复发性下降无认知障碍的帕金森病患者:专注于可改变的危险因素

文摘

落在帕金森病可以被认为是一个禁用功能。我们旨在识别风险因素下降,同时测试特定疾病和balance-related措施的能力。我们评估171名患者,收集人口和临床数据,包括标准化的评估与统一帕金森病评定量表(UPDRS),日常生活活动(ADL)和运动部分,修改Hoehn Yahr规模,施瓦布和英格兰,项帕金森病问卷,Activities-specific平衡信心,瀑布功效Scale-International (FES-I), Berg资产规模、动态步态指标,功能,和时间。ROC曲线建立了确定的录取分数线的措施。变量与进入了一个逻辑回归模型。复发的发生率下降了30% (95% CI 24% - -38%)。在多变量分析中,复发的独立危险因素是()等效剂量左旋多巴(或每100毫克增加= 1.283;95%可信区间= 1.092 - -1.507),UPDRS-ADL > 16分(OR = 10.0;95%可信区间= 3.6 - -28.3),FES-I > 30分(OR = 6.0;95% CI = 1.6 - -22.6), Berg≤48点(OR = 3.9;95% CI = 1.2 - -12.7)。我们鼓励利用这些可改变的危险因素筛查的下跌风险。

1。介绍

帕金森病(PD)是一种常见的神经退行性疾病在老年人和姿势不稳定是众所周知的发生在这些个体,增加的风险下降(1- - - - - -4]。瀑布是最禁用的特性之一PD和跌倒的发生率高,报道利率变化从35 - 68%为一个或多个瀑布(5- - - - - -12),从24为两个或两个以上的下跌43%5,7,10,12,13),在3 - 12个月的随访期。

下降的后果有很多,不仅会影响跌幅,而且他们的家庭和社区。下降可能导致损伤头部外伤和髋部骨折等,也可能导致增加的恐惧下降,减少水平的活动,和功能障碍,导致降低这些个体的生活质量(14- - - - - -16]。秋天的财务成本高,对病人和卫生系统,与跌倒有关的伤害,尤其是骨折是一种常见的原因住院的17]。

提出了几个风险因素的下降,尽管我们可以注意,其中一些限制使用在一般的临床实践中,如长持续时间和痴呆(8];步态异常姿势,冻结(雾),和额叶损伤9];和女性的性别,年龄,和对称发病18]。之前作者发现不良资产的信心和更长的时间去测试(拉)因素与瀑布(19),反映在秋天balance-related措施风险评估的作用。一些功能活动已经被描述为常见的PD患者的下降情况,如转移、弯曲或对象,转弯,走14),这些任务是解决一些平衡尺度(20.- - - - - -25]。

荟萃分析的前瞻性研究PD的下降,瀑布的最佳预测值存在两个或两个以上的落在前一年26]。尽管这对预测未来会是很重要的,这不是一种可改变的危险因素,不帮助识别高危患者在他们第一次下降。

考虑的范围和范围下降的后果,增加我们的知识是非常重要的与复发相关因素下降,特别是,这些可识别常见的临床措施。这将提供有用的信息识别个人的风险下降,可能导致发展的具体干预措施,防止摔倒。

本研究的目标是报告的频率社区PD患者的样本和识别复发的危险因素下降,同时测试特定疾病的能力和balance-related措施来预测下降。

2。方法

2.1。参与者

研究样本包括连续PD患者与独立行走能力参加运动障碍诊所巴伊亚中心为老年人健康状况的关注,巴西。自主行走能力定义当病人没有援助的另一个人就走,有或没有一个行走的援助。运动障碍诊所是巴伊亚,参考咨询服务,约500老年人(≥60岁)PD患者和其他帕金森综合症,主要来自公共卫生系统。特发性帕金森病的诊断是由经过认证的神经学家,依照英国帕金森病的社会大脑银行诊断标准(27]。排除标准比PD其他神经障碍,认知障碍(由细微精神状态检查和评估的基础上确定录取分数线由以前的作者,按照每个参与者的教育水平)(28),严重的视力障碍、前庭功能障碍和肌肉骨骼问题,可能会影响平衡。

