肺移植中的心肺运动试验

摘要

在美国肺移植的病例有所增加。肺分配是由肺分配评分(LAS)指导的，该评分考虑了一项运动能力的测量，即6分钟步行测试(6MWT)。关于心肺压力试验(CPET)在肺移植受者在等待移植名单上和肺移植后的评估中的作用和价值，目前还缺乏相关数据。虽然显然需要进一步的前瞻性研究，但现有文献强烈表明CPET在肺移植中的潜在作用。

1.导言

1.1.美国的肺移植

在美国，大约有1700名病人在等待肺移植[1]潜在的特发性肺纤维化（IPF）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、囊性纤维化、α-1-抗胰蛋白酶缺乏症和肺动脉高压患者占等待移植患者的大多数[2]．

自从1983年第一次成功的人肺移植以来[3.]，已作出重大努力，以改善与手术相关的发病率和死亡率，特别是随着每年肺移植的数量持续上升，从1998年的837例肺移植到2007年的1458例[4]．在此期间，一年生存率从73.4%小幅提高至80.4%，但仍落后于其他实体器官移植受者[4]．

在美国，捐献的肺是由肺分配评分(LAS)系统分配使用的，该系统于2005年5月建立，旨在减少等待移植的时间和死亡率。阿拉伯国家联盟考虑了一些因素(表)1)，包括诊断、功能状态、是否有糖尿病、辅助通气、辅助供氧量、预测强迫肺活量(FVC)百分比、收缩压和平均肺动脉压、平均肺毛细血管楔压、pCO₂六分钟步行距离和血清肌酐[5,6]．最近看过的Eberlein et al .,拉斯维加斯分数的地方两倍的体重在候补名单上紧急措施,这是一个估计的天数将住在候补名单,而不是生存的措施具有重要的意义,它估计的天数将住在移植后第一年(7,8]。LAS系统已达到其最初的目标，即在等待移植时降低死亡率，并使肺移植成为最需要的患者的一种选择。然而，在发病率或死亡率的变化方面，没有明确的移植后益处，尽管长期数据尚待确定[2,9]．此外，LAS的使用导致了LAS非常高的亚组患者资源使用、发病率和死亡率的增加[9]因此，深入了解LAS评分以外的其他参数，以及这些参数如何预测移植后结果，对于指导肺移植医学领域的未来改进是绝对必要的。

运动测试在决定是否适合列出患者以及就预期寿命、运动状态和移植后结果向接受移植的患者提供咨询方面的作用，目前还没有完全探讨。演习测试可以提供非常有用的信息，否则可能无法被LAS捕获。

我们使用以下查询“肺移植”和“运动”或“心肺压力测试”或“六分钟步行测试”对英语文献进行了国家医学图书馆（Pubmed）的搜索。随后在特定主题中使用了其他搜索词（例如，“肺移植”和“贫血”）或“肌病”）。如果直接涉及本综述的主题，并提供不同的观点或其他解释，则包括手稿。

1.2。6分钟步行试验

LAS考虑了六分钟步行测试（6-MWT）的表现，这是运动能力的一个衡量标准。6-MWT已用于多种疾病状态，包括患者接受肺移植的情况，如COPD或IPF，以评估功能状态和治疗反应，并确定预后[18,19]20世纪90年代末，首次对接受肺移植的患者进行了6-MWT性能评估[20.]这项对145名患者的回顾性研究结果表明，移植前6分钟步行距离小于400米可预测死亡率，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为0.8、0.27、0.27和0.91。作者的结论是6-MWT是有用的作为帮助评估肺移植上市时间的工具。此外，随后对454名患者进行的回顾性研究表明，6-MWT结果——距离和去饱和的存在——可能与等待移植的IPF患者的死亡率独立相关，重要的是，试验表现是比肺活量测定更能预测6个月死亡率[21]这证明了运动能力测量的相关性，超出了标准肺功能测试提供的数据。

尽管已纳入LAS，但直到最近，6-MWT尚未在肺移植受者中进行评估。Seoane及其同事对49名移植后6个月内完成6-MWT的患者进行了回顾性分析，确定了该人群的标准值，并评估了试验结果是否能预测死亡率[22]．6个月时，6-MWT步行距离呈正态分布，平均(±SD)为426±84.5 m(范围240-711 m)。在12个月时，对于6个月和12个月均可获得数据的患者，从348±15 m显著改善至478±14 m ()， 77%的患者显示步行距离有所改善。尽管有这些改善，但6个月的表现并不是生存率的预测因素(OR = 1.002)。

