肺动脉高压与左心脏病理

文摘

肺动脉高压(PH)的最终结果是一个多种多样的病理过程。慢性海拔在肺动脉压力往往会导致右心室压力过载和随后的右心室衰竭。患者左心脏疾病,PH值相当常见,发病率和死亡率增加有关。本文将回顾文献有关的流行病学、发病机理、诊断主动脉瓣疾病相关的PH值,二尖瓣疾病,左心室收缩和舒张功能不全,肺部静脉阻塞疾病。此外,治疗策略,专注于治疗将讨论潜在的心脏病理。

1。介绍

肺动脉高压(PH)发生整体患病率估计每一百万人(151]。它的最终结果是各种不同的病理生理的过程。最终,这些疾病导致的病理病变在肺血管不同程度的血管壁的内侧层肥大、增生的内膜的层,外膜层的扩散,和/或丛状的病变(1]。这些变化在肺动脉血管床的结构导致血液流动阻力,并相应地,增加右心室(RV)压力往往与最终RV房车压力过载故障。

最新的分类系统分类PH患者团体基于潜在疾病过程导致PH值是2009年发表在《欧洲心脏病学协会的指导方针(表1)[2]。这些组,患者组1 PH值,不包括肺venoocclusive疾病(PVOD),已经被广泛地研究在药物治疗的临床试验。此外,PH值在左路心脏病患者中非常普遍,据报道在大于60%的患者左心室收缩功能障碍,超过80%的患者左心室舒张功能不全,在78%的患者二尖瓣手术前(3- - - - - -6]。本文将回顾当前文学与PH值次要奔袭心脏病PH值(组2),包括PVOD(分为组1′PH值)肺静脉狭窄、二尖瓣狭窄(MS),二尖瓣返流(MR),主动脉瓣狭窄(如),主动脉瓣返流(AR)和左心室收缩/舒张功能不全(图1)。此外,值得一提的是,web膜,肺静脉与左心房室,(软木triatriatum险恶)和左心室流入阻塞从左心房粘液瘤也与肺动脉高压有关。其他病变的地方压力过载左心室(LV),如系统性高血压、主动脉缩窄的罕见的临床实体,supravalvular主动脉瓣狭窄,subaortic膜,然而,在协会与博士报告了他们不会单独详细讨论。

2。诊断

共识指南定义肺动脉高血压(PAH)平均肺动脉(PA)压力大于25毫米汞柱的设置肺毛细血管楔压(PCWP),左心室(LA)的压力,或左室舒张末压(LVEDP)小于或等于15毫米汞柱(2]。同时,PH值,在一个特定的方式,是指平均PA压力> 25毫米汞柱由于任何原因2]。

经胸廓的超声心动图评价的建议作为一个筛选试验疑似PAH,这将提供必要的信息关于伴随奔袭瓣膜或心室功能障碍1]。在某些情况下,然而,入侵血流动力学评估与右心导管证实诊断所需的超声心动图常常低估了PA压力和不提供一个准确的评估PCWP [1]。

入侵血流动力学数据的仔细分析做出正确的诊断至关重要并推荐合适的治疗选择。将在下面详细讨论,绝大多数患者PH值的设置高架PCWP不应该对待PAH血管舒张药治疗。为了确保PCWP数据的准确性,应密切关注的忠诚——,c -,和v浪潮形态PCWP血流动力学跟踪。此外,应以end-expiration PCWP(胸膜腔内压力这一点是−5毫米汞柱)。如果有任何关于PCWP有效性的问题,一些提倡PCWP楔饱和(应该是类似于肺部静脉饱和,如果处理得当)和/或直接测量LVEDP的确认。

血管舒张药挑战是评估怀疑多环芳烃中不可或缺的元素,应该进行患者平均PA压力≥25毫米汞柱和PCWP≤15毫米汞柱。PCWP > 15毫米汞柱,患者血管舒张药测试通常不应该被执行,或者执行,那么它应该与血流动力学监测由经验丰富的临床医师的专业评价多环芳烃由于风险发展的急性肺水肿和呼吸突然妥协。大约有10%的患者多环芳烃有积极的应对血管扩张的挑战,定义为减少平均PA压力> 10毫米汞柱绝对意味着< 40毫米汞柱没有系统性血压下降或心输出量(2]。吸入一氧化氮,半衰期很短(15 - 30秒),是最常用来评估vasoreactivity [2,7,8]。其他代理包括静脉注射硝普酸、epoprostenol和腺苷也被用于血管舒张反应测试(2]。硝普酸患者心脏分流,一般应避免,因为这剂也是一个强有力的动脉血管舒张,将减少系统性血管阻力(SVR)和可能促进右至左分流导致增加血氧不足。

3所示。阻碍肺部静脉引流

肺venoocclusive疾病(PVOD)是一种罕见的实体,其特征是小肺静脉闭塞的纤维化(9]。据估计,PVOD发生与流行的0.1 - -0.2每一百万人口和10%的病例的原因是多环芳烃(9]。重要的发病率和死亡率是观察从PVOD-associated PAH一年死亡率为72% (10]。其原因是未知的,但与病毒感染有关,某些疾病的并发症如硬皮病、系统性红斑狼疮,白血病,化疗或骨髓移植。

