Gastro-Oesophageal回流Noncystic纤维化支气管扩张

文摘

noncystic纤维化支气管扩张的临床表现可能被伴随的复杂条件,包括gastro-oesophageal回流(工资)。酸性气油比增加主要是由于gastro-oesophageal结无能和从下食管括约肌可能出现低血压,包括瞬变的松弛、食管裂孔疝、食管蠕动障碍。特定的病理生理功能特点的呼吸道疾病包括咳嗽支气管扩张可能会进一步增加工资的风险。回流可能通过两种机制来对肺部疾病严重程度的影响,反射支气管狭窄和肺microaspiration。症状和临床沉默回流已经检测到在支气管扩张,26的患病率为75%。因果关系尚未建立,但初步报告表明,倾心于可能影响支气管扩张的严重程度。进一步研究气油比的影响在这种情况下,包括其效果在疾病频谱使用诊断工具的组合,将澄清这个疾病的临床意义。

1。介绍

支气管扩张是与囊性纤维化(noncystic纤维化支气管扩张)是一种慢性和进步的呼吸道疾病,与不可逆,异常扩张的支气管和细支气管。有多种目的,从特发性先天条件,免疫紊乱和postinfective原因(1]。支气管扩张的光谱特征主要是慢性咳嗽、吐痰,呼吸困难,和疲劳2,3]。临床过程通常被传染性急性加重(1和在一起,这些特性对健康相关的生活质量产生负面影响支气管扩张(4,5]。

虽然普遍的支气管扩张患者二次复发或严重感染近年来有所下降(3,6),它仍然是有问题的,与重要的相关发病率和死亡率(6,7]。最近的一项研究表明持续进步的呼吸道症状和并发肺功能下降,尽管正在进行医疗干预[过去8年时间里7]。管理的目标是多方面的,旨在减少发作的频率和严重程度,肺的速度下降,分泌间隙最大化。这是通过抗生素治疗,吸入疗法和物理疗法1,8]。

支气管扩张的临床表现可能共存的复杂的其他疾病或并发症,包括gastro-oesophageal回流(工资)9]。气油比是指胃内容物返流到食道,与24小时食管pH监测提供一个全面的量化的气油比远端和近端食管10]。气油比等疾病可能会减少健康相关的生活质量和加速肺功能减退的发生率和支气管扩张的进展1]。理解程度的气油比和伴随诊断支气管扩张的临床意义是非常重要的在整个这个条件的管理。

2。病态的回流

在定义气油比,重要的是承认的过程中偶尔的胃内容物返流进入食管是一种正常的生理活动(11]。一般来说,这些事件发生在餐后一小时,五倍的频率迅速下降到一个基线的零后大约一到两个小时后膳食(11]。大多数事件都限制在远端食管,短暂的时间,迅速清除,和一般耐受性良好12]。相比之下,病态的气油比被描述为接触频率和持续时间的增加反刍的食管胃内容物(13]。事件的频率和持续时间,以及体积,成分,和目的地的gastro-oesophageal refluxate都因素确定其意义。

功能障碍oesophago-gastric结的气油比的发展的先决条件。这个障碍的能力是它的解剖和生理特性的产物(14]。这antireflux屏障是动态的,需要从回流在不同生理环境提供保护12]。当积极的力量(胃酸倒流)大于防守部队(antireflux屏障和食管的间隙),最终的结果是气油比。一些人的气油比的间歇特性表明,这些力量是微妙的平衡。

气油比的病因学是多方面的,包括gastro-oesophageal结无能,特点是瞬态下食管括约肌(LOS)放松,低血压的洛杉矶,食管裂孔疝(15- - - - - -17]。有特定于肺部疾病因素也可能导致气油比的发展或事件,包括呼吸系统力学的生理变化。在灵感,引起腹内压增加工资的风险(16]。气流阻塞和恶性通货膨胀被认为妨碍膈脚支持增加洛杉矶压力(18),尽管呼吸力学气油比的可能贡献在慢性肺疾病尚不清楚16,17,19]。

减少慢性洛语气也可以与倾心于压力回流的机制有关,在低血压的洛杉矶的克服是突然增加腹内压,如咳嗽(15,16]。回流的时间咳嗽和事件之间的联系已经被证明在慢性咳嗽和哮喘患者20.,21),这表明咳嗽刺激的自我积极的反馈循环回流可能发生在既存的肺病患者21]。其他潜在的因素,可能会影响气油比包括食管酸间隙。食管酸间隙是依赖于有效的食管排空。延长酸间隙次要食管蠕动障碍和低振幅食管收缩异常蠕动,已经被记载在哮喘和慢性支气管炎患者(22,23]。

有两个原则机制倾心于5月对呼吸道疾病严重程度的影响。第一个是迷走神经介导的反射支气管狭窄(24]。在远端食管食管酸刺激呼吸道刺激和炎症反应,支气管收缩的有效的释放介质(25),伴有咳嗽、reflux-induced哮喘患者的支气管收缩(21]。第二个机制是肺microaspiration。microaspiration期间,回流到达近端食管胃材料和进入下咽部潜在进入喉或气管(24]。