到目前为止，据我们所知，还没有任何研究比较移植前和移植后6-MWT，因此尚不清楚移植前6-MWT表现与移植后功能状态之间的关系，以及在这种关系中是否有任何重要的预后信息。此外，6-MWT作为功能状态、发病率或其他参数的标志物的应用还没有得到充分的探索。一项回顾性研究评估了130例患者的移植前6-MWT表现，得出结论:移植后的长期死亡率，移植距离并不是一个有用的指标，因为基于移植距离的生存曲线没有统计学上的显著差异。

6-MWT是最常用的评估运动和功能能力的测试，部分原因无疑是相对容易管理。此外，与其他运动能力测试，如2分钟步行测试、12分钟步行测试、自步幅步行测试和穿梭步行测试相比，6-MWT被确定为患者耐受性良好，更能反映日常生活活动[23]然而，6-MWT的表现并不是更传统的运动能力指标（如循环能量测定法）的可靠替代指标，尽管一些研究已经证明在某些人群中有用，如COPD患者，他们可能无法完成CPET[24]．6-MWT有几个限制[25];例如，它不能确定峰值摄氧量，因此不能客观地确定功能能力和损伤，也不能得出限制运动的相关因素。此外，6-MWT受所谓的“上限效应”的限制，如果不慢跑，在基线时步行最多的患者几乎没有改善的空间[26]。此外，当重复服用6-MWT时，会产生学习效果，这种效果在第一次服用后出现，并维持2个月，在重复服用时出现的程度较低[27]．尽管在某些临床情况下，6-MWT可以清楚地提供有关功能状态的有用信息。鉴于这些局限性，美国胸科学协会(ATS)建议6-MWT数据应作为心肺运动试验的补充，而不是替代[28]．

1．3．心肺运动试验(CPET)

缺乏移植前和移植后常规使用CPET的指南，这反映出缺乏关于如何应用CPET结果优化移植时间和预测结果的重要数据。20世纪90年代的几项研究（如下所述）试图评估CPET在肺移植人群中的作用。大多数研究（表1）2，但是，由于样本量小，对特定呼吸病理的评估，以及移植类型(例如，单例还是双例顺序)的限制。缺乏通用性使得这些研究结果在临床环境中的实际应用具有挑战性。

1.3.1。在肺移植的评估阶段

CPET的效用已经在一些特定的肺部疾病中进行了评估，但还没有在异质人群中进行更广泛的评估。对于许多慢性呼吸系统疾病，疾病进展的临床过程很难预测，因此选择最佳移植时间具有挑战性。

（i） 间质性肺病（ILD）
在ILD中，关于CPET不同变量在预测死亡率方面的价值，有相互矛盾的报道[10]．在一项对117名IPF患者的研究中，VO达到峰值₂小于8.3 mL/min/kg与随后死亡的风险增加相关₂最大阈值是比静息PaO更可靠的生存预测因子₂或6-MWT时饱和度低于88% [10]．然而，本研究中只有8例患者(6.83%)低于阈值，但约46%的患者死亡。这强烈地表明，虽然阈值是有用的，但它无助于预测IPF中很大一部分的死亡率。令人惊讶的是，并非所有低于阈值的患者都能达到VO峰值₂在6-MWT期间，饱和度降低到88%以下，这可能表明“自我配速”允许患者以血氧饱和度换取步行距离，也可能表明综合评分-距离饱和度乘积作为更准确的生存预测因子的重要性[29]．
Miki等在对41例患者的回顾性研究中发现PaO₂-斜率（ΔPaO）₂/Δ签证官₂)是最有用的生存预测因子，与年龄无关[11]．一个PaO₂-slope等于或小于- 60mmhg /L/min的预测生存率降低，中位生存期为1.6年vs . 4.5年。本文的重要方面首先是PaO₂-斜率与静止时的一氧化碳扩散能力不相关;其次，它提示了IPF对肺康复的潜在益处(补充O₂肺康复随后被证明能改善IPF受试者的6-MWD和疲劳[30.]．

