支气管镜肺减容

文摘

肺减容手术的应用在临床实践中受到高术后发病率和严格的选择标准。这是推动发展的支气管镜肺减容的方法。一系列不同的技术,如支气管阻滞剂,呼吸道旁路,支气管阀门、热蒸汽消融,生物密封剂,气管移植曾在同构和异构肺气肿。当前可用的数据有效性的支气管镜肺减容不是决定性的和主观的好处比改善呼吸困难评分是一个更频繁发现肺量测定法或运动公差。安全数据更有前途的罕见的手术死亡率,一些严重的并发症,医院住院时间短。支气管镜肺减容领域继续发展持续前瞻性随机试验建立在先前的可行性数据澄清这些技术的真正功效。

1。介绍

支气管镜的肺气肿的管理技术已经从手术治疗的成功。肺减容手术涉及的20%到30%的肺和目标最气性段。异构上部叶肺气肿患者运动能力和低基线已确定作为一个小组在慢性阻塞性肺病(COPD),甚至在他死亡的好处可以达到提高运动能力和生活质量(1]。这群不包括FEV患者₁和扩散能力< 20%,因为手术风险高。

困气和neuromechanical离解,努力和通气的输出之间的差异,是机械的链接是肺减容的目标(2]。气道狭窄和失去弹性反冲导致慢性阻塞性肺病呼气气流限制。在锻炼,增加呼吸速率缩短呼气时间和可能导致空气滞留。这空气滞留减少吸气量和限制通风。由于限制的吸气量,增加每分通气量可以只能通过进一步增加呼吸速率,进而导致了更多的恶性循环动态空气滞留。

肺减容试图正确失去弹性反冲通过减少受损最严重的肺段的体积,让剩下的少受损组织调整。通过消除部分气性肺呼气时间最长的常量和删除死空间,减少动态空气滞留和运动能力可以增加。呼吸的肌肉也是规范化的操作长度通过恢复的正常尺寸胸壁和隔膜。

增加短期死亡率约为5%,术后发病率是外科肺减容的主要局限性(1]。术中并发症的报告率为9%,术后并发症与风险升高58.7%再插管(21.8%),称为(18.6%)、肺炎(18.2%),重新接纳的重症监护病房(11.7%),和气管切开术(8.2%)3]。空气泄漏的平均持续时间7天也报告发生了多达90%的病人(4]。在全国肺气肿治疗试验(净)研究中,28%的患者住院或住在养老院/康复机构在手术后1个月1]。不幸的是,所有这些术后发病率和死亡率的价格并不能保证收益。只有30%的患者在最有利的子群的COPD肺上叶疾病和低基线运动耐量派生临床显著改善运动能力超过10瓦和48%的注册一个大于8“减少圣乔治呼吸问卷在24个月(1]。

极其严格的选择标准加上相对较高的发病率已下降的可能原因的病人接受外科肺减容出版以来最后的数据5]。这种情况持续在美国医疗保险尽管建立标准的手术。这些因素的激励发展微创内镜形态。支气管镜肺减容采取各种方法使用阻滞剂等一系列方法,支架、阀门、热蒸汽消融,密封剂,植入物(表1)。每个形态的生理基础是不相同的,在某些情况下有别于常规肺减容手术。理想的迹象还与呼吸道旁路支架不同目标同质肺气肿,而热蒸汽阀门和消融目标异构肺气肿。生物密封剂和内窥镜线圈植入已经使用在同质和异质肺气肿。

2。支气管阻滞剂

支气管阻滞剂影响吸收阻塞呼吸道导致肺气肿的肺不张的肺段。最初硅胶血管气球装满电台不透明的对比之前插入定制的不锈钢支架的出现与中央闭塞的海绵(6]。然而,支气管拦截器迁移率高,postobstructive肺炎,需要重复内镜程序进一步发展这一技术[有限6]。

