德国人与帕金森氏症是非特异性的预先指示对于典型的并发症

抽象

帕金森病(PD)是一种进行性神经退行性运动障碍，发病率和死亡率较高。由于各种运动和非运动症状，PD (PwP)患者的生活质量可能会下降。有很大一部分PwP已经写了预先指令(AD);然而，这些形式在pd特异性并发症方面的内容尚不清楚。本研究的目的是对德国PwP的广告进行定性和定量分析。在德国PD患者协会成员的德国样本中分析了PwP的ADs。参与者填写了一份关于他们的广告的问卷，并将一份广告的副本发送到研究中心进行详细分析。对ad的一般和pd的具体方面以及对治疗决策的有用性进行了定性和定量分析。82例PwP病例纳入研究，76例AD病例可进行分析。家庭成员、公证人、律师和普通医生主要指导撰写AD。4 PwP向神经科医生咨询，为PD建立一个特定的AD。 In the analysis, ADs displayed a good specificity for general aspects, but they were unspecific to PD in the vast majority of cases. PwP should be encouraged to create an AD early in their disease and adapt it in the course of the disease. PD-specific aspects for an AD could be details in relation to dopaminergic therapies at the end of life, management of non-oral advanced therapies, neuropsychiatric symptoms, dementia, and swallowing disturbances.

1.简介

帕金森病(PD)是世界第二大神经退行性疾病[1]与在今后十年中患病率的估计的增加由于人口变化[2]。PD是一种进行性运动障碍，与一般人群相比死亡率更高[3.]。特别是，吸入性肺炎是PD (PwP)患者比一般人群更常见的死亡原因[4- - - - - -7]。之前结束寿命的阶段，从PWP各种症状很长一段时间了疾病的进展过程中遭受[8]。与肿瘤疾病相比，PD患者的痛苦和健康相关生活质量下降的时间更长[9]。

在发病过程中，PwP可能会出现疾病特有的并发症，如运动机能危机、认知能力下降、精神症状、吞咽困难、跌倒和泌尿系统症状[10]。这些症状显着影响的早期和晚期PWP的生活质量[11,12]。在以后的疾病阶段，姑息治疗干预措施可以实施，以维持甚至提高生活的健康质量的PWP [13,14]。

事先指示(ADs)是一种法律文件，在这种文件中，人们陈述自己的意愿，或者在因疾病或残疾而无法再做决策时，事先明确应该采取哪些行动。这份书面生前遗嘱对医生、护士和其他利益相关者具有即时约束力，无论其疾病的性质或阶段。患者可以使用几个机构提供的标准表格，也可以自己编写预先指令。广告在注明地点、日期和手写签名后生效。广告可随时修改或撤销。然而，律师或公证员的意见对预先指示的法律效力没有义务。2016年，德国联邦法院裁定，广告必须具体说明治疗意愿;否则，该文件不具有法律效力，医疗保健专业人员不受指令内容的约束。我们小组最近的一项研究表明，大多数高级PwP(69.7%)具有advance指令[12]。然而，这些广告对PD的特异性尚不清楚[4]。

本探索性研究旨在定性和定量分析德国PwP队列的广告。这些广告对帕金森病的疾病特异性并发症有多具体?谁指导了患者多长时间?结果应帮助患者创建和保健专业人员更好和具体的咨询广告的PwP。

2.方法

2.1。参与者

我们获得了来自汉诺威医学院的地方道德委员会的批准（第3123-2016，修订2018），和患者的书面知情同意书。所有实验均按照指导方针和当地的伦理委员会，赫尔辛基宣言，和欧洲的数据保护法律法规。我们的样本包括来自德国各地的82 PWP。五月和十月2018年间，PWP从我们的运动障碍门诊，我们的神经病房，与德国PD支持团体招募。这项研究调查问卷被移交给当地患者和邮寄给外地的病人（相当于招聘[15])。入选标准为特发性帕金森病的神经学确诊和病程至少1年。患有痴呆或非典型性帕金森病的PwP被排除在本分析之外。无AD的患者不能参与我们的研究。

2.2。措施

所有的残疾人士都得到了一份特别设计的自我评估问卷，以评估他们的疾病(如疾病持续时间、最佳医疗状态下的自我评估Hoehn和Yahr阶段)和AD(如书写的时间点、动机和存放地点)。PwP必须将同意书、完成的调查问卷和一份AD的副本发送到研究中心。

