管胸廓造口术:并发症及其管理

文摘

背景。管胸廓造口术广泛应用在医学、外科和重症监护专业。它通常是用来排泄胸膜为选修或紧急集合。管并发症造成胸廓造口术偶尔可以危及生命。目的。提供一个更新的并发症和管理管胸廓造口术的并发症。方法。出版物的审查来自Medline检索、医学图书馆和谷歌在管胸廓造口术及其并发症。结果。管胸廓造口术是一种常见的外科手术可以由钝性剥离技术或套管针技术。并发症发生率增加了套管针技术。这些并发症已大致分为技术或感染性。技术原因包括管错位,堵塞下水道,胸部流失变位,reexpansion肺水肿,皮下气肿、神经损伤、心脏和血管损伤,食管损伤、残余/ postextubation气胸,管状器官,肿瘤复发在插入站点,形成疝胸廓造口术通过这个网站,乳糜胸,心律失常。感染性并发症包括积脓症和手术部位感染。结论。管胸廓造口术,虽然通常执行并非没有风险。钝性剥离技术降低并发症的风险,因此推荐。

1。介绍

管胸廓造口术是最常表现在胸外科手术。重症救生过程、普通外科医生等,急诊医师,呼吸内科医生可能在同一时间或其他被要求执行管胸廓造口术。

第一个记录的描述一个封闭管排水系统的排水积脓症是1867年由休伊特(1]。然而在第二次世界大战期间,在军用和民用医院经验导致胸部创伤管理管胸廓造口术的发展,,越南战争的时候,它已经成为胸部创伤的护理标准管理(2]。1992年,利报道术后使用胸管后肺切除肺化脓性疾病(3]。

管胸廓造口术是一种外科器械手术,并发症会导致由于胸解剖学知识的不足或不适当的培训和经验。这些可以简单地分为技术或感染性并发症。套管针技术是迄今为止与较高的并发症(4,5]。

2。方法

文献综述在管胸廓造口术做了从1970年到目前为止使用手册库搜索,出版物在这个问题上,和Medline》杂志上。全文的材料,包括相关的引用,收集和研究。信息有关的技术、并发症,这些并发症和管理从这些材料中提取。

3所示。结果

管胸廓造口术的主要方法有两种:钝性剥离技术和套管针技术。套管针技术与较高的胸内的器官损伤(4]。两者的结合套管针技术和钝性剥离技术被描述(4]。

管并发症胸廓造口术可分为技术或感染。技术原因包括管错位,堵塞下水道,胸部流失变位,reexpansion肺水肿,皮下气肿、神经损伤、心脏和血管损伤,食管损伤、残余/ postextubation气胸,管状器官,肿瘤复发在插入网站,通过网站形成疝,乳糜胸,心律失常。感染性并发症包括积脓症和手术部位感染包括蜂窝织炎、坏死性筋膜炎。

4所示。讨论

4.1。应用解剖学

良好的胸腔的解剖学知识避免一些管胸廓造口术的并发症是重要的。

肋间隙充满了肋间肌肉、静脉、动脉和神经躺在肋槽上肋下边缘的从上面向下和位于第二和第三层之间的肌肉(图1)。为了避免神经血管束,通常主张,排水是位于中间优于肋骨。然而,穿刺做尽可能的上缘下肋骨可能导致抵押品肋间动脉的裂伤(6]。最近的研究表明,理想的位置应该是50 - 70%的空隙(7]。损伤的神经束仍可能的并发症过程。

英国胸协会(BTS)推荐的安全的网站插入的三角形肋间排水(8]。这个地区的前边境接壤背阔肌,胸大肌的外侧边缘肌肉,一条线优于水平层次的乳头,和一个顶点低于腋窝(图2)。初级的调查居民的解剖标志当插入一个肋间排水显示,45%被放置在安全区域胸管插入(20%)最常见的错误是选择插入过低(9]。

腋中线是最普遍提倡的位置管胸廓造口术;最里面的一层的肋间肌不发达,和由薄intracostals混合与内部肋间层除由神经束(10]。更前的立场将会导致肌肉损伤和乳房组织,更靠后位置更不舒服,排水管泄漏的风险。背后的胸长神经位于腋中线前锯肌表面和深筋膜和局部供应这块肌肉。

