文摘
背景。电极刺激诱发的瞬态nonmotor精神症状(stp)的副作用后双边丘脑核脑深部电刺激(STN-DBS)在帕金森病(PD)患者。我们设计算法(1)确定电极接触诱导stp和(2)提供了一个编程协议消除stp和维持最佳的运动功能。我们的目标是测试了这些算法的有效性。材料和方法。后454 PD病人编程会话STN-DBS植入进行回顾性分析。只有stp患者登记。在这些患者中,发现联系人诱导stp协议算法和编程。结果。11名患者被诊断出患有stp。在这些患者中,有2有四个的哭泣,和两个有四个的开怀大笑。在一个病人,两集的异常空间定位观察。幻觉发作两次观察一个病人,而五个病人记录八集的轻度躁狂。没有统计学差异下的UPDRS-III最终刺激参数(stp)和以前的最佳UPDRS-III stp(下 )。结论。用于确定电极接触的流程图,从而诱导stp和编程协议用于治疗这些症状是有效的。
1。介绍
丘脑核脑深部电刺激(STN-DBS)是一种有效的治疗改善运动表现遭受特发性帕金森病(PD)患者。PD患者的典型症状包括震颤、刚度、动作迟缓。STN-DBS被记录良好的耐受性明显改善PD患者的运动功能甚至超过十年的随访后(1- - - - - -3]。边缘系统中枢STN的边缘部分和其他周围的解剖结构,躺在距离(4]。结果,意外的可能性回火STN-DBS期间这些附近的解剖结构可能导致精神症状称为电极刺激诱发的瞬态nonmotor精神症状(stp)的临床表现为抑郁(5[],焦虑6,冷漠7[],explosive-aggressive行为8),躁狂发作(9,开怀大笑10),冲动控制障碍(11),等等。像其他nonmotor功能,在某些情况下,这可能产生剧烈影响病人的生活的生活质量。(12]。已经指出,诱发stp的刺激参数通常高于正常。减少刺激强度对植入式脉冲发生器(IPG)可能消除stp。然而,病人的运动功能也可能加剧。长海医院神经外科部门每年都要进行超过160植入手术。2014年12月以来,帕金森病治疗中心在长海医院,上海,中国,设计并实现了(1)一个算法识别特定的电极接触诱导stp(2)编程消除stp协议。本研究的目的是评估这些算法的有效性。
2。材料和方法
2.1。病人
长海医院伦理委员会的批准后,我们回顾性分析了特发性帕金森病的患者接受临床编程的双边STN-DBS植入DBS编程长海医院的诊所,上海,中国,从2015年1月1日至12月31日,2015年。正在启动DBS的患者,以及那些接受后续编程会话实现最佳的刺激参数,后因各种原因被纳入本研究。英国PD人才库诊断标准被采用的诊断特发性帕金森病。
2.2。映射主动联系
如果主动联系不是在STN,编程协议可能不太有效。因此我们回顾了所有患者的术中MRI Leksell G框架和指标确认电极位置。美敦力公司S7神经导航系统(美敦力公司导航,路易斯维尔美国)被用来合并术前术后CT图像3.0 t-mri图像。CT扫描图像校准在1毫米厚度和没有pneumocranium(图1)。重要的是主动呼叫中心放置在STN的界限。患者主动呼叫中心STN边界被排除在本研究之外。
2.3。汽车评估
病人的运动功能是使用统一帕金森病评定量表评分第三部分(UPDRS-III, 1998年版)。所有患者纳入本研究评估术前,术后然后,最后,之前和之后的stp的发生。所有临床医师管理统一帕金森病评定量表在这项研究是社会与国际帕金森执照和运动障碍。
2.4。认知和心理评估
所有患者stp都参加这项研究。病人有轻微的精神病发作发生由于编程的两倍多(增加)电极功率参数自行在家或护理人员参加本研究。期间或之后的急性精神症状诊所也招募了编程过程。患者精神症状类似于术前或改变了药物的剂量在不到一个月被排除在外。这是因为很难确认是否电刺激引起的症状。所以,只有新术后精神症状被认为是可疑的stp。stp识别的试金石是定义为(1)精神病患者的症状改善减少刺激强度后30分钟;然而,这也可以确认,这是由刺激引起的,因为它发生的时候刺激强度增加改善病人的运动功能,(2)患者必须没有类似的历史精神症状和临床编程显示三个月内显著改善药物没有任何变化,和(3)确定病因stp积极接触。
认知和抑郁症状是术前评估和分级使用统一帕金森病评定量表(UPDRS-I和UPDRS-II),第一部分和第二部分细微精神状态检查(MMSE)和汉密尔顿抑郁量表测量表(HAM-D-17)。躁狂型stp使用年轻的躁狂量表评分(YMRS) [13]。YMRS计算使用病人抵押品历史从护理人员和医生的直接观察。stp而发起在IPG患者记录只使用术前评估结果。
2.5。stp的评估和记录的刺激参数