除了这些病理生理机制方面的物理治疗支气管扩张的管理可能会影响气油比的频率。先前的研究已经表明,气道间隙技术,促进痰液咳痰涉及gravity-assisted排水与囊性纤维化患者的头倾斜引起气油比(26]。这是一种治疗规定定期物理治疗师为个人与支气管扩张(27),尽管这种气道间隙的影响技术回流发作的频率在这个人口还没有被研究过。

慢性呼吸系统疾病和工资之间的交互是没有完全定义,也没有因果关系明确。同样,气油比的关系的确切性质和支气管扩张仍然是难以捉摸的。一些人可能有两个独立的条件只是共存;,相应的诊断可能具有重要的临床意义。针对这一点,气油比的诊断方法在慢性呼吸系统疾病患者,包括支气管扩张可能需要仔细考虑,剩下一个准确诊断的临床挑战。

3所示。诊断工具

综合症状的评估是很重要的经验为每周胃灼热和/或反酸被认为是强有力的诊断指标的气油比(28]。然而,症状问卷仅关注出现胃肠道症状,这限制了他们的应用程序来神秘的患者或临床沉默的倾心。即使承认呼吸道症状,包括咳嗽、气喘,呼吸困难可能是一个非典型的气油比超出了食管(29日,30.),这些症状是常见的在支气管扩张患者和他们的能力区分诊断倾心于尚未完全确定。

回廊intraoesophageal酸碱执行监测与调查通过鼻地和定位5厘米以上《检测回流集pH值下降到小于4 (31日]。大多数的文献表明,流动的24小时食管pH监测收益率最高的敏感性和特异性诊断测试的气油比高达98%和96%,分别,32]。双通道食管pH监测允许记录的近端食管返流(33]。nonacid的重要性,液体,气体和液体的混合回流一直强调与多通道管腔内的阻抗监控的应用程序,它允许记录的气油比pH值和测量气液组成的refluxate [34]。这是成为一个有用的工具诊断nonacid和弱酸性refluxate35,36),已经应用于其他呼吸道疾病,包括囊性纤维化(37,38]。它还用于支气管扩张的人口。

检测肺microaspiration是更加困难。核scintography半定量的测试用于检测microaspiration二级气油比,但诱发支气管痉挛可能逃避检测所需的体积小或可能发生间歇性地(39]。最近的研究探讨无创性测量microaspiration的方法。胃蛋白酶的检测代理的标志倾心于一直使用胃蛋白酶化验检查痰和唾液样本,收益率的敏感性和特异性为75%和91%,分别比近端pH监测(40]。最近的研究检测支气管肺泡灌洗液对胃蛋白酶和胆汁盐,胃内容物的提供证据的愿望在囊性纤维化患者下呼吸道和肺移植受者(37,38,41,42]。另一种方法是呼出的气息凝结。呼出的气息凝结提供无创性内生气道pH值的量化,较低的pH值在呼出的气息凝结在稳定的呼吸道疾病患者,包括哮喘、囊性纤维化、慢性阻塞性肺病、支气管扩张(43,44]。呼出的气息冷凝物的临床效用在诊断肺microaspiration尚未完全确定肺部疾病,这是一种很有前途的非侵入性的选择。

4所示。气油比在支气管扩张

在不同的目的:支气管扩张,有人提出这个条件的气油比是一个潜在的原因,与愿望和隐性发病支气管扩张支气管树提出至今,通过胃段侵蚀引发慢性气道炎症(3,45]。幽门螺杆菌(HP)已被确定为微生物导致胃炎(46),和高seroprevalence支气管扩张患者(76%)的惠普已经检测到(47]。惠普的提议,吸入或愿望外毒素可能导致慢性气道炎症患者原发性支气管扩张(47]。然而,在相同的患者群,烧心和反酸症状并不与高水平的血清惠普,并发食管pH监测并没有包括确认诊断气油比(9]。稍后的研究未能证明惠普在支气管引起的支气管扩张患者的标本从各种各样的目的48]。与这些不同结果,惠普在支气管扩张的可能的致病作用需要进一步研究。

几项研究已经探讨了因果关系气油比与确诊支气管扩张支气管扩张在儿科人口。使用的诊断工具,包括远端食管pH监测、频道oesophagogram钡和放射性的发现,这些评论表明,气油比是致病因素在儿科支气管扩张患者的3%到32%49,50]。

气油比也是一个建议引起原发性支气管扩张的成年人,与上消化道症状的存在,包括上腹疼痛,腹胀,呕吐,胃灼热,和反酸中确定32%的100名患者,其中82%有原发性支气管扩张9,47]。在一个同样大的研究100名成年人与支气管扩张、气油比在3%的患者被确认为一个诱发因素,基于胃肠道症状和症状改善后开始antireflux药物(51]。Shoemark和他的同事们(52]发现愿望是导致1%的患者的支气管扩张。虽然这些报告显示一定程度的因果关系,缺乏客观的诊断确认工资意味着进一步澄清是必要的原发性支气管扩张患者使用客观测量气油比。