全部到期,两个半圆上升高达4背椎间空间右边和左边的第五空间;因此,当一个胸管放置太低,有一个高概率的腹部位置。下胸管放置不仅会穿过隔膜,但是也会损伤腹腔器官。同样也适用于其他提高隔膜的条件,例如,怀孕后期,总值肥胖、大量腹水,腹部肿瘤(10]。

每个肺投资和封闭的浆液由内脏和胸膜壁层胸膜囊。胸膜壁层随后分为肋、横隔膜,颈部、纵隔胸膜。纵隔结构的解剖关系解释了这些器官受伤当胸管放置不当太远到胸部。

右肺包括三个叶(上、中、低)分离的水平和斜裂缝而左包含两个叶(上、下)隔开一个斜裂缝。斜裂缝的位置在肺可以显示一行来自第二胸椎的棘突的一侧胸腔中的第六肋midclavicular线在水平裂缝达到第四肋软骨和满足斜裂腋中线。横向胸管放置在第五、第六或第七肋间隙将进入斜裂附近的胸部,如果直接集中可以进入裂缝(11]。肺实质和裂缝因此管错位的潜在的网站。

5。并发症

5.1。管错位

管错位是管胸廓造口术最常见的并发症5,12]。时更常见管插入在理想条件下,紧急管胸廓造口术。胸管插入套管针技术被证明能增加管错位的风险较钝性剥离技术(5]。

发现了管胸廓造口术的并发症发生率较高的危重患者约21%的管放置intraparenchymally intrafissurally和9% (13]。

管错位已由CT确认4位置:intraparenchymal, fissural, extrathoracic,测角(胸膜腔的排水4]。综述,管错位将列为intraparenchymal管位置,fissural管位置,胸壁管位置,纵膈腔管放置和腹部管位置。

5.1.1。Intraparenchymal管位置

Intraparenchymal胸管放置更可能发生在胸膜粘连或既存的肺病的存在14]。它可能是戏剧性的如果有损伤肺血管有关。然而,临床表现可能缺席,唯一的线索的诊断管错位可能排水的空气和液体不足。常规额和横向射线照片拍摄后在展示胸管插入可能是不可靠的确切位置。相比之下,胸部计算机断层扫描(CT)已被证明是优越的,比平片更能精确地评估爆发式的错位长出胸管以及提供额外的重要治疗影响的有价值的信息(5,12]。胸部计算机断层扫描的缺点的发展中国家负担不起。

5.1.2中。Fissural管位置

的概率interlobar错位时明显高于使用横向管胸廓造口术的方法而不是前的方法。科廷等人发现intrafissural管之间没有显著差异,那些坐落在以下结果测量:胸廓造口术期间排水、胸腔抽液量,需要进一步管、住院时间、出现在排放前的最后胸片和需要手术治疗15]。这一发现斯塔克等人的结果对比表明,裂缝与内管,一个漫长而复杂的医院课程(12]。

前后的胸部,interfissural管更容易扩展集中或优直线或遵循一个温柔的曲线从它的入口点不同于通常放置管前部或后部胸膜空间,这将使成角或将遵循一个急弯的入口点(11]。侧x光照片证实了这个职位。应该重新定位或更换故障interfissural管改善功能。

5.1.3。胸壁管位置

皮下管放置是一种罕见的并发症发病率与报道[1 - 1.8%之间16]。不稳定胸壁次要多根肋骨骨折,血肿,匆忙胸管插入被怀疑病因Ozpolat和Yazkan[报道的一个案例中17]。它可以确定临床管故障和缺乏的液面波动的排水系统和放射检查皮下胸管的位置。钝性剥离这种并发症可以最小化技术。皮下管应该移除和替换正确进入胸膜腔。

5.1.4。纵膈腔管位置

把胸部的胸腔会导致穿孔管到心脏,大血管损伤,食管穿孔,和神经损伤。这些受伤的详细信息将分别讨论心血管损伤下,食管穿孔和神经损伤。

是5.1.5。腹部位置

三角形的安全一直倡导正确的网站管胸廓造口术。腹部放置管通常发生在管胸廓造口术太低下面执行。受伤脾脏、肝脏和胃都报道二级通过隔膜(无意通过管18]。穿孔腹腔脏器的胸管也可能获得横膈破裂内脏的突出(19]。空心内脏受伤需要修理。在多孔固体内脏手术的程度取决于损伤的程度。

