慢性阻塞性肺病长期氧疗法:影响因素和改善病人的依从性的方法

文摘

长期氧疗法(LTOT)是治疗的基础模式严重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者低血氧症与休息。当规定适当和正确使用,LTOT显然已经被证明能够提高血氧过低的慢性阻塞性肺病患者的生存。坚持LTOT范围从45%到70%,利用每天超过15小时被广泛接受为有效。尽管一些研究解决病人的水平坚持LTOT,很少有建议或评价干预措施有助于遵从性增强。缺乏足够的数据后对慢性阻塞性肺病患者氧处方是一个巨大的空白,必须适时地面临增加临床疗效和长期成本控制使用。目前评论文章突出影响因素病人使用LTOT和强调小说的合规策略和干预措施,可能是重要的利益考虑到当前研究评估这个问题非常之少。因此,进一步的研究应立即执行验证新设计的疗效方法接收LTOT在改善患者的结果。

1。介绍

良好,长期氧疗法(LTOT)是唯一的治疗方法被证明改变晚期慢性阻塞性肺病(COPD)。特别,两个具有里程碑意义的研究中,夜间氧疗法试验(诺特)和英国医学研究理事会(MRC)在1970年代末进行明确表明LTOT(当使用超过15小时/天)改善严重的慢性阻塞性肺病患者的存活率与血氧不足(休息1,2]。最大的好处而言,连续氧管理局(≥15 h / d)优于间歇或夜间使用(3]。也有越来越多的证据表明LTOT有利影响其他结果的措施,包括抑郁症、认知功能、生活质量,锻炼能力,和住院治疗的频率(4- - - - - -10]。此外,它稳定,有时逆转肺动脉高血压的进展,减少心律失常和心电图结果表明心肌缺血(11,12]。

LTOT改善生存的有效性已被证实只有在稳定的慢性阻塞性肺病患者严重的慢性低氧血症(PaO₂不到55毫米汞柱(7.3 kPa)或PaO₂从56 - 59毫米汞柱(7.4 - -7.8 kPa)在肺心病的迹象,比容(> 55%)13]。LTOT的合成临床效益取决于治疗依从性,治疗持续时间和足够的纠正低氧血症。

尽管通常每日推荐氧气使用时间(> 15小时/天),以实现其目标,坚持LTOT似乎贫穷根据现有文献[14]。此外,这种疗法会增加全球卫生保健系统的巨大费用,因为几百上千的COPD患者补充氧气和耐用的高支出相关的交付氧气设备。尤其值得一提的是,据估计,在美国的100万名患者接受LTOT总医保补偿成本与O₂超过20亿美元/年(15,16]。大量的资金很可能是消散,因为一些研究报告这种治疗依从率不足(17]。

本文的目的是审查的不依从的上下文中对慢性阻塞性肺病LTOT长期护理管理、合规和方法不佳影响因素评估以及策略可能会加强它。

2。LTOT处方

实际目前的指导方针是强烈推荐LTOT协议严重(PaO hypoxaemic慢性阻塞性肺病患者₂< 55毫米汞柱,< 7.3 kPa),而一些差异已观察到患者中度低氧血(55 < PaO₂< < PaO 60毫米汞柱,7.4₂> 8 kPa)有关的标准应与PaO相关联₂值(18]。

大部分的初始研究LTOT处方的精确性。特别是,氧的处方管理至少15小时/天被认为是足够的,它代表一个变量与有效使用[相关联19]。霍华德等人报道,医生“处方习惯千差万别”。36%的规定LTOT患者每天不到15小时从而减少最优用量(20.]。沃尔什和同事认为,一个有效的处方和合规与呼吸道有关医生往往比一个家庭医生21]。格拉纳多斯等人提到,58%的所选样本符合氧气治疗的标准,其中80.5%(29/36)正确地规定了纠正低氧血症(22]。另一项研究发现,55%的患者没有得到全面的书面指示关于使用LTOT LTOT重要性的医生,63%的人没有意识到在他们的疾病的治疗管理23]。缺乏明确的处方指示和处方审查并限制病人的依从性。