分析的第二部分评估了针对帕金森病的ADs的一般形式特征、设计特征和内容特异性，这些特征与确定的并发症如运动机能危机、认知能力下降、精神症状、吞咽困难和尿路症状有关。此外，还分析了AD中指定的特殊疗法，如重症监护药物治疗、机械通气和严重危及生命感染的抗生素治疗。利用交通灯颜色分析了pd的特性和一般特性。因此，因为这是第一次定性分析的广告的PwP，我们不得不选择一个更全面的方法，因为我们不想量化协议或拒绝具体的干预。然而，我们想量化具体的和通过临床有用的PwP表达他们对一般和特定疾病并发症的愿望。这种红绿灯方法似乎是对这些定性结果进行量化的最合适的方法。红色表示没有具体项目的通知。黄色表示对一个已定义项目的未明确通知，且未对治疗医师提出明确要求。绿色表示病人对某一特定项目有明确而明确的愿望。

2.3。统计

统计数据进行了用SPSS 25.0（IBM，纽约Armonk，NY）和棱镜5.00（圣迭戈，加利福尼亚州，美国）。定性数据用归纳内容分析MAXQDA分析。

3.结果

3.1。病人特征和疾病相关信息

我们总共联系了186名来自PD支持小组或通过神经内科的PwP。在数据收集过程中，入组82名PwP;这等于应答率为44.1%。其中有6个病人没有发送他们的广告，但是回答了自己完成的问卷，还有一个病人没有发送自己完成的问卷，但是发送了自己的广告。研究样本平均年龄为71.2岁(47-87岁)，其中41.5%为女性。大部份受访者已婚/处于恋爱关系(82.9%)，教育程度较高(47.6%)或中等(29.3%)(表)1)。

参与者的PD病程平均持续8.8年(范围1-26年)。研究样本涵盖了PD的五个Hoehn和Yahr阶段，主要包括3期(54.9%)至4期(26.8%)(表)2)。

3.2。患者对预先指令的自我评估

The received ADs were created in average 6.2 years before the study begins (range 0–38 years) (Table3.)。病人写广告最常见的原因如下:(i)表达对临终关怀的自主权和承担责任(ñ = 30), (ii) patients’ own (ñ= 16)或亲眼目睹的疾病和护理经历(ñ = 15), (iii) to inform and protect each other in the family (ñ= 5)，或(iv)媒体的影响(ñ= 3)、法律法规(ñ = 2), or advice from other persons (ñ= 2)。

大多数广告的日期(90.3%)和包含个人患者数据，如全名(89.0%)或地址(71.9%)。广告大多基于官方文件的预定义格式(54.9%);另有37.8%是措辞自由的信件。4.9%的参与者在开发AD时使用了来自德国帕金森协会的Aids。大部分受访者的意见来自妻子/丈夫/伴侣(80.5%)、其他家庭成员(34.1%)或朋友(20.7%)。一位神经科医生对四名患者进行了AD的咨询(见表)3.)。

20例患者(24.4%)在平均6.8年(0.25-13年)的时间内改变了最初的AD版本(表)3.)。进行更改最常见的动机为：（i）内容相关的修改，由于新的经验，PD的恶化，或生活的变化会（ñ= 8)、(ii)正式适应新的法律规例(ñ = 4), and (iii) modifications of personal data such as the address (ñ = 4). According to the requirements of the legislation, all but one patient signed their AD. In 21.9% of the ADs, a wife/husband/partner and in 14.6% a family physician cosigned the patients’ AD. Most often the AD was deposited at the patients’ homes (92.7%), additionally at the family physician’s practice (32.9%) or at a family member’s home (31.7%) (Table3.)。

几乎所有的参与者在他们的AD中指定了一个或多个医疗代理(95.1%)，大多数是妻子/丈夫/伴侣(82.1%)或孩子/孩子(64.1%)。患者对代理患者先前谈话强度的评估为广泛的(75.6%)或简短的(23.1%)。只有一名患者报告没有与他的代理人就AD进行过交谈(表)3.)。

3.3。分析学习中心的预先指令

少数广告考虑了患者的个人传记方面(2.4%)，一般使用免费文本(29.3%)，特别是关于个人规范和价值观(9.8%)，或向他人发送信息(19.5%)。在病人的广告中，有39%的人提供了值得信赖的医生的联系方式，有9.8%的人提供了医生对病人的建议，还有9.8%的人提供了医疗信息。关于广告持续时间或时间点直到广告有效的注释占36.6%，关于重新签名确认有效的注释占24.4%，关于法律效力的注释占64.6%。34.2%的人将精神支持愿望附注和53.7%的人将器官捐献意愿写入遗嘱。至少有7.3%的参与者在自我评估中表示，他们在AD中考虑了pd特有的方面(见表)4)。