5.2。阻塞排水

非功能性排泄可能是由于扭结(图3)、测角、腔内血栓形成或碎片的存在,或肺组织。小下水道往往比大扭结或血栓容易流失特别是用于创伤的设置(20.]。阻塞造成的胸管排泄管中流体的失败与咳嗽或呼吸波动。这个无效的排水系统的排水将导致或未解决的胸膜集合。张力性气胸也会导致持续的空气泄漏。挤奶或剥离可以用来开启半固体的内容,例如,血凝块或纤维蛋白凝块阻塞管腔的。然而,这是有争议的和有争议的负压产生可能损坏的肺部组织。胸管应该unkinked在弯折的情况下造成堵塞。

5.3。胸管变位

这可以部分或全部。但可以被无微不至的照顾和良好的排水锚固技术。床垫的使用缝合或静坐罢工缝合关闭来保护胸部管建议(8]。财政上的缝合在确保胸管的使用是复杂的可怜的整容结果和皮肤坏死的风险增加。财政上的缝合不提供的密封防止空气泄漏(21]。保护管的理想缝合应该时,例如,“1”丝绸应该包括足够的皮肤和皮下组织,以确保它是安全的8]。脱落胸管应与无菌预防措施重新通过一个新的网站。

5.4。Reexpansion肺水肿(REPE)

这是一个罕见但是致命的并发症可能发生管后胸廓造口术气胸或胸腔积液。死亡率高达20%的报道(22]。

Reexpansion肺水肿也被报道后经胸廓的内窥镜初级多汗(交感神经切除术23),reexpansion肺剥外皮后(24),reexpansion巨大纵隔肿瘤切除后(25穿刺后,一个巨大的大疱(26]。它通常发生在同侧抢救肺虽然病例reexpansion肺水肿发生了抢救的边侧肺(27),甚至两国reexpansion肺水肿(已报告28]。

REPE的病因学是未知的,但已经提出一定的假设。最重要的病理生理机制似乎是增加内皮渗透性和肺泡毛细血管的完整性损失导致分泌的富含蛋白质的液体。负责包括的因素。(一)肺崩溃本身:破坏肺微血管内皮细胞发生,可能由于缺氧应激,机械应力对血液细胞的内皮和淋巴流动的变化。(b)在reexpansion机械应力正常血管(c)氧自由基增加,增加活动的清道夫,过氧化氢酶,在抢救肺(29日]。氧自由基可能伤害毛细管内皮。支持这个假说的观察在FiO吸入的氧气₂0.4防止肺水肿时肺是抢救30.]。(d)增加白细胞封存,interleukin-8 (1 l-8)单核细胞化学引诱物蛋白1 (MCP-1) [31日]。水平的增加和黄嘌呤氧化酶的活性也被报道32]。

这引发和单核细胞化学引诱物蛋白(MCP)不仅发生在肺的影响,也发生在侧肺在较小程度上,在一定程度上解释侧的现象和双边reexpansion肺水肿(31日,33]。然而,侧REPE的主要原因被认为是二级压缩侧肺不张的肺与纵隔转移(34]。(e)低水平的表面活性剂已经指出在慢性肺功能衰竭,35]。降低肺泡表面活性剂的活动包括肺水肿的胸膜腔内压力急剧降低,进一步降低肺微血管的血管周的压力。

发展中REPE病人的风险因素包括年轻的年龄(< 40年),影响肺的崩溃超过3天,大气胸单肺(> 30%),应用程序的重大负面胸膜肺吸入压力和快速reexpansion [22,36,37]。

临床无症状不同影像学检查与循环冲击剧烈的呼吸衰竭。病人通常快速肺reexpansion后2小时内出现症状。可能存在泡沫的痰生产与呼吸急促,心跳过速,黄萎病。听诊可能揭示罗音,胸部x光将揭示肺浸润的存在以磨砂玻璃的外观。

预防措施包括识别高危病人,使胸廓造口术最初管吸入,倾向于水下密封排水而不是负压装置,并确保流体迅速超过1 L不能删除,如果胸膜压力没有被监控。上面的目标应该是使胸腔压力−20厘米H₂O (38]。