3所示。呼吸道旁路支架

呼吸道旁路包括创建extra-anatomic支气管肺实质来化解气肿。这项技术依赖于担保的存在通风的通风肺泡绕过航空公司通过解剖渠道。这些渠道包括牙槽间的毛孔,配件bronchiole-alveolar连接,辅助呼吸细支气管,interlobar通路在裂缝(7]。尽管抵押品通风扮演着一个微不足道的角色在正常肺,在肺气肿有气流阻力增加,严重阻碍肺段由这些通道通风。抵押品通风的程度也可能与肺气肿的同质性的程度(8]。在内窥镜呼吸道旁路,新创建的低阻支气管来允许困空气逃脱绕过高阻阻塞气道。远端气性肺段通过间接排水通风通过这些来袭和肺合规是提高了减少死腔9]。这种改善肺合规发生没有任何实际肺弹性性质的变化。相反,吸气量可用于气体交换是增加了减少困气10]。

目前呼吸道旁路程序进行同质肺气肿患者。有三个步骤,通过执行灵活的支气管镜检查:确定一个区域是免费的节段支气管血管使用多普勒探针,开窗法的航空公司,紫杉醇洗脱支架的位置。紫杉醇是一种有丝分裂抑制剂,防止肉芽组织妨碍支架。

目前公布的数据在呼吸道旁路是一个多中心、开放标签研究35同质肺气肿患者曾绕过支架放置在两肺(11]。平均8支架2到12的插入(11]。疗效数据在6个月是有限的。意味着残余体积减少了400毫升和呼吸困难来衡量修改医学研究委员会规模下降了0.5点(11]。没有显著变化记录在肺量测定法,6分钟行走,和圣乔治呼吸问卷。

一个死于咳血据报道气道绕过程序(11]。数据和安全监测委员会审查的致命的咳血有以下建议纳入后续程序:支气管气球放置一个拦截器在主支气管以及多普勒开窗法创建和部署支架之间重新扫描。未能植入支架是另一个可能的术中问题,因为过度的支气管旁血管或显著增加气道壁厚[11]。Postprocedure并发症发生在59%的病例与COPD恶化32%,纵隔气肿在27% 5%和呼吸道感染11]。在后续的支气管镜检查6个月后,69%的支架仍然专利。周围肉芽组织、径向牵引的航空公司和分泌物已确定支架阻塞的原因可能是12]。

4所示。支气管阀门

支气管阀门设计从通风排除受影响最严重的肺气肿的地区,因此减少动态空气滞留。如果节段或叶的吸收可以诱导肺不张,类似外科肺减容的生理效应也预期。因此,异构肺气肿患者支气管阀治疗的理想候选人。阀门允许单向流动的分泌物和空气的阻挡肺段期间到期但灵感期间防止远端流(13]。目前两种不同的支气管内阀设计正在研究:鸭嘴兽和伞形阀。

鸭嘴阀是由镍钛诺self-expanding,管状网,覆盖着硅胶膜之间形成密封阀和支气管壁。单向出口,推动了远端空气和粘液的中央鸭嘴兽。阀门安装在加载导管,通过灵活的支气管镜的工作通道部署。部署包括两个阶段:一个内镜测量仪用于支气管直径大小阀前同等大小的选择。选择阀的加载导管是先进的目标气道和阀是通过使用一个驱动处理部署。完全定位支气管内瓣膜可以可视化在支气管镜检查与近端边缘坐在节段分岔的船底座充裕。现在新兴病例报告数据在硅胶鸭嘴兽阀门插入通过硬质支气管镜检查(14]。这些阀门是很容易插入或删除和消除任何特殊加载导管的必要性。

伞形阀有一个镍钛诺6支持struts框架组成。这些struts是由聚氨酯膜,海豹的航空公司。空气和粘液膜的边缘能逃脱向近端但远流是有限的。一个中央杆使阀的取消或重新定位。气道孔大小与校准后水气球,这些阀门部署通过导管装载机的工作通道灵活的支气管镜。

