文摘
mri引导下的聚焦超声是一种新技术,可以使颅内消融。因为一方面改善了帕金森病的症状,这种技术是探索可能成为治疗药物抗PD患者的症状。本文的目的是审查PD患者的临床使用和治疗结果到目前为止,这项技术。
1。介绍
帕金森病(PD)是一种神经退行性疾病的特点是震颤、刚度、动作迟缓。地震是最常见的初始症状的帕金森病(PD),观察到在大约50%的患者在诊断时(1- - - - - -3]。经典的PD震颤是其余的震颤,其最大振幅与肢体静止和瞬变消失运动但可以出现持续的姿势。姿势/动力地震在PD患者的一个子集。病理生理学的地震可能不同于其他PD症状这或许可以解释为什么地震响应不那么多巴胺能治疗(4]。Tremor-dominant PD的特点是突出的一个或多个肢体震颤相对运动徐缓和刚度。tremor-dominant病人不仅是残疾人由地震本身也受到社会隔离,进一步降低生活质量(5]。广泛的药物已经用于治疗震颤包括左旋多巴,多巴胺受体激动剂、抗胆碱能类,肉毒杆菌毒素,氯氮平,金刚烷胺、氯硝西泮,心得安,和加巴喷丁,但一些PD患者禁用震颤,耐火材料的药物。在这些患者中,神经外科干预治疗的选择。
治疗PD的另一个未满足的需求是电机波动和运动障碍,发生左旋多巴治疗的并发症(6]。因为所有的PD患者最终会得到左旋多巴,该并发症的治疗是至关重要的。电动机的并发症通常在5到10年内发展从这个药物(7]。电动机并发症之间波动的有效控制症状,””状态,和PD症状再度出现,“关闭”状态。这些症状波动可能会伴随着非随意运动称为运动困难。尽管catechol-O-methyltransferase抑制剂(8金刚烷胺,多巴胺受体激动剂,缺氧抑制剂改善部分患者的症状,其有效性是有限的耐受性下降,疾病进展而免费医学只提供短期的缓解症状的9]。采用左旋多巴治疗前,丘脑切开术和pallidotomy是主要的治疗方法10]。今天,神经外科干预,最常见的脑深部电刺激,提出,但是,尽管这是一个有效的治疗方法,许多患者不愿接受这个过程由于需要进行磨孔插入异物,颅内电极,和一个植入脉冲发生器(11- - - - - -13]。伽玛刀立体定向放射治疗也是一个选择;虽然有效,但它可能会推迟严重不良事件(14,15]。
mri引导下的聚焦超声(MRgFUS)是一种新技术,使颅内消融。因为一方面改善了PD症状(16),这种技术是探索作为药物耐药的可能的治疗PD患者的症状。它已经被批准用于治疗特发性震颤。本文的目的是审查PD患者的临床使用和治疗结果的技术。
2。mri引导下的聚焦超声
第一个建议使用聚焦超声束治疗运动障碍是炒et al。17]。1958年,他们报道利用四束聚焦超声治疗很多人患有各种运动障碍,特别是帕金森病(18]。为了关注特定的大脑区域在高强度的光束,他们进行了颅骨切开术,消除吸收射线的骨头,导致加热的头骨18,19]。今天,技术的进步让高强度聚焦超声束通过一个完整的头骨没有切口或毛刺孔(20.,21]。核磁共振技术的发展允许精确的定位和实时温度监控使用温度测量[先生22),从而提供准确的定位和控制所需的热剂量有效消融(23]。
大脑MRgFUS过程,一个小目标是用超声波射线加热,一种技术称为声波降解法。使用这种技术,核磁共振作为外科医生的眼睛瞄准美国能源和射线作为创建病变的外科医生的刀。这些射线加热组织,从而导致丘脑切开术自加热任何组织正常或异常为一秒57°C(或同等热剂量)蛋白质变性,从而导致细胞死亡的100%。组织的面积接触温度和接触这些热量的长度定义了一个等效热剂量(24),确定病变的程度。通过集中热量超过一个点或通过扫描的焦点,一个卷的组织可以热熔化。
MRgFUS手术是在MRI中执行诉讼。核磁共振成像用于目标定义、治疗计划、精度高和干预指导。同时实时监控温度的目标是实现温度测量[先生23),允许一个循序渐进的过程,使病变效果监测在临床低温时效果和副作用仍认为是可逆的。执行明确的不可逆的热消融后才临时减少地震时病人报告没有不利影响。
MRgFUS消融的丘脑的地震是由我们(25,26在逐步的方式使用ExAblate 2000(以色列海法InSightec Inc .)。在第一阶段,声波降解法是在非常低的能量来确认声波降解法集中在选定目标。这是验证在三个平面(矢状,轴向和冠状)。当需要时,声波降解法调整焦点。温度在这个阶段通常达到41-46°C。第二阶段包括声波降解法和逐步提高能源实现临时对地震的影响,确认没有不良影响。精度的目标不断检查根据计划协调和病人的临床和神经系统检查包括地震评估通过螺旋,写作,杯控股,和其他术前已知地震触发动作。坐标在必要时重新定位根据临床状态,病人的反馈和不利影响,如果有的话。当没有看到改进的震颤,声波降解法关注的是移动,直到地震达到减少大脑考虑VIM的解剖区域安排及其周围丘脑核(27,28]。通常,温度在这个阶段达到46-50°C。第三阶段,烧蚀阶段,包括在总能量通过增加逐渐增加强度的声波降解法或延长手术时间。声波降解法停止当地震的精确控制,实现,温度达到不超过60°C。可以重复最大能量的声波降解法来验证长期持久的影响。
