文摘
脑深部电刺激(DBS)帕金森病的患者的生活发生了革命性变化,提供治疗选择那些不完全单从药物中获益。良好记录的表现优于最好的医疗管理,目标是打开这个治疗的潜力。目前,苍白球Interna (GPi)和丘脑核(STN)都是可行的目标DBS,和网站的选择应重点关注症状的星座,电动机和nonmotor,关键决定因素的生活质量。我们的文章揭示了特定的两个网站的优点和缺点,强调需要匹配目标的固有属性与特定的病人所需的效果。UT西南医学中心有一个健壮的和不断发展的DBS程序和叙事从我们中心提供了宝贵的见解DBS的现实。最终决定选择DBS目标是复杂的,最理想的是由一个多学科小组,专门针对每个病人的资料和他们的期望,通过借鉴科学证据加上经验。正在进行的研究是扩大我们的基础知识,应该动态地纳入一个研究所的DBS范式,以确保病人得到最佳的治疗。
1。历史的角度
治疗目标为改善禁用帕金森病的症状,即地震,被发现在20世纪早期由神经外科观察,导致烧蚀过程目标基底神经节的时代,进一步精炼等进步立体定向手术。左旋多巴治疗的出现在1960年代下降导致手术管理;然而,最终出现药物副作用和次优控制的动作障碍等相关现象和运动波动有再次手术干预的兴趣1]。而使用电刺激神经系统疼痛控制和癫痫已经从20世纪早期,DBS在帕金森病的作用可以追溯到的门诊刺激丘脑、苍白球运动障碍Bechtereva在1972年第一个植入刺激器震颤的多发性硬化患者1980年由布赖斯McLellan,和最后但并非最不重要的是第一个报道的DBS在帕金森病丘脑腹侧核中间的1987年,Benabid博士的团队在法国2,3]。其次是快速探索DBS的潜力,导致现场技术不断发展和提高,技术、知识、和授权(4]。治疗帕金森病的发展涉及到一个不可思议的临床和基础科学之间的合作之旅。偶然的观察与帕金森症状年轻吸毒者注射导致识别MPTP药物(5),与动物模型的后续发展6)允许强大的实验和证据为帕金森病的治疗目标7- - - - - -9]。
2。介绍和程序的进化
脑深部电刺激项目开始于1998年在达拉斯德克萨斯大学西南医学中心遵循FDA批准DBS对特发性震颤(1997年和2002年对帕金森病),程序执行的数量稳步增长,45每年在2016年。程序的快速演变反映了数据通过各种大型研究,DBS对药物治疗的好处。两个具有里程碑意义的临床试验(10,11]证明了DBS的疗效最好的医疗管理改善运动功能,及时没有运动困难,和生活质量在6个月时,会给人体增加严重不良事件的风险。虽然DBS确实导致电动机分数相比显著提高医疗管理,这并不总是转化为生活质量的改善,因为和DBS手术相关并发症如癫痫和消极DBS对认知和情绪的影响可能不允许汽车增长被认为,实际上可能会降低生活质量。在UTSW,作为持续质量改进过程的一部分(12),两个电机上的DBS程序收集数据改善和分析病人的生活质量的结果,这将使我们作为一个机构来跟踪性能和确保最好的结果。
医疗决策代表重证据的艺术和科学基础与实践的偏好信息,安慰和经验,和目标选择DBS在帕金森病病人也不例外。可用性的几个关于这一主题的研究和分析,包括一些随机对照和盲法试验,允许更高级别的信心,他们的研究结果,提供了客观的和最新的信息,令医生锻炼更科学严谨到他们的决策过程,重要的是使患者同意有关预后的数据。
3所示。目标站点
DBS在帕金森病的主要目标是谷歌价格指数(苍白球Interna)和STN(丘脑核),与两者之间的平衡倾斜来回的新证据。这几十年的决斗起源于pallidal偏爱烧蚀过程是迅速取代了压倒性的偏爱STN当一些著名研究支持它的优越性13,14]。第一项研究并排比较的两个网站在2001年显示在每个站点的重要电动机DBS疗法的好处,导致帕金森病的FDA的批准。尽管这项研究并不是为了比较这两个网站在理论上,作者设置的先例STN偏好(15]。这个嗜好对STN DBS已经在几个严格机理试验(16- - - - - -18没有维护霸主地位,允许“复赛”恰当地称为(19,20.]。这些报告已经达成了共识领域摆脱“一刀切”用STN的疾病,目标选择是特制的患者的具体症状和概要文件。
4所示。选址
UTSW, DBS外科手术对病人的目标选择帕金森病神经调节委员会会议期间,神经病学家组成的一个多学科委员会(运动障碍专家),神经外科医生,一个专门的DBS协调员,语音语言病理学家,物理治疗师,神经心理学家。这个过程需要一个全面的预选名单测试,尺度,和程序除了运动得分如术前神经心理学测试,大脑核磁共振,物理治疗评估,演讲,和接受评估,确定资格和站点和维护一个基线参数的记录比较结果(12]。减轻症状,患者选择进行DBS基于他们对左旋多巴的反应。左旋多巴的挑战测试,改善30% UPDRS III(统一帕金森病评定量表、运动成绩),是公认的最好的预测因素成功的DBS的结果(21]。UTSW,这运动规模和录像都执行了药物和有效剂量左旋多巴后。是很重要的病人被建议在星展银行的预期结果的每个症状(正面和负面)为了使病人预期与结果。这个月度会议上,病人的历史和测试结果进行了综述,以确保适合DBS过程,如果是这样,最优目标是什么,基于症状的概况和有效的约束。这种包容性,multispecialty,现场的输入是非常宝贵的一个综合评价,全面评价的风险-效益比率为每一个独特的案例。这次会议包含相关和最近的研究在其决策,确保科学的尽职调查,反映在随后的正当程序在UTSW评估患者在案例的基础上,远离STN的全球趋势为星展银行网站。我们表现30手术与谷歌价格指数作为目标和28 STN目标通过我们的星展银行项目,与一个重叠发生由于开关或添加其他目标站点的增强控制症状。在过去的两年,这些数字是22与谷歌价格指数作为目标和18 STN的目标。
5。比较的目标网站
比较两个目标包括各种参数,如疗效、作用机制和不良反应。
5.1。解剖学
两个站点之间的解剖差异,即他们的大小和位置的一些观察到的差异的基础。谷歌价格指数大概是3倍大小的STN,因此需要更高的电荷密度。研究表明,DBS刺激设置pallidal刺激患者明显高于在振幅和脉冲宽度与STN刺激(没有不同频率)导致更频繁的更换电池和更高的手术并发症的机会(16,22,23]。然而,应用到一个紧凑的目标刺激的缺点如当前的STN包括传播到周边电路,导致数量的增加刺激相关的负面影响。STN的较小规模很难将导致完全的感觉运动的指定区域,可能重叠的边缘或关联领域STN,负责各种认知和精神副作用的激活nonmotor电路(20.]。
5.2。症状
5.2.1。电动机和开关期症状