（ii）慢性阻塞性肺病（COPD）
对于COPD患者，肺功能测试(pft)与CPET运动表现的相关性很差，一些患者尽管pft严重受损，但仍超出了运动极限，而另一些患者的局限性比pft提示的要大得多。Ortega等[12]在他们对78名稳定的COPD患者的研究中，他们发现无论VO的绝对临界值是多少，损伤的定义都会有很大的不同₂使用最大值（15 mL/kg/min）或预测的VO百分比₂最多不超过60%。绝对数字具有更好的特异性(79.5比66.6)，预测的百分比具有更好的敏感性(64.1%比41%)[12]．在一项对150名男性COPD患者的前瞻性研究中，多因素分析显示VO达到峰值₂表示为一个连续变量，与生存率呈负相关（0.994；0.992–0.996）.年龄与结果正相关，虽然程度低于VO₂max (1.077;1.010 - -1.149) [13]．然而，该研究排除了有共病的患者，而共病在COPD患者的预后中起着关键作用。也就是检测PaO的那组₂- IPF的斜率[11]对195例患者进行了回顾性研究，发现PaO₂-斜率与生存率的相关性大于PFT参数[14]．除了静息pft和6-MWT外，功能容量的测量显然为COPD患者的护理增加了有价值的信息，可以改善预后，或许还可以更好地选择移植时机。

（iii）肺血管疾病
在肺动脉高压中，CPET可能有助于将患者分为高危vs中、低风险[15]．具体来说，在一项86例原发性肺动脉高压患者的研究中，收缩压峰值小于120毫米，VO峰值₂等于或小于10.4 mL/kg/min已被确定为生存阈值的有力预测指标。使用运动数据，如收缩压和峰值VO₂在静息血流动力学(如右心导管检查)或超声心动图成像(如超声心动图检查)之上，增加关于总体生存结果的额外预后信息。在这一系列研究中，即使是治疗也不能预测生存率，这强烈表明CPET在肺血管疾病患者的治疗中发挥着关键作用。在最近的一篇综述中，Arena等人描述了CPET在确诊和未确诊肺动脉高压中的潜在作用[31]．不幸的是，大多数研究都涉及小群体。然而，这些小型研究一直观察到高峰VO之间的关系₂、VE / VCO₂斜率，和P_等有限公司₂和生存31]．

(四)囊性纤维化
数据表明CPET可能预测囊性纤维化患者的死亡率。具体来说,签证官₂马克斯,VE /签证官₂在一项对92名囊性纤维化成年患者进行的5年研究中，我们发现峰值工作是死亡率的重要预测因子，但FEV1值似乎比峰值VO更能预测死亡率₂［16]．
与此形成鲜明对比的是，一项对109例囊性纤维化患者的早期前瞻性研究发现，VO达到峰值₂是死亡率的一个重要预测因子，没有FEV1的独立贡献。与健康水平较低的患者相比，有氧健身水平较高的患者存活的可能性是健康水平较低的患者的三倍以上，即使调整了其他风险因素[32]因此，目前尚不清楚有氧调节或静息肺功能是否是囊性纤维化预后的最大预测因子。最近的证据表明囊性纤维化患者的肌肉功能本质上是异常的，这可能是解释这一明显矛盾的联系[33]．
在一组28例囊性纤维化患儿中，VO峰值下降率₂和峰值VO₂不到32岁 mL/min/kg与死亡率增加相关；VO峰值₂45 mL/min/kg似乎与生存有关[17]．

1.3.2。在具有重要

在20世纪90年代早期，对接受单肺和双侧肺移植的患者进行CPET性能评估，以评估峰值VO₂［34]．尽管6例双侧肺移植受者的移植前呼吸症状缓解，肺功能基本正常(6例单肺移植患者出现轻微限制性异常)，但最大静脉血栓形成仍然存在₂在移植一年后明显减少。双侧肺受者，VO₂最大值为预测的48.5%，而单肺受者的最大值仅为44.2%。本系列的所有受试者均有显著的呼吸储备，表明两组均无呼吸受限运动的证据。