鉴于人口PVOD的相对很少发生,这是一个具有挑战性的疾病描述和研究。小的研究也指出统计关联PVOD男性性别和吸烟的历史相比,人口的特发性肺动脉高压病人(11]。PVOD的临床表现各不相同,但往往与努力包括呼吸困难,咳血,肺水肿,多环芳烃。一条线索往往存在节段性肺edema-something与特发性多环芳烃不应该发生的。否则,区分PAH由于其他原因PVOD根据临床和非侵入性评价是很有挑战性的。一项研究报告统计PaO2和DLCO值PVOD低与特发性肺动脉高压患者相比(11]。然而,这些都不是特定的发现PVOD独有。在过去,肺ventilation-perfusion扫描是诊断评估算法的一部分怀疑PVOD,但这不再是建议由于特异性的结果和重叠慢性血栓栓塞疾病的模式(9]。右心导管演示了PAH但往往较低平均PA收缩压和平均比特发性PAH患者(RA的压力11]。PCWP往往与钝化波形正常,但应仔细测量多个双边PCWP肺区作为一个显著的差异在一个肺区显示PVOD。至关重要。因此,如果怀疑PVOD,右侧心脏导管插入术PCWP被测量在上、下肺字段。楔形造影可以确诊(图2)。使用balloon-tipped楔进行血管造影导管和hand-injecting对比媒体来填补远端肺动脉床。释放气球41血可以洗掉,变为不透明肺静脉系统。通过评估肺部静脉系统在每个象限,未能可视化各自肺静脉象限是疾病的诊断。此外,当PVOD被认为是可能的诊断,然后用吸入一氧化氮应该避免血管扩张的挑战,或采取谨慎和低剂量管理,多个报告严重的血管舒张药后肺水肿发展挑战PVOD患者(9]。因此,PVOD的诊断是由上述的组合特征缺乏左心室舒张功能不全的情况下,左侧瓣膜功能障碍,或任何其他可识别的PH值的原因。

尽管进展的管理使用血管扩张剂治疗特发性肺动脉高压患者,临床改善没有PVOD-related PAH,实际上,许多病人临床恶化严重肺水肿的发病经过起始的代理人由于阻塞肺部静脉流出。几个最近的报告表明,epoprostenol可能发挥作用在弥合PVOD患者肺移植(9]。然而,肺或心肺移植仍然是唯一有效的治疗,应该移植中心和病人在诊断。

最后,其他阻塞性病变肺部静脉引流的临床观察和报告在文献中很少。肺静脉狭窄是这些病变之一,可以是先天性或获得。获得肺静脉狭窄后被指出电生理学的烧蚀过程和硬化性纵隔炎患者。软木triatriatum险恶和心房粘液瘤有潜在损害肺部静脉引流到左心房的后续发展的PH值。

4所示。二尖瓣狭窄和返流

海拔考评的压力通常观察到患者的女士和先生PH值与二尖瓣疾病的存在与否是一个关键因素在决策算法经皮或手术治疗二尖瓣在最近的美国心脏病学院/美国心脏病协会心脏瓣膜病指南(12]。

PH值的机制发展二尖瓣疾病患者是由海拔拉压力,反过来,导致肺部静脉高血压,随后,肺动脉高血压提供缺氧血在左侧肺从右侧心脏的心。左心室合规通常是减少导致增加“v”波在二尖瓣疾病。在MS患者,海拔在洛杉矶压力也异常的结果整个功能失调的二尖瓣舒张压梯度,而在患者慢性先生,在洛杉矶进一步增加压力结果回流的收缩期喷射和LV舒张压上升。

女士,有两个特征相关的血流动力学状态。最初,与女士的进展,二尖瓣面积(MVA)、心输出量减少,并伴随拉压力升高(13]。在疾病进展后,继续减少MVA和海拔的压力,肺血管床接踵而来的变化,增加了肺血管阻力和博士经常公开右心衰发生从右心室(RV)压力过载13]。女士中度到重度的早期阶段,因此与心输出量下降是由于一个病变二尖瓣的水平。然而,随着阻塞狭窄的LV填充的二尖瓣与PH值的开始恶化,这“二次狭窄”肺床水平可能导致系统性低心输出量和房车失败。

中度到重度二尖瓣狭窄,与变量相关联程度的PH值在大多数病人。PH值在MS的病理生理学包括肺血管床的结构变更的强有力的血管收缩剂endothelin-1 (ET-1) [14]。ET-1水平高出3倍严重患者与健康对照组相比女士(14]。在一群严重女士进行PBMV患者或二尖瓣置换术(MVR),基线ET-1浓度是一个独立的预测减少PCWP在6个月后二尖瓣干预(14]。

美国心脏病学会(ACC) /美国心脏协会(AHA)心脏瓣膜病指南建议的干预以减轻女士与经皮球囊二尖瓣瓣膜成形术(PBMV)如果阀门形态是有利的威尔金斯得分小于8和小于温和的先生,或手术解决,当PH值存在12]。更具体地说,PBMV建议对无症状患者中度或严重的女士和一个休息的PA收缩压大于50毫米汞柱或PA收缩压大于60毫米汞柱和/或PCWP大于25毫米汞柱与运动(12]。NYHA类II-IV症状患者的状态和中度到重度的女士,PBMV建议如果满足上面的条件(12]。如果阀形态不适合PBMV或也有中度到重度的先生,那么外科瓣膜置换应该追求即使存在严重的PH值(12]。

存在大量的结果数据PBMV二尖瓣狭窄。PBMV时代的早期作品表明PA压力下降后立即PBMV,与减少二尖瓣梯度(15]。立即需要术后时期,PVR拒绝在这个研究人口从630年到447年达因×秒/厘米⁵随后表现出额外的削减到280达因×秒/厘米⁵在随访后导管插入术15,16]。在这一领域进一步研究证实减少PA压力与PVR PBMV [17,18]。因此,人们会预计救援的女士PBMV减少PA压力在大多数病人正常或基本正常。PBMV后,监测二尖瓣再狭窄与PH值的回归是必要的。适当选择PH值和MS患者应该被称为三级保健中心与介入PBMV经验。

与二尖瓣手术矫正修理或更换的首选治疗慢性严重的二尖瓣返流。增加预测患者围手术期的发病率和死亡率,与MitraClip设备可以被认为是经皮介入。最近的ACC / AHA管理指南支持二尖瓣干预如果症状或无症状患者左心室射血分数(LVEF)小于60%,左心室收缩末期直径大于4厘米,一个休息的PA大于50毫米汞柱的收缩压,或一个PA收缩压大于60毫米汞柱与运动(12]。

