更新在制药和微创性慢性阻塞性肺疾病的管理策略

文摘

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种虚弱的肺疾病与全身效应,它是美国的第四大死因。慢性阻塞性肺病患者不仅出现呼吸系统的局限性,但也可以证明系统性浪费,抑郁症的特征,可以屈服于社会隔离。戒烟是至关重要的,和药物治疗支气管扩张药有助于症状管理。在某些患者吸入糖皮质激素可能是有益的。此外,肺康复治疗和姑息治疗是重要的组件在适当的临床情况。综述了当前的指导方针和管理策略对慢性阻塞性肺病和强调小说药物治疗和微创(非手术)肺容积减少干预可能是未来重要的好处。

1。流行病学

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种综合症,其特征是慢性和进步的气流减少炎症几乎不可逆的和小的航空公司。两种疾病的潜在功能的后果,通常可以共处在同一个病人,如小叶性肺气肿和fibrosing慢性细支气管炎有或没有明显的小叶中心的肺气肿。它还可以包括慢性支气管炎(慢性排痰性咳嗽的连续3个月以上的2年)(1,2]。慢性支气管炎本身是一种与吸烟有关的疾病的大型航空公司经常戒烟后解决。然而,慢性阻塞性肺病患者遭受慢性支气管炎一般显示功能下降更快,更恶化,更大的发病率和死亡率。此外,更大比例的受试者与慢性咳嗽和痰COPD与吸烟者继续吸烟可以没有症状时功能重新经过8年(3]。然而,大多数的慢性支气管炎患者不会罹患慢性阻塞性肺病(2,3]。因此,慢性支气管炎本身可以被认为是慢性阻塞性肺病的危险因素,和一个更糟糕的预后因素在慢性阻塞性肺病。

慢性阻塞性肺病通常发展随着时间的推移,增加肺部的炎症反应持续环境因素通常烟草烟雾(4]。慢性阻塞性肺病的自然历史是被呼吸困难与正常生活的日常活动,特别是在努力增加生产和脓痰,总体健康状况下降,发作需要医疗和住院治疗的急性加重。

虽然COPD的患病率因国家的不同而有所不同,但通常是与吸烟的流行。还有一个链接到空气污染从木材和其他生物质燃料的燃烧4]。慢性支气管炎的患病率从1999 - 2008不等的成年人中34(2007)55(2001)情况下每1000人口在美国(美国)。肺气肿的范围在同一时间为14(1999)(2006)18例每1000人口(5]。2008年,女性比男性慢性支气管炎报告发病率的两倍(每1000 resp 58和29例。)。肺气肿的男性有更高的患病率比女性(16例/ 1000年相比,今年17 resp。) (5]。性别差异可能单独的慢性阻塞性肺病的临床表型,是典型的慢性阻塞性肺病的异质性。

在世界范围内,慢性阻塞性肺病发病率和死亡率的主要原因之一(4]。慢性阻塞性肺病是第四死亡率在美国的主要原因,也是唯一的五大主要死因之一是持续上升,从1970年到2002年翻倍6]。慢性阻塞性肺病预计,将在2020年成为全球第三大死因(4]。此外,女性慢性阻塞性肺病的死亡在美国自1970年代以来一直在快速上升,自2000年以来已经超过男性慢性阻塞性肺病的死亡4,7]。

慢性阻塞性肺病的礼物越来越大的社会和经济负担。慢性阻塞性肺病患者承担医疗费用与诊所互访频繁,紧急护理访问,和住院治疗。家庭医学疗法,包括氧气疗法,来访的护理服务和康复增加成本(4]。每个慢性阻塞性肺病患者的医疗支出成本平均每年6000美元(8]。2002年,估计美国慢性阻塞性肺病的直接医疗成本是180亿美元,而间接成本包括工资损失和降低生产率估计为141亿美元(4]。

2。目前的治疗指南

慢性阻塞性肺病治疗的目标是阻止或者至少减少其进展,控制症状,预防慢性阻塞性肺病急性加重,以提高整体死亡率。戒烟、药物治疗和肺康复形式COPD管理的基石。

2.1。戒烟

戒烟计划和教育应该是可用的,并且鼓励吸烟者。慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)指导方针强调戒烟是最有效和具有成本效益的方式来减少暴露于慢性阻塞性肺病的风险因素(4]。“在一项随机,对照试验的10-week-long戒烟计划在5887年与无症状吸烟者轻中度气道阻塞,14年的全因死亡率戒烟组低于常规治疗组(HR 1.18;可信区间1.02 - -1.37)(9]。除了咨询,各种有效的戒烟的几种可用于病人的细节超出了本文的范围。