支气管阀疗法的疗效数据是不确定的,因为所有已发表的研究已打开标签试验没有控制武器和相对较短的3到6月跟踪。当前数据在支气管内瓣膜描述程序执行在一个或两个肺大叶性或nonlobar排斥的意图。此外,有一个广泛的阀门数量的变化(4)部署13,15- - - - - -17]。这些变量混淆疗效对比阀门,使它几乎不可能把数据。然而,在所有研究的生理指标的改善是有限的。尽管被研究最多的支气管镜肺减容技术,病人数量仍然相对较小(鸭嘴阀和伞状阀门的出版文献到通风的研究的发表)[13,15,16,18]。大型标准差也导致许多调查报告数据作为最小临床显著差异,也就是说,> 15%相比preprocedure水平。这种差异在FEV₁在18 - 46%的患者观察3个月。6-minute-walk测试11%至55%的患者拥有了最小临床支气管阀治疗后显著差异(13,15,19]。报告改善主观参数如呼吸困难和生活质量更令人印象深刻。多达85%的患者明显改善呼吸困难在30天,显著改善圣乔治呼吸问卷是一个频繁的发现(16,19- - - - - -21]。目标两肺支气管阀治疗是否应该像手术或只有一个肺仍存在争议。鸭嘴阀的数据表明,单边疗法更好而伞形阀数据支持双边治疗(13,16,22]。这个矛盾的发现的原因是未知的,是一个持续的研究课题。

大叶性肺不张没有实现在大多数病人即使叶的排除方法,所有目标叶的支气管闭塞与阀门(20.,21]。在大多数系列,不到25%的病例报道大叶性肺不张(13,15,23]。肺的不完全性叶之间的裂缝和抵押品通风占了这一发现。然而,最大的好处似乎发现确实开发这样的目标叶肺不张患者由于胸壁的有利变化维度(18,24]。支气管方法测量电阻的抵押品通风已经开发利用压力测量气球阻挡肺段(18]。患者肺不张记录间接通风阻力的几个数量级高于那些没有。这表明,沿支气管抵押品通风评估可以准确地识别将开发后肺不张患者支气管内瓣膜治疗(18]。未来,支气管镜肺减容的研究可能需要将这样的评估技术,优先选择高抵押品通风阻力患者从治疗他们更有可能获得更大的利益。

被观察到的症状的好处与支气管内瓣膜可能解释为其他生理机制(22,25]。阻塞气道,阀门增加空气气流阻力,转向其他相对较少气性的部分肺导致减少困气(25,26]。排除最病变的肺部分通风,减少生理死腔即使没有任何肺不张25]。

目前的证据表明,支气管内阀比外科肺减容疗法更安全。只有死亡直接归因于支气管阀位置是由于postobstructive肺炎(13]。医院住院时间短,大部分患者出院(2到4天内13,15,17,19,23]。一般报道postprocedure并发症是慢性阻塞性肺病急性加重(5%到20%)和气胸(7%到11%)13,15,19,23,25]。似乎有一个积极的大叶性肺不张的发展和气胸发生之间的联系(16]。胸膜粘连,迅速扩张的垂饰在不属预定目标的叶和一个真空现象可能占这个交货16,25]。针对小舌的段在左肺上叶治疗似乎也增加奔袭pneumothoraces[的风险16]。尽管单一报告死亡率,postobstructive肺炎的频率是罕见的。

endsocopists面临的技术挑战包括支气管阀门位置的困难上叶的节段支气管。如果使用温和镇静而非全身麻醉,呼吸运动和咳嗽会妨碍准确位置和调整(13,19]。近端增生性肉芽组织也被观察到在支气管镜检查。这肉芽组织可能堵塞阀门和防止未来的去除((15,19]。顺便说一句,支气管内瓣膜已经发现一个不相关的治疗管理的指示持续肺空气泄漏和设法影响决议或减少气胸在> 90%的病例27]。

5。热蒸汽消融

控制剂量的蒸汽,送到节段气道时,会产生炎症反应,导致肺减容。这种技术的优点是,不需要插入的假肢。抵押品通风的程度也不是个问题,因为治疗肺实质层面的工作。那种一次性2毫米蒸汽导管插入支气管镜检查目标航空公司通过灵活。在蒸汽导管,有一个隔离肺段的远端阻塞气球。精确剂量的蒸汽所产生的电子控制压力容器然后交付给孤立的航空公司(28]。

在安全性和可行性试验,单方面11异构肺气肿患者治疗的剂量每克肺组织[5卡路里的热量28]。肺组织重量估计从CT体积和密度分析。没有记录的改善肺量测定法,但意思是圣乔治呼吸问卷得分从64.4到49.1下降15.3个单位超过6个月。4例患者出现不良事件包括慢性阻塞性肺病急性加重和2集的肺炎28]。鉴于这种概念验证,疗效和安全性数据正在寻求。