治疗包括血液动力学的支持(强有力的复苏和升压),管理补充氧气,而且,如果需要,机械通风和呼气末正压通气(偷看)。在单边REPE的情况下,在横向定位病人卧位位置与影响方面将减少肺内的分流,提高氧化(39]。非甾体抗炎药的使用是没有证据基础。利尿剂应避免由于容量性地位。

5.5。皮下气肿

皮下气肿是一种已知的并发症的发展管胸廓造口术。它通常表现为皮下劈拍声明显临床或作为一个神秘的放射的发现(图4)。广泛的皮下气肿可能会出现极端不适、毁容,焦虑,上呼吸道梗阻(40),和起搏器功能障碍(41]。

皮下气肿后胸管插入更通常与创伤有关,bronchopleural瘘,大型和双边pneumothoraces,机械通风。有一个建立与长期排水,可怜的管位置,管堵塞,侧端口迁移和更多的胸管。它导致更长的住院时间和死亡率上升42]。

皮下气肿导致胸管插入通常是轻微和自限性。其他模式在管理大量的皮下气肿包括锁骨下的憋气(雕饰皮肤和皮下筋膜允许空气逃脱)(43),开孔angiocatheter插入皮下组织(44],皮下辫子[45),或者大孔排水(46]。这些模式很少是必要的。

5.6。神经损伤

5.6.1。霍纳氏综合征

霍纳氏综合征报道在成人和儿科人口47,48]。是oculosympathetic轻度瘫痪,造成中断的二阶节前神经元和表现为减数分裂,上睑下垂,半面无汗症、眼球内陷。霍纳氏综合征的直接压力结果的胸管内侧的交感神经链顶端的一部分。一层薄薄的endothoracic的胸膜壁层筋膜分离神经节(49]。这种并发症以避免因此将管的顶端靠近顶端。

爆发式的错位长出管应尽快拉回2 - 3厘米辐射后确认。分辨率可以完成、部分或没有根据神经节损伤的程度。

5.6.2。膈神经损伤

膈麻痹管胸廓造口术是一种少见的并发症,大多发表在儿科人口(50,51]。潜在的病因学是膈神经损伤继发于管错位。临床怀疑应经胸部x光透视,神经传导的研究,和磁共振成像(MRI)。MRI显示血肿可能在该地区的胸管尖和膈神经纤维(51]。Chiladiati迹象可能发生由于膈麻痹报道了Gulati et al。52]。

膈麻痹后开胸管的正确定位是可以预防胸管提示至少2厘米距离椎骨(51]。及时识别和校正爆发式的错位长出管或选择柔软的胸管的建议。与棘手的呼吸窘迫症状情况下应该由膈皱纹。

5.6.3。损伤胸长神经

胸长神经受伤的贝尔造成飞行肩胛骨被报道为管胸廓造口术(可能的并发症53]。物理治疗是治疗的标志。恢复完整的肌肉力量和6个月后完全恢复是可能的常规理疗。

5.6.4。尺骨神经病变

虽然重要,这是一种罕见的并发症与管胸廓造口术。重新定位的管导致显著的改善。管理持续症状的准,早期上肢的活动范围和强度锻炼(54]。

5.7。心脏和血管损伤

5.7.1。心脏损伤

心脏穿孔是一种罕见的灾难性并发症管胸廓造口术。伤害(R)心房的穿孔(55),(L)心房(56),(R)心室(57),(L)心室(58)都被报道。诱发因素的病人报告胸畸形,心腔扩大、创伤,和紧急呼吸状况。

山等人报道的穿孔(R)心房使用套管针类型开胸技术在脊柱后侧凸患者(55]。穿孔(R)的心室发生由于解剖学的知识差postpneumonectomy空间操作医生(57]。

心脏穿孔导致立即返回和连续流的血从胸口管导致显著的低血压,出血性休克和死亡。提示干预是必须的。穿孔通过开胸应该由聚丙烯缝合修复。

5.7.2。损伤肺动脉

肺动脉和肺动脉假动脉瘤是罕见的严重并发症的胸管插入(59- - - - - -62年]。

这些损伤发生主要与胸管插入套管针的使用方法;然而,这种并发症发生后钝性剥离技术(60]。在所有的病人报告,有背景密度胸膜粘连在胸膜空间(59,60)或postpneumonectomy状态(61年]。密集的胸膜粘连阻止正常的进入导致肺胸膜腔肺动脉的渗透和随后的穿孔。诊断是由弗兰克的直接返回血液通过管子和随后的低血压。