3所示。LTOT依从性

最低推荐LTOT时间15小时/天因此代表足够的氧气的依从性,因为它已经建立和定义的户籍LTOT国际指导方针。几项研究已经评估合规LTOT显示利率从45 - 70% (20.- - - - - -32]。这些临床试验确定患者的氧利用的程度以及识别问题。注释从这些研究表明潜在的研究方向,如病人和氧气提供教育和/或postprescription支持。表1总结这些研究与它们相关的讨论和建议的研究。坚持LTOT不足进一步表明,病人并不强烈感知描述的临床效益,其连续使用。此外,依从性不佳被报告为一个独立的可改变的危险因素频繁COPD急性加重需要住院从而增加卫生保健费用(33]。

4所示。风险因素LTOT不顺从

众多的因素提出了和确定对病人遵守LTOT产生负面影响。特别是,卡伦试图将所有可能的涉及因素将氧气疗法的依从性差,如表所示2(14]。

几项研究已经深入报道相关理由病人不愿穿套管或接收氧气源设备至少15小时/天。首次进行的研究在1980年代早期,只有两个14个病人接受氧气通过集中器符合规定的剂量的15小时/天。不依从的原因主要是由于规定流量、机器问题,和血碳酸过多症25]。

氧气疗法诱导限制以及它是威胁要掌握因为担心依赖和成瘾症状(34]。病人接受氧气从固定来源拴在它,这本身可能会限制他们的活动的日常生活。许多动态来源是笨重和重型,沮丧,如果不阻止,步行通过老年病人和其他人受损的力量和耐力(35]。

病人也可能经历副作用由于氧气使用如鼻腔干燥,鼻出血,头晕,有些失去了味觉和嗅觉,和不愉快的美容效果。这些是更加明显,当氧气通过双叉状物鼻插管。Kampelmacher等人的间接研究调查了病人的投诉LTOT规定。528名参与者中,有108名吸烟者和15的熏在使用氧气。20%的患者使用氧气低于规定由于治疗困难,缺乏呼吸困难,或恐惧的氧气上瘾。Nonadhering病人主要是男性和羞愧的治疗和相关的耻辱。病人投诉相关限制自治(50%)、输送设备(41%)、氧气源(38%),感觉羞愧(38%),和治疗持续时间(8%)(36]。

许多患者可能会限制动态O₂政府因为尴尬,不想被公开的可辨认的耻辱与吸烟有关的肺病。奥利弗研究慢性阻塞性肺病患者的观点的肺部受损通过一种定性访谈和得出结论,不依从治疗可以归咎于对病人的医生。如果有限,未能发现寻求医疗咨询(37]。此外,在认真开展的一项研究描述和解释的模式坚持补充氧血氧过低的COPD患者,发现大多数的个人和他们的医生聊了一个关于氧气发生的时候他们最初的处方(35]。没有clinician-patient定期沟通可能妥协LTOT合规。

缺乏实质性的好处治疗从病人的角度来看可能的另一个原因减少氧气利用率后不久,它的起始时间。医生照顾病人在LTOT经常听到以下语句:“我呼吸的氧气,但我看不到任何进步。“病人大多预期立即积极影响氧气治疗证实的改善运动耐量。由于病人不展览,他们感到沮丧和热情不继续治疗32]。

疾病的严重程度可以影响LTOT依从性。慢性阻塞性肺病的晚期是一种使人衰弱的疾病导致特别是穷人的生活质量。琼斯称,贫穷对患者功能状态与抑郁和轻微的感觉支持可能转化为不合规38]。症状管理,主要是呼吸困难可能影响依从性,根据认真的研究结果35]。几位与会者可以告诉小差异感受是否他们使用氧气。这组病人,他们觉得小但直接的利益在症状减轻,挣扎更多氧气的角色在他们的生活。

此外,可怜的坚持LTOT处方相关心理困惑或误解的可能导致正确的处方。慢性阻塞性肺病患者可能缺乏LTOT低教育水平。文盲无法理解书面医疗指令包含科学术语可能会导致氧气不足的使用。因此,处方医生应该简化指令在文盲LTOT病人。此外,老年,便携式氧气系统移动病人,PaO高₂值在室内空气,吸烟习惯构成的潜在因素和负面影响LTOT合规(39,40]。慢性阻塞性肺病hypoxaemic病人,谁是主动吸烟者,喜欢保持吸烟使用明智的氧疗法导致有害健康后果。

回顾一下,Marinker通常提到的三个基本原理解释一般药物不依从行为,鉴于LTOT控制器药物(41]。首先,患者担心的免疫力如果长期使用的药物。第二,生产材料是不自然的;因此他们不习惯,第三,可能导致成瘾或依赖,或公差将开发的有利影响药物治疗。

