慢性阻塞性肺病肺动脉高压二次

文摘

慢性阻塞性肺病肺动脉高压的发展生存和运动能力造成不利影响,与严重急性发作的风险增加有关。不幸的是,并不是所有的COPD患者长期满足标准氧疗法从中受益。即使在那些受益于长期氧疗法,这种疗法可能逆转肺动脉压力升高,但不能正常化。此外,最近发现的内皮功能障碍的关键角色PH值和炎症的发病机理提供了理由考虑特定的肺血管舒张,还具有抗增殖特性和他汀类药物。

1。介绍

肺动脉高压(PH)继发于慢性阻塞性肺疾病(COPD)被放置在3组的分类的PH值,也就是说,PH值与肺部疾病和/或低氧血症(表1)[1]。PH值在慢性阻塞性肺病休息不定地定义为平均肺动脉压(肺动脉平均)> 20 - 25毫米汞柱。PH值在慢性阻塞性肺病生存和运动能力造成不利影响和与急性发作的风险增加相关。最近的研究表明,内皮功能障碍和系统性炎症的发病机制的研究中也扮演重要角色博士最近发展的特定的肺血管舒张药具有抗增殖特性研究这些药物刺激了一个巨大的兴趣在PH继发于慢性阻塞性肺病。

2。Prevlence COPD的PH值

PH值稳定COPD的患病率从20到91%取决于不同PH值的定义(肺动脉平均> 20和> 25毫米汞柱),慢性阻塞性肺病的严重程度(在第一第二用力呼气量:残),测量肺动脉压力的方法(超声心动图与右心导管术)(2- - - - - -7]。

严重的慢性阻塞性肺病患者有或没有休息的PH值,稳态运动可以提高肺动脉压(PAP)水平是其休息的价值的两倍(8]。严重的慢性阻塞性肺病的日常生活活动,如爬楼梯或步行可以引起短暂的PH值。

在严重的慢性阻塞性肺病患者,血氧饱和度可能落在REM睡眠20 - 30% (9,10)和PAP可能上升20毫米汞柱11]。

在慢性阻塞性肺病急性加重,行动党可能上升高达20毫米汞柱,回到基线恢复后的12,13]。

3所示。PH值在慢性阻塞性肺病的重要性

在时代之前的广泛可用性长期氧疗法(LTOT)众所周知,PH值的存在在慢性阻塞性肺病与不良预后相关。然而,即使在LTOT最好的预后因子不是残,也没有血氧不足的程度或血碳酸过多症,但肺动脉平均水平。患者的5年生存率只有36%初始肺动脉平均> 25毫米汞柱相比,62%的初始肺动脉平均≤25毫米汞柱(14]。此外,Weitzenblum et al。15),随访COPD患者血氧过低的PH值LTOT一段6年,演示了一个逆转但不是人民行动党正常化。最近,Zieliński et al。16)也报告了类似的结果在一个更大的研究。

PH值也是一个锻炼能力的独立预测指标。西姆斯等人。17)发现,在362年严重的慢性阻塞性肺病病人右心衰导管(RHC)作为评价肺移植的一部分,更高的肺动脉压力与短6分钟步行距离(6随钻测量)甚至在控制了人口统计学,拟人化,气流阻塞的严重程度,肺动脉楔压(PAWP)。他们发现一个11 m下降6随钻测量肺动脉平均每5毫米上升(0.7;95%可信区间21日)。在另一项研究Cuttica et al。7)回顾了1154名慢性阻塞性肺病患者的记录列出肺移植和发现肺动脉平均6随钻测量肺功能独立的和PAWP (;)。

最后,它已经表明,肺动脉平均> 18毫米汞柱与风险增加有关的严重中度到重度COPD患者急性加重(18]。

4所示。病理生理学的PH继发于慢性阻塞性肺病

在血流动力学方面PAP取决于心输出量(CO)、肺血管阻力(PVR)和肺动脉楔压(PAWP)(图1)。休息PH值在慢性阻塞性肺病结果主要从高架PVR而PH值在运动结果主要从增加公司在面对一个相对PVR“固定”,也就是说,有减少recruitability和肺血管扩张性(19]。恶性通货膨胀增加PVR [20.]以及PAWP [20.,21和人民行动党20.),特别是在运动。

传统上,高架PVR在慢性阻塞性肺病已经被认为是缺氧性肺血管收缩和血管重建的结果,肺气肿,肺血管床的破坏红血球增多症和恶性通货膨胀。最近,它已经认识到,内皮功能障碍和系统性炎症的发病机制的研究中也扮演关键角色的PH值(图2)。事实上相信最初的自然历史事件的PH值在慢性阻塞性肺病吸烟造成的内皮功能障碍(22]。