2.2。药物治疗

黄金COPD分为四个阶段的基于肺量测定的值,因此在气流阻塞的严重程度(表1)[4]。慢性阻塞性肺病治疗的重点应该是缓解症状,提高运动耐量和总体健康状况,预防和及时治疗急性加重,防止疾病进展,减少死亡率(4]。药物治疗能够显著改善生活质量,减少发作的频率,但无法阻止FEV年度下滑₁或明确减少死亡率,除重要的氧气疗法,表示[10]。

支气管扩张剂的支柱是慢性阻塞性肺病的症状管理。虽然他们不改变肺功能的下降,他们减少呼气困风量,减少运动中的动态恶性通货膨胀以及(更严重的情况下)在休息4]。他们规定在短期和长效立即(救援)和持续的救助形式,分别。

长效支气管扩张剂是中度到重度COPD患者推荐。氟替卡松加沙美特罗最大的审判,长效β2受体激动剂(腊八粥),向革命在慢性阻塞性肺病卫生(火炬),患者平均一秒钟用力呼气容积(FEV₁)预测的44%(因此主要是严重的慢性阻塞性肺病)被随机分配到四个治疗武器3年:氟替卡松加沙美特罗(每天两次50微克),独自fluticasone每天两次(500微克),两者的结合,与安慰剂(11]。氟替卡松加沙美特罗单独和组合武器每个显示改善肺功能,与健康有关的生活质量,并降低恶化率相比安慰剂的手臂。没有统计上显著的死亡率降低。然而,的组合和氟替卡松加沙美特罗显示显著的趋势(在3年)降低全因死亡率17.5%而安慰剂。

tiotropium长效抗胆碱能的影响,是一项随机试验中接受了评估理解潜在的长期影响函数tiotropium(提升)12]。患者中度(45%)和重度慢性阻塞性肺病(44%),tiotropium或安慰剂是添加到正在进行的治疗,也就是说,吸入型皮质类固醇激素,长效β2受体激动剂,和/或茶碱,4年时间。Tiotropium显著减少急性加重的风险和相关的住院和呼吸衰竭时添加到常规治疗,而没有差别的年增长率FEV的衰落₁或两组之间的死亡率12]。然而,在意向性治疗分析,评估死亡率在4年之后,使用tiotropium所有原因的死亡率减少了13% (HR = 0.87, 95% CI 0.76 - -0.99,)[13]。

支气管扩张剂的组合不同的类和时间用更少的副作用可能会提供一种改进的效果(4]。例如,腊八粥的组合和抗胆碱(tiotropium)显示一个FEV的改善₁年底12周试验(14]。在另一项研究中,使用短效beta-agonist +抗胆碱能显示更大的和更持久的FEV₁改善相比,每种药物单独(15,16]。然而,没有明确的数据可用,哪些长效支气管扩张剂组合提供了最好的解脱。目前的指南建议考虑每个个体病人的风险和好处(4]。

尽管肺部炎症疾病的病理生理学中起着重要的作用,吸入激素(ICS)没有明确被证明能降低肺功能下降的速度或改变慢性阻塞性肺病发病率本身。然而,ICS的除了对一些人来说可能是有益的。在上面的火炬研究中,腊八+ ICS的组合导致减少发作的数量以及持续的好处在FEV的健康状况和持续改进₁与安慰剂相比,氟替卡松加沙美特罗独自一人,独自fluticasone [11]。这种组合通常是保留给黄金阶段3和4患者反复发作,或为那些基线嗜酸性组件相关的疾病或哮喘。

最近,这种关系的气道高反应性和ICS的长期影响也较小的随机对照试验的调查114名中度到重度COPD患者未使用ICS至少6个月(17]。病人被随机分为四个治疗武器:fluticasone 6个月之后,24个月的安慰剂,fluticasone 30个月,fluticasone和氟替卡松加沙美特罗为30个月,或者安慰剂。那些接受安慰剂或替卡松FEV前6个月有下降₁−87毫升/年,−分别65毫升/年。这些治疗卡松30个月或fluticasone和氟替卡松加沙美特罗FEV率显著降低₁下降(+ 7.3 mL /年前和−16毫升/年后者)。总的来说,fluticasone年度FEV严重减弱的问题₁下降在过去2年的研究与安慰剂相比(CI, 43 129毫升/年;)。需要注意的是,95%的患者从来没有使用ICS,和大多数病人气道高反应性和透露了一些急性FEV的可逆性₁。因此,这项研究可能代表一群慢性阻塞性肺病患者可能积极回应ICS (18]。