本研究的结果已被后续研究证实，其中一项研究进一步证明，在移植后2年，13名研究对象的CPET结果没有变化，[35]表明没有出现额外的改善。峰值VO₂据报道，与对照组相比，8名双侧移植受者在移植后6个月出现了下降，9至12个月之间出现下降[36]．然而，其他研究表明，高峰VO₂可能是12个月甚至24个月[37].在双侧肺受者中，VO峰值₂仅为预期的31%，[38]及高达60% [39].心率和分钟通气似乎并没有限制运动[40].有趣的是，VO的收益₂，通常是预期VO的两倍，达到50%左右₂，在所有潜在的疾病病理中可能并不一致。一组153名受试者在移植前和移植后的评估表明，COPD、肺气肿或α -1抗胰蛋白酶患者获益最大，而间质性肺疾病患者可能有更温和的改善[41]．这可能反映了移植前功能水平的差异，但绝对VO₂移植后再次出现相当固定移植后50%预测VO₂这一系列研究也未能找到运动耐受性的原发性肺或心脏极限，腿部疲劳被认为是运动终止的主要原因。因此，CPET可能有助于确定肺移植后受试者运动耐受性差的原因，尽管有改善PFT指数的预测。

（i） 贫血症
贫血在实体器官移植后很常见，大部分数据来自肾移植人群。尽管一些患者存在肾脏疾病和药物对肾功能的影响，移植后贫血似乎并不仅仅是由肾功能障碍介导的[42].手术过程中的损失、药物效应、免疫介导因素和不同形式的溶血都可能是另外的原因[43].几项研究表明VO的百分比下降₂最大值是血红蛋白下降百分比的2/3 [44,45]．因此，贫血的影响，即使是轻微的贫血，可能是深远的，当考虑到条件(下文讨论)可能影响组织氧提取。了解贫血对运动能力的影响是重要的，因为输血指南越来越严格[46]，因此可以探索稳定PFT存在时功能状态下降的其他原因。

(ii)慢性肌肉退化和骨骼肌异常
长期的移植前衰弱被认为是影响移植后运动表现的一个因素。然而，即使在功能最高的移植前组中，移植后的VO峰值₂反映了153名患者在移植前和移植后的移植前表现[41]基础疾病状态似乎在绝对峰值VO中不起作用₂在另外14名单肺移植受者和11名双侧肺移植受者中实现[47]．亚组患者，特别是COPD患者的VO改善更明显₂max高于IPF患者[41]．尽管囊性纤维化患者的年龄更小，但年龄似乎在移植后的VO峰值中不起作用₂［41]这可能反映CF患者固有的骨骼肌异常，而不是移植后的影响[48]．
Miyoshi对6名单肺和6名双肺移植受者的研究表明，可能有其他因素在其他人群中发挥作用₂与心肺移植患者相比，肺移植后无明显差异[34]．确实，一致的研究结果清楚地表明，在移植后的患者中，VO达到峰值₂不受通气储备的限制，而是全身吸氧异常[49,50]具体来说，峰值心输出量是正常的，高达预测值的89%；根据对20名受试者移植前后的前瞻性研究，甚至有证据表明双侧肺移植后右心重构有益[37]然而，尽管如此，峰值运动时的动脉混合静脉氧含量差异仅为预期的一半，主要原因是静脉血氧饱和度无法正常下降。
在一系列比较9名肺移植受者和8名健康志愿者运动能力的研究中，通气、血氧饱和度和轻度贫血似乎并不能解释VO峰值降低的原因₂和健康的志愿者相比相反，移植后四头肌的pH值和磷酸化电位降低，提示骨骼肌氧化能力异常可能与峰值VO降低有关₂移植后[51]．事实上，另一项对25名受试者的研究证实了移植后的股四头肌力量与运动能力之间的相关性[52]．移植后运动和肺康复的重要性不容忽视，多项研究显示，康复对移植后即刻和肺移植长期幸存者的骨骼肌功能和呼吸状态具有积极作用。对住院病人或门诊病人的康复没有明显益处[53- - - - - -55]．