5。方法加强坚持LTOT

尽管LTOT的有效性,因为它已经被明显证实关系日常氧气使用时间(> 15 h / d)和生存,坚持依然贫穷。因此,现任临床医生做出艰苦的努力改善坚持治疗他们的病人获得氧气。在本节中,一个全面的报告将在现有文献关于可能改善LTOT合规的策略。

当前的方法用于确定LTOT坚持可能高估实际使用。每种模式的氧气来源用于LTOT需要一个不同的方式客观的依从性评估。日常使用的集中器计算使用时间计数器连接到设备同步功能状态。氧气压缩缸,坚持估计通过了解规定的流量和所使用的气缸数。对于液态氧,依从性是衡量称量容器,知道流量,估计蒸发量和通风系统。但上述计算不足,可能误导,因为(a)他们不能区分病人是否真的吸入氧气,而不是仅仅在设备开启(例如,耗氧量可能不反映氧气交付给病人),和(b)他们不提供精确的时间信息的日常使用氧气。林等人最近开发出一种新颖的依从性监测,客观地衡量病人的氧使用[42]。监视器连接到氧气输送系统和检测压力油管,包括从鼻孔呼吸相关压力波动传播。它被设计用来检测氧气源时打开,当病人确实是穿鼻插管和接受治疗。林等人证明了监测是最精确的检测患者不穿套管从而产生特异性100%。最具挑战性的记录情况在睡眠中所提到的,和结果表明,精度可能降低患者张口呼吸模式和频繁的呼吸暂停/呼吸不足。然而,客观地评价氧气交付监控的能力,而不是氧消耗,可能有助于改善病人的依从性LTOT。

定期跟踪和真诚clinician-patient沟通积极影响LTOT依从性(20.]。一个组织良好的家庭护理程序对慢性阻塞性肺病患者的基石是一个积极的态度关于LTOT从而提高其疗效的患者(23,43]。它通常不是欣赏,氧气是一种药物,因此应规定。不当LTOT处方可以大大限制病人的独立和在某些情况下会导致重大的发病率以及可能导致无理地升级氧气成本(44]。因此,写处方和精确治疗医师指示关于LTOT使用影响依从性的因素是不可或缺的。更多的教育本质上是需要LTOT评估和管理。由于频繁的跟踪的意义,血氧定量法有必要确认的必要性和实施处方。朱镕基等人报道,连续血氧定量法减少升流和增强使用所需的水平(45]。

此外,真正的关系,医生和病人之间的交流有助于LTOT遵从性。临床医生参与LTOT需要注意和处理病人方便使用的氧气。他们应该进行回归示范和让病人重复指令。氧气设备是复杂的,需要多个任务。返回的任务反映病人的能力。医生必须与病人讨论LTOT使用一个正在进行的基础。更具体地说,对氧气使用错误的信仰,如害怕上瘾和依赖,耻辱,隔离,并通过医患对话[尴尬可以轻松解决14,35,37,46]。

正式的培训关于适当的氧气使用已经被认为是一个重要的战略坚持改进。在一项研究中,调查问卷关于病人的理解关于氧气使用,其疾病过程中,氧气安全、教育、吸烟状态管理的六个月后(47]。干预组中,82%的人使用他们的集中器每天大于15小时比对照组的44%。因此,93%的干预患者理解氧气的用途和危害,虽然这是真的只有41%的对照组。有趣的是,吸烟发生在一个病人的干预组和对照组6个病人。

家庭训练和社会支持也被视为相当大的积极影响因素合规。在他们的研究中,环和能源部报道,社会加固是必要的,以确保了解氧气疗法的复杂性(48]。康佛德建议策略已通过患者住处的氧气来维持控制和掌握日常生活(34]。七24例使用氧气在15小时/天,这是用来保持独立通过缓解呼吸困难的感觉在日常活动中,各个实验的最佳方法使用它,和安慰,在必要时可以使用。

氧气输送系统,方便设备已经证明是另一个关键因素,坚持改进(36]。个人极其有限的重量和体积压缩气体在坦克可以切换到集中器或液体系统不到一半的重量。最近的研究表明,患者在集中器机械噪音的抱怨和电力成本增加而没有噪音和缺乏对电力的依赖在静止的液氧用户可能施加有益的影响病人的依从性LTOT (32,49]。其他研究发现增加氧气治疗的持续时间当LTOT收件人使用便携式氧气来源(28]。