运动控制是帕金森病的主要治疗目标管理谷歌价格指数和STN-DBS同样改善运动功能(24,25]。UPDRS III普遍用作规模DBS后测量电动机的改进和评估在不同组合,药物,和刺激。在一项随机试验比较DBS 2网站退伍军人事务和大学医院(退伍军人事务部合作研究项目),电机的改进与药物,刺激没有统计学差异的影响DBS在目标时间延长至24个月(16和36个月17]。这两个时间段显示改进pallidal目标略高,略有恶化STN-DBS当药物和刺激。然而,这种效应被夸大了(pallidal改进和STN恶化)当药物和刺激。不同的研究显示冲突的结果:一个随机试验1年随访期间(NSTAPS)显示更大的运动成绩变化的药物阶段STN-DBS与谷歌价格指数(23),3年随访显示相同的结果(222网站),但没有差异在药物组。DBS的主要优点是花费的时间在“上”与“关”时期,医学上所面临的重大残疾病人管理。虽然大多数研究证实这种优势和挂钩的节省时间在4到6个小时“关闭”阶段,没有区别STN和谷歌网站,这是一个测量通常追踪通过病人自己日记和/或第四部分的UPDRS并不总是允许一个严格的分析20.]。
UTSW, DBS协调员利用几个量表评估发动机性能过程前和后续访问。这包括1 - 4部分的统一帕金森病评定量表,与第3部分进行了药物在以下组合:刺激,药物;刺激,药物;和刺激,药物。具体执行测试用于DBS nonparkinsonian条件如特发性震颤、肌张力障碍。
5.2.2。地震
对个别症状,休息地震响应成功GPi和STN-DBS [20.,26]。它是假定地震可能是更有效地控制STN-DBS部分由于原子核的大小允许一个更完整的stimulation-coverage的区域,这可能是更大的不足GPi [19]。导致在这些原子核的确切位置是最佳的地震控制研究。而静止震颤常镇压,特发性震颤共存可能逐步恶化随着时间的推移,这可能是解决使用后丘脑下的区域(PSA)作为目标站点(27)或ventralis中间部(VIM)核,通常用作抑制另一个网站。
UTSW,一个有趣的病例报告的病人没有经验最优地震控制与双边STN-DBS是安娜(美国神经学会),2015年可能是第一种情况的单边GPi领导救援地震由于STN失败和刺激相关的副作用28]。病人是一个59岁的右手人的诊断帕金森病在UTSW 6年前,谁提出了DBS评估严重对支持震动(最初的症状)和温和的左路震动影响上、下肢等典型的帕金森症状刚度和运动徐缓(主要是右站),发音过弱,口吃的演讲,和缓慢的步伐。由于禁用震动耐火材料最佳医疗管理、病人选择了两国在2年内STN-DBS最初经历几乎完全解决他的支持震动。然而,他不能容忍刺激的长期副作用如刺痛、麻木、和不协调以及最终的左路地震损失控制;此外,病人停止服用药物由于微薄的好处和不利影响。神经影像学显示错位导致右侧可以负责刺激相关不利影响(节约)。病人,受限于他的药物不耐受和症状的阻力,同意接受另一个星展过程中,对支持单边GPi救援领导的期望更好的震动控制的替代目标。术后编程导致最优地震控制特别是左边可以实现与双站(STN和GPi)连同left-STN刺激。虽然有一些近期的案例报告GPi-DBS作为“营救”导致肌张力障碍等症状,患者的行为特性和运动困难STN-DBS [29日,30.),这种特殊情况下作为一个例子使用的GPi救援领导STN-DBS耐火材料的颤动。的救援GPi领导反映可能的机械的差异,如互补GPi的激活,除了通过STN-DBS间接刺激。补充GPi领导可以允许额外的运动通路的激活可能不是通过STN访问,没有并发边缘的刺激和联想纤维,从而消除不必要的副作用,连同其固有的成分功效的减轻肌张力障碍等症状(28,30.]。
5.2.3。刚度和动作迟缓
刚度和运动徐缓运动症状反应良好DBS在两个目标。(对比试验)的一项研究显示了更大的改善刚度与单方面GPi STN-DBS铅和铅后随访时间点(26),但没有这样的显著优势能找到两个站点之间的双边DBS研究6个月(17)或12个月(18]。虽然大多数研究没有显示区别改善动作迟缓的目标网站(17,26),一些研究表明利用STN的刺激(18,31日]。
5.2.4。运动障碍
运动障碍抑制达到在目标通过完全不同的机制,直接刺激STN-DBS GPi-DBS和减少药物的影响。这种差异负责STN-DBS没有活跃的运动障碍抑制刺激GPi-DBS对比,需要积极的刺激运动障碍控制在3个月。然而,运动障碍控制在12个月内可以看到GPi-DBS即使有刺激,可以归因于长期影响多巴胺能通路(18]。而研究报告双边GPi的区别与STN-DBS(89%比62%改善运动障碍、职责),它不显著18),但它继续接受GPi的优先级设置为优越的减少运动障碍(19]。STN-DBS与恶化的有关动作障碍(25)和“脆弱的动作障碍”unamenable控制通过优化编程和药物,需要救援手术与谷歌价格指数(32]。优越的镇压运动困难,独立于药物,允许剂量调整的灵活性(防止减量副作用),没有多余的动作障碍GPi领先主要运动障碍的患者的症状。
而电动机帕金森病的表现往往管理医学和DBS,有一个经常在病人的经验转向其他禁用异常步态的姿势,演讲,认知,情绪,和自主障碍,所有这些都是生活质量的重要因素。
5.3。认知
认知显著影响生活质量的下降和被认为在疾病的自然进程和DBS之后。DBS的影响认知、情绪和行为进行了广泛的研究,大多数研究显示低异常后GPi-DBS STN-DBS相比,主要负责“复赛,”从STN唯一的方法。
问题认知和DBS是多种的。认知风险因素的病人不作为手术全面排除标准;而是影响术后患者咨询的期望可能设置和目标选择。既存的痴呆患者通常是取消DBS外科由于恶化的风险认知结果(33,34]。轻度认知变化,然而,在患者接受DBS的决定是改善电机之间的风险-效益分析症状和认知恶化的可能,这可能反过来影响总体功能和生活质量的能力。问题的能力同意侵入性程序以及在手术本身参与的能力,跟上前沿的广泛的后续测试受到患者认知储备减少。
24个月的随访的退伍军人事务部合作研究项目,比较两国DBS在目标,结果显示轻微下降,神经认知功能在两组显著提高处理速度下降STN集团,尤其是在视觉空间的领域(16]。保持在36个月,这种效应,尽管帕金森疾病Questionnaire-39 (PDQ-39)认知子量表分数没有达到GPi和STN之间的显著差异。然而测试等,中央司令部司令玛蒂斯痴呆语言流畅的规模和措施(霍普金斯言语学习测试)并显示两个站点之间的显著差异(支持GPi) [17]。长期(10年随访)研究STN-DBS患者痴呆患病率46%,死亡率没有关系,发生术后五年半。必须牢记,帕金森病痴呆是一种已知的nonmotor的并发症的总体发病率约40%,达到高达83%的患者有20多年的疾病35]。痴呆的存在严重与患者的年龄,从而使帕金森病的发病的年龄虽然比较复合因素痴呆患病率在某些疾病的持续时间。这可以解释为什么后者长期研究(患者早发性疾病)没有显示高达之前观察到痴呆由于扭曲的数据(36]。另一个随机试验,比较了两个站点与单侧刺激,特别强调情绪与认知(比较),展示了两个站点之间的任何更改语义流畅但更大下降信流利STN集团并没有达到预先确定的重要性水平(26]。这项研究还表明,信下降流利STN组无论刺激设置比谷歌价格指数(位置)。DBS对认知的影响的荟萃分析显示总体小幅下降等领域的认知和记忆,注意力、执行功能、精神运动速度STN-DBS后,和适度的减少在语言流畅语义和语音。GPi-DBS另一方面显示只有一小赤字在注意力和语言流畅37]。这种优越的GPi对认知的影响平衡的相互矛盾的数据从24,提供后续的试验(NSTAPS)没有统计学差异2网站总分包括负面影响的行为,认知和情绪(22,23]。
