动脉pH值对氧化的影响持续甚至在婴儿吸入一氧化氮处理

文摘

客观的。验证经验观察,pH值具有重要影响婴儿接受伊诺的氧化。研究设计。人口,通风机设置,动脉血液气体(ABG)和干预长达96小时的生命从51婴儿接受伊诺的图表。医学界和生存需要放电被指出。平均血压(MBP)和平均气道压力(MAP)都被记录下来。动脉/肺泡(a / a)比率作为主要结果。分析了简单线性回归和多元线性回归分析和确切概率法。pH响应是任意定义为一个相关系数> 0.40 (CC)。结果。平均胎龄为38.8周,平均出生体重是3300 g。所有患者临床诊断PPHN。清晰的反应pH值在31/51的婴儿被发现。地图和MBP没有与a /比率。三个反应者有一个关键的pH > 7.55。11个病人需要医学界,只有3表现出响应随时在他们的课程。三个反应所需的医学界。结论。这个小研究表明失败或无法优化pH值可能占观察没伊诺。保持pH > 7.5不推荐使用换气过度。

1。介绍

血氧过低的呼吸衰竭仍然是发病率和死亡率的一个重要来源,短期内最常见的原因是婴儿和新生儿体外膜肺氧合(ECMO)转诊。血氧过低的呼吸衰竭通常与新生儿持续肺动脉高压(PPHN)综合征的特点是无法实现或维持正常降低肺血管阻力(PVR)发生在出生后(1]。增加PVR导致肺动脉高压、右心室扩张,三尖瓣闭锁不全,心肌功能障碍,肺外从右到左的分流,从而导致严重的血氧不足,往往是对传统治疗(2]。ECMO治疗仍然是一个最后贷款人,留给婴儿无法应对这些疗法。

在过去十年半,多个随机对照试验表明,伊诺改善氧化和减少需要医学界与血氧过低的术语和近期的婴儿呼吸衰竭(3- - - - - -8]。然而,40%的婴儿与伊诺在这些关键的试验要求ECMO治疗。伊诺反应率是逆相关肺部疾病的严重程度,促进通过优化肺充气采用外源性表面活性剂和高频通风等干预措施。尽管这些措施,很大一部分的婴儿不应对伊诺。

NICU中在乔治敦大学医院,伊诺在常规使用婴儿与低氧呼吸衰竭不改善高频通气,氧气,变力的支持,以及表面活性剂(在适当的时候,在这种情况下RDS的早产儿或胎粪吸入综合征)自1990年代末。我们已经取得的经验观察,婴儿接受伊诺更容易反应如果他们动脉高pH值在正常范围内7.40 - -7.45的如果是在正常或低酸中毒的范围(< 7.35)。婴儿最初未能应对伊诺经常显示响应当我们随后pH值达到一个更高的动脉。

尽管Heidersbach等人在动物模型证明系统性动脉pH > 7.40增强iNO-induced肺血管舒张,广泛的文献回顾未能透露任何临床观察的现象。本研究的目的是探索动脉pH值和氧化之间的关系在短期内婴儿患有严重的血氧过低的呼吸衰竭,正在接受伊诺。

2。研究设计

获得HIPAA豁免后,所有项和近期婴儿收到伊诺在乔治敦大学医院治疗PPHN NICU 5年期间确定了从我们的新生儿信息系统(NIS)数据库。医疗记录得到,每个被分配一个序列号与医疗记录数量为组织的目的。

综述了可用的记录,以下信息是由主要研究者记录(AMB):胎龄、出生体重、性别、种族、产妇年龄、年龄小时时表示,初步诊断,超声心动图的证据PPHN(右心室压力升高有或没有右至左分流),天生的/ outborn状态,使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、或氢化可的松,使用抗生素,结果(死亡、医学界、或复苏没有医学界。的信息记录到数据收集形式,是由分配的数量。

每个婴儿额外的数据收集包括基线动脉血气(ABG),定义为伊诺的ABG之前初始化;基线前通风模式和设置起始伊诺疗法;年龄小时开始治疗;post-iNO ABG(第一次治疗开始后的气体);所有可用ABG结果第一96小时伊诺(或直到伊诺停止复苏,医学界或死亡);意思是血压(MBP)时的血气测定;平均气道压力(MAP)的时候血气测定;通风的变更;“pH干预”(定义为碳酸氢钠、THAM或流体丸);额外的干预措施,诸如表面活性剂。