最近的一项荟萃分析重新考虑有利影响死亡率的可能性当结合ICS和支气管扩张药在慢性阻塞性肺病19]。使用ICS结合腊八总死亡率降低20%,死亡风险比为0.80 (95% CI, 0.69 - -0.94)19]。然而,使用腊八或tiotropium本身并没有降低死亡率(19]。也有担心,使用高剂量ICS在COPD患者可能与肺炎的风险增加有关。这些药物的风险和利益必须为每个病人(重20.,21]。

2.3。Nonpharmacologic干预:肺康复治疗和姑息治疗

为了有效地治疗COPD患者,重要的是要理解物理下降,增加隔离,在抑郁等情绪变化,肌肉萎缩,减肥可以折磨这类病人4]。因此,综合治疗必须包括促进健康的生活方式包括戒烟,适当的疫苗,和鼓励保持体力活动(22]。

肺康复的目的是“减少症状,优化功能状态,增加参与,通过稳定和降低医疗成本或逆转系统性疾病的表现(23]。“临床试验数据反映肺康复工作负载峰值增加18%,峰值耗氧量11%,从基线和耐力时间87%,但不改变肺功能或死亡率4]。肺康复应该被认为是相辅相成的药理治疗和那些黄金阶段2、3和4应该鼓励参与(4,22]。

有严重COPD患者的姑息治疗的整合是经常被忽视。肺癌的患者相比,严重慢性阻塞性肺病患者接受更少的姑息治疗即使他们遭受相同的呼吸困难的症状,抑郁、焦虑、疼痛、失眠、营养问题,恶病质,社会孤立,和功能残疾24]。此外,严重的慢性阻塞性肺病患者疼痛往往是被低估了,尽管这是一个那么普遍的症状肺癌患者(分别为21%和28%,分别地。)25]。鉴于其多学科方法,肺康复计划提供一个实用的场所将姑息治疗这些患者(24]。

到目前为止,唯一的治疗除了戒烟,可以统计延长生存在COPD患者氧补充那些严重低氧血症(22]。管理氧气PaO适合慢性阻塞性肺病患者₂≤55毫米汞柱或巴西₂≤88%。一个PaO₂在55毫米汞柱和60毫米汞柱或SaO2≥88%的优点补充氧气,如果病人肺动脉高血压,周边水肿建议充血性心脏衰竭,或红血球增多症(比容> 55%)。生存的好处被发现在两个小研究胜任氧气治疗的患者,用它每天大于15小时(26,27]。然而,在患者接受治疗2年死亡率49%的氧气(28]。

而慢性阻塞性肺病的不良健康效应影响人民和世界各地的医疗系统,修改甚至阻止疾病进展的能力仍然有限。显然早期慢性阻塞性肺病案例发现,诊断和治疗可能是有益的,推动小说发展的药理干预措施。

3所示。新药物治疗慢性阻塞性肺病

许多现有的药物用于慢性阻塞性肺病收养他们的应用程序在哮喘1]。然而,慢性阻塞性肺病的病理生理学是明显不同于哮喘,和慢性炎症在慢性阻塞性肺病是主要从大量的中性粒细胞,巨噬细胞、CD8淋巴细胞(细胞毒性辅助)(1]。嗜酸性粒细胞是肺活检,但在一个小得多的程度上比哮喘。在慢性阻塞性肺病CD8淋巴细胞被发现有大量的比哮喘(但有不同的角色29日]。通过释放肿瘤坏死因子-α(TNF)和白介素,巨噬细胞造成破坏,改造,继续在肺实质炎症。他们也基质金属蛋白酶的来源,破坏胶原蛋白和弹性蛋白(30.]。结果是缩小的小型航空公司从支气管旁纤维化和肺泡壁的破坏1]。需要治疗与更好的理解目标制定特定于慢性阻塞性肺病。下面描述了药物治疗,目前正在研究修改慢性阻塞性肺病比bronchodilation通过其他机制。

3.1。磷酸二酯酶(PDE)抑制剂

中性粒细胞等炎症细胞CD8淋巴细胞,巨噬细胞,表达主要是磷酸二酯酶(PDE)类型4 (1]。PDE type 4水解环腺苷酸(营)炎性细胞。通过抑制PDE类型4,细胞内营浓度增加导致激活的蛋白激酶磷酸化和目标转录因子失活,最终导致细胞炎症活动的减少(31日]。