随机试验使用双边STN刺激与恒流设备有一个有趣和重要发现,语言流畅的下降发现STN-DBS发生后的激活(刺激打开)和不活跃导致(植入但从未激活)允许一个推断,这些影响可能会由于外科手术本身和可能的轨迹而不是专门STN-DBS [38]。
单纯依赖认知屏幕并不总是足够敏感检测往往微妙的术后认知变化,需要深入的神经心理学评估包括一系列广泛的测试跨所有域(39]。UTSW已采取的方法收集大量数据通过测试的电池由一个合格的神经心理学家之前手术。术前测试包括认知测试,执行功能测试,测试关注和处理速度,语言测试,记忆测试,视觉空间的测试,测试的情绪和行为。从每个测试分数转换为一个全球性的成绩以及个人域分数,以及定性分析是用来准备一个图使一个简单的目视判读数据在每月的委员会会议。术后认知功能是跟踪通过蒙特利尔认知评估(MoCA)和手术并发症,电机,和生活质量数据是讨论结果回顾会议。这确保了患者的次优结果立即识别和纠正措施,如果有的话,可以进行12]。
然而,尽管术前认知筛查,几个病人产生认知功能障碍包括痴呆,通常在6个月的手术(34,39,40]。而痴呆疾病的自然进程的一部分,手术可能起沉淀作用。病例报告立即STN-DBS后术后认知功能减退,常与有效放置导致(41,42]。UTSW,我们发现了两个这样的患者禁用认知症状后不久,星展银行(43]。
一个67岁男性病人正常的生活与帕金森病7年双边STN-DBS术前认知接受。除了轻微的全球萎缩,较小的种种困难,并放缓思考,他可以独立管理财务和药物。一个平淡无奇的手术后,他经验丰富的运动症状缓解和减少药物;然而,认知变化都注意到他的家人一天两天的事。他经历了著名的记忆和执行功能下降,包括冲动,去抑制,判断力差,和不得体的行为。他于快速眼动行为障碍症状恶化,经常生气。神经心理学测试2个月后显示额叶功能障碍显著降低解决问题,注意,内存,和音韵流畅性,相对于术前水平,改变通过增加他的左旋多巴的剂量。类似的测试14个月手术后显示全球脑功能障碍,主要参与的额叶,符合老年痴呆。他被评估为不确定的法术脑电图没有显示异常,随后治疗直立性低血压。第二个病人是一个57岁的人与帕金森病9年来,双边STN-DBS接受。 He was preoperatively found to have mild global atrophy, past history of medication induced hallucinations, practically minor problems with memory, and mild frontal-subcortical cognitive deficits on testing, which were stable over a year. He experienced confusion after an uneventful surgery, which worsened after the battery placement. Despite motor benefits, he became inattentive and disoriented, with worsening anxiety. Neuropsychological testing 3 months after surgery revealed global decline, with prominent frontal-subcortical involvement, consistent with mild to moderate dementia. In both cases, a medical work-up was unrevealing and MRIs taken 1 month postoperatively did not show any signs of infection, hemorrhage, or infarct. A study of the lead trajectory revealed they all passed through the frontal lobe, lateral ventricle, and posterior-medial border of the STN, with the lead in Patient 1 travelling further caudal towards the midbrain-pontine junction after a year. The lead positions in the first patient were noted to be posterior-medial in the STN, rather than in the dorsal STN for optimal motor benefit, and at a much greater than intended depth. Turning the stimulation off for a few weeks did not halt the cognitive decline in the patients, which the authors suggest to be attributed to the lead positions, its trajectories, and the surgery itself hastening the process [43]。这突显出严格的术前检查和咨询的必要性在轻度认知障碍患者进行DBS幻觉尽管药物相关的和之前的认知障碍(见第二个病人)这不利的结果的风险因素(40]。质量改进项目已经确定这是一个将受益于plan-do-study-act周期。足够的术后MRI扫描,它可能与临床结果铅位置和轨迹。这个神经外科一起输入将允许一个计划,以确保更准确的位置和定位(12]。
5.4。情绪和行为
几个病人体验刺激相关的情绪和行为的变化,如抑郁、幻觉,冲动控制障碍,冷漠,多巴胺失调综合症。这些副作用可能与先前存在的精神疾病,压力,降低药物,手术相关因素,改变手术后在社交场合,不匹配的患者的预期与结果(34]。虽然这些发生在病人STN和GPi-DBS,几项研究已经显示的负面影响与STN-DBS这些参数。24国STN-DBS患者的研究显示,需要仔细选择病人享受电动机DBS的好处。手术后的焦虑和情绪代和其他不良行为的副作用和失调的家庭或社会环境导致不满意的患者,尽管汽车改进(44]。