患者在2010年4月和2012年1月之间。这项研究是由当地的研究伦理委员会批准。最初,潜在参与者接洽一个物理治疗师(L.R.S.A)和解释相关研究都给他们。之后,每个决定参与这项研究提供的书面知情同意。

2.2。评估

人口和临床数据记录包括以下信息:年龄、性别、疾病持续时间、历史的下降,抗帕金森病的药物,电动机的波动,运动障碍,雾和并发症(心血管疾病,如高血压、心力衰竭、心律失常、高胆固醇血症、外周血管疾病和糖尿病;抑郁症;尿失禁;便秘;骨质疏松症)。每个疾病的定义是基于自我报告辅以图表回顾。左旋多巴等效剂量(LED)计算是基于先前报道的转换因子(29日]。下降被定义为“一个事件导致一个人来到休息无意中在地面或其他层面,而不是作为一个主要的结果内在事件或压倒性的风险”(30.]。受试者分为nonfallers如果他们没有报道或一个落在前12个月复发跌幅如果他们报道的两个或两个以上的瀑布前12个月。这组划分进行由于证据支持个体之间的差异在临床特征和秋天特征与PD经历过一个秋天,那些反复伐木工和人与人之间的相似性与PD没有下降的历史,只有一个(11]。

2.3。PD-Specific尺度

UPDRS竣工,包括日常生活活动(ADL)和运动部分,评估两种电动机残疾和运动障碍。反诽谤联盟部分范围从0到52分(残疾)和电动机部分从0到108(更大的障碍)31日]。修改后的Hoehn和Yahr规模(浩英)被用来评估PD的阶段(第五阶段意味着坐轮椅或卧床不起)32],施瓦布和英格兰规模(是)测量日常生活能力(100%表明一个完全独立的人)(33]。项帕金森病问卷(PDQ-8)是用来衡量生活质量得分0到100(坏的)34]。UPDRS是由神经学家(G.T.V.)或物理治疗师(L.R.S.A.),之前培训评估。

2.4。Balance-Related措施

担心摔倒是评估两个尺度:Activities-specific平衡信心量表(ABC),衡量自我感觉平衡完成日常生活任务的信心,从0到100%不等(充满信心)15,20.],瀑布功效Scale-International (FES-I),评估担心落在执行某些活动的日常生活,从16到64分(最高关注)21]。

平衡和步态与四个测试进行评估:Berg资产规模(BBS) [22),功能达到测试(FRT) [23),定时去测试(拉)(24),和动态步态指数(DGI) (25]。论坛是一个评估工具对静态和动态平衡,由14个任务相关的常见的日常生活动作,如转移、车削、减少基地的支持和平衡,是0到56分(最好的)22,35]。FRT是用来测量前后的稳定而站在一个稳定的基础支持,记录在厘米(23,36]。拖船评估平衡和功能迁移,病人出现从扶手椅,行走3米,又走回椅子上,坐下来,结果记录在秒。病人被允许穿普通鞋子和使用他们习惯散步援助(24,37]。在步态的DGI量化动态平衡,包括任务,比如向前走,以头转身改变步态速度,从0到24分(最好的)25,38]。

所有患者在运动障碍评估诊所在同一场合他们招募了。他们评估在“on”阶段的药物治疗周期和平衡措施管理上面描述的顺序由一个训练有素的物理治疗师(L.R.S.A.)。参与者被允许休息期间根据需要资产评估。只有拖轮进行两次,第一次试验被认为是实践(24]。所有的测量了大约60分钟。

2.5。统计分析

使用SPSS统计进行Windows(版本16.0)。为人口和临床变量描述性统计计算,而跌幅比较复发和nonfallers竣工使用Mann-Whitney测试连续变量和皮尔逊卡方检验的分类变量。识别功能能力量表之间的共线性,害怕坠落措施,执行和平衡测试,斯皮尔曼相关的价值是集。利率下降的报道95%可信区间(CI)。显著性水平为0.05定在这些统计测试。