4.1。肺血管收缩

缺氧收缩的小肌肉肺动脉(23)是一种保护机制将从缺氧肺泡更好的通风肺泡和血液流动减少ventilation-perfusion不匹配(24]。然而,弥漫性肺泡低氧时,比如在严重的慢性阻塞性肺病,它会导致广义肺血管收缩,从而提高PVR。持续缺氧导致肺血管重建(25导致PVR。

4.2。肺血管重建

慢性阻塞性肺病患者的血管重建在所有阶段的疾病,特点是内层的纤维化和纵向扩散在肌肉肺动脉和小动脉平滑肌和neomuscularization肺小动脉(26- - - - - -28]。这些肺血管的变化也发生在轻度慢性阻塞性肺病患者和没有缺氧和吸烟者的气道阻塞。这表明缺氧以外的机制也发挥了重要作用在血管重建的发病机制29日]。

然而,慢性阻塞性肺病的病理研究没有显示复杂的病变,经常遇到在肺动脉高血压患者(30.),如丛状的病变(不规则的内皮细胞)或angiomatoid病变,严重的PH值的特征。

4.3。内皮功能障碍

正常内皮细胞起着重要的作用在调节肺血管舒缩性的语气和细胞增殖。内皮产生的一氧化氮(NO)没有合酶(以挪士)血管舒张药和抗增殖特性。环前列腺素由环前列腺素合成酶的活性是另一个血管舒张药,也可防止血管重建。对抗血管舒张是endothelium-derived endothelin-1 (ET-1)。由吸烟导致的内皮功能障碍,产品的炎症、缺氧,改变生产和剪切应力结果这些介质的语气和/或扩散,因此肺血管收缩和血管重建与后者历久不衰的内皮功能障碍和创建一个恶性循环。在COPD患者和PH值降低的合成和/或释放没有从肺31日]。在慢性阻塞性肺病有减少环前列腺素合成酶mRNA的表达(32),继发性肺动脉高压患者的过度表达endothelin-1 (ET-1) [33]。动脉ET-1事件后不久也会增加COPD患者夜间血氧饱和度下降,白天仍然是高在这些主题34]。

4.4。炎症

吸烟诱发动脉外膜的CD8 + t淋巴球浸润肌肉肺动脉,这与endothelium-dependent放松和内膜的厚度、暗示的潜在参与炎症过程中肺血管异常的发病机制在慢性阻塞性肺病的早期阶段35]。

系统性炎症是慢性阻塞性肺病(一个已知的组成部分36,37)和炎症的发病机制可能导致博士Chaouat et al。38]显示循环水平升高的促炎细胞因子白细胞介素- 6 (il - 6)与肺动脉平均海拔(直接相关;)。此外,c反应蛋白水平也被证明与人民行动党和ET-1水平(39]。

4.5。肺血管床的破坏

肺气肿肺血管床的破坏减少了肺循环的总横截面积,增加总PVR当剩下的电容血管异常,无法适应增加肺血流转移在休息和增加公司锻炼。

hypercoagulable状态也被描述在COPD患者40,41]。似乎有增加深静脉血栓形成和肺栓塞的发生频率在慢性阻塞性肺病急性加重41- - - - - -43)和组织病理学发现血栓形成的病变在肺组织严重肺气肿肺容积减少手术患者(44]。是假定的炎症方面所谓的COPD恶化可能触发和增加血栓形成的风险包括hypercoagulable状态原位血栓形成。

4.6。红血球增多症

红血球增多症不仅会增加血液的粘度和阻力通过肺循环血流量(45]但也增强缺氧性肺血管收缩导致当地缺乏的不可能与肺循环的过度删除没有大量的血红蛋白(46,47]。

4.7。遗传因素

肺血管对缺氧的反应是由基因决定的。5 -羟色胺(5 -羟色胺、5 -)及其转运体(5 - htt基因)扮演一个角色在肺动脉平滑肌细胞(PASMC)增殖和血管重建。PH值在缺氧COPD患者的严重程度取决于5 - htt基因基因多态性。PH值携带LL基因型的患者中是最严重的,这是与更高水平的5 - htt基因表达在PASMCs [48]。ACE是肺部出现在非常高的浓度及其活动是进一步增加了缺氧(49]。ACE是一个血管收缩剂,PASMC增殖的调停者。ACE DD基因型与循环和组织ACE浓度增加。此外,ACE DD基因型与夸张的PH值在慢性阻塞性肺病患者的运动(50]。

4.8。恶性通货膨胀

严重的肺气肿和困气和恶性通货膨胀与5 - 7.5厘米的内在呼气末正压通气的H₂O (51]。积极的肺泡压在呼吸有助于高PVR [20.)以及提高PAWP [20.,21和人民行动党20.]。这种机制可能承担更重要的角色在PH值在运动的发展和严重的肺气肿患者血氧过低的。