大多数的临床研究评估手术患者二尖瓣疾病和PH值包括女士和先生因此,手术结果为女士和先生一起将审查。没有缓解二尖瓣阻塞,从几十年前观测数据表明,平均生存期是2.4年严重的PH值是与[女士同在的时候19]。几个小,观察性研究最初报道四十多年前检查PA的变化与右心导管术后压力和PH值和二尖瓣疾病患者。一项研究详细的血流动力学的研究结果在31个病人之前和改进型假MVR(平均7个月后20.]。在这项研究中,PA收缩期压力从75 mm Hg下降到39毫米汞柱,相应增加心脏指数从2.04到2.99升/分钟/米²(20.]。手术血流动力学反应没有区别那些女士和先生之间类似的工作从同时期编制的血流动力学评估术前基线在术后8 - 9天(21]。平均PA从71毫米汞柱压力下降到35毫米汞柱与增加心脏指数从1.7到4.0升/分钟/米²从基线值到研究结束的时期(21]。另一项研究来自同一时间段评估25例静止和运动到右心导管术术前、后一年的改进型假肢MVR [22]。这项工作报告PA压力下降在68%的病人和心脏指数的改善在大多数患者二尖瓣手术后一年(22]。所有病人的系列展示了持久的运动型PH值,这在大多数,有关增加梯度在二尖瓣在运动(22]。

大约25年后这个原创作品,入侵血流动力学评估从22风湿性二尖瓣疾病患者术前基线,并在6 - 12个月后术后基线发表(23]。这项研究展示了一种显著减少PA收缩期压力和PCWP静止和运动从术前基线值手术后6个月(23]。此外,术后6到12个月,还有一个额外的减少PA收缩期压力在运动(23]。

最后,急性血流动力学响应bileaflet机械MVR报道60 PH患者从现代24]。这个评估出版30轻度患者PH值(平均PA压力29毫米汞柱)和30个病人有严重的PH值(平均PA的压力54毫米汞柱)使用侵入性血流动力学监测术后48小时(24]。队列与温和的PH值,平均PA压力降至16毫米汞柱,而队列与严重的PH值平均PA 23毫米汞柱压力在术后48小时24]。超过40年的血流动力学研究表明,大多数患者有改善PA压力接近于正常的价值观二尖瓣手术后有些患者表现出正常休息的压力和持续的运动性PH值。

PH二级二尖瓣疾病患者被排除在临床试验评估当前的美国食品和药物管理局(FDA)批准了PAH药物血管舒张药治疗。病例报告描述各种血管舒张药制剂的安全性和有效性直接术后期间患者二尖瓣手术术前的PH值已经出版。代理利用包括内皮吸入,吸入一氧化氮,静脉注射硝普酸,吸入性伊洛前列素和报道集中在急性血流动力学变化与相应的代理(25- - - - - -29日]。这些药物的药理学机制目标不同的细胞通路。内皮和epoprostenol吸入性伊洛前列素衍生品刺激环腺苷酸(营)生产导致肺动脉平滑肌松弛(30.]。以类似方式,药物类型3营磷酸二酯酶抑制剂,产生系统性和肺动脉血管舒张通过阻断在平滑肌细胞的新陈代谢31日]。通过不同的途径刺激环鸟苷一磷酸合成、吸入一氧化氮和硝普酸影响肺动脉平滑肌松弛,血管扩张30.]。然而,所有的代理都是与平均PA压力下降有关,PVR,心输出量增加。此外,一个出版物报道分离的可能性更大的心肺旁路患者二尖瓣手术后PH值相比无血管舒张药治疗吸入性伊洛前列素治疗(29日]。肺血管舒张剂出现安全的短期政府PH患者围手术期二尖瓣手术期间没有任何不良事件报告。小心PCWP血流动力学监测是必要的在管理,以避免潜在的失代偿心力衰竭和肺水肿。

此外,还有孤立的案例报告详细说明了多环芳烃的使用的几种慢性治疗二尖瓣疾病患者和博士以这种方式使用epoprostenol在患者残余MVR后严重的PH值。有功能状况的改善和血流动力学与平均PA压力减少,心输出量增加32]。同样,成功使用的口服肺血管舒张,西地那非,MVR在患者持续严重的PH值已经指出[33]。如果任何未来的角色,传统的多环芳烃药物治疗在PH值和二尖瓣疾病患者的管理,坚持手术后,或在患者不适合手术或介入治疗,通过严格的科学的评价仍有待确定。

5。主动脉瓣狭窄

瓣膜是最常见的疾病之一成人心血管医学的实践。然而,PH值通常与严重低估了协会和随阈值用于检测存在博士的主动脉瓣狭窄导致PH值通过创建LV舒张功能不全和随后的肺部静脉高血压由于LV肥大和LV舒张功能降低有关。PH值的原始系统的特征之一,严重患者报道50%的患病率为PH值用一个PA的阈值> 30毫米汞柱的收缩压(34]。在这份出版物,PH值统计与高架LVEDP [34]。随后,使用一个PA的截断值收缩压> 50毫米汞柱,29%的严重患者伴随的PH值(35]。最近,在一群近400名患者症状严重,50%有轻度至中度PH值意味着PA 31-50毫米汞柱压力和15%有严重的PH值与平均PA压力> 50毫米汞柱36]。值得注意的是,在这些研究中,大多数病人有一个高架transpulmonary梯度(TPG)表明随着时间的变化发生肺血管导致PCWP / LVEDP PH值不成比例。

几个超声心动图研究检查之间的关系严重和博士在一个小的研究涉及50个患者严重和PH值、多变量分析表明,舒张功能评估的E / E的PH值是唯一的独立预测指标(37]。然而,在一个更大的研究涉及626名患者,多变量分析表明,低LVEF,伴随二尖瓣返流的严重程度,主动脉瓣区小,而不是服用他汀类药物独立预测PH值(38]。这些数据表明,额外的奔袭心脏病理除了舒张期充盈异常可能会增加的可能性发展中PH患者严重。因此,小心血流动力学评估需要检测的PH值和任何相关的病变手术发病率和死亡率的增加与主动脉瓣置换术时PH值。

外科主动脉瓣置换术(AVR)推荐的治疗有症状的患者,严重与平均梯度大于40毫米汞柱或主动脉瓣面积小于1.0厘米²(12]。同样,AVR建议在无症状患者LVEF小于50% (12]。然而,围手术期的发病率和死亡率显著增加当PH值。这部分是由于持续肺动脉高压后立即AVR,自从LV舒张功能不全改善后才有LV改造后AVR,这可能要花几个月。