试验比较单边DBS STN和谷歌价格指数的影响,特别是对情绪和认知(对比试验),收集数据的影响DBS使用视觉模拟情绪量表(VAMS)和几个分量表。七个月手术后,两组有一个总体减少疲劳和提高成绩的“幸福”和“不紧张”;然而,愤怒、困惑和烦躁增加。没有显著区别这两个网站在这些分量表的心情,除了增加愤怒STN组(26]。基于领先的位置在这项研究中,最不受欢迎的结果(不快乐,精力充沛,更困惑,和sad)发生在腹侧刺激设置在两个网站,这可能是一个可能的解释的患者遭受严重的情绪变化由于不正确的领导位置。
贝克抑郁量表二世,作为测量工具,显示改善GPi组对比STN组下降(17),类似的结果的荟萃分析显示这种规模更大的改善GPi组(25]。然而,前者研究(退伍军人事务部合作研究项目)显示,两个站点之间的差异消失了36个月(18]。虽然大多数研究同意STN-DBS更大的消极结果的情绪和行为,随机,盲法试验(NSTAPS),相反,谷歌价格指数之间不存在差异和STN总分,旨在衡量各方面的情绪,认知,行为,发现在12个月保持不变和提供后续23,24]。
变化如精神错乱、幻觉、焦虑、轻度躁狂,在围手术期处理和冷漠的情绪已经指出,在病人STN-DBS没有相似的变化在病人GPi刺激(18]。在围手术期的变化通常解决,幻觉的存在手术前必须评估而确定资格的过程。药物引起的幻觉有望改善由于剂量减少STN-DBS后成为可能,但那些由于疾病本身是恶化,通常用来排除病人过程中。长期(10年)随访STN-DBS病人,幻觉中近60%的集团。这些幻觉发生大约4年手术后,被关联到一个更高的死亡率和抗精神病药物的使用,而且,重要的是,显示无显著差异的多巴胺能药物剂量在那些患有精神病症状与那些没有这些症状(36]。
有一个广泛的DBS对冲动控制障碍(ICD)的影响,从完整的解决先前存在的疾病DBS后部分的分辨率和生成新的接口控制文件。一项研究后的一组患者双边STN刺激图案上面,23%的人群有先前存在的接口控制文件,其中84%的人受益于他们的决议DBS之后,剩下的已经出现的新的饮食失调的症状。有很强的多巴胺能药物剂量和ICD发生之间的联系,加强观察,减少药物后STN-DBS相应地降低发病率的接口控制文件;然而,这并不能解释患者的发生新的接口控制文件已经DBS后减少剂量的药物。没有既存的队列接口控制文件,他们开发的14%是暂时性的,手术后一年,持续了约15个月,所有这些都消失了三年的随访。强迫性进食障碍是最常见的行为后STN-DBS并可能占体重增加后STN-DBS [34,45]。由于多巴胺能药物的生理冲动STN-DBS不同于刺激的影响和可能负责新的症状。试图稳定接口控制文件应该进行手术前,星展银行,而提供救济在某些情况下不能使用作为手术的适应症(20.]。
一大担忧与神经心理变化DBS后看到STN-DBS后自杀的可能性增加。而自杀(尝试和完成)曾被观察到34),一个大型研究这没有显示一个统计上的显著差异之间出现自杀意念组处理DBS相比最佳药物治疗治疗组(BMT DBS为1.9%和0.9%)(46]。举行这样虽然比较患者随机STN之间的自杀意念或GPi-DBS 6个月(分别为1.5%和0.7%,分别地。),尽管几个代理STN组的症状恶化。原因是多种的:医学和神经条件和疾病和手术相关并发症,往往大幅减少多巴胺能药物(可能是减少风险的会计GPi-DBS),精神抑郁等并发症的前世,和冲动的变化,所有这些都在增加自杀意念的风险中发挥作用。这重申需要仔细术前神经心理评估,抑郁症的连续监测,仔细观察的出现冲动行为和警告症状由家庭成员。
一项研究分析了主观或patient-perceived福利STN-DBS后显示消极结果尽管几乎在病人双边STN-DBS通用汽车的好处。年龄较大和较长的持续时间与感知相关的疾病并不否定结果;相反,主要预测因子是轴向的症状和冷漠47]。这项研究强调了冷漠的最重要的因素对主观消极结果DBS之后,在这些患者明显高于基线(DBS外科手术之前)在12个月的随访,与类似的发现抑郁症。冷漠的加重患者接受刺激是独立于任何抑郁或认知的改变,可能与刺激减少副作用或药物。通常建议患者,其轴向的症状不会由星展银行控制,他们往往被认为已经恶化,这可能是部分原因在于进展患者手术后或者关注他们在解决其他运动症状。这反过来会影响生活质量分数和自己的知觉有利于手术后,强调绝对需要设置预期显然与病人和他们的照顾者和重复。
可能的解释更恶化STN-DBS患者的认知和心理参数包括解剖大小和减少药物的影响。会放置在STN可能传播当前的关联和边缘地区核外侧下丘脑等领域,桑娜incerta和内侧前脑束,具有广泛的边缘连接。多巴胺能药物的作用,极大地降低了STN-DBS患者但相对保持GPi病人可能参与后者的认知优势。这个框架可以应用于理解冲动控制障碍作为一个失衡过量的多巴胺刺激的边缘电路导致他们过度活跃21]。这需要一个平衡减少药物的剂量和增加刺激的强度。双边STN-DBS病人的一项研究发现,某些手术后抑郁症可能暴露了本身。以前忽视行为障碍或确诊患者经历了STN-DBS后呼吸困难。这再次强调了需要广泛的术前神经心理咨询,深入研究相关的话题,比如现在或远程成瘾行为,人格障碍,抑郁症,,重要的是,深入检查病人的sociofamilial环境(44]。
UTSW,情绪和行为与认知评估过程和后续访问前,像前面解释的那样。电池的测试包括第二贝克抑郁量表,问卷Impulsive-Compulsive控制障碍的帕金森疾病评定量表(QUIP-RS)和抑郁症状的快速的库存(现金)。情绪和行为变化也是生活质量数据中捕获了在后续会议,尽管缺乏形式化的测试在这些领域缺乏患者投诉或不良事件。有了这些知识,当务之急是病人的护理人员发挥积极的细微变化和作为警示作用评估病人的情绪,行为,和影响,DBS后过程。在UTSW,我们在术前合并了现实的期望设置同意表格(12清楚地解释这症状可能会提高,哪些是不会改善,和可能的副作用。然而,符合我们的利益,以确保和复核,病人和他们的照顾者有一个完整的理解的这些点和不被测试的程度或抱着不切实际的期望。
5.5。的生活质量
所有治疗的目的是最终改善患者的生活质量;这尤其适用于干预措施,诸如DBS入侵和昂贵,可能产生严重的负面影响。而控制帕金森病的运动症状医学和外科治疗的主要目标,nonmotor症状,比如情绪、认知、睡眠、自主神经功能障碍,演讲,和吞咽赤字形成很大一部分的疾病负担,是生活质量的重要因素。这些症状往往对医学和DBS疗法和经常产生负面影响患者对治疗,尽管红衣主教马达的控制症状。
PDQ-39,帕金森病问卷是普遍用作衡量生活质量跨8域或分量表:移动性,日常生活活动,心理健康,社会支持,耻辱,认知、沟通和身体不适。