5。左、右心室功能在PH继发于慢性阻塞性肺病

为了增加PVR右心室(RV)逐渐经历肥大和dilatation-cor早期。房车舒张末容积的增加(RVEDV),也就是说,预加载,维持正常的行程量(SV)占降低房车射血分数(EF)。房车收缩,收缩末期所评估的压力-容积关系,是正常稳定的慢性阻塞性肺病患者和RV作用于正常房车的扩展函数Frank-Starling曲线(52]。

房车SV的变化必须总是改变左心室(LV)预加载,因为两个心室连续通过肺血管有关。LV预加载也可以直接改变的变化RVEDV心室间相互作用的机制。增加RVEDV肺心病引起转变的室间隔LV和减少LV舒张合规但这并不影响LV SV因为肺心病的房车收缩压增加也推动隔膜到对其自由墙空LV LV。这种“帮助”RV的收缩倾向于保留LVEF气性严重房车肥大患者(53,54]。

特别是在锻炼,更重要的是,恶性通货膨胀的影响,压缩两个心室成(55,56]。这减少房车预加载,导致较低的SV和有限公司即使在那么严重慢性阻塞性肺病恶性通货膨胀的发展在运动同样可以导致降低房车预加载和有限公司

在慢性阻塞性肺病急性加重,RV可能会失败,也就是说,舒张压和体积增加,RVEF下降,导致外周水肿和系统性拥堵57,58]。然而,这些变化可能不是与巴氏上升表明其他因素可能是操作减少房车收缩性(57]。此外,急性恶化可能与外围水肿在缺乏有关房车失败(58]。

水肿形成COPD的发病机制是复杂的。肾血流量减少,肾素-血管紧张素系统激活,肾多巴胺产量减少,血浆ANP水平升高导致增加近端肾小管重吸收钠(59,60]。钠潴留是增强和血碳酸过多症的改善长期血氧过低的患者的氧疗法(61年]。真正右心衰的特点是提高了颈静脉压力,充血性肝肿大,周边水肿。

6。程度的PH值在慢性阻塞性肺病

稳定的慢性阻塞性肺病休息PH值通常轻度至中度(肺动脉平均20 - 35毫米汞柱),通常是没有见过,直到疾病先进(FEV1 < 50%)。严重的PH值(肺动脉平均> 35 - 45毫米汞柱)是罕见的(3% - -13%)5- - - - - -7,62年),应该提示搜索PH值的另一个原因,例如,心脏病,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),肺栓塞(PE)。

6.1。严重的“不成比例”的PH值

最近一组患者严重的PH值(肺动脉平均> 40毫米汞柱),极其不良预后已被公认。5年生存在那些不太严重的PH值分别为15%和55%(肺动脉平均20 - 40毫米汞柱)62年]。这类病人的特点是轻度至中度气道阻塞,一个非常低的扩散能力,严重低氧血症和低碳酸血(表2)[62年]。Thabut et al。6]也描述了一个类似的组织(肺动脉平均> 45毫米汞柱)。然而,这样的严重的慢性阻塞性肺病PH值在没有另一种解释是罕见的(1 - 3.7%)6,62年),表明“血管表型”的存在或伴随的特发性肺动脉高血压。

7所示。诊断慢性阻塞性肺病的PH值

PH值继发于慢性阻塞性肺病患者应怀疑进行性呼吸困难在努力稳定气道阻塞或轻度至中度患者气道阻塞和很低的扩散能力,严重低氧血症和低碳酸血(6,62年]。

诊断慢性阻塞性肺病(表的PH值3)应及时寻找其他原因的PH值,尤其是左心脏功能不全,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,PE之前将COPD的PH值。

7.1。临床特征

临床检查缺乏敏感性和特异性。恶性通货膨胀降低了收益率的心脏听诊经典PH值和右心衰的迹象,也就是说,P2, S3疾驰,三尖瓣返流的收缩期杂音。外围水肿可以出现在右心衰的缺失在慢性阻塞性肺病不是右心衰的诊断。

7.2。CPET

尽管心肺运动试验(CPET)特征显示大量重叠在COPD患者和没有PH值,PH值的存在在慢性阻塞性肺病(定义为肺动脉平均> 25毫米汞柱)与在CPET通气效率大大降低。然而,一个较低的热点₂在休息和进一步减少在运动同样表明,PH值的存在在慢性阻塞性肺病(63年]。

7.3。胸部x光片

增加合适的降肺动脉直径> 16毫米PA投影,加上增加左降肺动脉直径> 18毫米左边侧投影,灵敏度98%识别PH值(64年]。

7.4。心电图

心电图描记的标准检测RV肥大有良好的特异性,但灵敏度房车肥大只有25 - 40%。标准包括以下:(a)对轴偏差(> 100度没有右束支块),(b)或R′>在V1, (c) R <年代在V6中,在V1 + S (d) R V5或V6 = 10毫米,在V1 = 7毫米(e) R, R (f)与右束支V1 = 15毫米,和(g)右心房扩大52]。