临床上无症状(沉默)夜间气油比在一组25例被确诊患上了一系列呼吸道条件,包括支气管扩张、使用oesophagogram钡,只有40%的患者报告胃灼热和16%报告吞咽困难(45]。这项研究是第一个突出的意义目的工具证实诊断为气油比。因为这早期的报告,进一步五研究评估的患病率气油比和支气管扩张患者的临床意义,通过结合症状、客观的工具。症状评估发现,32%的100例支气管扩张患者经历过上腹疼痛、腹胀、呕吐、烧心、反酸(9]。所反映出的这些症状的意义是减少肺功能与反酸和上腹疼痛之间的联系和更多的叶支气管扩张的影响9]。虽然这提供了一个了解支气管扩张的潜在倾心于对呼吸功能的影响,这些发现仍局限于那些典型的症状。

四个研究检验倾心于使用24小时在支气管扩张食管pH监测。19的试点研究支气管扩张患者利用同时气管和食管pH监测(53]。共有八个病人证明了基于DeMeester回流分数(53]。的气油比,88%经历烧心的症状,夜间咳嗽,或干扰睡眠相比那些没有反胃。虽然结果暗示,支气管扩张患者的比例远回流与夜间症状有关,没有microaspiration胃内容物与气管监测证明(53]。

晚期支气管扩张患者在四,完成双通道食管pH监测、远端回流的患病率为75%,近50%的回流表明更严重的支气管扩张患者更有可能有倾心于54]。然而,回流到临床表现之间的关系及其与肺疾病严重程度并不是评估(54]。研究也发现类似的结果在一个七晚期支气管扩张患者等待肺移植,33%的人经历一个数量的增加远端反流事件,特别是在仰卧位(55]。此外,测压法的研究显示,57%的洛张力减退患者上食管括约肌张力减退病人的14%。这表明胃肠道对气油比的贡献已确定在慢性阻塞性肺疾病患者,囊性纤维化和间质性肺疾病(54,55)也可能是明显的支气管扩张。

迄今为止最大的前瞻性研究的复合菌群一组58例非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张有关,倾心于中,26%被诊断,临床沉默回流在73% (56]。胃灼热的典型症状的存在和反酸是气油比的预测。然而,那些倾心于演示更广泛的支气管扩张高分辨率计算机断层扫描和毛细支气管炎,有叶的影响相比,那些没有气油比(56),这说明了气油比的潜在临床意义。

这些研究表明,气油比是选定的支气管扩张患者的发病率,患病率和报道目前高于一般人群(10 - 20%)57]。虽然气油比的理解及其与支气管扩张的关系显著增强了使用食管pH监测研究,很明显,临床表现可能不包括气油比的典型症状,强调正在进行的客观评价的价值。气油比与健康相关的生活质量下降有关个人没有肺部疾病有烧心和反酸症状(58),但妥协的程度在支气管扩张患者健康相关的生活质量并没有检查。这些临床后果值得未来研究。

5。当前的治疗和管理

目前治疗倾心关注修改风险因素,抑制胃酸的生产,提高食管和胃蠕动。建议改变生活方式来减少回流的发病率包括避免潜在的膳食触发器和餐前大约两个小时recumbence高程的床头的夜气油比(59]。医学的方法包括使用抗酸药,组胺拮抗剂,质子泵抑制剂。抗酸药的有益作用有关的中和酸,它提供了暂时缓解症状(60]。质子泵抑制剂和组胺拮抗剂抑制胃酸分泌,质子泵抑制剂是更有效的代理(60]。在没有症状的改善或持久性的底层机制导致气油比,手术是一个额外的选项。这些方法支气管扩张患者的直接影响是未知的。对手术管理、fundoplication两晚期支气管扩张患者与改善肺功能,减少氧气的需求(61年,62年]。进一步探索支气管扩张工资管理是必需的。

6。结论

虽然支气管扩张的患病率近年来有所下降,低指数的临床怀疑坚持这种疾病(63年]。不管支气管扩张的源泉,气油比的可能贡献肺功能下降的速度需要进一步评估。此外,倾心于支气管扩张患者不同的临床症状尚不清楚。急性发作的临床过程的条件,这将是值得注意的模式和频率倾心于事件患者严重不适。这可以提供洞察这个疾病的可能贡献支气管扩张的进展和预后。倾心于支气管扩张患者的发病机理和特性是复杂的,一系列可靠的诊断测试的应用程序识别疾病的程度和其特定的功能,包括酸性、弱酸性,non-acid或duodenogastric回流,肺microaspiration是重要的。进一步的工作需要确定任何特定gastro-oesophageal或呼吸系统力学特性可能加剧倾心于支气管扩张患者的风险。最后,管理倾心于在该人群的最佳治疗方法尚未建立。

确认

本文的准备工作得到了国家卫生和医学研究委员会研究生奖学金和墨尔本研究奖学金。

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