2的试验比较两国星展银行网站(NSTAPS)没有发现显著差异在生活质量的测量通过帕金森病的生活质量questionnaire-PDQL,不仅在12个月的随访,而且在提供后续22,23]。退伍军人事务部合作研究项目24个月后发现PDQ-39衡量生活质量的改善两组在大多数领域,它们之间没有显著差异。尽管有轻微恶化两组沟通后,恶化社会支持pallidal刺激丘脑下的刺激与改进的支持后,这些未达到统计上的显著水平,生活质量的总体积极的影响(16]。然而,通过3年,这些生活质量收益减少,分数回到基线在某些领域,如心理健康、社会支持、和认知,没有差异2网站[17]。日常生活活动是一个非常相似的趋势,它并没有显示出持续收益DBS在3年后,尽管汽车改进。这种损失的好处是咨询患者DBS时一定要注意。随机试验研究单边DBS GPi的影响与STN对情绪和认知允许深入分析在各个分量表的影响生活质量,手术后6个月(48]。与类似的改进汽车和情绪症状,病人GPi-DBS报告更高的生活质量比那些接受STN-DBS,两组显示改善6分量表(流动性,日常生活活动,情感福祉,耻辱,认知,和身体不适)但不是在社会支持或沟通。抑郁的程度来衡量贝克抑郁量表二世是预测的总体生活质量改善以及情感福祉的分量表上的性能和支持。类别流利的下降也与STN-DBS组通信规模的下降。总体影响本研究发现,虽然单方面DBS,是一个改善生活质量在目标网站,GPi-DBS组明显更高,影响各领域不同。
养老院位置是另一个组件,紧密联系进行日常生活活动能力和生活质量。一项跟踪调查的长期性能STN-DBS跨越十年发现42%的病人住进养老院,这与更高的年龄相关手术的时候(36]。帕金森病病人有更高的风险比一般人住进养老院,与疾病的持续时间、年龄、和痴呆,但研究也表明,疗养院安置在DBS单独治疗病人相比医学管理病人(6%和15%)(49]。
最近,研究回顾了PDQ-39作为标准问卷用来评估生活质量跨各种疾病的特定领域。尽管几乎普遍使用包括我们的机构,它也有缺点。它不捕捉各种副作用与STN-DSB看到,比如冷漠,说话困难,和冲动行为和在隐瞒轴向的症状。PDQ-39设计在此之前数据可用,不能全面概括的程度或级病人利益或损害。自从在病人的冷漠中起着重要作用的看法的好处,生活质量量表应该包括冷漠的计算(47]。必须有一个规模反映所有已知的参数由星展银行影响和影响一组一直致力于开发和验证一个新的脑深部电刺激损伤规模(DBS是)。22个问题的规模由6个分量表,具有高信度和效度。分量表包括姿势不稳定和步态障碍,认知障碍,说话问题,冲动总结分数,和困难DBS相关设备。这DBS是不是为了取代PDQ-39,而是互补,可以协助DBS候选人选择;例如,高术前冷漠或姿势和步态失调分数可能警告程序。
在UTSW,来衡量PDQ-39 DBS协调员手术前和在后续访问。我们没有把这个新规模在UTSW练习,可能会等待一个改良版的地址的一些缺点。这些限制包括设计专门STN-DBS患者,可能缺少其他目标特定的症状,除了由病人和照顾者在手术后1年经验,可能不能准确地代表或捕获的长期经验与DBS过程(50]。然而重要的是要注意,这组地址临床相关的差距和广泛的术前测试和后续执行我们的研究所可以将这些参数。
5.6。步态和平衡
改善步态和平衡镜子左旋多巴的影响在“on”时期,这是增加了星展银行。然而,这种获得往往是失去了由于疾病的进展,可能加速通过手术(40)和lesional过程本身的影响。至关重要的DBS在药物治疗无效的病人建议反应迟钝的步态和平衡问题。UTSW,自动步态和平衡评估(药物“上”和“关闭”阶段)使用APDM流动实验室(包括病人6无线传感器,测量各种动力学参数在预定义的任务,比如步行和转动,这是使用各种插件iTUG和iSWAY等)分析提供客观的步态和影响力12]。这个测试是进行预处理和术后。退伍军人事务部的随机试验和大学医院的优越性GPi在STN-DBS步态问题当药物和刺激,持续一段时间(24个月)16)与冲突的结果显示在另一个试验(NSTAPS) STN-DBS步态的优越性在事后分析阶段(23]。实验使用DBS pedunculopontine核(PPN)作为步态和平衡不稳定的备用管理网站正在进行中(51),但在执行UTSW等待更强的安全性和有效性数据。
5.7。演讲和吞咽
轴向吞咽功能,如言论自由和复杂的功能,直接关系到死亡率(愿望)和需要解决的最优的生活质量。回顾DBS在吞咽的影响突显出一个事实:尽管大多数研究表明与STN-DBS吞咽障碍的,没有临床重大损害或改进测量,研究尤其是没有比较STN GPi或单边和双边刺激(52]。STN-DBS报道有助于减少声乐震颤患者减少体积的一种权衡,DBS诱导构音障碍,可能是因为刺激对皮质脊髓束的扩散,最终减少语音清晰度(20.,53]。在UTSW, DBS对这些函数是公认的影响及其综合评价是对患者的术前检查的一部分。这涉及到一只燕子评价和喉频闪观测法和表演视频共识听知觉评估语音(CAPE-V)和语音障碍指数(VHI-10)。这种潜在恶化的言论和吞咽功能DBS后解决而咨询患者的过程和具体治疗如果可能的话之前制定了手术。理想情况下,我们会使演讲和接受测试的一部分,术后检查跟踪进展,使恶化的早期检测,但由于我们是有限的保险,框架内执行此测试只在例术后不良事件报告。
5.8。自主神经症状
帕金森病的患者经常遭受自主症状;应对DBS是变量和替代,主要在STN的目标。虽然STN-DBS被认为影响血压和心率,研究没有证明统计变化。STN-DBS在便秘的积极影响是指出这可能会增加病人流动有关。STN-DBS的直接影响膀胱功能障碍的理论,但也不清楚(21]。
5.9。睡眠
STN-DBS已经证明的改善患者的睡眠质量,总睡眠时间的增加,在快速眼动时间,慢波睡眠以多导睡眠图和pds:帕金森病主观睡眠。成绩的提高是注意到当刺激,可以部分归因于手术STN核本身的损伤。这些影响的程度与电动机收益和减少白天嗜睡,由于减少了药物,从而提高夜间睡眠质量。一些研究跟踪这些数据没有显示两个站点之间的差异在睡眠的好处23]。同样,有限和冲突证据STN-DBS冷漠和疲劳的影响,从轻微的改善不断恶化,可能与降低药物的影响,有可能出现疲劳STN-DBS[作为长期的并发症21,54]。在UTSW,我们还没有把这个pds或多导睡眠图到DBS程序设计结果跟踪但对其开放利用等待临床需要。
5.10。疼痛
帕金森病的患者不同类型的疼痛,肌肉骨骼,矛盾的,中央,牙根,体细胞,加剧了关闭期间。星展银行提供的救灾机动刚度和肌张力障碍等症状主要是负责改善前2类和可能作用在中枢疼痛。身体不适是很少观察到的矛盾影响病人尤其是STN-DBS左旋多巴的血液水平降低导致痛阈下降(21]。跟踪UTSW,病人的疼痛和不适的帕金森病Questionnaire-39 (PDQ-39),自我评估的各种生活质量参数包括身体不适。
5.11。死亡率
值得调查是否改善患者的生活质量和运动功能帕金森病有一个总体对死亡率的影响:有变化和DBS疾病的自然进程吗?