然而,心电图可能揭示等发现左心室扩大(莱城),左心室肥厚(LVH),或心肌梗死在过去表明PH值的另一个原因。

S1 Q3 T3的存在(S波在引导我,问波在铅三世和T波倒置在ECG-S1铅三世,第三季度,T3)或右心房(即过载模式。,P波轴+ 90度或以上)意味着预后不良(65年]。

7.5。回声

排除了恶性通货膨胀最优的可视化心脏。在一群肺移植候选人收缩期PAP (sPAP)估计可能在253年只有38%的慢性阻塞性肺病患者。恶性通货膨胀与残余体积> 150%减少sPAP估计的可能性。敏感性,特异性,阴性预测值(NPV),,阳性预测值(PPV)的sPAP估计回波对PH值的诊断(定义为sPAP > 45毫米汞柱RHC ECHO或测量)估计,76,65,93,和32%,分别。在缺乏sPAP估计,房车异常数据是84年56岁,96年,22%。重要的是要意识到的不调和> 10毫米汞柱之间的估计和测量sPAP在52%的病人,在28%,不整合(> 20毫米汞柱66年]。尽管回声的NPV足够高PH值排除充分可视化心脏时,存在高sPAP或房车异常需要确认RHC除非回声显示左心脏疾病,例如,低LVEF、LV填充压力高,LVH,左心房扩大,瓣膜无能。

另外,经皮的多普勒我们可以用来测量颈静脉流速。松山et al。67年)表明,舒张压流的比例(Df)系统性流(Sf)与慢性阻塞性肺病患者的肺动脉平均速度表现出显著相关性(,)。敏感性为71.4%,特异性95.3%(截止比= 1.0)。颈静脉多普勒我们可以在所有患者中,而其他心脏回波方法不能在所有的病人。方法的特异性高于其他心脏回波的方法(67年]。

7.6。法国巴黎

一项研究38稳定的慢性阻塞性肺病患者,20人临床肺心病,发现之间的显著相关性脑利钠肽(BNP)和ECHO-estimated sPAP (,)[68年]。较低的PaO BNP升高也相关₂表明法国巴黎也可以释放对缺氧的反应。

7.7。呼出一氧化氮

临床et al。69年]研究了34个连续稳定的慢性阻塞性肺病患者,发现患者PH值(定义为ECHO-estimated sPAP > 35 mm Hg)表现出较低的呼出一氧化氮值相比没有PH值。

7.8。心脏核磁共振

这种成像技术产生优秀的房车,房车壁厚的图像显示了高度的相关性与平均PAP (;)[70年]。此外,它提供了许多优点:非侵入性,不涉及辐射,和不受通货膨胀的影响。然而,它是昂贵的,不广泛使用,在某些情况下幽闭恐怖症可以排除它的使用。

7.9。胸部CT扫描

增大主肺动脉≥29毫米实质肺病患者已被证明有敏感性为84%,特异性为75%,95%,PPV和PH值3.36预测的积极LR(定义为肺动脉平均> 20毫米汞柱)(71年]。

在另一项研究肺动脉与主动脉直径的比值> 1是敏感和特定的70% - 92%,PH值(定义为肺动脉平均> 20毫米汞柱)。NPV的PPV为96%,52%72年]。

此外,增加左心室区域在胸部CT可以显示左边心脏功能障碍的可能原因(PH值73年]。

7.10。右心导管术

RHC仍然是做出诊断的“金标准”的PH值,准确地确定其严重性,排除了心脏病,尤其是神秘LV舒张功能不全。PAWP并不少见的严重慢性阻塞性肺病和升高并不一定意味着LV dyfunction [5),因为它可能继发恶性通货膨胀(21]。锻炼期间RHC可以帮助区分在慢性阻塞性肺病PAWP升高的原因。PAWP与右心房压力成比例的增加(RAP)在运动相比,恶性通货膨胀PAWP和说唱增加比例在运动(74年]。此外,还RHC措施有限公司和允许PVR的计算。最后,RHC允许测定反应啊₂。然而,侵入性的本质过程排除了更广泛使用。

8。自然历史的PH值在慢性阻塞性肺病

凯斯勒et al。75年)研究了131名慢性阻塞性肺病患者(平均残%)和轻度至中度低氧血症(PaO₂> 60毫米汞柱),没有休息的PH值(肺动脉平均< 20毫米汞柱)。残是< 35% 28%,35 - 49%,45%,和26%≥50%。发达休息大约25%的病人在六年跟踪(平均肺动脉平均PH值毫米汞柱)。更重要的是,患者的两倍酸碱的发达休息锻炼(32%比16%)。平均肺动脉平均每年0.4毫米汞柱的变化。加速恶化患者休息肺动脉平均显着恶化的运动不同肺动脉平均而FEV1和PaO的变化₂相当类似。此外,患者休息休息和锻炼较高肺动脉平均PH值和休息和锻炼PaO明显降低₂在基线75年]。