红绿灯的颜色应用到评估一般医疗问题以及PD-specific方面的广告,很明显,相当比例的广告包含明确和具体的语句(绿灯)一般医疗营养等问题(92.1%)、复活(89.5%)、机械通气(81.6%)、临终关怀(57.9%)、输血(57.9%),和治疗危及生命的感染(52.6%)。相反，pd特异性方面，如空肠左旋多巴肠凝胶输注、精神病症状等并发症、人格改变等未被考虑(红色)。只有两名患者在临终关怀中提到多巴胺能治疗，但这些愿望是非常不明确的(黄色)。在处理与pd相关的痴呆和认知能力下降(69.7%)、泌尿系统症状(1.3%)、吞咽和气道管理(各1.3%)方面发现了一些明确和具体的愿望(绿色部分)(图)1)。

4.讨论

广告是当病人不能陈述他或她当前的意愿时作出决定的法律文件。在德国联邦法律中，广告必须陈述病人的具体愿望，当病人无法做出决定时，广告必须成为治疗决定的有效指南。然而，在我们研究之初，我们并不清楚PwP的特异性ADs与疾病特异性并发症之间的关系。

在本研究中，我们评估了德国PWP的广告广告在定性和定量的方式分析辅导和相关的临床决策。首先，我们承认所有除了一个包括广告，由德国联邦法律的法律文件。招募PWP是在PD的各个阶段，主要是霍恩和Yahr分级3.家庭医师，律师，公证员或者主要劝告患者的广告的写入。分析特定的PD-一般问题广告（图1），我们找到了最终的生活护理的喜好独立于潜在的疾病的一般方面一个很好的指导。相比之下，只有广告的少数提到PD-具体问题，包括明确的治疗愿望它们是这一特定患者群具有重要意义。也许，最PWP没有意识到这些可能性，并在他们的广告不提PD-具体方面。神经学家建议PD患者只有在少数情况下。由神经学家辅导可能在疾病的过程中提高对特定的并发症和治疗的可能性意识提高PWP的非特异性的广告。为什么我们的参与者并没有使用神经科医生的协助广告制作目前还不清楚。我们可以推测，难得的约会，缺乏感知，并为具有法律效力的AD燃眉之急可能的重要因素。此外，神经科专家罕见的用法可能是由于先进PWP一个疏忽[12和缺乏明确的建议，广告创作在PD。在一个德国晚期PD患者的本地队列中，只有一半的患者能够安排神经科医生的定期预约。12]。然而，目前还不清楚一般神经学家是否有经验为PwP创造AD。姑息治疗是神经病学的一个新兴领域;然而，拥有姑息治疗和临终护理资格的神经科医生的比例尚不清楚，而且似乎很少，但正在增加(作者的个人估计)。结构化的指南可以帮助神经学家更好地建议未来的广告创作。

绝大多数被调查的广告都是标准形式，只有有限的个性化可能性(见表)1)。在我们分析过的广告中，只有一小部分包含了个人元素，比如简短的传记、自己的文化规范或给亲戚的信息。通过使用标准表格，病人发现只有轻微或中度个体化的可能性。然而，这些独立的部分对于临床医生和家属来说是至关重要的，他们可以更好地理解病人的需求和愿望。一些病人对他们的广告的法律意义感到不安全，这可能是经常使用标准文件(与病人的私人沟通)的一个可能原因[16]。在这些文献中，患者已经找到了一般AD概念的最重要特征。这些广告应该针对一些在生命末期经常发生的一般方面，例如心肺复苏、机械通气、重症监护病房治疗、镇痛或对危及生命的感染的抗生素治疗。

PD-具体方面中最AD形式，包括德国PD协会，也就是说，只有非特异性建议的指导人失踪。然而，PWP可进行特异性并发症在疾病过程中[9,16]。据我们所知，具体的PD-问题一直没有总结姑息治疗决策的背景。有趣的是，Seitzer等。描述的伦理问题和决策的全谱在肌萎缩侧索硬化症的例子[17]。接下来，我们将详细讨论最相关的pd特异性并发症。

多巴胺能药物治疗是非常重要的，以减少不愉快的症状，如疼痛刚性或震颤和防止在结束生命PD护理动性危机。通用或内科医师可能不知道类似的PD和治疗的可能性为神经学家。在这种情况下，在AD与PD药物治疗特定的通道将是临床医生乐于助人，能提高治疗效果。在我们的队列中，只有一个病人插入在AD相似的特定通道。在诊断时，但先进的PD开始最新的，这方面应该提到，并在公元指出。