帕金森症患者有更高的死亡率比一般人口的优势比2.56和5倍大的几率被放置在一个保健设施。迄今为止,而药物治疗在一些研究表明积极影响疾病开始在早期的时候,他们还没有显示任何变化在死亡率或能够防止痴呆的发病或瀑布(55]。另一方面,尝试探索这个问题表明病人双边STN-DBS大大延长生存和也明显不太可能承认在住宅护理中心(6%)比匹配的患者(15%),虽然符合DBS,选择医学管理(49]。另一本研究结果中观察到的是一大群医学管理组的患者死于呼吸的原因比星展集团(20%和2%),可能由于吞咽障碍相关的愿望。这表明,改善吞咽STN-DBS的好处,优势与良好的死亡率(尽管本研究聚焦于一个STN的目标)。另一个长期STN-DBS研究(10年随访)表明,死亡率增加了2倍,老年的时候手术(60年以上)以及增加男性的9倍。令人惊讶的是,疾病或其严重性的持续时间或响应药物并不与死亡率相关。更高的手术年龄也显示增加养老院位置(36]。
生存的获得与星展银行通常不与病人讨论而考虑DBS,信息应该被纳入决策。UTSW,虽然没有固定的年龄截止手术,这是一个因素讨论权衡风险的好处DBS在一个特定的病人。我们还没有正式跟踪病人经历了DBS死亡率数据中心。到目前为止两个患者DBS (STN和VIM (ventralis intermedius)已经去世了,但是情况在他们死亡涉及多种复合因素,不能只归因于DBS。对我们的质量改进的努力是很重要的数据,允许结果跟踪,和步骤,以确保数据库的完整性很快就会到位。
手持数据显示,增加手术年龄是次优的结果和证据的一个危险因素,选择DBS在早期阶段疾病的而不是穷尽所有与优越的运动和生活质量相关的结果(56),这一趋势正在改变DBS的年龄考虑手术。在UTSW,平均年龄在手术是GPi STN和66年的73年。它还修正治疗范式,提出了机会开始考虑DBS在更早的时期。能够有一个统一的过渡到手术治疗选项如果需要画几个UTSW帕金森病的患者,与内部的多学科团队用于无缝协调护理。
5.12。减少药物
有一个一致的发现药物(如左旋多巴等效剂量(LED)或LEDD(左旋多巴等效剂量))后显著降低STN-DBS相比GPi-DBS后略有减少。研究表明不同的减少如GPi-DBS STN-DSB为38%和3% (18)或绝对剂量减少STN-DBS组408毫克和243毫克GPi-DBS组(16)在手术后2年,尽管慢慢增加了36个月(17),仍与基线相比显著降低。虽然这不是手术的主要目标,这种减少药物允许缓解的病人禁用副作用影响生活质量如直立性低血压、药物引起的运动障碍,波动在“开”和“关”时间。减少药物应该谨慎管理,快速降低某些药物如多巴胺受体激动剂可能导致多巴胺受体激动剂戒断症状(法)。
假设减少药物必须检查,是一个纯粹的积极影响与证据突出症状之间的复杂的相互作用,副作用,目标刺激和药物。可能增加自杀意念观察STN-DBS后与减少多巴胺能药物治疗(1]。观察证明之前的损失STN刺激的积极作用药物”在“阶段尤其是对步态和平衡,得分恶化电机在长时间点(3年手术后)与基线相比(17]。这一点,再加上运动成绩的恶化STN-DBS病人在“一些地方性的”(包括药物和刺激)阶段,未见GPi-DBS患者保持稳定的分数(57),支持多巴胺能药物治疗的理论优势,不仅仅是疾病进展作为一个可能的解释这些现象。这导致各种线的思想愿望等药物没有副作用的情况下,减少药物和刺激之间的本质关系,是否STN刺激干扰多巴胺能刺激,以及是否存在一个固有的疾病调制效应GPi-DBS外药物所扮演的角色(58]。
6。单方面的领导
不对称的症状是帕金森病的标志,虽然少见,患者主要是单方面的症状可以选择接受一个领导位置。试验比较单边DBS GPi和STN的影响对情绪和认知(比较)没有发现显著差异运动和认知结果2站点之间,语言流畅的差异在STN-DBS指出当不在最佳设置(26]。6个月后随访这些病人显示,一半以上(52%)选择了植入的第二个领导更好的管理他们的运动症状。一半的选择留在一个领导,三分之二的人GPi植入。因此,STN网站领导和较低的不对称等因素得分与更高的风险将有关双边植入,除了运动机能恶化(第三高UPDRS分数)、步态障碍,运动困难。一个可能的解释可能是不同的在两个原子核的作用机制。自GPi直接抑制运动困难,它可能会影响到对侧的一边,即使没有药物减少继续施加影响,这使得单边GPi严重片面的动作障碍患者的有吸引力的选择。双边STN线索与药物减少比单方面的相关领导;因此,适当控制动作障碍通常需要两个线索。患者主要是单方面的症状可以实现电机控制与单一铅、减少围手术期的发病率和副作用与双边植入,并保留在需要时能够转换为两国带来(59]。
7所示。在UTSW编程范式
通过系统测试每个电极的过程,确定阈值设置引起临床效益和负面影响用于未来的编程。刺激的设置是由不同电压和脉冲宽度以及接触点和偶尔的频率,所有这些都需要高水平的技能优化成千上万的组合达到症状缓解,以最小的DBS的副作用。编程提供了操纵能力高级刺激设置来实现最好的结果甚至在理想的情况下领先位置。DBS编程和药物滴定是微妙地交织在一起,需要密切监测,直到病人经历一个稳定和最优状态,这一过程通常需要6个月左右。后的优化设置,它通常是安全的期望其他帕金森病相关的影响不能通过调整DBS设置管理。还可以预测DBS失败,在编程的过程中,早期的低阈值的不利影响或不受支持的福利与铅有关(1]。
8。手术并发症和不良事件
大多数研究和DBS项目跟踪不良事件通常与额外的分类到轻微、中度或严重的协助分析和比较研究。这些事件的来源可以是相关手术,设备,刺激和药物或由于疾病本身的发展和不经常区分。观察,单靠药物治疗的患者有更高的频率总体不良事件;然而,患者DBS经验更高频率的严重不良事件(10]。