变量与选择进入多元回归分析。改善特定疾病的临床效用,担心摔倒,和平衡措施,接受者操作特征(ROC)曲线构造确定录取分数线,最好与经常性的跌幅,基于Youden指数(39]。曲线下的面积(AUC)、敏感性和特异性确定为每个测试,以及95%可信区间。这些措施都进入了多元回归模型与先前选择的录取分数线,二分变量。向后逐步(ratio-based可能性)逻辑回归,瀑布历史作为因变量(0 =没有下降或下降;1 =两个或两个以上的下降)。显著性水平为0.05是剩余变量的模型。逻辑回归模型解释的方差的比例被Nagelkerke伪——估计平方。

3所示。结果

在招聘期间,共有515人参加了与帕金森病运动障碍诊所和171人参加了这项研究。一百九十一名患者被排除在外,因为它们不符合入选标准有以下原因:非典型帕金森症()、特发性震颤()、肌张力障碍()、脊髓小脑的共济失调()、舞蹈病()。一百零二PD患者被排除由于其他神经疾病除了特发性帕金森病(),认知障碍(),肌肉骨骼问题,影响平衡(),严重的视力障碍()和前庭功能障碍(),因为他们无法独立行走()。额外的51 PD患者接近,但16不定期服用抗帕金森病的药物和35都不愿意同意参与这项研究。这个数字()对应于23%的所有参与者满足合格标准()。

最后的样本包括171名患者。的平均年龄是70岁(范围60 - 94)和89年(52%)是女性。患者平均浩英阶段2.5(范围1.0 - -4.0)和领导的中值为600毫克(范围300 - 1621.9)。七十四(43%,95%置信区间36% - -51%)的患者报告的一个或多个落在前面的12个月。大多数病人(30%,95%置信区间24% - -38%)两个或两个以上的报道瀑布分为经常性跌幅。

3.1。跌幅比较复发和Nonfallers

样本的人口和针对疾病的特点如表所示1。跌幅复发疾病持续时间较长和更大的疾病严重程度根据浩英阶段,UPDRS运动评分和领导。他们根据UPDRS ADL功能限制,是规模,PDQ-8得分也较低。复发性跌幅也更糟糕的性能在BBS, DGI, FRT,拖船,以及更高程度的担心摔倒基于FES-I和ABC (),如表所示1。运动障碍()、雾(),尿失禁()、便秘()与复发性下降有关。电机波动并不与复发性下降有关,但是我们找到了一个边缘值为0.084。

3.2。ROC分析

所选的录取分数线和有效性指标对特定疾病的措施如下:浩英> 2.5 (AUC = 0.77, 95% CI 0.70 - -0.83;敏感性= 0.67,95% CI 0.53 - -0.80;特异性= 0.76,95% CI 0.67 - -0.83);UPDRS-motor > 33分(AUC = 0.78, 95% CI 0.71 - -0.84;敏感性= 0.80,95% CI 0.66 - -0.90;特异性= 0.72,95% CI 0.63 - -0.80);到底是≤70% (AUC = 0.77, 95% CI 0.70 - -0.83;敏感性= 0.58,95% CI 0.43 - -0.71;特异性= 0.86,95% CI 0.79 - -0.92);和UPDRS-ADL > 16分(AUC = 0.86, 95% CI 0.80 - -0.91; sensitivity = 0.67, 95% CI 0.53–0.80; specificity = 0.92, 95% CI 0.85–0.96).