在一项研究中,47个严重患者的特点和严重的PH值在分析了1987年到1999年的时间,和结果表明,围手术期死亡率为16% (39]。组患者的瓣膜手术和幸存下来,PA压力逐渐下降,与改善纽约心脏协会(NYHA)类和LVEF (39]。不过,受益于AVR可以引人注目;群的回顾性分析116例严重和严重的PH值显示30天死亡率8%的患者AVR和30%为那些没有AVR [40]。这种显著的生存差异坚持那些经历了AVR死亡率34%,80%的死亡率在那些没有瓣膜置换5年跟踪(40]。此外,AVR后与生存相关利益多元逻辑回归分析来控制疾病和其他变量的使用倾向分数调整(40]。

非随机分析的基础上,观测数据、AVR严重PH值和与患者围手术期死亡率增加相比,患者没有博士然而,AVR也涉及改善患者长期生存和应该考虑选择经验丰富、大容量外科中心。戏剧性的结果的基础上初步临床试验数据,经导管主动脉瓣置换术也将在未来可能的选项和PH患者严重高危手术AVR由于其他共病的条件。目前,甚至孤立的案例报告的使用患者的肺血管舒张药严重的PH值和从文学和使用缺乏这样的代理不能推荐。

6。主动脉瓣返流

海拔继发于肺动脉压力的孤立的主动脉瓣返流(AR)比与其它不太常见的瓣膜病变但发生。之前的研究已经报道的患病率PH值在10 - 20%的患者严重的基于“增大化现实”技术(41]。病理生理学是解释为一种慢性LVEDP的海拔高度,这反过来会导致增加在洛杉矶和PA压力或由于急性海拔LVEDP急性严重的基于“增大化现实”技术(如可能观察到心内膜炎或主动脉夹层)。

在慢性AR,手术替换主动脉瓣时表示有症状伴有严重的AR或无症状严重的AR当LVEF小于50%或有扩张的LV (12]。回顾性分析139例PH值和AR报告近二十年前。这项工作发现,手术死亡率没有显著差异或术后并发症患者接受AVR严重的酸度和严重的基于“增大化现实”技术而轻微或没有和严重的基于“增大化现实”技术(42]。此外,PA值接近正常水平压力拒绝在绝大多数病人在AVR [42]。最近,一个单中心回顾性研究506例严重的基于“增大化现实”技术表明,严重的PH值在统计学上降低LVEF、LV舒张和收缩末期维度,和更高等级的伴随先生(41]。此外,多变量分析倾向分数调整显示一个独立的协会之间的AVR和生存患者严重的PH值和严重的基于“增大化现实”技术在5年的跟踪(41]。

虽然限制了潜在的选择性偏差,可以执行这项工作表明,AVR接受患者围手术期风险严重由于AR PH值。此外,它还凸显了反复出现的主题,瓣膜手术往往伴有显著改善PA生存压力和改善基于观测数据集。

7所示。左心室舒张功能不全与保存收缩期左心室功能有关

心力衰竭与保存收缩功能占超过一半的住院治疗充血性心力衰竭。这类组代表一个不同的疾病包括系统性高血压、肥厚性心肌病、渗透性的心肌病,法布瑞氏症和阻塞性睡眠呼吸暂停。有些病人会发展PH值作为响应的异常的舒张压灌装LV。同样,有越来越多的老年病人呼吸困难在高频与PH值保存LVEF似乎是最常见的原因(43]。所有这些疾病之间的共性是舒张压灌装的障碍。随着时间的推移,这将导致增加拉压力为了充分填补LV舒张和减少合规。随后,拉压力增加,有一个相应的PV和PA的压力。在某些患者长期的拉压力,TPG梯度与洛杉矶压力成比例的上升。

流行病学和PH患者协会的正常LV功能和舒张功能不全以及承认在过去的十年里。244年最近的一项以人群为基础的研究心力衰竭患者和保存LVEF观察PH值在83%的患者所定义的一个多普勒超声心动图评估考评的收缩压大于35毫米汞柱(5]。此外,PH患者心力衰竭和保存LV功能被发现是一个强有力的预测死亡率2.8年的随访期间(5]。这可能会在未来几年是越来越临床问题与人口老龄化和糖尿病和肥胖症的流行。

诊断的PH值与舒张压填充受损有关,必须排除其他潜在原因的PH值。右心导管术是义务,通常会显示一个高架PCWP LVEDP,平均PA压力,在某些患者升高PVR夸张TPG梯度。虽然不是PH值的诊断标准的指导方针的一部分,入侵血流动力学评估与仰卧的自行车或手臂重量练习偶尔可能有助于更好地理解个体的症状限制疑似PH患者由于舒张功能不全44]。

目前,没有准则的建议和相关的临床试验数据管理的PH值在舒张期心力衰竭(1]。一般指导心力衰竭的管理与保存LV功能已经出版,然而,强调系统性的控制血压的重要性,为心房纤颤如果存在速率控制,利尿剂的使用如果需要避免hypervolemia [45]。在未来,目前招收的结果评估的有效性西地那非在提高健康状况和运动能力舒张期心衰患者(放松)审判可能会提供信息使用西地那非的肺血管舒张药治疗在这个特定的患者人群46]。

8。左心室舒张功能不全与左心室收缩功能障碍有关

中经常发现肺动脉高压患者左心室收缩功能障碍。据报道,三分之二到四分之三的收缩期心力衰竭(HF)患者由于缺血性或非缺血型心肌病有相关联的PH值(31日]。然而,PH值的存在或严重性并不与LVEF (47]。PH值最大的预测与LV人口收缩功能障碍的年级先生和二尖瓣流入E-wave减速时间(48]。后者反映了LV舒张压的快速增长和下降填充时,舒张功能不全。因此,LV收缩功能障碍的程度不是主要负责PH值的发展特点,而是LV舒张期填补损害的程度和相关功能。

更好地了解PH值在高频与收缩功能的生理机制已经发展在过去的20年。循环肽ET-1似乎是一个强有力的血管收缩剂,在PH值的发展中发挥作用和高浓度的循环ET-1先生在高频与更高的压力和PVR [49]。此外,ET-1与NYHA类浓度有很强的正相关和逆与LVEF和心脏指数(50]。因此,ET-1受体是一个逻辑的治疗目标。