手术并发症包括感染(4%)、颅内出血(4.4%),导致永久性神经功能障碍的1%),设备迁移等相关问题(2.4%)和铅骨折(3%),和癫痫发作(3.2%)和被认为是重大或严重事件(21]。虽然手术并发症的发生率可能被视为平等的GPi - STN,理论上是GPi、电池寿命更短,可能需要更频繁的更换电池,易诱发感染率高。不良事件更常见手术后最初的一年比第二年,显示良好的长期安全性除了初始围手术期风险(60]。退伍军人事务部合作研究项目显示没有区别不良事件的类型(严重程度)或频率在两个目标网站,与最严重的事件解决的马克(24个月16]。双边STN-DBS恒流装置的研究表明,在某些副作用如疲劳和构音障碍相关的刺激,其他如步态障碍和运动困难存在的缺乏导致被激活,表示一个可能的相关手术和/或束本身(38]。手术的另一个关键因素是束效仿的DBS在植入;它在本质上是不同的对于每一个目标,在发展的过程中发挥作用的副作用的影响独立的刺激。研究表明直接关系电极轨迹与尾状核的重叠STN-DBS病人和认知和记忆的下降(61年]。优化这轨迹,并确保准确引导位置达到最小的副作用是至关重要的。
某些构音障碍等副作用明显看到在第一个手术后12个月,这意味着与DBS的关系而不是疾病的进展。其他类似的症状与DBS包括吞咽困难、过度分泌唾液,睑痉挛,和体重增加36]。2网站指出之间的随机和盲法试验中围手术期并发症的存在情绪与认知主要STN-DBS组如精神错乱,幻觉,和焦虑,解决了随着时间的推移,但认知变化仍然持续18]。DBS的影响在不同的发动机和nonmotor效果,如冲动控制障碍,抑郁,以及不断恶化的认知,被描述的相关部分。
作为质量改进计划的一部分UTSW,不良事件和并发症,轻微或瞬态,记录,以便分析趋势如果任何神经调节和设计改进的网络会议。这种分析可能是下一个质量改进研究(plan-do-study-act周期),将进行UTSW运动障碍的部分,以不断优化我们的结果。总共有9 28个病人手术或设备相关的并发症,发生在DBS在STN以及VIM (ventralis中间部)核丘脑在过去2年的12]。
9。星展银行失败
次优结果DBS过程通常被称为星展银行失败。因素共同对这些“失败”包括那些将要动手术筛查不足,病人选择不当、不正确的放置,次优的编程、电池故障和硬件相关的问题(1]。患者可能会转换提供者和星展中心,希望改善的结果。治疗方案包括优化编程管理和药物副作用或增强的好处,以及第二次手术,纠正领导位置,以防铅迁移或不正确的位置或放置救援领导其他目标站点,这可能是单边或双边。
2的随机试验比较DBS网站(NSTAPS) 8例GPi-DBS(65)曾接受STN-DBS resurgery由于缺乏福利。5 8例,有领导正确放置。同样,1例STN-DBS(63)有一个单边GPi植入,和一个正确位置是可导致(22]。减弱的前几个月后积极应对GPi-DBS多年来一直指出从1990年代在一些情况下,这可能是指示性的手术技术,病人的选择,或术后管理问题,往往会导致手术植入STN领导(62年]。然而,在大多数情况下,研究显示,长期稳定的GPi-DBS和STN-DBS17]。的病例报告UTSW与双边STN-DBS[地震控制不佳27上面所讨论的是星展银行失败的一个例子,由于不当领导位置。
10。成本效益
自从DBS是一项昂贵的长期的任务,重要的是讨论过程的成本效益和准确识别患者将受益于它考虑到风险和好处。大学一项研究使用卫生体系联盟(UHC)临床数据库发现平均DBS过程成本39152±5340年(63年),2013年与植入的平均成本34052年UHC-affiliated医院。
DBS的成本效益的研究与药物治疗相比,最好的药物治疗(BMT)使用各种分析模型从医疗付款人的角度来看,考虑10年期地平线,发现DBS的总成本是130510美元和91026美元BMT,增益为1.69 QALY BMT以上,每QALY总计23404美元,更大的好处在年轻和更长的随访(64年]。类似的研究在英国挂钩这每QALY£20678了65年]。手术的成本是降低药物成本部分抵消,而STN-DBS大幅减少显示了更高的效益。昂贵的药物运送路线如持续肠内注入左旋多巴显示手术后最大的成本效益。在随机、单盲的临床试验来比较星展银行之间的差异与医学治疗与医疗管理(ODT)早期帕金森病,节省成本的分析显示,尽管药物成本ODT组增加了72%,他们在DBS + ODT组下降了16%从基线到2年。这种差异导致了7150美元的储蓄/ DBS患者2年,当外推的长期(10年)导致储蓄64590美元(66年]。有更长的电池寿命可能相关的编程特点STN-DBS显示了一种可能的经济优势和更少的外科手术所需电池的变化。
我们在UTSW没有进行成本效益分析,成本取决于和随不同病人的保险斜的相关数据;然而,它是一个将研究的主题理解DBS的金融含义,为病人和研究所。
11。悬而未决的问题
虽然DBS是广泛应用于帕金森病的管理,保持开放的有几个问题,为了解决这些问题有望加强DBS的成功改善病人的生活质量。
单方面与同步双边问题导致植入和实用的操作需要进一步的研究来确定某种方式中获益。单边植入术的安全性与伴随的减少手术不良反应特别是老年人会给第二个程序效益和不足的可能性通常被认为是极端的不对称患者症状。
病人所面临的问题,如gait-freezing和其他轴向症状不了星展银行要求研究提供可能的解决方案。研究刺激多个领导在不同的位置来解决特定的星展银行和帕金森相关症状正在进行中。
随着证据DBS在早期阶段疾病的优越的结果(56),需要定义最佳年龄和疾病持续时间经历的最大受益于这个过程。最近的一项前瞻性、随机、单盲的临床试验在早期帕金森病(仅在药物1 - 4年)相比,运动和生活质量最佳药物治疗的结果组织(ODT)与DBS ODT。研究显示,患者临床医学上的2 - 5倍经验管理重要恶化患者比DBS + ODT [67年]。这些结果增加了选择的病人在帕金森病的早期阶段和凸显了需要重新审视今天的治疗指南。