关于尺度下降的恐惧,录取分数线和相应的值FES-I > 30分(AUC = 0.81, 95% CI 0.74 - -0.87;敏感性= 0.88,95% CI 0.76 - -0.96;特异性= 0.66,95% CI 0.57 - -0.75),美国广播公司(ABC)≤46% (AUC = 0.83, 95% CI 0.76 - -0.88;敏感性= 0.71,95% CI 0.57 - -0.83;特异性= 0.79,95% CI 0.71 - -0.86)。

关于平衡措施,确定录取分数线和有效性指数BBS≤48点(AUC = 0.86, 95% CI 0.80 - -0.91;敏感性= 0.81,95% CI 0.67 - -0.90;特异性= 0.73,95% CI 0.64 - -0.81);DGI≤18分(AUC = 0.84, 95% CI 0.77 - -0.89;敏感性= 0.79,95% CI 0.65 - -0.89;特异性= 0.74,95% CI 0.65 - -0.82);FRT≤17厘米(AUC = 0.79, 95% CI 0.72 - -0.85;敏感性= 0.75,95% CI 0.61 - -0.86;特异性= 0.76,95% CI 0.68 - -0.84);拖船> 16.6秒(AUC = 0.76, 95% CI 0.69 - -0.82; sensitivity = 0.69, 95% CI 0.55–0.81; specificity = 0.76, 95% CI 0.68–0.84).

3.3。多元逻辑回归模型

在多变量分析中,包括164名患者由于缺失的数据相关的UPDRS运动得分,进入模型。浩英分数和LED也用作措施疾病严重程度,而不是疾病的持续时间。共线性UPDRS-ADL,到底是规模之间被发现,第一个被选中进入模型由于其较高的AUC。去除冗余,雾,也用作二分变量,被排除在UPDRS-ADL的模型,因为它是一项。ABC和FES-I量表评估担心摔倒在日常任务和他们有相似的AUC值,我们选择进入FES-I到模型,由于其高灵敏度的价值。我们发现所有的平衡措施之间的共线性,BBS是由于其较高的AUC进入模型。

复发的独立危险因素属于多变量模型,UPDRS-ADL > 16分,FES-I > 30分,BBS≤(表48分2)。最终的模型解释方差的64.6%复发性下降的历史。

4所示。讨论

本研究旨在报告的频率下降PD患者的样本,识别复发的危险因素下降。报告的一个或多个频率下降了43%,两个或两个以上的下跌30%。这些发现证实了PD的下降是一种常见的特征。当回顾性研究分析,我们报告的一个或多个频率下降低于发现飞船et al。(51%)40)和种植和兰格(55%)41),但复发的频率下降是类似于通过Leddy et al。(31%)42]。正如预期的那样,我们发现的下降率低于大多数的前瞻性研究(45 - 68%)5- - - - - -10,12]。然而,感兴趣的注意,关于复发性下降,我们的速度是类似于通过邓肯et al。(32%)13),低于由灰色和希尔德布兰德(41%)(5)和科尔et al。(43%)12),但高于相关克尔et al。(24%)10)和Bloem et al。(25%)7]。这些差异可能是由于不同的随访期和特征的样本而言,疾病严重程度。

我们的主要结果复发之间的独立协会跌幅跌幅和更高的领导和复发之间的关系和三个临床量表(BBS, FES-I, UPDRS-ADL)。跌幅复发疾病持续时间较长,增加了疾病的严重程度的基础上比nonfallers浩英和UPDRS运动部分,以及更高的领导。复发跌幅还显示降低生活质量,更高程度的下降和功能障碍的恐惧,在所有平衡措施和降低性能。这些结果是在协议与以前的研究报道10,11,40,41]。在一起,这些结果表明,LED(与疾病严重程度),BBS≤48分(显示姿势不稳定),FES-I > 30分(表示担心摔倒),和UPDRS-ADL > 16分(指示功能障碍)可能有助于识别患者下降的风险更高的这个概要文件似乎成为跌幅或复发的风险。

先前的研究发现,浩英阶段,UPDRS运动评分,和疾病持续时间被认为是下跌的风险因素多变量分析(7,8,10,43,44]。在这项研究中,相关的领导是一个因素。克尔et al。10)发现,左旋多巴药物略与体位影响公司表面上所有病人考虑时,但没有相关性分析伐木工和nonfallers分开。先前的研究已经报道,姿势不稳定没有足够对多巴胺替代由于nondopaminergic通路参与步态和平衡功能障碍(4,45,46),这可以解释更高层次的平衡障碍在PD患者复发的跌幅,甚至更高的左旋多巴的剂量。领导保持一个独立的危险因素下降,可能与PD持续时间更长,因为它的关系通常表现为更大的疾病严重程度和姿势不稳定,跌幅明显高于在复发性特征。