9。继发于慢性阻塞性肺病治疗的PH值

PH值的不利影响生存和运动能力,和严重急性发作的风险增加引起的酸度提供治疗的基本原理在慢性阻塞性肺病。因此,治疗的目标是改善生存,提高运动能力,减少发作,改善生活质量。各种方法治疗慢性阻塞性肺病的PH值列在表中4。各种肺血管舒张药用于治疗慢性阻塞性肺病的PH值列在表中5。

10。氧气

LTOT改善生存在稳定的慢性阻塞性肺病患者低氧血症(PaO休息₂< 55毫米汞柱),与一个轻微的改善肺血液动力学(76年,77年]。

医学研究理事会试验(),在5年死亡率是67% no-O₂集团和O的45%₂治疗组(15 h /天)。在病人活着接受500天重复RHC, no-O肺动脉平均增加₂集团(),平均每年2.7毫米汞柱/分的O和保持不变₂治疗组()[76年]。在夜间氧疗法(不)试验(1年后),死亡率是11.9%在连续O₂治疗组(平均17 h /天)和夜间O的20.6%₂治疗组(平均12小时/天)。在患者进行血流动力学测量基线和登记后6个月(),肺动脉平均夜间O略有上升₂治疗组和略有下降(平均3毫米汞柱/年)在连续O₂治疗组。在连续O PVR下降了11.1%₂治疗组但在夜间O增加了6.5%₂治疗组(78年]。

不幸的是,并不是所有的慢性阻塞性肺病患者满足标准LTOT从中受益。Ashutosh et al。79年]表明,患者表现出显著的下降意味着PAP≥5毫米汞柱后急性O₂治疗24小时(28%)有2年存活率88% 22% nonresponders时两组患者随后连续处理LTOT [79年]。值得注意的是,房间空气签证官₂马克斯提供相同的信息,研究6.5毫升/公斤/分钟从nonresponders截止,杰出的反应(79年]。

同样,即使在具有里程碑意义的不是试验O₂治疗导致一种改进生存只有在患者基线SVI > 30 mL / / m²(在连续O₂集团)或PVR < 400达因·s·厘米⁻⁵(在夜间O₂(集团)78年]。

Weitzenblum等人谁跟进16血氧过低的COPD患者LTOT一段6年了逆转而不是人民行动党正常化(15]。

此外,补充啊₂在运动中增加人民行动党和减少慢性阻塞性肺病患者的运动耐量甚至轻度低氧血症(PaO休息₂> 60毫米汞柱)和严重气流阻塞80年]。这种效应被发现的结果抑制缺氧性肺血管收缩和减少空气滞留(缓慢而用力肺活量的差异)。其他研究人员也表示,补充啊₂减少动态恶性通货膨胀,因此人民行动党和PAWP [20.,81年]。补充啊₂在运动过程中也提高了房车功能(82年]。

最后,阿₂治疗也取消了夜间PAP敏锐地[上升83年)以及减少人民行动党在COPD患者长期PH值和白天PaO₂> 60毫米汞柱那些经历夜间稀释84年]。

11。非特异性肺血管舒张药

各种血管舒张药:钙通道阻滞剂,2受体激动剂,硝酸盐、血管紧张素转换酶抑制剂和1-antagonists研究在80年代。他们中的大多数造成适度降低肺动脉平均伴随着公司的增加和减少PVR但他们也与全身性低血压和恶化ventilation-perfusion不匹配,在某些情况下并没有抵消增加的公司(85年]。

12。特定的肺血管舒张药

最近发现的内皮功能障碍导致的改变生产介质的语气和/或扩散,因此肺血管收缩和血管重建,提供了理由考虑特定的肺血管舒张,还具有抗增殖特性。

12.1。吸入一氧化氮

吸入一氧化氮(间接宾语)是一种强有力的血管舒张药比O₂。然而,当单独使用伊诺恶化ventilation-perfusion失衡。在一个随机对照试验(RCT) 40严重慢性阻塞性肺病患者(平均残L)和PH值(肺动脉平均> 25毫米汞柱),他们接受LTOT随机脉冲伊诺(通过小说设备NOXXI;梅塞尔集团,奥地利)+ O₂或O₂仅为3个月(86年]。肺动脉平均有显著改善,PVR和有限公司的肺动脉平均降低27.6至20.6毫米汞柱();PVR从276.9下降到173达因·s·厘米⁻⁵()。全身血流动力学,心脏功能保持不变。帕科₂治疗组显著降低,表明改进的灌注的更好的通风区域。未见显著高铁血红蛋白症。虽然这项研究显示了一个有前途的角色伊诺在稳定的慢性阻塞性肺病患者的PH值,重要的是要意识到,进气阀打开需要交付以脉冲的方式来限制二氧化氮的形成,避免恶化ventilation-perfusion不匹配,和这样的交付需要一个更实际的设备。