（iii）药物
皮质类固醇引起的近端肌病和环孢素引起的外周骨骼肌异常都被认为是导致运动能力下降的可能因素[56]．特别是,即使短期课程的5天的糖皮质激素,用于急性排斥反应,可能会对呼吸道和骨骼肌产生深远的影响,高达45%的患者发展广义内急衡量在肺移植后13个主题系列之一(57]另一项研究评估了6名COPD患者的肌肉大小和强度，并与6名因COPD接受单肺移植的患者进行了比较，结果发现，尽管移植人群的肌肉强度和肌肉大小相似，但肌肉耐力较低，这表明免疫抑制剂药物可能会产生影响，正如一项研究所表明的那样动物数据[58,59]钙调神经磷酸酶信号通路可能在从快到慢的骨骼肌纤维类型转变的信号传导过程中发挥作用[60]．因此，抑制这一途径可能对移植后的峰值工作和运动耐力有重要意义。这具有重要的临床意义，特别是在肺移植后肺功能改善但运动耐受性与肺功能改善无关的患者。

(iv)天然肺对COPD的影响
CPET也在接受单肺移植治疗COPD的患者中进行了评估[61]．签证官₂6例合并COPD的单肺受者的max与6例合并IPF的单肺受者相似，没有证据表明运动时呼吸受限。这些发现减轻了人们对肺过度膨胀导致潮气量减少、通气灌注不匹配和气体交换受损的担忧。这是至关重要的，因为它应该减轻对COPD患者单肺移植的担忧[62]并应引导临床医生关注肺移植后COPD患者缺乏症状改善的其他原因。

2.总结

显然，有必要对CPET在肺移植前后的作用进行进一步前瞻性系统研究。上述发现表明，CPET可能在移植前提供各种疾病状态的有用信息，包括风险分层和死亡率预测，在某些情况下，超过肺功能测试和6-MWT。此外，移植后CPET的使用已经多次证明，尽管肺功能有所改善，但运动的主要限制似乎是在氧提取水平。如果这些相关因素得到更好的阐明，通过进一步优化移植前设置的因素或更好的移植后风险分层，可能会进一步改善预后。