明确的管理是手术(63年)尽管非手术管理已经被Sundaramurthy报道等。60]。非手术管理涉及到阻塞肺动脉穿孔的夹胸管和血栓的形成在呼吸道管逐渐撤回。这种方法的问题是止血和血栓形成的可能性的不可预测性的肺动脉血栓传播(64年]。手术的目的是修复肺动脉。如果这是不可行的,那么肺切除术可能执行。密集的胸膜粘连通常使手术技术上困难。

5.7.3。锁骨下动脉闭塞

锁骨下动脉阻塞后管胸廓造口术是罕见的。福勒报道锁骨下动脉闭塞在一个早产儿(R)封闭管胸廓造口术引流后开胸与食管闭锁[修复气管食管瘘65年]。锁骨下动脉的阻塞的报道不是生理上重要的Moskal et al。66年]。这两种情况下被重新定位的胸管治疗。

5.7.4。肋间动脉损伤和胸壁动静脉瘘

这是一个引起出血在胸部的插入管。肋间动脉创伤时可能大出血。解剖在管插入应该高于上级肋骨避免神经束的边界上的槽位于低等方面。最安全的区域执行管胸廓造口术应该在50 - 70%之间的空隙,避免不定地位置优越的肋间神经血管束和劣质抵押动脉(7]。系统性的动静脉瘘(SAVF)涉及一个肋间动脉和皮下静脉管后会导致胸廓造口术(67年]。创伤的临床表现SAVF可能立即或延迟,1星期12年不等。经典的体征是脉动的质量,明显的兴奋,和机械杂音。胸部x线摄影可能揭示骨密度与骨侵蚀。然而,调查的黄金标准是选择性血管造影。形式的治疗包括手术和最近,经导管栓塞。

5.8。剩余/ Postextubation气胸

这是避免在切除胸管通过维持持续并发策略对胸壁强行增加肺的呼吸暂停,直到钱包字符串相关联。剩余气胸可能继发于持续的空气泄漏潜在的病理。重复管胸廓造口术表示如果气胸是重要的或者是次要的持续的空气泄漏。然而,在持续漏气、胸管不应过早拆除。小残/ postextubation气胸不需要干预。

5.9。食管穿孔

食管穿孔封闭管后胸廓造口术排水据报道在正常食管和食管吻合术的网站/肌切开术后修复食管闭锁[68年,69年]。

排水肠内容是特殊的条件。对比研究也证实了诊断。管理的目标是消除污秽之源,确保足够的营养。

保守的管理与喂养胃造口术被用于管理一个报道案件(70年),但手术是主要的治疗方法。手术的选择包括缝合线的主要修复有或没有支撑,肌肉瓣关闭,排斥和引水、排水、和切除。这种并发症的早期识别和定位可以避免胸管。

5.10。瘘

5.10.1。获得Bronchocutaneous瘘

Bronchocutaneous瘘病理支气管之间的通信,胸膜空间,和皮下组织。获得bronchocutaneous瘘并发症的报道管胸廓造口术(71年]。因为持续的空气泄漏,这需要立即治疗,防止并发症严重肺部感染。治疗方法包括内窥镜维修、肋膜壁胸膜切除术,。

5.10.2。Pleurocutaneous瘘

Pleurocutaneous瘘是定义为一个病理胸膜空间和皮下组织之间的沟通。Pleurocutaneous瘘二级管胸廓造口术已在一些研究报告(72年]。pleurocutaneous瘘患者表现出没有体征。胸部计算机断层扫描的通常是诊断的支柱;然而,胸部超声被发现是有用的作为一个工具,使这些患者诊断和跟踪。治疗是导演临时代理和诱发因素。

5.11。肿瘤复发在插入网站

肿瘤复发是可能的在胸廓造口术管插入网站。这可能是一个本地传播的表现或远处转移,这更相关的并发症手术后的过程而不是经皮胸管放置本身。Hayes-Jordan等人报道的肿瘤复发2例术中总泄漏后胸廓造口术管插入网站pleuropulmonary胚细胞瘤和恶性上皮胸腺瘤(73年]。必须小心谨慎,避免溢出的肿瘤切除时,特别是在相对耐化疗和放疗的肿瘤。治疗取决于反应的主要肿瘤手术的方法,化疗或放疗。