Pallidothalamic束切断术是由Magara et al。29日)以类似的方式,除了在烧蚀温度下他们首先执行一个声波降解法;但在他们得出结论,一个声波降解法的效果并没有持续下去,他们执行多个声波降解法具有更好的结果,如下所述。pallidotomy的具体技术使用MRgFUS尚未被描述在文献中。
病人的一个子集头骨颅内结构的特性,不允许足够的加热。这通常可以预见通过执行脑CT扫描前处理和计算一个头骨密度比(30.]。头骨密度低可能会阻止治疗。
3所示。mri引导下的聚焦超声的目标
3.1。Pallidothalamic束切断术
第一个报告治疗PD患者MRgFUS Magara et al。(29日]。他们选择执行pallidothalamic束切断术,目标很少接触与先前的损伤的方法。他们的理由是,在1960年代,丘脑损伤显示症状缓解PD患者和组织学研究他们的表现使他们相信他们是针对丘脑纤维束。与这一目标,他们报道治疗13例(表1)。他们选择耐火材料患者症状,9与震颤主要PD,经历了严重的地震和4无着丝粒的刚度与运动波动。在第一个四个病人,他们执行一个声波降解法高温导致消融。在这些患者中,有益的影响并没有持续和地震在3个月内返回。因此,在接下来的9个病人,他们执行重复的声波降解法和报道效果很好。的验证工具测量功能的变化,统一帕金森病评定量表(UPDRS),据报道作为结果的措施,尽管这些作者使用了一个根据,没有验证,版本的规模。他们选择分数心理状态、行为、情绪、日常生活活动,根据原来的UPDRS运动并发症。但在电动机UPDRS(第三部分)的一部分,他们宣称他们得分只有身体的治疗方面的最大得分56岁,在最初的规模、双边迹象以及轴向迹象是最大的分数108分。在这样做,他们取得了轴向和双边症状但没有得分轴向和双边的迹象。他们也不报告的UPDRS执行是否打开或关闭状态。 They report a reduction of UPDRS-motor from 18.8 ± 11.7 at baseline to 16.5 ± 8.2 (2.3 points, 12% relief) at three months after a single sonication at ablative temperature in 4 patients. In 9 patients, they report a reduction in the UPDRS-motor score from 18.7 ± 5.2 at baseline to 7.3 ± 4.5 (11.3 points, 61% relief) at three months经过反复声波降解法(表2)。全球症状减轻降低了22.5%和56.7%,分别。他们没有报告不良事件期间或之后声波降解法。
他们执行的病变是目标意味着3 d矢量精度为1.0毫米。损伤卷的持久的结果患者平均172毫米3相比,83毫米3一个声波降解法。温度在目标最后声波降解法介于52°C和59°C之间(平均56.2°C)。意味着声波降解法持续时间13岁(范围10-21年代),最大的声功率为1200 W,应用能量和最大是20400 J。他们没有报告目标出血或其他不幸的组织反应。
3.2。腹侧中间核丘脑切开术
我们在2015年报道我们的经验与腹侧中间核丘脑切开术(VIM) 7药物耐药,震颤主要PD患者。VIM是位于前计算后连合,距离前的25%后连合,14毫米侧前后合缝处的线。在这种情况下,第三脑室扩大,最初的目标是11.5毫米三世心室壁外侧。在2016年,我们报告我们的经验在5额外的PD患者(25,26)(表1)。这12个PD患者,5收到左旋多巴与运动波动。地震停止后立即在所有患者治疗手治疗。三个患者PD特发性震颤多年之前。UPDRS检查的状态。在一个月,UPDRS-motor减少一部分从24.9±8.0之前治疗16.4±11.1(8.5分,34.1%的救济)MRgFUS后()。UPDRS继续改善随着时间的推移和为13.4±9.2(11.5分,46.2%的救济)6个月(与基线相比)(表2)。在一个月,项目20和21项的UPDRS(休息和动作颤抖)减少2.9±1.0,0.4±1.0 (),从3.00±1.2,0.6±1.0,分别,在6个月,分别为0.3±0.5,0.6±1.1。PDQ39,验证的生活质量问卷用于PD患者,减少从38.6±16.8之前,在一个月后治疗治疗26.1±7.2 ()这一措施也继续改善随着时间的推移,在六个月成绩达到20.6±8.8 (与基线相比)。在后续6日到24日个月(平均11.6±7.2个月,平均12.0个月),地震再次出现在四个病人。两个PD患者患有特发性震颤多年前他们发达PD那些地震复发。在这些患者中,两个休息和动能地震复发。