承认

由美国国立卫生研究院/国家心肺血液研究所K22 HL092223 (to SE-C)资助。

工具书类

1. 2011,http://optn.transplant.hrsa.gov/data/default.asp．
2. dr . D. Yusen, T. H. Shearon, Y. Qian et al，“美国肺移植，1999-2008:特色”，美国移植杂志，第10卷，第4期，第1047-1068页，2010年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
3. J. D. Cooper, R. J. Ginsberg和M. Goldberg，“单侧肺移植治疗肺纤维化”，新英格兰医学杂志，第314卷，第18号，第1140-1145页，1986年。浏览：谷歌学者
4. 美国卫生与公众服务部，医疗系统局，运输部门，罗克维尔，美国马里兰州，弗吉尼亚州里士满，美国器官共享联合网络，美国密歇根州，安娜堡，美国Arbor健康研究合作组织，美国器官采购和移植网络和移植接受者科学注册的年度报告:移植数据1999-2008, 2009年。
5. T. M. Egan, S. Murray, R. T. Bustami等人，“美国新肺分配系统的发展”美国移植杂志，第6卷，第2期5、2006年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
6. 肺分配分数计算器，2011年，http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/professionalResources.asp．
7. M. Eberlein, E. R. Garrity, J. B. Orens，《美国的肺分配》，胸内科诊所，第32卷，第2期2, pp. 213-222, 2011。浏览：出版商的网站|谷歌学者
8. 肺分配评分计算指南，2011年，http://www.unos.org/docs/lung_allocation_score.pdf．
9. C.A.Merlo，E.S.Weiss，J.B.Orens等人，“美国肺分配评分对肺移植后存活率的影响，”心肺移植杂志第28卷第2期8，第769-775页，2009。浏览：出版商的网站|谷歌学者
10. C. D. Fell, L. X. Liu, C. Motika等，“心肺运动试验对特发性肺纤维化的预后价值”，美国呼吸与重症监护医学杂志，第179卷，第5期，第402-407页，2009年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
11. K. Miki, R. Maekura, T. Hiraga等，“特发性肺纤维化患者的生存障碍和预后因素，”呼吸内科，第97卷，第5期，第482-490页，2003年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
12. F. Ortega, T. Montemayor, A. Sanchez, F. Cabello，和J. Castillo，“心肺运动试验的作用和用于确定严重慢性阻塞性肺疾病患者残疾的标准，”美国呼吸与重症监护医学杂志，第150卷，第3期，第747-7511994页。浏览：谷歌学者
13. T.Oga、K.Nishimura、M.Tsukino、S.Sato和T.Hajiro，“慢性阻塞性肺疾病死亡率相关因素分析：运动能力和健康状况的作用。”美国呼吸与重症监护医学杂志号，第167卷。4，页544-549,2003。浏览：谷歌学者
14. T. Hiraga, R. Maekura, Y. Okuda等，“使用心肺运动试验预测COPD患者生存的预后”临床生理学和功能影像学，第23卷，第6期，第324-331页，2003年。浏览：谷歌学者
15. R. Wensel, C. F. Opitz, S. D. Anker等，“原发性肺动脉高压患者生存评估:心肺运动试验的重要性”循环，第106卷，第2期。3，页319 - 324,2002。浏览：出版商的网站|谷歌学者
16. A.J.Moorcroft，M.E.Dodd和A.K.Webb，“成人囊性纤维化的运动试验和预后，”胸腔号，第52卷。3，第291-293页，1997。浏览：谷歌学者
17. P. Pianosi、J. LeBlanc和A. Almudevar：“囊性纤维化患儿的峰值摄氧量和死亡率”胸腔，第60卷，第1期，第50-54页，2005年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
18. K. R. Flaherty, A. C. Andrei, S. Murray等，“特发性肺纤维化:生理变化和六分钟步行试验的预后价值”，美国呼吸与重症监护医学杂志，第174卷，第174期。7，第803-809页，2006。浏览：出版商的网站|谷歌学者
19. F. Sciurba, G. J. Criner, S. M. Lee等，“慢性阻塞性肺疾病的六分钟步行距离:步行路线布局和长度的重现性和影响，”美国呼吸与重症监护医学杂志，第167卷，第11期，第1522-1527页，2003年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
20. a . Kadikar, J. Maurer，和S. Kesten，“六分钟步行测试:肺移植评估指南，”心肺移植杂志，第16卷，第5期。3，页313-319,1997。浏览：谷歌学者
21. D. J. Lederer, S. M. Arcasoy, J. S. Wilt, F. D’ovidio, J. R. Sonett, and S. M. Kawut，“6分钟步行距离预测特发性肺纤维化的等待名单存活”，美国呼吸与重症监护医学杂志，第174卷，第6期，第659-6642006页。浏览：出版商的网站|谷歌学者