气短等症状在休息和运动是一种收缩性心力衰竭的主要表现形式,活动水平和生活质量产生负面影响。减少患者LVEF,伴随出现的PH值与更高级的地位和更多的功能性损伤症状所反映的NYHA类统计高于类似群组有LV收缩功能没有PH值(3]。这种效应被客观地记载与心肺锻炼(CPX)测试。CPX测试320年患者LVEF不到40%证明心输出量和峰值耗氧量和锻炼在那些PVR升高显著降低,进一步强调了协会的PH值在症状地位和血液动力学。

当PH值与收缩期心衰存在,它也涉及死亡的风险增加(51,52]。一项跟踪调查400名患者5年估计有9%的死亡率增加右心室每增加5毫米汞柱的收缩压使用Cox比例风险统计分析调整为其他变量已知影响死亡率(53]。鉴于心力衰竭患者高死亡率由于LV收缩功能在5年,PH值的发展,这似乎进一步增加死亡的风险,是一个严重的问题。

选择晚期心力衰竭患者症状和严重的LV收缩功能障碍常常考虑原位心脏移植。多研究研究了PH值对结果的影响的病人接受移植。合成的各种研究表明,当PVR大于2.5木单位和TPG梯度大于15毫米汞柱,有增加死亡率在3个月和1年(具有重要的意义47]。一年死亡率是5.6%具有重要的意义与PVR小于2.5木单位和TPG梯度小于15毫米汞柱,而24.4%的血液动力学超过这些阈值(54]。因此,与PVR PH值大于5木单位是一个相对禁忌症移植基于国际社会对心脏和肺移植指南(55]。此外,血管扩张的挑战应该评估在右心导管术来评估是否升高PVR是固定或vasoreactive [55]。观测数据表明,有一个显著减少死亡率在3个月的患者移植前PVR > 2.5木材具有重要单位的PVR减少< 2.5木与硝普酸政府单位相比,患者没有这样PVR的下降(3.8%比40.6%)(56]。在最近的一次小的试点研究,移植前患者6 TPG梯度大于12毫米汞柱,PVR大于2.5木台,和不可逆性硝普酸静脉注射(IV)给出了西地那非一个月(57]。经过一个月的治疗,3例患者表现出TPG和正常化PVR和2患者表现出PA压力下降四硝普酸(57]。预计未来的调查将扩大我们的理解在移植前人口使用肺血管舒张药治疗。此外,解决或改善PH值也被报道在病人有复苏的LV功能或接受心脏移植或左心室辅助装置(使用)的位置。

似乎有扩大作用心脏移植的使用为桥梁的管理严重患者左心室收缩期心衰和博士几项研究收缩性心力衰竭患者和严重的PH值已经证明,高架PVR尽管药物治疗通常是减少到< 2.5木单位在6个月时间后使用位置(58- - - - - -62年]。回顾、观测数据分析也证实患者肺动脉压力的提高与使用治疗移植的桥梁,没有统计学差异在后续的生存相比,患者没有PH值具有重要的意义60,61年]。使用的有益的行动无疑与后负荷减少LV和减少PCWP与相应的减少意味着PA和PVR的压力。改善PVR报道与脉动的流设备和更新、连续流使用(63年]。鉴于高架PVR的强相关性不良结果和原位心脏移植后,使用治疗的使用减少PVR移植前可能改善这些患者的移植的结果。

虽然没有fda批准的药物治疗PH值由于LV收缩功能障碍,长期肺血管舒张药治疗的使用一直试图改善症状。早期的工作在这一领域与慢性epoprostenol政府Flolan国际随机生存试验(第一次),然而,观察组的死亡率增加LV收缩功能;提前终止了试验数据安全监测委员会(64年]。随后,小系列调查其他血管舒张药的疗效和血流动力学行为疗法在收缩期心衰患者和博士如前所述,endothelin-1可能扮演重要的角色在病理生理学的PH值设置。因此,药物靶向抑制内皮素受体已经开发和批准用于治疗慢性特发性多环芳烃。不幸的是,长期研究涉及内皮素受体拮抗剂、darusentan应用波生坦,没有显示任何有益的行动LV室大小、或与darusentan神经激素的水平,应用波生坦在症状(65年,66年]。另一个代理,nesiritide重组人脑利钠肽,也被广泛研究结果不一。nesiritide的血流动力学行为之一是降低PCWP,平均PA压力,PVR敏锐地短期输注(67年]。

药物3型磷酸二酯酶的抑制剂,是一种inotrope和系统性血管舒张药用于急性失代偿心力衰竭的管理从LV收缩功能障碍。它还在肺血管血流动力学行为减少PVR和增加房车功能(68年]。在临床实践中,它是用于选择患者作为一座桥后移植围术期或在使用位置收缩性心力衰竭患者和PH值。

最后,5型磷酸二酯酶抑制剂,西地那非,这是批准用于治疗慢性特发性PAH,一直在评估与收缩期心衰PH值。在6个月随机试验的西地那非或安慰剂46温和的PH值和收缩性心力衰竭患者,有统计上显著的减少PA压力和峰值耗氧量的增加在CPX测试期间,没有副作用报告(69年]。同样,34个病人的随机化西地那非或安慰剂显示PVR的改善,峰值耗氧量CPX测试期间,6分钟步行时间和生活质量与西地那非治疗3个月(70年]。大规模临床试验需要再跟踪,不过,确定什么样的角色,如果有的话,西地那非在PH值在收缩期心力衰竭的管理。治疗的基石PH值和LV收缩功能障碍患者仍以证据为基础的高频疗法如β-阻断血管紧张素转换酶抑制剂,醛固酮拮抗剂,LV降低后负荷,影响良好的心肌重构导致改善LV舒张性能,反过来,降低拉压力与相应减少PA的压力。