静止的集中器或液体氧结合油管到50英尺长,与一个额外的小M-6缸(2公斤,4 h使用)或便携式贮液器(~2公斤,5 h使用)是一种理想的和完整的家庭氧气系统。便携式制氧机可能替代压缩或液态氧便携式系统。它们可以由当前,汽车的电气系统,或由一个独立的电池。他们的两个主要缺点是重量(~5公斤)和短期(1 - 3小时)的电池。出去约五小时以上会需要额外的完全充电电池代替那些当他们变得完全放电。这个设备组合提供不间断LTOT因为它促进病人运动在家里或到社区(50]。

然而,传统的连续流动的主要缺点LTOT便携式系统的有限时间的病人可以远离他们的固定系统。oxygen-conserving技术的引入提供了一个创新的解决方案(51]。而不是不断提供氧气,oxygen-conserving设备(OCD)将氧气只有断断续续的,尤其是一个预设卷或丸的氧气反应病人的吸气努力(或需求),如发现通过鼻插管。强迫症让病人花更多时间比连续流动固定系统。然而,实际的时间特定气缸或液氧罐将持续有强迫症取决于缸/罐的大小和容量,强迫症的模型被使用,病人的呼吸速率。

尽管传统的便携式LTOT系统采用强迫症技术已经成功地用于过去3年里,一个重要的问题是:病人的时间可能是远离他的固定系统是有限的。以来最大的恐惧之一LTOT患者是“氧消耗,”与传统LTOT系统移动有点限制。患者注意回家之前他们的固定系统便携式来源是完全用完。也有与正在进行的有关的问题需要联系家庭护理提供者安排送货上门的服务提供所需的续杯,和焦虑不知道如果交付将在下一次郊游的时候了。另一方面,氧气的供应商也同样处理自己的不确定性。以来的一个主要供应商遇到的无报酬的成本是补充耗尽的内容重复送货上门的服务,越来越多的担忧,这样的交付的频率可能会进一步减少。此外,有越来越多的证据表明,慢性阻塞性肺病患者进行一个相对高水平的体育活动在日常生活中持续的风险大大减少重新接纳由于恶化[52]。此外,临床的科学证据,心理和经济优势的一个正式的COPD患者肺康复计划继续增长(53]。对于许多慢性阻塞性肺病患者,成功参与肺康复计划需要充足的便携式氧气的需要,尤其是当结构化步行运动是试图(54]。无限量获取任何中断的便携式氧气迅速成为阻碍后续参与。

可以克服上述限制使用新的“无法投递”氧气设备。这个术语是由于家庭护理提供者不再让定期送货上门的服务,以补充耗尽的气体或液氧内容(55]。一个无法投递LTOT设备是自给自足的,能够提供所有所需的氧气来满足固定和非固定的需求。它可以被认为是一个非常具有成本效益的替代维护传统的固定式和便携式系统的支出与重复送货上门的服务。

如前所述,研究解决LTOT主要是描述性的,经常有不包括行为或心理的方法。尽管一些定性研究迄今为止LTOT坚持执行,应扩大研究集中在病人的角度(45]。卡伦最近设计出一种实用的研究议程相关的识别研究必要的改善坚持LTOT(图1)。

这个研究标题分四个领域的探索;治疗复杂性和医疗保健的障碍方面相关信息和教育,心理,情感和行为领域。当研究与临床结果的措施和生活质量指标,这些大类组成一个研究议程。阐述研究议程可能推进临床结果,生活质量,和自我管理知识。只有这样才能全面建立指导方针要协助氧气自我管理。

6。结论

也证实,依从性不佳与长期氧疗法是常见和造成重大的发病率以及伟大的费用普遍医疗保健系统。当开处方,它可能是重要的考虑方案的复杂性除了干预的效果。氧气是一个控制器药物,根据国际药典级,应该只有在有执照的医生的书面命令。不当使用的氧气,氧气的输送设备有可能造成真正的伤害或损害公众和造成的经济影响。临床医生参与LTOT需要注意和处理病人方便使用的氧气。提高氧气疗法的依从性,减少负面影响的治疗需要理解的主观经验治疗。探索患者的担忧和偏见氧疗法可以帮助开发新的干预措施和管理策略。此外,为未来的研究有价值的目标包括病人教育更好的发展策略和氧供给的方法(例如,oxygen-conserving系统,无法投递长期氧系统),连同测试这些方法来验证其有效性接收LTOT在改善患者的结果。

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