22. L.Seoane，S.Alex，C.Pirtle等人，“肺移植后6分钟步行试验的效用，”奥克斯纳杂志，第10卷，第4期，第227-230页，2010年。浏览：谷歌学者
23. S.Solway、D.Brooks、Y.Lacasse和S.Thomas，“心肺领域功能性步行测试测量特性的定性系统概述，”胸部，第119卷，第2期。1，页256 - 270,2001。浏览：出版商的网站|谷歌学者
24. C. G. Cote, V. Pinto-Plata, K. Kasprzyk, L. J. Dordelly，和B. R. Celli，“COPD患者6分钟步行距离、峰值摄氧量和死亡率”，胸部第132卷第1期6，页1778-1785,2007。浏览：出版商的网站|谷歌学者
25. G.A.Heresi和R.A.Dweik，“六分钟步行试验的优势和局限性：特发性肺纤维化的模型生物标记物研究，”美国呼吸与重症监护医学杂志第183卷，第183期。9，页1122-1124,2011。浏览：出版商的网站|谷歌学者
26. a . E. Frost, D. Langleben, R. Oudiz等人，“6分钟步行试验(6MW)作为肺动脉高压临床试验的疗效终点:上限效应的证明，”血管药理学，第43卷，第1期，第36-39页，2005年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
27. G. Wu, B. Sanderson, V. Bittner，“6分钟步行测试:学习效果有多重要?”美国心脏杂志，第146期。1，页129-133,2003。浏览：出版商的网站|谷歌学者
28. D.Brooksa和S.Solwayb，“ATS声明：六分钟步行测试指南，”美国呼吸与重症监护医学杂志第166卷第1期1，页111-117,2002。浏览：谷歌学者
29. C.J.Lettieri，S.D.Nathan，R.F.Browning，S.D.Barnett，S.Ahmad和A.F.Shorr，“距离饱和乘积预测特发性肺纤维化的死亡率，”呼吸内科号，第100卷。10，页1734-1741,2006。浏览：出版商的网站|谷歌学者
30. J. J. Swigris, D. L. Fairclough, M. Morrison等，“特发性肺纤维化中肺康复的益处”，呼吸护理，第56卷，第6期，第783-789页，2011年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
31. R.Arena、C.J.Lavie、R.V.Milani、J.Myers和M.Guazzi，“肺动脉高压患者的心肺运动试验：循证综述，”心肺移植杂志，第29卷，第2期2，页159-173,2010。浏览：出版商的网站|谷歌学者
32. P.A.Nixon、D.M.Orenstein、S.F.Kelsey和C.F.Doershuk，“囊性纤维化患者运动试验的预后价值，”新英格兰医学杂志，第327卷，第25号，第1785-17881992页。浏览：谷歌学者
33. H.C.Selvadurai，J.Allen，T.Sachinwalla，J.Macauley，C.J.Blimkie和P.P.Van Asperen，“囊性纤维化女性运动员的肌肉功能和静息能量消耗，”美国呼吸与重症监护医学杂志，第168卷，第12期，第1476-1480页，2003年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
34. S. Miyoshi, E. P. Trulock, H. J. Schaefers, C. M. Hsieh, G. A. Patterson, J. D. Cooper，“单肺和双肺移植后的心肺运动测试”，胸部第97卷第1期5，第1130-1136页，1990。浏览：谷歌学者
35. T. J. Williams, G. A. Patterson, P. A. McClean, N. Zamel，和J. R. Maurer，《单肺移植和双肺移植受者的最大运动测试》，美国呼吸道疾病回顾第145卷第1期1，第101-105页，1992。浏览：谷歌学者
36. R. Pellegrino, J. R. Rodarte, A. E. Frost, M. B. Reid，《运动中双肺接受者的呼吸:对呼气阈值负荷的反应》，美国呼吸与重症监护医学杂志，第157卷，第1期第1页，第106-110页，1998。浏览：谷歌学者
37. D. Habedank, R. Ewert, M. Hummel等，“双侧肺移植对呼吸效率、摄氧量和右心的影响:两年随访，”临床移植，第25卷，第2期1, pp. 38 - e45, 2011。浏览：出版商的网站|谷歌学者
38. D.A.Oelberg，D.M.Systrom，D.H.Markowitz等，“双侧肺移植前后囊性纤维化的运动表现，”心肺移植杂志，第17卷，第11期，第1104-1112页，1998年。浏览：谷歌学者
39. R.D.Levy，P.Ernst，S.M.Levine等人，“肺移植后的运动表现，”心肺移植杂志，第12卷，第1期，第27-33页，1993年。浏览：谷歌学者
40. M.Schwaiblmair，H.Reichenspurner，C.Müller等人，“肺和心肺移植前后的心肺运动测试，”美国呼吸与重症监护医学杂志第159卷第1期4，第1277-1283页，1999。浏览：谷歌学者
41. M. N. Bartels, H. F. Armstrong，和R. E. Gerardo，“通过肺移植前后心肺运动测试评估肺功能和运动表现，”胸部号，第140卷。6, pp. 1604-1611, 2011。浏览：谷歌学者
42. C.D.Blosser和R.D.Bloom，“实体器官接受者移植后贫血，”移植的评论，第24卷，第2期，第89-982010页。浏览：出版商的网站|谷歌学者
43. A. Modrykamien，《肺移植后贫血:机制和诊断方法》慢性呼吸道疾病，第7卷，第1期，第29-34页，2010年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