病人的抵押品历史关于不寻常的精神病症状记录在编程会话了。刺激参数(活跃,刺激接触,刺激模式,电压/电流、脉冲宽度、频率)记录stp的发生。变化和刺激参数编程会话的最终地位也被记录下来。电极接触诱导stp协议和编程确定根据先前建立流程图(数字2和3)。的消失,这是由没有类似的精神病症状的复发后三个月编程。
2.6。统计分析
Paired-sample以及用于检查变量的变化在UPDRS-III临床评估。 被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
3.1。基线数据
有三组患者加入这项研究:(1)第一组由145名患者术后1个月进行DBS启动优化编程参数;(2)第二组有231病人术后DBS不到一年;(3)最后,第三组有166病人DBS术后一年以上。总数有1142集临床编程调节刺激参数为目的的第二和第三组。有20集,这发生在11例(6雌性雄性和5)。DBS外科手术时的平均年龄为63.45±8.27年。平均持续时间之间的识别帕金森症状和DBS外科手术是11.91±3.33年。所有患者的认知功能障碍被排除在外。只有6个手术前后患者服用抗抑郁的药物,而其余的病人没有明显的抑郁症状。术前,患者平均左旋多巴等效剂量(LEDD) 942.5±232.7毫克。 Postoperatively, before the STPS occurred, the LEDD was reduced to 404.5 ± 353.3 mg. By the time programming eliminated STPS at 3 months after programming, the LEDD had further reduced to 284.5 ± 187.8 mg. The UPDRS-III improvement rate between postoperative (med-off time) status and preoperative (med-off time) status was 35.14~72.34% at 3 months after programming. When we compared the baseline data of STPS + patients versus STPS − patients to characterize patients inherent risk factors for STPS, no significant statistical difference was found between groups (see Table1)。
3.2。这发生
在编程中,20集,这发生在11个病人。这些精神症状包括四个时期哭(04)的两个(02)患者,4(04)的令人费解的兴奋或高兴的笑声在两个(02)患者,两种空间定向障碍(02)事件在一个病人,两个(02)在一个病人的幻觉,和八(08年)在五(5)轻度躁狂患者的发作。在五(5)病人,这发生在滴定法为最佳编程参数调整后的第一年设备被植入,尽管两个(02)患者精神症状开始在两天后IPG和从医院出院。为患者植入设备一年多来,三个(03)发达,这在编程会话。stp发作期间表现的患者中描述表2。发病前的刺激参数stp是列在表中3。
3.3。编程的stp和运动功能
调整后的刺激参数(表3),10例患者运动功能的改善与维护精神症状消除。调整是基于算法如下:(1)刺激电压降低,而脉冲宽度增加2例(数字1和11);(2)电压维持在切换到双极刺激2例(数字2和7);(3)电压和频率降低了脉冲宽度增加1例(9号);(4)电压和频率下降而转向交叉刺激3例(数字3、4、10);(5)激活联系人被替换成背的2例(数字5和8)。一个病人(6号),多个编程会话后,并发开发汽车和nonmotor函数和UPDRS-III增加了2分最终刺激参数下她的选择(见表的编程时间的细节4)。没有统计学差异下的UPDRS-III最终刺激参数(stp)和最佳UPDRS-III stp(26.45±10.59和26.45±10.17, )。
4所示。讨论
4.1。编程算法stp的临床价值