9。结论

总之,PH值经常发展以应对奔袭心脏病由于肺部静脉压力升高,与一系列的病变,从疾病的肺静脉,机械阻塞在洛杉矶或二尖瓣,或海拔在左心房和肺静脉压力由于二尖瓣返流,异常LA合规或LV舒张功能不全。在一些患者中,继发性肺动脉高压似乎除了发生。肺动脉高压与发病率和死亡率的增加有关。设置的PH-related奔袭阻塞性疾病或回流的阀门,巴勒斯坦权力机构一般压力显著降低或瓣膜置换后恢复正常,维修,或二尖瓣瓣膜成形术;不幸的是这没有发生。

患者左心室收缩/舒张功能不全,相关肺动脉高压的治疗预后和选择独立于治疗左心脏病不太有利。虽然不包括在绝大多数的PAH血管舒张药治疗的临床试验,血管舒张药治疗可能的临床效益几个精心挑选奔袭心脏病患者PH值并不会改善解决潜在的心脏病理。

引用

1. 诉诉麦克劳克林,s l·阿切尔d . b . Badesch et al .,“ACCF /啊哈2009专家共识文件肺动脉高压。美国心脏学院基金会的一份报告工作组专家共识文件和美国心脏协会与美国胸科医师学会;美国胸科学会,Inc .);和肺动脉高压协会”,美国心脏病学会杂志》上,53卷,不。17日,第1619 - 1573页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. n . Gali m . m . Hoeper m·亨伯特et al .,“肺动脉高压的诊断和治疗指南,”欧洲心脏杂志》上,30卷,不。20日,第2537 - 2493页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. Ghio, a . Gavazzi c·坎帕纳et al .,“独立和添加剂右心室收缩功能的预后价值和在慢性心力衰竭患者肺动脉压力,”美国心脏病学会杂志》上,37卷,不。1,第188 - 183页,2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. f . Grigioni l . Potena n Galie et al .,“连续评估预后的影响严重的慢性心脏衰竭,肺动脉高压的“心脏和肺移植杂志》上,25卷,不。10日,1241 - 1246年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. v . l . c . s . p . Lam罗杰,r . j . Rodeheffer b . a .博洛格f·t·恩德斯和m . m . Redfield肺动脉高压与射血分数保留心脏衰竭。一项以社区为基础的研究。”美国心脏病学会杂志》上,53卷,不。13日,1119 - 1126年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m . c .墙:西米诺s f·博林和d s .巴赫,“持续肺动脉高压后二尖瓣手术:手术会影响结果吗?”心脏瓣膜病杂志上,17卷,不。1、1 - 9,2008页。视图:谷歌学术搜索
7. r . a . Krasuski j·j·华纳,a . Wang j·k·哈里森,v . f . Tapson和t . m . Bashore“吸入一氧化氮选择性扩张肺血管在成人患者肺动脉高压,不论病因,“美国心脏病学会杂志》上,36卷,不。7,2204 - 2211年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. r . a . Krasuski a . Wang j·k·哈里森,v . f . Tapson和t . m . Bashore“吸入一氧化氮的反应不蒙面肺动脉高血压患者基线血管舒张药使用,“美国心脏病杂志,卷150,不。4、725 - 728年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. d . Montani d·s·奥卡拉汉l . Savale et al .,“肺静脉阻塞疾病:最新进展和当前的挑战,”呼吸系统药物补充1卷。104年,S23-S32, 2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. m . Palazzini和灵魂,“肺静脉阻塞疾病误诊为原发性肺动脉高血压,”欧洲呼吸审查,18卷,不。113年,第180 - 177页,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. d . Montani l . Achouh p Dorfmuller et al .,“肺静脉阻塞疾病:临床、功能、放射和血流动力学特征和24例经组织学证实的结果,“医学,卷87,不。4、220 - 233年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. r . o . Bonow b . a . Carabello k Chatterjee et al ., 2008集中更新纳入2006年ACC / AHA指南心脏瓣膜病的患者的管理。报告的美国心脏病学院/美国心脏病协会工作组实践指南(1998年编写委员会修改指南管理心脏瓣膜病的患者),“美国心脏病学会杂志》上,52卷,不。13日,pp. e1-e142, 2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. •费尔德曼(george w . bush)标签,在“档案在心脏瓣膜病,”格罗斯曼的心导管、造影和介入,艾德·d·s·拜姆。,页637 - 638,Lippincott Williams &威尔金斯,费城,宾夕法尼亚州,美国第七版,2006年版。视图:谷歌学术搜索
14. g . Snopek h . Pogorzelska t . m . Rywik a . Browarek j . jana和j . Korewicki”的实用性endothelin-1毛细管血液中浓度二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压的回归预测二尖瓣替换或修复成形术后,“美国心脏病学杂志》,卷90,不。2、188 - 189年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. m·j·莱文j·s·温斯坦,d . j .潜水员et al .,“进步改善肺血管阻力经皮二尖瓣瓣膜成形术后,“循环,卷79,不。5,1061 - 1067年,1989页。视图:谷歌学术搜索
16. p·a·里贝罗m . a . Zaibag和m·阿卜杜拉”前后肺动脉压力和肺血管阻力二尖瓣球囊瓣膜严重二尖瓣狭窄患者在100年,“美国心脏病杂志,卷125,不。4、1110 - 1114年,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. j . s .挂m . s .陈省身,j·j·吴et al .,“短期和长期的结果气球导管经皮经静脉的二尖瓣切开的,”美国心脏病学杂志》,卷67,不。9日,第862 - 854页,1991年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 诉Dev和s Shrivastava”时间的变化在肺血管阻力和肺动脉高血压的机制回归球囊二尖瓣瓣膜成形术后,“美国心脏病学杂志》,卷67,不。5,439 - 442年,1991页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. c .病房和b·w·汉考克“极端肺动脉高压引起的二尖瓣疾病。自然历史和结果的手术。”英国心脏杂志》,37卷,不。1,第78 - 74页,1975。视图:谷歌学术搜索
20. e . Braunwald n s Braunwald j·罗斯Jr .)和a·g·莫罗”影响二尖瓣置换术的患者肺动脉高压的肺血管动力学,”《新英格兰医学杂志》上卷,273年,第514 - 509页,1965年。视图:谷歌学术搜索
21. j·e·达伦·j·m·马特罗夫·g·l·埃文斯et al .,“早期二尖瓣置换术后降低肺血管阻力,”《新英格兰医学杂志》上,卷277,不。8,387 - 394年,1967页。视图:谷歌学术搜索
22. j·j·摩根,“血液动力学二尖瓣置换后,一年”美国心脏病学杂志》上,19卷,不。2、189 - 195年,1967页。视图:谷歌学术搜索