据预测,PDE type 4抑制将提供更好的COPD患者比糖皮质激素抗炎活动,因为后者并不抑制中性粒细胞激活或生产的细胞因子和趋化因子相比,前者31日]。虽然茶碱是特异性的PDE抑制剂(因此与很大的副作用包括腹泻,痉挛和心律失常),几个新药测试目标PDE类型4具体来说,尤其是cilomilast和roflumilast。

选择性的dose-ranging研究PDE type 4抑制剂cilomilast FEV COPD患者有显著改善₁,虽然生活质量的措施是不不同的32]。的安全性和有效性cilomilast(15毫克每日两次)在一项双盲安慰剂对照研究和评估显示,FEV显著增加₁在24周内以及减少急性加重(33]。胃肠道副作用(恶心和腹泻)更大的前3周的研究治疗手臂(33]。Cilomilast一直在评估三个额外的多中心、随机、安慰剂对照III期试验。FEV的变化₁(从30 - 40毫升)与安慰剂相比于只有两个重要的四个研究。exacerbation-free生存的增加和减少的相对风险级别2或3发作在只有两个重要的四个试验(34]。总的来说,这些研究没有显示大FEV的改进₁就像预期的基于二期试验(34]。

Roflumilast更强有力的PDE type 4抑制剂相比cilomilast [35]。三期多中心安慰剂对照试验,1411名患者被随机分配接受roflumilast 250微克,roflumilast 500微克,或安慰剂每天24周(31日]。Postbronchodilator FEV₁显著提高治疗结束时两组roflumilast相比安慰剂与低剂量(74毫升和97毫升高剂量药物)。两组少遭受轻微发作而中度到重度发作持平(31日]。最常见的副作用也腹泻和恶心。

两个随机临床试验的使用Roflumilast相比安慰剂是出版于2009年(36]。这些研究慢性阻塞性肺病患者严重的气流阻塞,咳嗽和痰生产记录,在过去的一年里常见的慢性阻塞性肺病急性加重的历史。在汇总分析,prebronchodilator FEV₁增加了48毫升那些治疗药物,显著改善与安慰剂相比(36]。中度到重度发作也大大减少治疗的手臂。一些相同的作者发表另一组试验的结果,使用roflumilast安慰剂相比,当添加到tiotropium或氟替卡松加沙美特罗(37]。与安慰剂相比,添加roflumilast氟替卡松加沙美特罗是49毫升prebronchodilator FEV₁增加,添加到tiotropium时增加了80毫升。中度到重度发作被指出只有相比大大减少氟替卡松加沙美特罗(37]。副作用如恶心、腹泻和减肥导致更大的病人退出(37]。而结果roflumilast令人鼓舞,美国食品和药物管理局(FDA)发表了一封回应请求更多的信息和分析从制造商在2010年5月38]。然而药物已被授予营销授权欧盟委员会2010年7月以来的几个欧洲国家(39]。

3.2。防治(NAC)

南京有间接和直接的抗氧化性能40]。其自由硫醇基与激进的氧气反应物种(ROS)。ROS的存在已经被证明可以减少胶原蛋白和弹性蛋白的形成以及il - 1和引发的生产增加,从而提高炎症(40]。NAC施加间接抗氧化效果作为谷胱甘肽(GSH)的前体,三肽,防止内部毒素(代理从有氧呼吸和新陈代谢的吞噬细胞)以及外部毒素(香烟烟雾和污染的组件)(40]。一些oxidant-antioxidant NAC肺部的影响包括增加肺灌洗的谷胱甘肽水平,减少超氧化物阴离子肺泡巨噬细胞,减少生产在体外粘附的流感嗜血杆菌和链球菌引起的肺炎口咽的细胞(40- - - - - -43]。

荟萃分析表明,口服摄入NAC减少慢性支气管炎患者恶化[44,45]。然而,在一个大型的、随机安慰剂对照研究中,没有改善肺功能和恶化的频率减少每日口服的NAC(600毫克)慢性阻塞性肺病患者46]。急性加重的风险仍然是降低患者治疗手臂不吸入糖皮质激素(HR 0.79, 95%可信区间0.631到0.989)(46]。这项研究被批评,因为低剂量的NAC管理。moderate-severe慢性阻塞性肺病患者在1200毫克和600毫克每日的NAC展示了一种更有效的c反应蛋白水平,降低血清引发正常化水平(47]。需要进一步的试验与高剂量的NAC NAC治疗慢性阻塞性肺病的结论性建议。