5.12。心脏节律障碍

称为可能很少复杂化胸管插入(74年- - - - - -76年]。这些可能导致心脏的机械刺激或其覆盖,心包或由于迷走神经的刺激。突然死亡由于深刻的反应迟钝的心动过缓已经记录后管胸廓造口术,导致出血和刺激迷走神经74年]。

在房颤病人出现胸管插入,因素,建议管之间的密切联系是罪魁祸首包括胸部管插入时和心律失常的发作,停止管撤军后心律失常,没有进一步发生心律失常,胸片弯折的胸管的位置,靠近右心房(75年,76年]。抗心律失常的药物并不有益的在这种情况下。胸管应该撤销,对心律失常的影响监测。

5.13。通过插入站点腰椎间盘突出肺大疱

之前的胸廓造口术网站可以作为一个弱点在胸壁允许形成疝。3例腰椎间盘突出气性大泡通过先前报道的管胸廓造口术网站(77年- - - - - -79年]。报告病例的主要是由通过开胸手术切除虽然有椎间盘髓印玺的保守管理的空间。

5.14。乳糜胸

乳糜胸的晚期并发症报道创伤性胸管插入与胸导管损伤(80年]。这种并发症应列入鉴别诊断的患者出现乳糜胸管后胸廓造口术。行管理可能是保守的(有限补充口服摄入和中链甘油三酯(mct),直接进入门户系统)或手术。

5.15。感染性并发症

封闭管胸廓造口术被归为“清洁污染”,因此伤口感染的风险是7.7%。研究积脓症的二级管胸廓造口术报道并发症发生率低至1%,高达25%81年,82年]。研究表明,积脓症率较高时胸腔积液在场之前管胸廓造口术(81年]。胸腔积液的存在允许从呼吸道院内殖民导致后续积脓症。

预防性抗生素后管胸廓造口术的有效性仍有争议。预防性抗生素被发现不必要的在原发性自发性气胸患者需要封闭管胸廓造口术(83年]。这不仅已被证明是非常有效的,也防止并发症抗生素滥用。

关于管胸廓造口术胸部创伤后,没有足够的证据支持的毛毯使用预防性抗生素治疗所有病人虽然抗生素预防适合那些在发展中感染性并发症的风险增加

许多研究显示显著减少积脓症和肺炎的患者胸部创伤,需要管胸廓造口术,并放置在预防性抗生素与安慰剂比较(84年,85年]。然而,基于有缺陷的方法,这些结论不能支持。积脓症发生更频繁地渗透胸部创伤比冲胸部创伤后穿透伤允许直接微生物进入胸膜腔。

外科手术部位感染的范围可以从蜂窝织炎,坏死性软组织感染。管胸廓造口术的排水积脓症thoracis有更高的概率导致坏死性软组织感染。预防伤口部位感染是通过适当的皮肤准备。蜂窝织炎通常对抗生素。

坏死性筋膜炎管后胸廓造口术据报道复杂积脓症thoracis [86年),二次自发性气胸(结核病87年和Werdnig-Hoffman患者疾病88年]。

感染通常始于一个区域后引起的发红灰蒙蒙的和紫色的皮肤,组织坏死的迹象,腐烂的放电,气泡,严重的疼痛,皮下气肿和系统性特征。胸部x光将揭示气体在皮下平面的存在。行管理包括抗生素、积极的外科清创,并重复清创术视情况而定。一旦控制感染,皮肤移植。自由皮瓣治疗时很少要求,但必须考虑更复杂的缺陷。显微外科重建与背阔肌游离皮瓣用于重建胸膜和墙稳定(89年]。高压氧的使用是被鼓励,因为它有一个bacteriocidal效果,改善多形核的功能,促进伤口愈合。

6。结论

管胸廓造口术并非没有风险。钝性剥离技术降低并发症的风险,因此推荐。重要的是要保持安全的三角形来限制这些错误。这些并发症是可以预防的,当他们发生时,他们必须充分和正确的管理。

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