23. t . Zielinski h . Pogorzelska a . Rajecka a . Biedermavn m·瓦沃米尔-希利温斯基和j . Korewicki“肺血流动力学在休息和工作,6 - 12个月后二尖瓣替换:缓慢回归的努力肺动脉高压,”国际心脏病学杂志,42卷,不。1,57 - 62,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. d·k·坦佩s Hasija诉Datt et al .,“评估和选择性二尖瓣置换后早期血流动力学变化的比较严重和轻微的肺动脉高血压患者,”心胸和血管麻醉杂志》上,23卷,不。3、298 - 305年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. k . Fattouch f . Sbraga g·比安科et al .,“硝普酸吸入环前列腺素、一氧化氮和二尖瓣置换后肺动脉高压,”心脏外科杂志》,20卷,不。2、171 - 176年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. f . Santini g . Casali g·弗兰et al .,“血流动力学的影响吸入一氧化氮和磷酸二酯酶抑制剂(双嘧达莫)继发性肺动脉高压在成人心脏瓣膜手术后,“国际心脏病学杂志,卷103,不。2、156 - 163年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. d·g·希利d . Veerasingam j .麦克海尔和d·卢克,“成功的围手术期利用吸入一氧化氮在二尖瓣手术,”心血管外科杂志》卷,47号2、217 - 220年,2006页。视图:谷歌学术搜索
28. n . Yurtseven p . Karaca g . Uysal et al .,“比较吸入硝酸甘油的急性血流动力学影响和iloprost肺动脉高压患者二尖瓣手术,”上胸和心血管手术,12卷,不。5,319 - 323年,2006页。视图:谷歌学术搜索
29. 美国雷克斯,g . Schaelte s梅策尔德et al .,“控制肺动脉高血压患者吸入性伊洛前列素二尖瓣手术:一个前瞻性随机对照试验中,“Acta麻醉学,52卷,不。1,第72 - 65页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. m·d·McGoon g·c·凯恩,“肺动脉高压:诊断和管理”,梅奥诊所的公报,卷84,不。2、191 - 207年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. r . v .沙和m . j . Semigran肺动脉高血压继发于左心室收缩功能障碍:当代诊断和管理”当前心衰报告,5卷,不。4、226 - 232年,2008页。视图:谷歌学术搜索
32. c·g·艾略特和h . i Palevsky epoprostenol治疗后肺动脉高血压为二尖瓣狭窄二尖瓣替换,“胸腔卷,59号6,536 - 537年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
33. c . Bomma h·o·文图拉·g·丹尼尔,和h·帕特尔,“辅助西地那非治疗肺动脉高压的二尖瓣置换后,“充血性心力衰竭,12卷,不。6,347 - 348年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. l·w·约翰逊,m . b . Hapanowicz c . Buonanno m·a .包泽m·a . Marvasti f·b·帕克,肺动脉高压在孤立的主动脉瓣狭窄。血流动力学的相关性和后续胸心血管外科杂志》上,卷95,不。4、603 - 607年,1988页。视图:谷歌学术搜索
35. k .银、g . Aurigemma s Krendel n . Barry Ockene, j·阿尔珀特,“肺动脉高血压严重主动脉瓣狭窄:发病率和机制,“美国心脏病杂志,卷125,不。1,第150 - 146页,1993。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. p . Faggiano f . Antonini-Canterin f . Ribichini et al .,“成人患者的肺动脉高血压症状瓣膜主动脉瓣狭窄,“美国心脏病学杂志》,卷85,不。2、204 - 208年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
37. g . Casaclang-Verzosa v . t . Nkomo m . E . Sarano j . f . Malouf f·a·米勒和j·k·哦,”E / Ea肺动脉压力的主要决定因素在中度到重度主动脉瓣狭窄,“美国超声心动图学会杂志》上,21卷,不。7,824 - 827年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
38. n . Kapoor p同,r·g·拜“超声心动图预测严重主动脉瓣狭窄患者的肺动脉高压”欧洲超声心动图杂志,9卷,不。1,33节,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. j . f . Malouf m . Enriquez-Sarano p . a . Pellikka et al .,“严重肺动脉高压患者的严重主动脉瓣狭窄:临床资料和预后意义,”美国心脏病学会杂志》上,40卷,不。4、789 - 795年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
40. r·g·拜p .同:Kapoor和r·c·邦萨尔“主动脉瓣置换术改善生存严重主动脉瓣狭窄严重肺动脉高压,”年报的胸外科,卷84,不。1,第85 - 80页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
41. s . Khandhar p .同r . Turk et al .,“生存的主动脉瓣置换术患者严重主动脉瓣返流和肺动脉高压,”年报的胸外科,卷88,不。3、752 - 756年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
42. d . p . Naidoo a . s . Mitha s Vythilingum和s .柴提“肺动脉高压在主动脉瓣返流:早期手术结果,“季度医学杂志,卷80,不。291年,第595 - 589页,1991年。视图:谷歌学术搜索
43. b·p·夏皮罗·m·d·McGoon和m . m . Redfield“原因不明的肺动脉高压在老年病人,”胸部,卷131,不。1,第100 - 94页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
44. b . a .博洛格r . a .西村p . Sorajja c . s . p . Lam和m . m . Redfield”运动血液动力学与射血分数保留加强早期心力衰竭的诊断,“循环:心力衰竭,3卷,不。5,588 - 595年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
45. s . a Hunt w·t·亚伯拉罕m . h .下巴et al ., 2009集中更新纳入2005年ACC / AHA指南成人心力衰竭的诊断和管理。美国心脏学院基金会的一份报告/美国心脏协会工作组实践指南在与国际社会合作开发的心脏和肺的移植,”美国心脏病学会杂志》上,53卷,不。15日,pp. e1-e90, 2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
46. 评估西地那非在改善健康结果的有效性和运动能力在舒张期心衰患者(放松学习),2010年,http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00763867?term=relax&rank=00763861。
47. m . Guglin和h·汗”,心脏衰竭,肺动脉高压”《心力衰竭,16卷,不。6,461 - 474年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