3.3。肿瘤坏死因子αInhibitors-Infliximab

肿瘤坏死因子(TNF)α是一个无处不在的细胞因子。鉴于其能力巨噬细胞和中性粒细胞的趋化和激活TNFα是一个有吸引力的目标在努力减少炎症慢性阻塞性肺病患者肿瘤坏死因子升高α水平(48]。慢性阻塞性肺病等先进水平增加可能导致骨骼肌细胞凋亡,从而肌肉萎缩(49]。

英夫利昔单抗人源化单克隆抗体针对肿瘤坏死因子α是用在多中心、随机、双盲安慰剂对照研究研究。moderate-severe COPD患者有英夫利昔单抗(3毫克/公斤或5毫克/公斤和安慰剂在24周内(50]。虽然耐受性良好,没有明显改善,疾病健康状况的主要终点,或在二级结果如发作的风险。虽然没有统计学意义,作者发现更多的癌症病例和肺炎治疗组(50]。可能会有好处在使用这种疗法与浪费严重的慢性阻塞性肺病综合症,但担忧,恶性肿瘤的数量的增加和进一步的研究是必要的50]。

3.4。ABX-IL8

使用单克隆抗体识别白介素8 (IL)被评估在体外,假设减少中性粒细胞迁移和活化在气道和肺组织(51]。到目前为止,只有一个随机、双盲安慰剂对照试验,利用这种方法在慢性阻塞性肺病moderate-severe [51]。在这项研究中,三个静脉输液的人类单克隆抗体针对IgG2引发(ABX-IL8)或安慰剂输液管理在三个月内。主要结果测量指标显著改善,呼吸困难(以过渡呼吸困难指数衡量)被发现在ABX-IL8组与安慰剂(50]。然而,在肺功能参数没有明显差异,健康状况,或6分钟步行距离。两组不良事件之间的相似,该疫苗的人体耐受性很好。这个试点研究强调潜在的解决慢性阻塞性肺病的炎症组件的重要性。

3.5。Antileukotriene药物

粘液分泌过多的中性粒细胞炎症可能是一个重要的原因和导致毁灭或肺架构的重构见慢性阻塞性肺病。药物抑制中性粒细胞进入肺部涌入使一个有吸引力的尚未开发的方法来保存在COPD肺功能。高水平的白三烯B4 (LTB4),花生四烯酸的促炎的导数,被发现在慢性阻塞性肺病患者的痰1]。LTB4既是化学引诱物和中性粒细胞的激活52]。

BAYx1005白三烯的合成抑制剂的影响,对COPD患者进行评估在一个小二期试验(53]。14天的治疗后,明显更大的平均减少痰LTB4与安慰剂相比,尽管没有显著差异被发现在两组之间的绝对LTB4含量(53]。抑制白三烯的合成可能影响中性支气管炎症慢性阻塞性肺病患者,进一步的研究是必要的,这类药物(53]。

3.6。预防使用大环内酯类

大环内酯类现在用于慢性疾病如弥漫性panbronchiolitis, noncystic纤维化支气管扩张、哮喘,囊性纤维化,减少气道炎症(54]。大环内酯类抗菌和抗炎活性,后者明显甚至在低浓度抑制气道细菌表明两个可能有独立的影响(55]。

在过去的十年里,越来越多的证据表明有益作用的长期使用大环内酯类的患者遭受频繁的慢性阻塞性肺病急性加重(56,57]。迄今为止最大的审判是一个随机、双盲安慰剂对照研究红霉素给予250毫克每天两次在12个月期间moderate-severe COPD患者(55]。与安慰剂治疗组没有不同于互相问候FEV稳定₁痰液il - 6,引发细菌菌群,血清c反应蛋白和血清il - 6的分泌。然而,有一个显著减少急性加重一年期段在治疗组(55]。虽然目前的指南治疗慢性阻塞性肺病的不支持长期使用抗生素治疗,越来越多的研究支持使用大环内酯类至少在那些有慢性支气管炎的症状和每年的数量增加慢性阻塞性肺病急性加重。