6。生物肺减容

生物制剂旨在减少肺容积最气性封闭区域。快速聚合的密封胶的目的是在肺泡级别而不是在航空公司工作。行动的机制包括吸收从气道阻塞肺不张,随后领空炎症,然后重构。这个重构将导致肺实质的scarring-induced收缩,和功能肺减容可以预计在6到8周内(29日]。密封胶引起堵塞牙槽间的以及bronchiolar-alveolar经络和否定间接通风的影响。这项技术的目的是实现利益的实际减少死腔是生理上类似于手术30.]。

识别目标区域后,远端航空公司在这段被楔入崩溃的灵活的支气管镜支气管孔和应用吸入。最初,10毫升的底漆(5000 U猪胰蛋白酶)灌输通过支气管镜工作通道关闭表面活性剂和促进上皮细胞的分离30.]。2分钟后,引物吸出来,然后10毫升的细胞培养基用于洗掉。dual-lumen导管插入通过渠道和先进的工作在2厘米的远端支气管镜。同时暂停纤维蛋白原和凝血酶解然后灌输这样他们混合腔的导管尖端的航空公司的远端。然后通过支气管镜60毫升空气注入通道将试剂远侧地工作。纤维蛋白原和凝血酶组合,他们在30秒内聚合成一个hydogel (29日]。

双边疗法是在50上部叶的肺气肿患者在第二阶段多中心试验31日]。八支气管肺的子分段锢囚在一个内窥镜会话或方式。4例患者出现严重不良事件记录由于愿望,肺炎、肺栓塞、镇痛和下降相关。然而,没有记录的死亡。手术慢性阻塞性肺病急性加重中观察到22%。术后白细胞增多,发烧,或问题发生在89%的第一个24小时31日]。

显著减少主要终点的RV / TLC在3个月了31日]。这只持续在6个月减少患者接受高剂量治疗(20毫升/亚节相比,10毫升)。最小临床重要差异在6个月时也发现FEV在两组₁(38%至44%);6分钟步行(27%),和圣乔治呼吸问卷(32%到46%)。呼吸量测定法的改进和放射性的证据重构在患者接受高剂量治疗(大31日]。

类似的功效的发现和安全性被发现在25同质肺气肿患者在随后的研究(32]。然而,尽管有均匀的肺气肿,这些患者贫穷灌注上部叶或下叶的顶端部分定量显像扫描就证明了这一点。可以预见的是,CT扫描发现的大多数损坏叶也最贫穷的灌注是有针对性的。再一次20毫升高剂量治疗最好在不增加并发症的疗效结果。

生物肺减容出现安全响应存在剂量依赖的相关性已被确认。为了实现20% - -30%的肺容积中移除手术,12子分段将来可能需要密封的有效性研究(30.]。与支气管内瓣膜,这种疗法是不容易可逆的和长期的跟踪数据是至关重要的。也有担心肺不张会随时间减少因为水凝胶的生物降解26]。一个有趣的并行开发的支气管镜的注入自体血和纤维蛋白原变成气性大疱影响类似体积减少(33]。

7所示。气管移植

气管植入镍钛诺线圈等10到20厘米长设计用于同构或异构肺气肿患者。这些植入物是直接安置在输送导管时,线圈上部署和缆索肺。与每个插入线圈插入荧光镜的指导下采取不到2分钟。11日初步安全数据显示没有证据表明气胸患者或严重不良事件(34]。最大肺容积减少发生在2到4周后植入有一些建议改善肺量测定法,运动能力和生活质量34]。这一趋势在异构肺气肿患者(更大的改进34]。尽管有这些有前景的结果,人们仍存在一些忧虑,线圈通过扭曲支气管会导致支气管扩张和扭结肺血管会导致肺梗塞。这项技术仍处于起步阶段的发展。

8。结论

支气管镜肺减容似乎比手术更安全,这增强了安全性提出了一个有吸引力的替代COPD患者生理脆弱。疗效数据形式的短期、主观改善呼吸困难和生活质量是现成的小,非随机研究。相比之下,最小临床重要差异目标端点肺量测定法和运动能力等没有一个一致的发现。精炼病人选择来确定最佳的候选人为每个单独的内镜形态可能会在未来改善结果。也希望正在进行的大型随机对照试验将单独治疗效果的安慰剂效应。