48. f . l . Dini r . Nuti l . Barsotti巴尔迪尼,r .戴尔,圣,g . Micheli”Doppler-derived二尖瓣预测肺动脉高压和肺静脉流变量在扩张型心肌病,”超声心动图,19卷,不。6,457 - 465年,2002页。视图:谷歌学术搜索
49. r·j·科迪·g·j·哈斯·f·Binkley酸豆,和r·凯利“血浆内皮素与肺动脉高压的程度在慢性充血性心力衰竭患者,”循环,卷85,不。2、504 - 509年,1992页。视图:谷歌学术搜索
50. c . m ., a . Lerman r . j . Rodeheffer et al .,“人类充血性心力衰竭、内皮素”循环,卷89,不。4、1580 - 1586年,1994页。视图:谷歌学术搜索
51. 美国诉艾布拉姆森,j·f·伯克,j·j·凯利et al .,“肺动脉高压预测扩张型心肌病患者的死亡率和发病率,”内科医学年鉴,卷116,不。11日,第895 - 888页,1992年。视图:谷歌学术搜索
52. t . p . Cappola g . m . Felker w·h·l . Kao j . m .兔子k·l·鲍曼和e·k·卡斯帕,“肺高血压,心肌病的死亡风险:心肌炎患者在更高的风险,”循环,卷105,不。14日,第1668 - 1663页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
53. j . Kjaergaard d . Akkan k . k .球队et al .,“预测心力衰竭患者的肺动脉高压的重要性,”美国心脏病学杂志》,卷99,不。8,1146 - 1150年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
54. m·a·j·f·Delgado Gomez-Sanchez, c·萨恩斯de la公路et al .,“轻度肺动脉高压对死亡率的影响和肺动脉压力剖面心脏移植后,“心脏和肺移植杂志》上,20卷,不。9日,第948 - 942页,2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
55. m . r ., j . Kobashigawa r .燕八哥et al .,“心脏移植清单标准:国际社会对心脏和肺移植心脏移植候选人的保健指南- 2006”心脏和肺移植杂志》上,25卷,不。9日,第1042 - 1024页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
56. a . Costard-Jackle和m·b·福勒”的影响心脏移植后死亡率:术前肺动脉压力测试潜在的可逆性与硝普酸肺动脉高压是有用的在定义一个高危人群,“美国心脏病学会杂志》上,19卷,不。1,48-54,1992页。视图:谷歌学术搜索
57. m . Zakliczynski m . Maruszewski l . Pyka et al .,“西地那非治疗的安全性和有效性的继发性肺动脉高压心脏移植候选人,”移植程序,39卷,不。9日,第2858 - 2856页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
58. j·马丁,m . p . Siegenthaler o . Friesewinkel et al .,“植入式治疗肺动脉高压的左心室辅助装置在原位心脏transplantation-a候选人初步研究中,“欧洲心胸外科杂志》上,25卷,不。6,971 - 977年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
59. s p·扎尔茨贝格m . l . Lachat k·冯·港湾g . Zund和m . i Turina”高肺血管阻力与正常化使用支持心脏移植候选人,”欧洲心胸外科杂志》上,27卷,不。2、222 - 225年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
60. h .资金上,a . Haraldsson信息。Ricksten, Kjellman,功能和l .但并移植前左心室辅助装置治疗改善结果后心脏移植患者肺血管阻力升高吗?”欧洲心胸外科杂志》上,35卷,不。6,1029 - 1035年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
61. a·c·阿尔巴拉奥诉,h·j·罗斯et al .,“固定肺动脉高血压对心脏移植的影响结果bridge-to-transplant病人,”心脏和肺移植杂志》上卷,29号11日,第1258 - 1253页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
62. e . Mikus a . Stepanenko t Krabatsch et al .,“可逆性左心室辅助设备支持固定肺动脉高压的接受者,”欧洲心胸外科杂志》上。在出版社。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
63. r·约翰·k·廖,f . Kamdar负责人p Eckman, a·博伊尔和m . Colvin-Adams”影响预处理和肺血液动力学具有重要的连续流患者左心室辅助装置,”胸心血管外科杂志》上,卷140,不。2、447 - 452年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
64. r·m·卡利夫k·f·亚当斯,w·j·麦肯纳et al .,“随机对照试验epoprostenol治疗严重的充血性心力衰竭:Flolan国际随机生存试验(第一次),“美国心脏病杂志,卷134,不。1,44-54,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
65. p . i Anand, p . j . McMurray p . j . n .科恩et al .,“长期darusentan对左室重塑的影响和临床结果在心力衰竭EndothelinA受体拮抗剂试验(地球):随机、双盲、安慰剂对照试验,”《柳叶刀》,卷364,不。9431年,第354 - 347页,2004年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
66. m·帕克j . McMurray b . m .大规模的et al .,“临床应用波生坦的内皮素受体拮抗作用严重慢性心力衰竭患者:一项初步研究的结果,“《心力衰竭,11卷,不。1,12-20,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
67. w·s·科鲁奇,Elkayam, d·p·霍顿et al .,”利钠肽静脉nesiritide,在失代偿性的充血性心力衰竭的治疗,”《新英格兰医学杂志》上,卷343,不。4、246 - 253年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
68. m . r ., h·o·文图拉,c·卡普尔·d·d·Stapleton d·齐默尔曼和f·w·聪明,”长期静脉药物的安全性和临床实用先进的心脏衰竭,”美国心脏病学杂志》,卷80,不。1,第64 - 61页,1997。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
69. g·d·刘易斯,r·沙阿k·沙赫扎德et al .,“西地那非提高运动能力和收缩性心力衰竭患者的生活质量和继发性肺动脉高压,”循环,卷116,不。14日,第1562 - 1555页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
70. m . Guazzi m . Samaja r .竞技场,m . Vicenzi和m . d . Guazzi”长期使用西地那非治疗心力衰竭的管理,“美国心脏病学会杂志》上,50卷,不。22日,第2144 - 2136页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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