在我们的NICU,代谢性酸中毒与PPHN婴儿与液体丸和碳酸氢钠纠正。流体丸也被用来维持血压如果其他血容量减少的迹象(心动过速,可怜的灌注)。THAM使用只有在通风不良的例代谢性酸中毒(帕科增加₂)。它不是我们的实践使用碳酸氢钠或THAM引起碱中毒。氢化可的松对低血压耐火材料在单位体积膨胀和最大多巴胺和多巴酚丁胺的支持。每小时的地图和MBP在我们所有的PPHN病人,和预定的血气决定通常是一个小时。地图和MBP接近所有血液气体决定的时间记录。ABG频率测量是基于临床状态的婴儿,从每小时(或更频繁)早期,更多的关键时期,每2 - 4小时,一旦婴儿已经稳定。我们的实践对目标帕科₂已经随着时间的推移,从积极最近维护帕科换气过度₂轻度alkalotic水平在正常范围内(30 - 45托)。在早期的研究中,有一些实践风格变化导致一些温和的换气过度婴儿。

/一个比率(PaO₂/ (760 - 47)×(FiO)₂/ 100)pco₂),而不是PaO₂被用来评估氧化以占帕科的变化的影响₂和FiO₂。我们选择不使用氧化指数(×FiO地图₂×100 / PaO₂),因为平均气道压力并不相关,氧化时血氧不足的原因是肺外,而不是肺内的分流。

保护病人的隐私信息,首席研究员保持分配登录密码保护的文件。这项研究是乔治敦大学制度审查委员会批准,授予豁免HIPAA和知情同意的要求。

3所示。统计方法

首先我们进行单变量分析使用简单线性回归确定pH值的相关系数(CC), MBP,地图,开始以来伊诺和/比率。反应pH值在每个婴儿任意定义为正相关系数> 0.40的值< 0.05。因为pH敏感性减弱血管收缩减少,分析仅限于响应能力的时期,如果存在。这一时期是由调查人员的共识使用pH值和PaO的视觉检查₂数据。然后进行多元线性回归分析确定可能的独立的每个变量的影响(pH值,MBP、地图和时间)响应性。确切概率法是用来比较需要在pH值反应者与nonresponders医学界。每个病人的数据绘制在pH值和PaO₂图形是视觉检查来确定氧化反应的“关键pH值”。患者明显拐点/比率与pH值图,关键的酸度是由价值决定的拐点。十九31 pH-responsive婴儿的这样的一个转折点。在剩下的婴儿有一个相当线性pH值和a /比率之间的关系,我们任意选择PaO的pH值₂与FiO超过100毫米汞柱₂1.0的“关键博士”

4所示。结果

59潜在研究患者确认。两个记录不能定位,剩下的57由于早产婴儿两个被排除在外,因为不可用的动脉血液气体(没有动脉线),一个因先天性心脏病认可后才被放置在伊诺和两个因为不完整的数据。总的来说,51记录保留进行分析。

表1显示了人口研究的患者。没有统计学差异平均出生体重、胎龄,初步诊断,或pH值之间的平均年龄在伊诺起始反应无。正如预期的那样,男性比女性有更多的在每一组中,有更高比例的男性落入“pH值停止响应”组。

百分之九十二的婴儿是outborn。所有婴儿接受抗生素治疗的脓毒症和多巴酚丁胺和多巴胺(最大剂量20 mck /公斤/分钟)对血压的支持。32的51个病人(63%)接受了氢化可的松对血压的支持。47个51的婴儿(92%)对心脏的压力升高,表明肺动脉高压。百分之七十三的婴儿是在高频通气(HFV)伊诺的初始化,包括反应者和百分之七十七的nonresponders pH值的百分之六十九。一个婴儿在每组处理高频振荡通气(HFOV),其余35与高频喷射通气(HFJV)。所有的婴儿都开始20 ppm伊诺的剂量。

31的51个婴儿被归类为pH值反应(61%)使用统计方法部分中列出的标准。在反应中,关键的pH值范围从7.3到7.6的二十31个婴儿展示的关键pH值< 7.5。只有三个婴儿有一个关键的pH > 7.55。