DBS失败病例纠正双重刺激替代目标,上述“救援领导”(28- - - - - -30.),指出需要更大的试验的安全性和有效性使用双重刺激患者的治疗选择单一目标DBS不足症状控制由于节约或疾病进展。这种双重刺激的目标站点也可以被视为一个潜在的DBS治疗策略从一开始,根据症状和患者概要文件,需要进一步探索。
虽然大多数研究终点的24或36个月,有稀缺的长期研究追踪病人结果历时10年(36]。与可能的趋势新兴执行DBS在病程早期,必须有多个研究解决DBS的长期后遗症,无论是积极的,还是消极的,并评估疾病进展的影响。这反过来可能会改善病人和目标选择和为提高决策提供信息,为患者和提供者在分析风险-效益比。
12。未来的发展方向
星展银行已成为标准治疗治疗患者与帕金森病以及一系列其他运动障碍。该领域的研究的目的是有一个清晰的理解DBS的作用机制和生理和解剖学基础的各种副作用,所以作为DBS设计过程将使患者获得最大的所有症状的控制(包括传统的抗DBS)以最少的副作用,提高生活质量。在这个领域的研究已导致一些潜在的和治疗有益的结果,如扩大范围,新目标,加强外科技术允许精确的目标定位和轨迹如无框架,和nonmicroelectrode录音技术,成像功能和微观结构成像等的进步,精炼等硬件设计恒流装置,优化编程序列,和其他尖端技术。
持续的研究来阐明DBS的作用机制在不同的目标和图表解剖区和纤维束解释相应的副作用观察DBS的重要方面研究理解和避免神经效应,伴随这个过程。炼油技术方面如接触选择可能提供一个解决方案来避免这些意想不到的效果68年]。立体定向定位和成像技术的进步已经使人们有可能获得准确放置电极没有病人的参与,从而排除需要“清醒”手术,让患者不适合这样的“清醒”程序受益于DBS在全身麻醉下进行,称为“DBS睡着了。睡着了DBS”研究和证明是安全有效的,提供病人显著改善电动机在手术后6个月69年),并发症无显著差异,住院或30天重新接纳率比传统的清醒手术(70年]。从一个荟萃分析的可用性数据在这个问题上,显示相似的疗效和较低的并发症之间的整体DBS(睡眠和觉醒71年),使这一个可行的选择,包括每月的神经调节委员会会议。
正在研究新的目标和可能解决的差距与DBS疗法STN和谷歌。研究pedunculopontine核(PPN),选择与基底神经节的解剖关系及其在汽车灯和运动功能的作用,证明改进包括gait-freezing、步态和平衡的结果变量,需要通过严格的试验证实。PPN姿势手术并发症和与不同区域功能的访问;因此,研究需要解决技术以及聚集有关的其他目标(72年]。试图解决步态和平衡障碍使用双重STN和黑质pars试刺激显示gait-freezing承诺的影响,没有额外的对平衡的影响,情绪,或认知,正在调查临床试验(73年]。刺激intralaminar组成parafascicular和centromedian核丘脑复杂的评价可能的疗效由于它的位置在基底神经节电路和纹状体的预测。星展银行在这个位置调节丘脑皮层的震颤(电路与一个积极的影响74年]。
研究将刺激新靶点除了标准的STN或谷歌提供的理论方法解决不利影响或左旋多巴反应迟钝的症状。实验反馈回路可以解决诸如冷漠、抑郁,甚至其他接口控制文件75年]。通过神经网络和严格的试验发现,多个电极在不同目标的可能性,以解决各种电动机和nonmotor症状可能是一个明显的可能性,以及实时闭环编程可能会提供一个动态控制症状,多数的优化病人的生活质量(20.]。
13。结论
脑深部电刺激的生活发生了革命性变化的病人患有帕金森病。决定接受手术和目标站点的选择实质上是一系列的风险-效益分析。这需要平衡的概率提高生活质量,缓解震颤、刚度和其他运动症状,减少药物及其副作用的可能性潜在致命或致残的手术并发症和其他过程相关的不良反应,如认知恶化或其他负面的精神成果,和变化程度的拒绝言语流畅性的影响。计算最好的结果在这些复杂的场景应该做案例的基础上,利用每个病人的症状,疾病,医学,风险,和人口统计资料以及病人期望达到最优管理计划。这种定制的方法为病人选择目标站点进行DBS是多年的数据从不同的实验的结果,试验,和案例报告,它允许一个星展团队,包括神经调节网络UTSW意识到潜在的不良结果,提前计划绕过他们,最好的可能结果。如果病人有幻觉的历史或认知储备减少,GPi-DBS可以提供汽车受益没有认知能力下降的可能性,如果病人遭受重大药物相关动作障碍;STN-DBS可以提供救济。同样,研究也帮助在规划领先位置和轨迹,与STN的腹侧区,导致不良反应的发生率较高。这个计划和精炼的病人和目标选择、手术轨迹和铅定位成像或微电极记录,DBS编程,和其他硬件参数导致优化病人结果和解锁DBS的全部潜力。研究努力的目标是不断提高DBS过程解决未满足的需求和疑问,通过扩大我们的知识基于过程机制本身,技术改进,试验测试或观察各种治疗的安全性和有效性在DBS选项,和其他小说的想法。
星展银行计划的承诺的指标对其病人标准它把自己和对所有的利益相关者的责任。UTSW,质量改进的努力运动障碍组牵头在《神经学部门履行这些义务,对项目的各个方面严格的检查,plan-do-study-act周期,确保这些高标准的意图。这些努力导致了当前的设计过程,即神经调节网络和正式结构在术前评估和随访。这个项目的一个重要因素是捕捉数据允许跟踪的结果和反馈(12]。这些数据驱动项目的最终目标是确保DBS程序动态过程和包含信息优化结果在敏捷环境。机构领导的承诺本身对星展银行项目的成功应该强调,作为他们的金融支持新实现的过程是至关重要的。合并后的奉献所有的利益相关者,以确保最好的病人结果证明解决UTSW对改善居民的生活与帕金森病通过开发更安全、更好的DBS范例。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。