3.7。维生素D

之间的联系缺乏维生素D和一些慢性疾病这样的恶性肿瘤,自身免疫性疾病、传染病和心血管疾病已提出但仍存在争议58]。在研究维生素D水平在慢性阻塞性肺病,回顾从NHANES III肺量测定的数据显示阳性血清的人体内25 -羟维生素D水平之间的关系(25-OHD)和肺功能(由FEV评估₁和FVC)59]。横断面的一项研究发现,超过50%的病人等待肺移植是缺乏维生素D (60]。根据这一领域的兴趣增长,詹森和他的同事测量了414名慢性阻塞性肺病患者的血清25-OHD水平(58]。他们发现,与降低FEV 25-OHD水平下降显著相关₁。相比,吸烟者与正常肺功能,60%的患者和77%的黄金阶段3和4,分别在25-OHD水平不足。作者还进一步特征患者根据其维生素D-binding基因变异,增加维生素D缺乏的风险(58]。虽然替代尚未修改慢性阻塞性肺病,维生素D的low-side-effect概要文件使它一个有吸引力的潜在治疗代理进行进一步的研究。

4所示。手术和微创(非手术)方法

4.1。手术

肺减容手术(LVRS)最初提出作为姑息治疗那些严重的肺气肿。2003年,全国肺气肿治疗试验(净)研究小组LVRS的效果进行评估的目标是更好的理解病人会受益于这种干预61年]。他们发现了一种生存优势在前吸烟者肺上叶的肺气肿和低基线运动能力(净)。运动能力提高了10 W在28日,22日,6 - 15%的LVRS患者,分别是12和24个月的跟踪。这是4%,5%,3% 10 W改善患者药物治疗组(61年]。LVRS集团也更有可能提高了6分钟步行距离,FEV₁%预测,呼吸困难,针对疾病和一般的生活质量结果相比,医疗集团(61年]。

最后的研究小组分析了发病率和死亡率的数据。整体的发病率在90天内死亡率为7.9% (95% CI, 5.9 - -10.3)手术相比,1.3% (95% CI, 0.6 - -2.6)治疗组(),预测死亡率nonupper叶主要肺气肿。患者中不标注高风险,90天的手术死亡率5.2%组相比,治疗组1.5% ()。发病率较高的老年患者中,那些FEV较低₁(< 20%)或降低DLCO (< 20%) (61年]。并发症至少一个存在切口漏率为58.7%,30天内最常见的心律失常,肺炎,再插管。空气泄漏被记录在90%的手术患者,这空气泄漏的患病率和持续时间增加了病人增加气流阻塞等因素,使用吸入型皮质类固醇激素,和较低的扩散能力62年]。此外,28.1%的病人住院,住在养老院或康复机构,或者不可用采访LVRS[1月后61年]。

4.2。微创(非手术)方法

估计数量的患者可能受益于LVRS或肺容量减少(LVR)使用支气管镜的微创方法大相径庭的共有135万名患者每年几百个合适的患者(10,63年]。每个过程的成本使用后一种方法估计在12000美元到20000美元之间10]。LVRS可能有利于严重慢性阻塞性肺病患者的一组中,但其风险可以显著大于好处的大量人口慢性阻塞性肺病。因此,非手术微创替代LVRS正在探索。支气管阻断剂的使用、旁路方法、阀门和密封胶将在这里讨论。

4.3。支气管阻滞剂(插头)

机械阻断剂被用于8 COPD患者(64年]。他们为了使闭塞远端气道,导致远端实质因此LVR崩溃。最初通过可拆式执行封锁,硅胶的气球,充满了对比材料允许放射识别。然而,糟糕的表现是因为移植3例(5集),在一个案例中移动和咳痰的气球复苏,促使作者改用不锈钢丝支架包含可以使海绵的生物相容性(64年]。拦截器迁移率的增加,风险postobstructive肺炎,需要重复过程似乎进一步发展有限的形态(65年]。

4.4。支气管开窗术和呼吸道旁路

机制气道绕过需要构建人工途径(来)通过支气管壁周围的薄壁组织,和放置支架保持开放66年]。形成新的进行呼气航空公司允许的困空气逃脱和nonobstructed路径通过较低的抵抗力。这个过程的可行性是12时表现出人类的肺移植时取出,放置在一个密封的通风室和支气管与气流速度计(67年]。使用一个灵活的支气管镜,创建一个射频导管支架被部署的段落。FEV₁增加从基线的平均245毫升到447毫升后放置三个支架,和666毫升5支架放置后,确认可行性的概念67年]。过程的安全评估在10接受叶切除术的患者肿瘤(68年]。立即开胸后接受了手术治疗,切除之前,并导致支气管镜的使用达到目标站点,血管多普勒探针,以避免在目标网站,和段落的发展通过支气管壁腐蚀调查(68年]。随后,作者5接受肺移植的患者中执行这个过程肺气肿。共有47个段落2集创建的轻度出血,控制吸力和局部应用肾上腺素(68年]。