在方法部分,所述两种模式的pH响应患者个体观察:一个相当pH值之间的线性关系和一个/一个比率(图1),或者一个明确threshold-response /的pH值(图2)。pH值在氧化作用减弱的影响随着时间的推移氧化提高,婴儿从主要PPHN病理生理学阶段实质肺病主导。报告中的数据数据代表反应的时期和随后的分析对于那些患者表现出反应pH值。

三个婴儿pH值反应早在他们的课程最终所需的医学界。所有三个患者重要动脉pH > 7.5。八的20个(40%)“pH值没有响应”婴儿需要ECMO:三个婴儿在12小时内插管的生活,一个在3小时内到达我们的中心。两个病人分为酸碱没有响应从未达到≥7.3,和一个最佳pH值7.37。四个剩余的五个婴儿获得了pH值≥7.5,但是没有PaO持续反应₂。患者pH响应更有可能需要医学界(分别为10%和40%,,或0.16,95%可信区间0.027 - -0.84,图3)。只有一个研究病人死亡。这婴儿是nonresponder,死在医学界可以建立诊断为败血症和气胸。

由多个逻辑回归,pH值,但并不意味着血压独立与氧化有关。pH-responsive婴儿,意味着血压与a /无相关性比率,而有一个弱(无意义的)MBP,氧化之间的相关性在pH值没有响应的婴儿。与通常的地图和氧化正相关,与a /地图呈负相关比率表明贫穷氧化促使增加地图,婴儿没有回应,因为血氧不足的病因是肺外,而不是肺内的分流。没有显著关联的任何其它治疗干预我们检查和一个/一个比率。

因为病人之间的关键的pH值变化很大,个别病人的相关性要高得多(范围0.427 - 0.938,为所有pH值0.04)比反应者作为一个群体,虽然该组织作为一个整体表现出高度显著反应pH值(CC = 0.302,)。

5。讨论

实现最优曝气的肺,足够的镇静和血压支持被认为是重要的因素在促进对伊诺的响应能力。碱中毒的作用一直治疗PPHN升值,短期的安全,尽管有限的证据(没有长期随访)(9),这是多年来治疗这种情况的支柱。Heidersbach和他的同事在1999年的研究证明存在剂量依赖的相关性肺血管舒张羔羊模型中的氧气,碱中毒,进气阀打开。他们继续证明治疗方法结合使用时,一个系统性动脉pH > 7.40增强iNO-induced肺血管舒张(10]。目前的审查进行检查的有效性经验观察,许多婴儿PPHN继续展览pH-responsiveness接受治疗时进气阀打开。使用前面介绍的标准(正相关系数> 0.40的的价值/比率与pH值),pH值反应被发现在61%的婴儿studied-however,某种程度的反应被认为在许多其他婴儿pH响应不符合严格的标准。有五名婴儿一直pH > 7.40,一旦开始伊诺保持着良好的氧化。通过我们的定义,他们被归类为无,虽然他们的pH敏感性不,事实上测试。反应pH值,当礼物,通常体现在最初几个小时内伊诺的疗法。

正如所料,pH敏感的人更有可能需要医学界。40%的速度需要ECMO在无符合关键伊诺试验,而10%的反应率低得多。ECMO在我们机构的整体使用婴儿接受伊诺在此期间是24%。

我们怀疑三个婴儿的空心ECMO没有响应组可能没有达到足够的pH值来确定是否可能是pH响应。他们在12小时内插管人生的三个小时内到达我们的机构。还不知道更好的酸碱只是可能无法实现或者更高不是试图在这些患者。

诱导系统性高血压常被用来克服高在遇到PPHN肺动脉压力。虽然我们仍然努力维持足够的血液压力与PPHN婴儿,我们发现,获得高于正常血压没有明显与pH-responsive婴儿对治疗的反应。然而,弱与治疗反应pH值没有响应婴儿,暗示MBP效应可能只是蒙面的pH值更戏剧性的效果。

大多数婴儿pH-responsiveness关键pH值在7.4 - -7.5的范围。所有三个pH响应婴儿最终需要医学界有关键的pH值大于7.5。事实上,在某些情况下,这是一个有意识的决定放弃这种程度的碱中毒,当没有足够的氧化可以维持正常pH值,ECMO治疗开始。我们的数据表明,持续受益的可能性很低,如果伊诺响应能力无法实现温和度性碱中毒。已经观察到,生产低碳酸血在婴儿PPHN抵消缺氧性血管收缩,从而使血流量增加(11]。这种效应似乎比低碳酸血动脉pH值的变化有关(11),因此,为此overventilating婴儿不推荐的潜在长期肺损伤这样的行动。因为这个和严重副作用的可能性低碳酸血脑血流量(12,13),我们坚信,婴儿不应该保持pH > 7.5或PaCO2 < 30。在我们的机构中,任何婴儿继续需要pH值大于7.5实现伊诺响应现在被认为是医学界的候选人,即使没有其他迹象,如血流动力学不稳定,等等。