PD患者的不良事件可以暂时性发生在声波降解法包括以下:短持续眩晕()、头痛()、头晕(),恶心(),燃烧的头皮的感觉()和唇感觉异常()。后不良事件持续过程包括以下:衰弱()、步态共济失调(),不稳定的感觉()、单边味觉障碍()和手性共济失调()。没有不良事件持续超过3个月。对于一个完整列表摘要报告的不良事件包括特发性震颤患者,看到26]。
病变在计划目标接近球形第4 - 9毫米直径(平均6.8±1.5毫米)。我们观察到轻微水肿与水肿增加术后一天一周后手术。手术后的水肿持续3 - 5周。在3个月,水肿解决和病变的大小有所下降。
平均最大温度目标为56.5±2.2°C(范围,成本则高达55 -°C)。病人接受了平均21.1±8.3声波降解法(范围、14-45)平均最大声波降解法时间为16.2±3.0秒(范围、24里面)。平均最大能量达到12750±4385焦耳(范围5850 - 23040)。
最近,债券等。31日]报道以抽象的形式初步结果双盲、随机对照试验研究的有效性MRgFUS tremor-dominant PD丘脑切开术。他们发现MRgFUS显示趋势改善手震颤和临床显著减少意味着UPDRS。他们还注意到一个重要的安慰剂反应。进一步的信息关于这个研究还没有可用的。
3.3。Pallidotomy
有一个报告Na等人的损伤苍白球interna使用MRgFUS [32)(表1)。他们报告他们的经验在一个女人有严重左旋多巴在禁用电机波动和严重levodopa-related电机并发症。总UPDRS 53在基线和减少到16岁一个月,14日在3个月,在6个月和18(37、39和35点,69.8%,73.5%,和66.0%,分别)。在基线UPDRS-motor部分改善从10在3个月(表52)。在MRI上,病变不同的治疗一个月后,看到那么明显地在3个月。他们没有报告不良事件。
在成像,他们观察到的信号变化符合pallidotomy和程度的信号变化在3个月下降。
4所示。讨论
MRgFUS是一种新兴的治疗药物耐药在PD症状。迄今为止,患者接受了这种疗法为了减轻药物抗震颤和禁用电机并发症。显著的好处被发现在大多数患者很少有短暂的不良事件。
MRgFUS根据不同的目标选择治疗中心。Magara等人选择病变pallidothalamic道减轻震颤和运动障碍(29日]。我们选择执行丘脑切开术对PD患者严重震颤(25,26]。而娜等人选择执行pallidotomy为了改善电动机的并发症(32]。目前还不清楚哪些目标是最有益的和不同的目标是否应该选择不同的症状。什么很难比较不同治疗效果的目标是使用措施。例如,我们使用原来的电机UPDRS(第三部分)25,26作为我们的主要结果措施,而Magara et al。29日)使用根据UPDRS-motor得分,使成绩不具有可比性。有趣的是,由Magara UPDRS-motor评分的改善报告,由美国显示了类似的改善在Magara的论文(11.3分和11.5分纸),建议类似的改善治疗的目标。需要更多的信息关于疗效和不良事件来回答这个问题。
长期疗效也是一个重要的问题。Magara等人报道,为了避免症状复发,反复高温烧蚀在治疗目标是必要的29日]。这个重复的声波降解法造成大的损伤可能占更好的长期结果。我们最长的后续报道PD患者接受MRgFUS [26]。在我们的经验中,12例有地震复发的4。我们指出,地震复发更频繁的在病人患有特发性震颤PD多年之前。虽然我们只有3这样的病人,治疗地震复发2例。相比,这是地震复发2 9 PD患者没有以前神经赤字。这项观察表明MRgFUS可能不是最优的选择在这个独特的PD组患者特发性震颤。
MRgFUS Pallidotomy是一种很有前途的目标,但在治疗有独特的挑战这一目标。第一个是聚焦超声射线的技术问题这一目标,因为他们是在治疗区域的边缘。第二个螺旋体中找到确切的目标,改善症状。第三是视神经的邻近苍白球孔内。到目前为止,还不清楚什么是最好的目标治疗PD症状或不同的目标是否应该用于不同的病人。尚未回答另一个问题是两国的治疗方法可以执行从目前所有治疗都是单方面的,以避免可能的严重不良事件。最近多中心试验报告的不良事件聚焦超声波丘脑切开术对特发性震颤,大多数中心几乎没有使用这种技术的经验,包括步态障碍和感觉异常或麻木后持续12个月。因此,也许聚焦超声波丘脑切开术应该执行专业中心有经验的程序(33]。
MRgFUS是PD患者药物耐药的新选项的症状。批准这种迹象在以色列,欧洲,韩国,俄罗斯。还需要进一步的研究以便更好地描述病人的选择和治疗的目标。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。