12.2。吸入Iloprost

在一项由Dernaika et al。87年]10雄性残与Pa O < 65%₂60 - 75毫米汞柱和PH值(定义为sPAP > 35毫米汞柱+房车扩张和/或房车肥大回声)进行评估之前和之后吸入2剂iloprost (2.5μ克)。击球ABG 6 mwt O和通气的等价物₂(VE /签证官₂)和有限公司₂(VE / VCO₂)进行基线,30分钟后每一剂量的iloprost,和2 h后第二个剂量。Iloprost与改善ventilation-perfusion匹配和运动耐量。6随钻测量增加了米()。

12.3。教训吸入肺血管舒张药的试验

严重的慢性阻塞性肺病患者肺动脉平均> 25毫米汞柱吸入没有休息和O₂改善肺血液动力学和ventilation-perfusion不匹配。最近开发的一个轻量级(大约4公斤)和便携式脉冲输送系统INOpulse DS,也不需要校准或没有或没有监控₂提供的可能性,在慢性阻塞性肺病患者使用吸入没有博士,这个有前途的设备还没有研究在慢性阻塞性肺病或PH值。

在慢性阻塞性肺病患者FEV1 < 65%, ECHO-estimated休息sPAP > 35 mm Hg iloprost单独提高ventilation-perfusion失配和6随钻测量。然而,它的影响只持续2个小时。另一个吸入前列腺素treprostinil,现在可以有一个长期的行动,可能是一个更可行的选择。然而,它还没有研究慢性阻塞性肺病。

12.4。西地那非

高山et al。88年)是第一个报告的急性和长期影响西地那非在慢性阻塞性肺病。他们显示在6 COPD患者FEV1 < 50%, PH值(肺动脉平均毫米汞柱)西地那非第四50毫克,一旦紧随其后50毫克阿宝竞购3个月,导致显著改善血液动力学和6随钻测量。平均6随钻测量(从增加了82米来米)后3个月。

然而,Holverda et al。89年)未能在两项研究显示类似的结果。他们研究的急性影响单剂量口服西地那非50 mg患者在18个黄金阶段II-IV和显示,不管肺动脉平均静止,西地那非减毒的增加肺动脉平均轻快在高频运动但这既不是伴随着增强SV和有限公司,或改善运动能力。然而,只有11个患者PH值:5静止(肺动脉平均> 25毫米汞柱)和PH值6运动(肺动脉平均> 30毫米汞柱)。

同一组研究西地那非的影响了50毫克阿宝TID患者3个月15黄金阶段II-IV和报道类似results-neither SV和运动能力提高(90年]。然而,并不是所有的病人都PH-only 9 PH值:5静止(肺动脉平均> 25毫米汞柱)和4运动(肺动脉平均> 30毫米汞柱)。

西地那非的随机剂量比较试验20和40毫克20 COPD患者和休息PH值(肺动脉平均> 20毫米汞柱)两种剂量改善肺血流动力学在休息和锻炼,但这是伴随着日益恶化的血氧不足虽然只在休息(91年]。有趣的是,也有注意到是一个轻微但显著改善残、用力肺活量(FVC)。虽然这种bronchodilatory西地那非的效果也被报道在文献[两个病人92年),可能是通过抑制介导的phosphodiesterase-5酶(93年),它没有被控制的方式评估。

另一方面,在一个双盲33个随机对照试验的患者严重的慢性阻塞性肺病和ECHO-estimated sPAP > 40毫米汞柱Rao et al。94年6]表明,中值随钻测量提高了191 m和sPAP 12毫米汞柱后西地那非20毫克阿宝TID为3个月()。

12.5。应用波生坦

在一个双盲30个随机对照试验严重,非常严重的慢性阻塞性肺病患者Stolz et al。95年]表明,应用波生坦125毫克阿宝竞购3个月不仅未能提高运动能力,而且恶化血氧不足和功能状态。重要的是要记住,只有14的20名患者应用波生坦组和6安慰剂组有10位病人的PH值静止(定义为ECHO-estimated sPAP > 30毫米汞柱在不增加中央静脉压力)。

相反,在另一个随机对照试验,这个40 COPD患者和PH值(肺动脉平均> 25毫米汞柱,PAWP < 15毫米汞柱),Valerio et al。96年]表明,应用波生坦125毫克阿宝竞购18个月导致血流动力学显著改善,从37±6随钻测量和波德指数:肺动脉平均毫米汞柱,PVR的来达因·s·厘米⁻⁵6的随钻测量来m,预示指数来单位。大多数病人在第四阶段,研究人口的30%,以预示指数高、功能性四级,不可逆性与O2和更高的人民行动党和PVR运动期间,没有改善,但是在所有这些病人血流动力学的治疗停止进步恶化。