添加的药物洗脱支架来评估在体外(69年,70年]。使用的紫杉醇洗脱支架放置来35严重COPD患者中,不良事件包括纵隔气肿的两个病人,一个集严重出血,导致病人的死亡。作者指出,这种致命的出血是由于支架位置离原来的位置与多普勒探针(70年]。两个治疗慢性阻塞性肺病急性加重发生一个月内和五呼吸道感染发生在第一周后干预。6个月的观察,有一个显著的减少意味着房车由400毫升和呼吸困难程度以修改后的医学研究委员会的规模。作者发现持久的好处只有在患者基线RV / TLC低于中位数(70年]。FEV没有明显改善₁、6分钟步行距离或圣乔治呼吸问卷(SGRQ) [70年]。只有小试验到目前为止已经能够提供信息的安全性以及有效性气道旁路和支架的使用。跟踪时间较长的更大的临床试验可能会进一步阐明好处,如果有的话,在后者的情况下,还有助于确定合适的病人组最有可能受益包括那些与同质肺气肿。

4.5。支气管阀门

支气管阀门(EBV)单向阀门,防止空气进入气道远侧地但允许过期的通风气体和排水的远端分泌物(67年]。到目前为止,两个阀门的设计已经在单独的多中心研究报告(西风EBV, Pulmonx集团和IBV,蒸发蒸腾,Inc .) (65年,71年,72年]。清风EBV,原名Emphasys EBV,由stent-like self-expanding护圈由镍钛诺,这是包裹在模制硅胶(71年]。在护圈的中心是鸭嘴兽单向阀允许流出的气体和分泌物在呼气但不允许在吸入空气入口(10,71年]。EBV压缩通过加载器系统,放置到一个交付导管,这个导管和导丝引导到目标区域,所有通过支气管镜的工作通道(71年]。

Intrabronchial阀(IBV;蒸发蒸腾)也是由镍钛诺和5远端锚和6近端支持struts所覆盖的一种合成聚氨酯聚合物(72年]。这些struts扩大形成伞形状允许密封放置在气道。空气和粘液能够流膜的边缘。阀门有两个交付系统选项通过装载设备通过一个灵活的工作通道支气管镜(72年]。

一些临床试验已添加的了解支气管内瓣膜的可行性和有效性。在7个国家的9个中心的回顾性分析,共有98名患者异构肺气肿和预测FEV的平均基线值₁30.1%,244.3%的房车,128.4%的TLC, DLCO 32.7%为(71年]。总共有396阀门被放置,每个病人平均为4.0(范围1 - 8)。指出在FEV显著改进₁(10.7±26.2%,),FVC (9.0±23.9%,)、房车(−4.9±17.4%,)和运动耐量(23.0±55.3%,)[71年]。8例(8%)有严重并发症(3 pneumothoraces需要手术治疗,4长期空气泄漏,和一个死亡)。病人出现进行性肺炎去世,死于呼吸衰竭postprocedure天25 (71年]。十七岁患者慢性阻塞性肺病急性加重。

EBV阀是肺气肿减轻支气管中的下一个测试阀试验(通风)73年]。这是一个多中心、随机对照试验的321例严重的异构肺气肿(220处理西风EBV和101作为控制)。6个月的观察,治疗组显著改善FEV的主要终点₁(+ 6.8%,)和6 mwt (+ 5.8%,)。也有显著的改善在二级圣乔治呼吸问卷的结果(SGRQ)和波德指数(衡量身体质量指数,气流阻塞程度,呼吸困难,和运动能力)与控制(73年]。之间的6个月死亡率为2.8%治疗组在对照组(零),和累积死亡率超过1年跟踪是3.7%,西风组为3.5%,对照组()。并发症相关设备阀门迁移,肺炎远端阀,和肉芽组织。从这个试验各种结果的最终审查,FDA顾问专家组推荐反对批准的设备,引用的好处并不足以克服风险(74年]。