在我们的数据分析,我们认识到,pH值和PaO₂值远高于预期的发生频率。这些值通常是出现在婴儿在高频通气,甚至在潮汐卷适度增加会导致大量增加每分通气量,因此低碳酸血,因为潮汐卷之间的几何关系和每分通气量(每分通气量成正比潮汐卷(2])。此外,尽管从右到左的分流影响氧化显著比有限公司₂删除,肺血流量下降将减少有限公司₂删除比例。当一个“关键的pH值”达到分流是逆转导致大幅增加肺血流,pCO₂往往会下降超过预期。出于这个原因,我们现在监控PCO₂经皮的在所有婴儿PPHN,尤其是当HFV。过高PaO2也常发生在这些婴儿肺外从右到左的并联时逆转,并且可能在一段时间内仍远高于目标值FiO₂断奶,有时过于谨慎。因此,很明显,干预措施的影响,旨在优化通风必须仔细监测,以避免过度的程度的碱中毒,低碳酸血和氧过多。

本研究受限于其回顾性质,缺乏长期的跟踪,和相对较小的数字。一些婴儿没有经历足够宽范围的酸度的影响来确定应对伊诺。我们证明仅仅是一个协会的联系并不是病因,虽然清楚地观察到的关系,是一个似是而非的病理生理的机制和在实验室里观察到类似的关系14]。可以认为观察到的高pH值之间的联系和改善氧化反映改善ventilation-perfusion比率的选择性肺血管舒张的通风良好的部分。然而,有许多实例,初步改善氧化后更高的pH值,减少和增加帕科通风机设置₂和pH值下降,回归血氧不足,即使伊诺治疗持续。这使我们相信伊诺的效果超出了直接影响通风的有效性。尽管碳酸氢钠注入偶尔用于纠正代谢性酸中毒,pH值变化的主要因素是PCO的减少₂。是可能的,因此,一些观察到的“pH响应能力”也可能是由于改进交付伊诺由于提高呼吸机支持和改善肺通气。

可以说在所有回顾性分析,某些武断的决定和判断。众所周知,大多数临床医生,婴儿与PPHN最终失去响应性碱中毒。这不是一个突变,而是逐渐从一个阶段过渡期间,肺动脉高压的主要原因是氧化缺陷的“过渡阶段”ventilator-induced肺损伤中发挥着越来越突出的作用和肺动脉高压消退15]。这种现象显然是出现在我们的许多早期的婴儿在他们的课程有一个定义明确的关键的pH值,但是随着时间的推移这个反应消失。我们不得不做出的最客观的决定,这种转变发生时,当截断数据分析。当我们认识到这是一个潜在的限制的审查,我们不认为这是一个严重的问题,因为,虽然在这一过程中有缺陷的判断可能会改变pH响应患者的人,相反的是不正确的;如果没有一个有限初始pH值的响应能力和足够数量的数据点达到统计学意义,消除后的值将不会创建一个重要的相关系数。因此,风险,如果有的话,是低估了救援人员的数量,一个问题已经解决。“关键pH值”的定义在婴儿相对PaO的pH值的线性关系₂> 100年相当随意。的目的是定义一个级别,即使不是全部,临床医生认为氧化是绰绰有余。尽管如此,而“保守”的定义,“关键pH值”是低于7.5的大多数婴儿,支持显著性碱中毒的概念不仅是不受欢迎的(14),但通常也不必要的。

尽管上述局限性,根据我们的数据,我们建议认真执行优化高pH值的正常范围应考虑作为一个潜在的有用的兼职伊诺治疗,应该添加到列表中可能采取的措施优化婴儿的机会实现最优应对伊诺。我们没有发育随访数据通知是否轻度至中度性碱中毒,有助于避免需要医学界与神经发育不良的结果。因此它必须认识到,一个明确的评估风险和收益的温和性碱中毒是不可能没有充分的前瞻性随机试验与长期跟踪旨在测量神经发育和肺的结果。

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