12.6。教训口腔具体肺血管舒张药的试验(表6和7)

严重的慢性阻塞性肺病患者和休息肺动脉平均< 25毫米汞柱肺血管舒张药治疗可能改善人民行动党在运动但不改善SV和公司或运动能力。这可能是因为恶性通货膨胀的病理生理学中起着主导作用降低了SV和公司在这样的病人(图3)。严重的恶性通货膨胀和吸气量肺活量(IC / TLC)率< 25%会导致心脏“填塞”效应,降低房车预加载(55,56,97年而任何房车后负荷减少,可能导致肺血管舒张是无效和SV有限尤其是在运动。因此,肺血管舒张药应该既不学习也不用于慢性阻塞性肺病患者轻度休息PH值(肺动脉平均< 25毫米汞柱或ECHO-estimated sPAP < 40毫米汞柱)或慢性阻塞性肺病患者PH值只在运动。

另一方面,在COPD患者和休息肺动脉平均> 25毫米汞柱或ECHO-estimated sPAP > 50 mm Hg改善肺血流动力学和肺血管舒张药治疗6随钻测量。然而,还需要更多的研究来建议使用PH值的肺血管舒张药继发于慢性阻塞性肺病。虽然慢性阻塞性肺病患者严重的PH值(肺动脉平均> 35 - 45毫米汞柱)可能代表“血管表型”或伴随IPAH有利于肺血管舒张药治疗中最重要的事情,它可能是值得的尝试这种治疗在慢性阻塞性肺病患者不太严重的PH值(肺动脉平均25 - 35毫米汞柱)特别是恶性通货膨胀并不扮演重要的角色。虽然尚未评估,脉搏血氧计体积描记法波形分析,识别出“逆脉”可能是一种更简单的方法识别患者严重的恶性通货膨胀和IC / TLC率< 25%。

重要的是要记住,甚至特定的肺血管舒张药会加重ventilation-perfusion静止不匹配和血氧不足,可能是也可能不是公司增加所抵消。最后,缺乏急性肺血管舒张反应表明更改变了血管,可能回复更长时间的治疗或他汀类药物。

13。他汀类药物

他汀类药物具有抗炎、抗氧化和antithrombogenic效果和恢复内皮功能(98年]。此外,他汀类药物可以减少合成ET-1在转录水平(99年]。

在一个双盲平行设计研究[One hundred.),53个COPD患者和ECHO-estimated sPAP > 35毫米汞柱被随机分配接受普伐他汀对6个月每天40毫克或安慰剂。锻炼时间显著增加52%来秒(在治疗组)。ECHO-estimated sPAP显著降低来毫米汞柱。在Borg呼吸困难评分中也有显著改善。

在动物研究中,赖特et al。101年]研究辛伐他汀的影响在豚鼠暴露于香烟烟雾中6个月。介绍了一半的动物辛伐他汀后3个月。吸烟增加了大约4周后sPAP。辛伐他汀在4周内恢复压力控制的水平开始治疗,改善烟雾诱发小动脉重建以及肺气肿测量生理和morphometrically在6个月,但并没有阻止烟雾诱发小气道重塑生理或形态。在展示肺片辛伐他汀逆转小动脉内皮功能障碍和部分逆转烟雾诱发血管没有一代的损失。

这两项研究显示使用他汀类药物在慢性阻塞性肺病和前景值得更多的研究。

14。利尿剂

利尿剂减少右心室扩张和提高其收缩性,并降低肺血管外的水(102年]。他们应该谨慎使用可引起血容量损耗可能剥夺RV足够的预加载维持正常的SV。

15。放血

放血红血球增多症患者通常是表示不回应LTOT。在一个小的研究7稳定患者严重的慢性阻塞性肺病(残%的预测)和PH值,Borst et al。103年)表明,isovolemic放血导致肺血流动力学,改善气体交换,锻炼耐力。患者抽血5 - 6次3个月内替换6%羟乙基淀粉(分子量40000)。这导致逐步减少的比容来%。意思是巴氏减少从来毫米汞柱,PaO₂从来毫米汞柱。高峰锻炼,肺动脉平均下降53±7毫米汞柱,PaO₂从来血液稀释后毫米汞柱。峰值耗氧量上升来毫升/分钟,相应增加CI来升/分钟/ m²。PVR降至来达因·s·厘米⁻⁵。病人的运动能力增加到峰值之前在研究结束的kJ (所有的差异)。

16。“不流血的放血”