迄今为止最大的试验报告和蒸发蒸腾IBV阀门是在一个开放研究[75年]。总共98名患者在3年内13个国际中心的意图双边上部叶主要治疗肺气肿。双边治疗做了95年的98名患者,和659阀被放置75年]。虽然他们没有发现显著改善肺量测定法和肺容积测量3和6个月的观察,病人SGRQ减少大于4(提高56%)6个月。总共有8 pneumothoraces,其中一个是一个张力性气胸,发生在postprocedure第四天,导致了病人的死亡75年]。没有迁移或咳痰的阀门。postprocedure最常见的副反应是支气管痉挛,解决后一个支气管扩张剂治疗3例,但需要几个重复2其他患者的治疗。后两种情况下,支气管痉挛持续了24至48小时,解决阀后删除,被认为是相关的阀门(75年]。

迄今为止,试验利用支气管镜的LVR不一致显示出提高肺活量的价值观,然而受试者继续报告SGRQ减少呼吸困难和提高成绩。假设这些症状的好处是生理变化的结果除了肺合规,尤其是许多研究报告不完整的干预叶肺不张(即使叶的排除方法为目标)(65年,76年]。通气/灌注(V / Q)闪烁扫描法进行单边后放置6 COPD患者ebv的破坏他们的左肺上叶77年]。由90天的跟踪,大大降低了通风和灌注有针对性的左肺上叶(和02)虽然只有一个6肺不张的目标区域。此外,受试者增加通风和灌注的侧肺77年]。阀门的位置导致减少通风,同时伴随减少灌注可能是同一地区的后续缺氧性血管收缩的结果(77年]。此外,有益的影响二次生理死腔的减少导致更有效的通风,减少恶性通货膨胀可能转移气流少阻塞性气道(76年]。

目前支气管内瓣膜不使用FDA批准的肺气肿患者。大,随机对照试验目前正在进行更好的评估他们可能发挥作用在LVR微创另类疗法。

4.6。生物肺减容(塑封)

使用fibrin-based胶崩溃,疤痕和封闭的目标区域的异常肺在羊首次描述(78年]。密封剂阻塞气道远侧地,使吸收肺不张,和随后的空域炎症其次是重塑和疤痕(65年]。非盲第一阶段试验认为使用密封胶在慢性阻塞性肺病患者安全(79年]。密封胶被放置在两个或四个单边异构肺气肿肺段6人。没有严重的并发症,治疗后所有患者出院第一天(79年]。

自那以后,三个第二阶段试验总结(80年]。50个患者分为两组(28 10毫升的密封胶组20毫升的密封剂和22组)。灵活的支气管镜是用来推进到选定的subsegmental孔和楔形的位置。双腔导管顶端先进到航空公司驻扎3 - 4厘米远端支气管镜。BioLVR纤维蛋白原和凝血酶解决方案管理通过导管在10 - 15秒。之后,立即60毫升空气注入通过支气管镜的工作通道推进试剂远侧地。30秒后,支气管镜后来搬到下一个干预网站(80年]。

没有见过死亡,但是4严重不良事件记录。这些包括肺炎、吸入性肺炎其次是心肌梗死、肋膜炎的胸痛和随后的下跌与镇痛使用和肺栓塞(80年]。42患者白细胞增多、发热,不适,预期的副作用由于随之而来的炎症过程。显著减少主要终点的RV / TLC在3个月实现在两个剂量组。在持续,只有FEV₁相比仍然显著提高低剂量治疗组的基线。然而,显著改善持续在所有生理结果与基线相比,高剂量治疗组(80年]。未来的生物或非手术肺减容需要进一步分析大型随机对照试验以适当的虚假的过程。

5。结论

虽然很大程度上是可以预防的,COPD是一种进行性慢性肺部疾病和系统性后果从呼吸系统约束、肌肉萎缩、慢性炎症、重复感染和社会局限性包括隔离和抑郁。

目前的药物治疗能够减少发作,但仍不足在阻止疾病进展。开发和临床测试的新的治疗方法,因此必须为了使步伐。本文的最先进的和新颖的药物治疗和实验微创干预强调的进步在过去十年关于症状的改善和运动COPD的局限性。还需要进一步的临床研究带来的承诺改善治疗和阻止疾病进展成果。

披露的信息

t . e .艾伯森:演讲者谢礼:BI和葛兰素史克(COPD)。他接到辉瑞的研究基金会(院内肺炎)。美国路易是演讲者谢礼:BI和阿斯特拉捷利康(慢性阻塞性肺病)。a·l·陈是一个演讲者谢礼:法国基金会和Intermune (IPF)。他收到了来自森林实验室研究基金,蒸发蒸腾,Emphasys, Broncus技术。

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