神经精神症状如幻觉、焦虑、抑郁和冲动控制障碍可能使帕金森病的病程复杂化。这些症状可能与PD治疗相关或不相关，并广泛影响患者的生活质量。我们没有发现特定的AD改变与帕金森病的神经精神症状相关。在出现这些症状之前或在第一次出现这些症状之前，患者可能想要在广告中添加相关的段落，例如，希望被转介到神经精神病专家那里。患者还可以在AD中提及多药治疗和药物安全性方面，例如症状控制应该比药物安全性更重要，尤其是在姑息干预阶段[12,18]。

在未来几十年，随着人口结构的变化，患痴呆症的人数将大幅增加[19,20.]。由于痴呆症在西方国家有很高的发病率，很大比例的PwP在他们的AD中也提到了它。然而，痴呆症的各个方面也非常不具体，具体广告的概念仍在开发中[21]。老年痴呆症的特定广告将有助于决策的医疗代理，并会降低焦虑替代决策[22]。法莫替丁等。建议包括在认知和变化疾病进展的其它里程碑作为在痴呆特异性AD的治疗目标改变的标记物[21]。PD与痴呆有一些共同的方面，但在某些方面的疾病管理不同[23]。尤其是在PD的晚期，认知缺陷和痴呆是常见的情况[12,24]。然而，ad的相应段落并不是针对pd相关痴呆的。在残疾人士出现认知障碍之前，最好先产生一份特定的广告[25，因为随着认知能力下降发展为痴呆，要确认病人的意愿将变得更加困难，甚至不可能。

在晚期帕金森病中，可采用脑深部刺激、阿普吗啡泵、左旋多巴-卡比多帕肠凝胶(LCIG)泵等非口服治疗。这三种疗法都有一定的副作用。一个知情的病人可以定义一个特定治疗的开始或停止标准。在脑深部刺激的情况下，如果电池耗尽，医生认为治疗效果不佳，病人可以拒绝进行手术更换或对刺激器进行充电。LCIG治疗的一个特殊特点是有可能通过胃线增加患者的营养。接受LCIG治疗的患者可以说明他是否需要补充营养或水，或者在生命末期拒绝接受这种治疗[26]。

另一个困难的问题是在决策过程中整合照顾者，在大多数情况下，照顾者也是医疗代理。德国实际数据显示，晚期PwP照顾者的负担适中[15,27]。

4.1。限制

我们的研究数据概述了大量合法有效的广告来自德国PwP。然而，这一分析并不能保证涵盖了PD中可能的广告内容的全部频谱。本研究不是为分析PwP在先进治疗下的ADs而设计的，因此我们没有对深部脑刺激或泵治疗下的患者数量进行量化。由于这个原因，接受非口腔治疗并对这些治疗有特殊愿望的患者的数量可能被低估。然而，我们的数据与我们的临床经验一致。这些数据可能是特定的德国卫生系统并没有完全转移到国家与其他有关广告的法律概念。从PD病人招聘支持团体可能会导致轻微的选择性偏差,因为我们一般包括患者更多的支持,一个更大的网络专家,和更高的对这个领域的兴趣。然而，在我们的研究中，我们有一个非常好的回复率44.1%的186个PwP所联系，但不能确定的是，通常对广告更感兴趣的人可能会回答更多的调查问卷。

5.结论

应鼓励PwP在病程早期创造AD，使其决策能力不受严重运动或非运动症状的影响[28- - - - - -30.]。如果出现新的pd相关方面，患者应咨询神经学专家，以修改AD，并将这些愿望传达给医疗保健代理。有关疾病并发症的具体情况，可帮助残疾人士表达他们对预先护理计划的期望[31]。

数据可用性

由于数据的敏感性以及在我们的研究中提出的相关问题，我们向参与者保证原始数据将保持机密，不会与他人分享。

泄露

赞助者对研究的设计或手稿的撰写没有影响。

的利益冲突

作者有没有利益冲突的报告。

作者的贡献

马丁克利茨，Özlem·奥贾兰，斯蒂芬妮Stiel和弗洛里安韦格纳同等贡献。MK，NS，SS和FW设计的研究，并制定了方法论的概念。MK和SS创建了数据收集的评估工具。MK和FW分别负责招募患者。OO支持的数据采集和数字化。MK，OO，SS和分析数据。MK和SS写第一稿的这个手稿。OO，NS，DD和FW做出最终草案的书面作出了重大贡献。DD促成了语言编辑。SS和FW通过修改批判它重要的知识含量提高稿件的质量。 All authors have given approval to the final version of the manuscript.

致谢

作者希望感谢所有的参与者，感谢他们的广告为我们的分析。作者感谢M. Klietz在项目开始前与J. Miyasaki的私人交流。德意志帕金森协会(Deutsche Parkinson Vereinigung)在德国纽斯(Neuss)授予MK支持这项研究。

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