应用以来STN-DBS治疗PD患者,有零星的报告(10)指出,这是一个副作用。这些编程算法的发展目标是减少歧义stp的管理。以下的模棱两可的倾向。(1)在早期的研究中,这是与刺激的内侧伪劣部分(STN的边缘部分)。然而,最近的研究显示其积极联系位于背外侧(感觉运动)的STN (14]这也引发stp。因为这个原因,STN重叠的边缘和感觉运动区域大于什么之前已经报道过(15]。在这项研究中,我们还发现,主动接触感应,这是位于内侧伪劣STN的一部分在七(7)患者。在其他四个(04)病人,主动接触者位于侧STN也诱导stp的一部分。这类似于Abulseoud和他的同事们报告的是什么(14]。出于这个原因,我们认为,这是很难避免的副作用就背外侧STN植入联系人。(2)其次,在常规的刺激参数,活跃的球面半径卷(不接触卷)可能达到3毫米。因此,STN的边缘部分很容易受到影响,导致stp。(3)第三,即使是最有经验的PD治疗中心不能保证预期接触位置和刺激治疗效果满意。与此同时,这很容易引起增加刺激强度或测试时的副作用。
中国有世界上最多的PD患者。近年来,已经有超过100个中心开展STN-DBS手术治疗帕金森病。因此,有一种强烈的可能性越来越多的PD患者stp后STN-DBS编程。因此非常重要的快速诊断、定位联系人,并消除stp项目参数。也是最重要的保持PD患者的最佳运动机能根据设定的算法编程各级医生。
4.2。确认stp和影响因素
精神疾病是PD患者的症状表现之一。然而,antiparkinsonism药物也表现类似症状药物副作用。左旋多巴和多巴胺能药物会诱发多巴胺失调综合症,幻觉和精神病、躁狂、轻躁,和冲动控制障碍,类似于stp (16]。上述药物引起的精神病症状的治疗是减少用药次数最多。这同样体现。因此引起的精神病症状的诊断药物副作用或PD不应该被误解为stp。的诊断,这应该只在确认。
病人在我们的研究中既没有任何既存的精神病症状,也没有他们的PD药物改变了超过一个月。虽然给我们的病人术前LEDD平均超过平均剂量DBS手术前在先前的研究17,18),随后的剂量会减少50%以上类似报道江和他的同事们(17]。左旋多巴脱瘾症状主要包括冷漠和抑郁。在我们的研究中,所有11冷漠和抑郁的患者没有任何症状。而且在第一个三个月后随访stp编程,除了两个病人stp IPG启动,没有变化在LEDD其他病人(表1)。因此,我们推断antiparkinsonism药物并不是主要因素诱发精神症状。否则,一些精神症状可能在前3个月随访复发。
DBS期间避免药物副作用干扰效果评估,所有的病人都是编程的时间”。“患者每日剂量的anti-Parkinson病药物后最终的刺激参数集。达到满意的治疗效果,运动并发症评估在“准时”状态。然而,有趣的是,70%(14/20),这发生在“准时”状态或在服药后1小时(尽管一些患者已经没有觉得医学效应);见表2。是否治疗PD与电刺激引起精神症状或不需要进一步的研究。我们排除了帕金森病药物的效果通过维持相同的剂量是stp的第一次出现。所以我们认为,电刺激应该精神症状的主要因素。
改善stp的诊断,我们开发了算法(图2)。致病的积极接触急性症状的患者使用流程图stp可以很容易地确定。然而,致病活性接触瞬态stp患者症状更难以识别。定位过程中的可疑接触这样的患者,我们不推荐增加刺激强度诱导stp确定联系人。原因是(1),从理论上讲,任何接触刺激强度的增加到一定阈值,激活组织的体积(VTA)可能会影响边缘的一部分STN和诱导stp。所以它可能误导医生把隐形,它就不是最初的联系人负责。医生甚至可能定位错误的电极和联系人负责。(2)如果有多个活动联系人(双极性,交错模式)电极的一侧,邻近的联系人有更高的机会诱导stp(虽然腹侧接触更高的机会)。如果随机增加刺激强度的随机接触诱导stp,它也会导致错误的接触。(3)故意诱导,这可能会导致病人额外的压力,导致他们不信任医生,投诉,增加和减少的满意度。 Therefore, we recommend the utilization of the algorithm (Figure2)仔细、准确定位联系人。在我们的研究中,诱导stp的主动联系被确定通过使用一种算法(图2),在所有11个患者被编程。
stp,需要编程的临床意义发病率是2%左右。这是在以前的研究相比显著降低到28.6% (14]。这种差异可能是由于使用的刺激强度和我们使用的排除标准招收患者stp症状在这项研究。在这项研究中,刺激电压很少超过3.0 V。然而,刺激电压不超过3.3 V。
我们注意到时间间隔发生stp下跌后48小时内新设置的刺激参数。因此,患者应该被彻底的精神和心理状态评估MED-ON / STIM-ON每个编程会话后患者出院。也是必要的指导家庭及时确定stp的发生,因为有些症状可能不被病人自己(19]。
4.3。stp编程原理
我们观察到,这很有可能开发编程时临床医生提高电压或脉冲宽度的积极接触。主动接触电压或脉冲宽度的增加给病人一个简短的错误信念掩饰了运动功能的改善。尽管运动功能的改善通常小(1或2点UPDRS-III)的差异,这组残余电压的增加的影响。患者通常发现自己在困境是否保持改善运动功能或接受切除stp和少吸引人的运动功能。然而,一些报告提到如何保持最佳改善运动功能,同时避免stp在同一时间。