激活肾素-血管紧张素系统可能导致红血球增多症的慢性阻塞性肺病(104年]。血浆肾素和醛固酮水平增加在这些病人血氧不足与控制。行动是serum-erythropoietin-independent机制。在一项小型研究,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)洛沙坦在每周升级的最大剂量100毫克每天4周9稳定严重慢性阻塞性肺病患者红血球增多症(比容> 52%)。方案显著减少了所有患者的红细胞比容%,% ()。基线值越高,减少比容越大(;)[105年]。在停药后3个月的洛沙坦比容增加%。同样,在60个随机对照试验的严重慢性阻塞性肺病患者的另一个ARB irbesartan也诱导红细胞容积显著减少106年]。然而,值得注意的是,无论是研究评估肺血液动力学、气体交换或运动公差很难得出任何有意义的结论。

虽然很容易推测,这种“不流血的“放血也可能导致肺血流动力学,改善气体交换,和锻炼宽容,重要的是要意识到,arb也非特异性血管舒张药可引起肺动脉平均以及恶化PaO的小幅减少₂。事实上在一个双盲个随机对照试验的慢性阻塞性肺病患者transtricuspid压力梯度(TTPG) > 30毫米汞柱更多的病人在洛沙坦组比安慰剂组(50%)(22%)显示临床上有意义的减少TTPG在任何时间点在12个月期间,这些影响在更高的患者基线TTPG似乎更明显。没有运动能力或症状明显改善,尽管[107年]。

17所示。肺减容手术(LVRS)

尽管肺减容手术(LVRS)显然不当在慢性阻塞性肺病患者严重的PH值(肺动脉平均> 35毫米汞柱),减少恶性通货膨胀和改善气体交换等造成手术预计将导致改善PAP患者那么严重博士另一方面切除一些可行的肺血管床可能恶化PVR的不利影响。事实上LVRS前后肺血液动力学的一些研究已经表明,这样手术后肺动脉平均保持不变(108年- - - - - -111年]。早些时候,较小规模的研究表明,肺动脉平均保持不变,因为公司改善后,PVR瀑布LVRS [108年- - - - - -110年]。相比之下,最近和最大肺LVRS前后血液动力学的研究中,这是一个全国肺气肿治疗心脏substudy(净)试验,公司没有任何明显的变化(111年]。原因的早期研究结果之间的差异和净试验是不清楚,但可能是由于不同的病人选择,或手术方法。此外,与其他研究不同的是,净试验没有评估肺血流动力学在运动。

18岁。肺移植

PH值继发于慢性阻塞性肺病是肺移植的迹象。Bjortuft et al。112年)调查了一组24例,其中包括19与慢性阻塞性肺病,接受单肺移植。大多数24(15)的患者有轻度到中度的PH值在这些患者发病和肺动脉平均显著下降来毫米汞柱后移植;有一个类似的PVR下降。这些结果是2岁后的后续维护。因此,慢性阻塞性肺病患者PH值正常化单肺移植后肺血液动力学。

19所示。结论

在慢性阻塞性肺病的病理生理学的PH值是复杂的。诊断慢性阻塞性肺病的PH值应该及时寻找其他原因PH值,尤其是左心脏功能不全,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,PE之前将COPD的PH值。PH值在慢性阻塞性肺病生存和运动能力造成不利影响,与严重急性发作的风险增加有关。不幸的是,并不是所有的慢性阻塞性肺病患者满足标准LTOT从中受益。即使在那些受益于LTOT,这种疗法可能扭转PAP但不能正常化。此外,最近发现的内皮功能障碍的关键角色PH值和炎症的发病机理提供了理由考虑特定的肺血管舒张,还具有抗增殖特性和他汀类药物。肺血管舒张和他汀类药物对PH值的研究COPD继发于显示一个有前途的角色等疗法的患者比轻微的PH值(肺动脉平均> 25毫米汞柱),值得更多的研究。肺血管舒张药治疗的成功似乎取决于程度的PH值和恶性通货膨胀的严重程度。这种疗法更容易成功当PH值中度到重度(肺动脉平均> 25毫米汞柱)和恶性通货膨胀不是扮演重要的角色,也就是说,IC / TLC > 25%。虽然稳定的慢性阻塞性肺病患者严重的PH值(肺动脉平均> 35 - 45毫米汞柱)可能代表“血管表型”或伴随IPAH保证肺血管舒张药疗法,它可能是值得的尝试这种疗法在稳定的慢性阻塞性肺病患者不太严重的PH值(肺动脉平均25 - 35毫米汞柱)特别是恶性通货膨胀并不严重。 On the other hand such therapy should be avoided when PH is mild or only during exercise or hyperinflation is playing a significant role, that is, IC/TLC is <25%. Future studies of pharmacotherapy should focus on patients with PH with mPAP > 25 mm Hg and IC/TLC > 25%.

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