通风的研究发表这篇文章的时候。本研究随机220异构肺气肿患者接受鸭嘴兽支气管内瓣膜和101名患者标准的医疗服务。在6个月,FEV 6% - -7%不同₁和6分钟步行的支气管镜肺减容。然而,短期的发病率在90天中确定干涉臂增加慢性阻塞性肺病急性加重和咳血(35]。病人和医生必须决定如果这个代价是值得的同时内镜技术继续得到改善。

虽然,支气管镜肺减容仍未经证实的实验及其好处,新兴的数据让人充满了期待。也许在未来,这些内窥镜模式甚至可以结合支气管内瓣膜不同类地针对疾病患病的上部叶尽管气道分流减少恶性通货膨胀更同质的影响降低叶(11]。支气管镜的治疗还可以帮助病人摆脱对通风和可以作为一座桥手术或肺移植(36]。这些巧妙的进化技术加上积累临床经验旨在提高内镜技术,大多数的严重慢性阻塞性肺病患者很快就可以少得多的并发症的风险提供有效的治疗选择。

引用

1. A . Fishman f·马丁内斯,k Naunheim et al .,”一个随机试验比较与医学治疗严重的肺气肿,肺减容手术”《新英格兰医学杂志》上,卷348,不。21日,第2073 - 2059页,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. d . e . O ' donnell,“恶性通货膨胀,呼吸困难,在慢性阻塞性肺疾病和运动不耐受,”美国胸腔学会学报》上,3卷,不。2、180 - 184年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. m . m .逃走,r·j·麦肯纳c·c·德尚和m . j . Krasna“肺减容手术:技术,手术死亡率和发病率,”美国胸腔学会学报》上,5卷,不。4、442 - 446年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. m . m .逃走,e·h·百仕通(Blackstone) k . s . Naunheim et al .,“病人和外科肺减容手术后影响空气泄漏的因素:国家肺气肿治疗试验的经验教训,”年报的胸外科,卷82,不。1,第207 - 197页,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. h·e .·费斯勒和d . Feller-Kopman帮助均匀。”欧洲呼吸杂志,36卷,不。1,8 - 9,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. 美国Sabanathan、j·理查森和s . Pieri-Davies支气管镜肺减容,“心血管外科杂志》,44卷,不。1,第108 - 101页,2003。视图:谷歌学术搜索
7. e . j . Cetti a·j·摩尔,d·m·戈德斯“抵押品通风,”胸腔,卷61,不。5,371 - 373年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. t . Higuchi a Reed,龙神t . et al .,“关系interlobar络脉在严重的肺气肿,放射异质性”胸腔,卷61,不。5,409 - 413年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. p (t . Macklem“抵押品通风”,《新英格兰医学杂志》上,卷298,不。1,49-50,1978页。视图:谷歌学术搜索
10. c . k . Choong p (t . Macklem j·a·皮尔斯et al .,“呼吸道旁路移植改善力学性能气性肺,“美国呼吸和重症监护医学杂志》上,卷178,不。9日,第905 - 902页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. 斯奈尔·f·g·卡多佐g . i, p·霍普金斯et al .,“呼吸道旁路与紫杉醇洗脱支架的临床应用:早期的结果,“胸心血管外科杂志》上,卷134,不。4、974 - 981年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. e·a·Rendina t . De Giacomo f . Venuta et al .,“呼吸道旁路手术的可行性和安全性肺气肿患者,”胸心血管外科杂志》上,卷125,不。6,1294 - 1299年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. i . y . p .广域网,t·p·托马·d·m·戈德斯et al .,“支气管镜肺减容终末期肺气肿:第一个98例,报告”胸部,卷129,不。3、518 - 526年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. g . Galluccio和g . Lucantoni支气管镜肺减容肺气肿:初步体验新的NOVATECH支气管硅胶单向阀(R),“交互式心血管和胸外科,11卷,不。2、213 - 215年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. h . g . De Oliveira a . v . Macedo-Neto a . b .约翰et al。”Transbronchoscopic肺气肿治疗:个月到24个月的内镜随访”胸部,卷130,不。1,第199 - 190页,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. c s c . Springmeyer斯特凡·t·t·k·Waddell x冈萨雷斯和d . e .木材、“异构肺气肿治疗使用蒸发蒸腾IBV阀门,“胸外科诊所,19卷,不。2、247 - 253年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. g .斯奈尔。l . Holsworth z l . Borrill et al .,“潜在的支气管镜肺减容使用支气管假体:一个试点研究,“胸部,卷124,不。3、1073 - 1080年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. n Aljuri和l . Freitag”验证和试验临床研究一种新的支气管镜的方法来衡量间接通风在支气管肺减容,“应用生理学杂志,卷106,不。