我们之前使用PubMed数据库进行了文献综述的作者stp遇到和管理,同时保持最佳的运动功能。我们设计了一个编程程序和协议来确定积极接触,从而诱导stp迅速缓解患者的精神症状和维护改善运动功能。
先前的报道(20.)表明,这是与高水平的电压有关。这表明,腹侧被盖区诱导,这可能会影响边缘的神经元网络。他们进一步报道,各种编程方法减少或改变腹侧被盖区使消除stp。这些方法包括(1)减少电压(20.),(2)切换到双极刺激(19),和(3)改变背主动接触(9,21,22]。
虽然有很多方法可以通过编程,提高stp的顺序选择不能随机但精确的原则,按时间顺序(图3)。这些原则包括(1)消除stp必须快速的解决方案;(2)简单和可复制;(3)和极少或完全没有stp复发和(4)必须保持最佳的运动功能。
有六个方法来调节刺激参数:(1)双极刺激,(2)减少电压0.3 V - 0.5 V,直到SITNPS消失;(3)减少电压和脉冲宽度增加;(4)减少电压和频率和脉冲宽度增加;(5)交叉原始和背接触;(6)改变积极接触背这个职位。
4.3.1。双极刺激
第一个选项是双极刺激。我们选择双极刺激快速轻松地设置刺激参数和狭窄的球体VTA(图3)。这可能促进stp回归和减少复发。然而,由于区域的迅速缩小,它常常会导致运动功能的恶化。
4.3.2。降低电压
我们减少了电压的基础上初步刺激参数(stp)。这种调整也可以迅速降低激活域的腹侧被盖区和强度。
4.3.3。减少电压和脉冲宽度增加
上面提到的编程参数的调整可以减少激活域(23)在此期间下降运动相关功能神经通路的刺激强度(24]。因此在脉冲宽度略有增加维持刺激强度时可能需要缩小VTA电压却降低了。一些没有经验的编程医生可能怀孕,很难适当调节脉冲宽度。会更容易操作根据公式总电能的传递(策划)来计算如何增加根据电压脉冲宽度减少(新策划应当不超过原与stp)。
4.3.4。减少电压和频率和脉冲宽度增加
如果有必要,我们甚至可以调整频率(+ 5 - 10 Hz)适合电压和脉冲宽度的变化,达到适当的刺激强度,消除stp同时保持运动功能的改善。除了减少刺激频率降低强度,交错技术可以用来当调整电压。
4.3.5。交错的原始和背接触
脉冲宽度的调整是至关重要的在改善病人的最佳运动症状在125赫兹的频率降低了。的情况下主动联系负责诱导,这是罕见的位置,刺激参数保持不变的。随后,背位于接触到交叉刺激模式激活。这种调整已经证明保持最佳的运动机能。
4.3.6。改变积极接触背这个职位
在孤立的患者中,运动功能的反应刺激频率比后来的调整。报道,联系人位于前内侧,不如STN容易沉淀stp (14];因此,如果使用上述方案无法消除stp,实现优化改善运动功能同时,我们改变主动接触更背的位置来获取更大的刺激参数的调整范围。如果不活跃的联系人是暂停了很长一段时间,疗效和副作用可能会改变从以前的记录和刺激需要retitration耗时。同时,灭活后的联系人已经激活,接触阻抗可能会改变随着时间的推移造成不稳定的症状控制患者(25]。我们建议交错模式生成两个孤立的区域:腹侧和背侧接触。腹侧接触保持之前的刺激参数之前stp的发生。我们激活背接触逐渐增加电压和脉冲宽度存档最佳运动功能(26]。相比之下比较试验(27),我们将考虑到保护病人的运动功能,同时消除stp。因此使用交叉刺激是我们的优先级比改变背一个积极接触。
4.4。患者随访
随着时间的推移,主动接触阻抗的降低(25]。因此,stp编程后,病人需要跟踪一段时间,以确保不出现类似的精神病症状。后,这被认为是消除临床编程(03)三个月。如果有一个需要向上调整刺激的强度,增加脉冲的宽度是为主。这是因为激活域的扩张并不是那么重要的电压28]。
4.5。限制
这项研究的局限是不够的样本容量和有限类别的stp。此外,本研究中采用的流图是有限的美敦力公司Activa PC和RC模型。这是一个单中心研究。
5。结论
可以确定stp的刺激接触使用流程图。适当的编程可以删除,这在保持最优改进大多数病人的运动功能。
附加分
建议。流图的其他模型组患者应进行相应的调整。一个荟萃分析可以增加样本容量,达到统计学意义。
信息披露
这项工作提出了海报在2017年中国医学会神经调节专业委员会年会暨第八届中国神经调节会议。吴Xi和一轻秋co-first作者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
这项工作得到了中国国家重点研发项目(2016 yfc0105900)。