44. r·d·伍德森，"血红蛋白浓度与运动能力"美国呼吸道疾病回顾号，第129卷。2, pp. S72-S75, 1984。浏览：谷歌学者
45. R.D.Woodson、R.E.Wills和C.Lenfant，“急性和已确定的贫血对休息时O2转运、次最大和最大功的影响，”应用生理学呼吸环境与运动生理学杂志，第44卷，第1期，第36-431978页。浏览：谷歌学者
46. M.F.Murphy，T.B.Wallington，P.Kelsey等人，“红细胞输血临床应用指南，”英国血液学杂志，第113卷，第1期，第24-31页，2001年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
47. J.B.Orens、F.S.Becker、J.P.Lynch、P.J.Christensen、G.M.Deeb和F.J.Martinez，“不同基础疾病状态下同种异体肺移植后的心肺运动试验，”胸部，第107卷，第1期，第144-149页，1995年。浏览：谷歌学者
48. J.M.Vallier、M.Gruet、L.Mely、M.Pensini和J.Brisswalter，“囊性纤维化患者最大运动后的神经肌肉疲劳，”肌电图和运动机能学杂志，第21卷，第2期，第242-248页，2011年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
49. D.M.Systrom、P.Pappagianopoulos、R.S.Fishman、J.C.Wain和L.C.Ginns，“慢性阻塞性肺疾病肺移植后异常最大摄氧量的决定因素，”心肺移植杂志，第十七卷，第二期12，页1220-1230,1998。浏览：谷歌学者
50. G. B. Tirdel, R. Girgis, R. S. Fishman, J. Theodore，“代谢性肌病是肺移植受者运动受限的一个原因”，心肺移植杂志，第十七卷，第二期12，页1231-1237,1998。浏览：谷歌学者
51. A. B. Evans, A. J. al - himyary, m.i. Hrovat等，“31P-MRS肺移植后骨骼肌氧化能力异常”，美国呼吸与重症监护医学杂志号，第155卷。2，页615-621,1997。浏览：谷歌学者
52. G. D. Reinsma, N. H. T. ten Hacken, R. G. Grevink, W. van der Bij, G. H. Koëter，和E. van Weert，“肺移植后1年运动能力的限制因素，”心肺移植杂志，第25卷，第2期11, pp. 1310-1316, 2006。浏览：出版商的网站|谷歌学者
53. F.Ihle，C.Neurohr，P.Huppmann等人，“住院康复对长期肺移植幸存者生活质量和运动能力的影响：一项前瞻性随机研究，”心肺移植杂志，第30卷，第8期，第912-919页，2011年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
54. G.Maury，D.Langer，G.Verleden等人，“肺移植前后骨骼肌力量和功能性运动耐受性：一项队列研究，”美国移植杂志，第8卷，第6期，第1275-12812008页。浏览：出版商的网站|谷歌学者
55. P.E.Munro、A.E.Holland、M.Bailey、B.M.Button和G.I.Snell，“肺移植后的肺康复，”移植程序，第41卷，第1期，第292-295页，2009年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
56. S. M. Kawut, M. K. O'Shea, M. N. Bartels, J. S. Wilt, J. R. Sonett, and S. M. Arcasoy，“运动试验决定了弥漫性肺实质疾病患者进行肺移植评估的生存率，”呼吸内科，第99卷，第5期。11，第1431-1439页，2005。浏览：出版商的网站|谷歌学者
57. S. Nava, C. frachia, G. Callegari, N. Ambrosino, N. Barbarito，和G. Felicetti，“急性肺排斥反应患者短期类固醇治疗后呼吸和骨骼肌无力”，欧洲呼吸杂志，第20卷，第2期。2，页497-499,2002。浏览：出版商的网站|谷歌学者
58. S.Mathur、R.D.Levy和W.D.Reid，“肺移植受者的骨骼肌强度和耐力，”心肺物理治疗杂志，第19卷，第3期，第84-93页，2008年。浏览：谷歌学者
59. C. E. Pandorf, W. H. Jiang, a . X. Qin, P. W. Bodell, K. M. Baldwin, and F. Haddad，“钙调磷酸酶在负载诱导的慢骨骼肌I型肌球蛋白重链基因表达的调节作用”，美国生理学杂志，第297卷，第2期4, pp. R1037-R1048, 2009。浏览：出版商的网站|谷歌学者
60. M.宫崎骏，Y. Hitomi, T. Kizaki, H. Ohno, S. Haga，和T. Takemasa，“钙调磷酸酶信号通路对过度负荷诱导的骨骼肌纤维类型转变的贡献”，生理学和药理学杂志，第55卷，第55期4，页751-764,2004。浏览：谷歌学者
61. W.J.Gibbons，S.M.Levine，C.L.Bryan等人，“严重阻塞性肺病单肺移植后的心肺运动反应，”胸部，第100卷，第1期，第106-111页，1991年。浏览：谷歌学者
62. J. C. Munson, J. D. Christie, and S. D. Halpern，“单肺移植与双肺移植治疗慢性阻塞性肺疾病的社会影响”，美国呼吸与重症监护医学杂志，第184卷，第2期。11，第1282-1288页，2011。浏览：谷歌学者

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