3、774 - 783年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. d·e·伍德,r·j·麦肯纳r . d . Yusen et al .,“多中心试验的intrabronchial阀门严重肺气肿的治疗,”胸心血管外科杂志》上,卷133,不。1,第73 - 65页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. a . p . c .严t·m·t·Hwong t·w·李et al .,“早期内镜对肺气肿、肺减容的结果”胸心血管外科杂志》上,卷127,不。6,1564 - 1573年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. f . Venuta t . De Giacomo e·a·Rendina et al .,“支气管镜的肺容积减少单向阀门异构肺气肿患者,”年报的胸外科,卷79,不。2、411 - 416年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. e . p . Ingenito d·e·伍德,j . p .伍兹”严重的肺气肿,支气管镜肺减容”美国胸腔学会学报》上,5卷,不。4、454 - 460年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. n . s .霍普金森t·p·托马·d·m·Hansell et al .,“支气管镜肺减容效果在肺气肿动态恶性通货膨胀和锻炼,”美国呼吸和重症监护医学杂志》上,卷171,不。5,453 - 460年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. 'Andrilli a D, l . Vismara m .罗拉et al .,“计算机断层扫描评估与体绘制实质恶性通货膨胀后支气管镜肺减容,“欧洲心胸外科杂志》上,35卷,不。3、403 - 407年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. n s霍普金森“支气管镜肺减容:标志、实际效果和应用前景,”当前在肺医学意见,13卷,不。2、125 - 130年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. f·j·马丁内斯·m·k·汉、a - c。安德烈et al .,“纵向变化预示指数预测死亡率严重的肺气肿,”美国呼吸和重症监护医学杂志》上,卷178,不。5,491 - 499年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. j . m . Travaline r·j·麦肯纳t . De Giacomo et al .,“治疗持续使用支气管肺空气泄漏阀门、”胸部,卷136,不。2、355 - 360年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. 斯奈尔g . i, p·霍普金斯,g . Westall l . Holsworth A·卡尔和t·j·威廉姆斯,“可行性和安全性研究支气管镜的热蒸汽消融:小说肺气肿治疗,”年报的胸外科,卷88,不。6,1993 - 1998年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. j·赖利,g . Washko诉Pinto-Plata et al .,“生物肺减容:一个新的先进的肺气肿,支气管镜的治疗”胸部,卷131,不。4、1108 - 1113年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. e . p . Ingenito和l·w·蔡“进化内镜方法治疗肺气肿,”研讨会在胸心血管外科手术,19卷,不。2、181 - 189年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. 诉Pinto-Plata g j。克里内,c .奇怪的et al。“生物发达上部叶肺气肿肺减容第二阶段的结果,“美国呼吸和重症监护医学杂志》上,卷179,不。9日,第798 - 791页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. y Refaely, m . Dransfield m·r·克雷默et al .,“生物先进均匀肺气肿,肺减容治疗”欧洲呼吸杂志,36卷,不。1日相较2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
33. s . Kanoh h .小林,k . Motoyoshi Intrabullous血液注射肺减容,“胸腔,卷63,不。6,564 - 565年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. f . j . Herth r·埃伯哈德d . Gompelmann d - j。Slebos, a·恩斯特“支气管镜肺减容专用线圈:临床试验研究”治疗呼吸系统疾病的发展,4卷,不。4、225 - 231年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. f . c . Sciurba A·恩斯特f .参考Herth et al .,“高级肺气肿,支气管内瓣膜的随机研究”《新英格兰医学杂志》上,卷363,不。13日,1233 - 1244年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. k . Tsujino s Sasada m .玉h .石原和森,“严重的大疱的肺气肿和血碳酸过多症成功治疗支气管镜肺减容,“Respirology,14卷,不。6,907 - 909年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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