UPDRS-ADL > 16分也被发现是一个独立的危险因素对复发性下降。这个内部氧化物包括一些活动很难执行不仅因为电动机的限制,也由于姿势不稳定,如敷料和卫生。此外,它行走困难和发生的雾,因素与平衡障碍,除了频率下降。雾是一个禁用特性的PD经常发生疾病进展和有关落在这些病人5,47]。雾的存在以及雾问卷得分下降被认为是独立相关多元模型(9,10,43]。Matinolli et al。48在为期两年的前瞻性研究对PD的下降和死亡率也描述了UPDRS-ADL作为一个独立的危险因素下降。克尔et al。10在为期6个月的前瞻性研究的预测下降PD提出了多元模型包括UPDRS总分但是UPDRS-ADL报道,它可以代替,当他们获得相似的敏感性和特异性这一点时使用。有可靠的公式将分数从UPDRS-ADL最近发达MDS-UPDRS规模(49]。

BBS,信用评分底线≤48分,仍是一个独立的危险因素下降。论坛是一个行之有效的工具评估PD患者的体位不稳定(50- - - - - -52)和先前的研究显示它最大的整体预测能力下降相比,本研究中使用的其他尺度(40,41]。以前的作者使用不同的工具来评估姿势不稳定,如伯格测试,Tinetti指数后退测试和测量姿势的影响(7- - - - - -10,53),这可以解释的多样性的临床有效性平衡测试结果来预测PD患者。迪奈蒂的总分仍属于多变量模型的预测提出了克尔et al。10),其资产规模是独立与康特拉斯和奶奶的研究(44]。Lim et al。43)和麦和庞19)提出了一个模型,包括拖轮作为一个独立的危险因素下降,但它是唯一平衡试验包括在他们的研究中。

复发性跌幅有更高程度的ABC和FES-I下降的恐惧。ABC分数已经确定为独立与下降在PD患者的风险增加19,54]。根据这些发现,我们表明,FES-I > 30分,反映担心摔倒,是一个独立的危险因素下降。已经表明,担心摔倒与绩效平衡和迁移测试,以及功能能力和疾病严重程度(16),相关的因素。需要注意的是,这种恐惧的下降可能保护如果它增加谨慎在性能在日常活动中,但它可以是一个负面因素导致的流动性和社会隔离限制,导致功能下降和一个实际增加的风险下降(16,19]。

其他变量与复发性下降有关,尽管他们没有发现独立危险因素的存在其他因素包括在我们的分析中。复发的跌幅比nonfallers运动障碍。这种高频率的运动障碍可以解释为左旋多巴显示的高摄入量复发跌幅(1]。它已经表明,运动障碍可能导致姿势不稳定先进PD (55)和以前的作者还发现,运动障碍与瀑布(10,53]。我们相信,运动障碍的存在可能导致增加姿势的影响,特别是当躯干和脚都受到影响。

尿失禁和便秘,都被认为是PD自主功能障碍的迹象,与下降有关。虽然我们没有彻底调查尿失禁,众所周知,夜尿症和尿紧迫性是常见的事件在PD (1]。通常在夜间,PD患者没有左旋多巴的影响,这可能会产生更大的电动机困难和风险下降,当你行走或站立时上厕所。Balash et al。56]在研究瀑布350 PD患者尿失禁是复发性针板的一个独立危险因素。便秘之间的关系,讨论了在临床实践中可能由于其贡献减少左旋多巴的吸收(57]。

电机波动可能与姿势不稳定和下降的风险更高,因为它产生减少电动机性能(58),导致功能障碍和步态的困难。一些作者发现瀑布和运动波动之间的联系(8,44),而另一些报道只有边缘值(53),类似于我们的发现。

我们研究的主要优势是同时测试特定疾病和balance-related措施在同一样本的人口,建议使用常见的临床量表评估的重要性下降的风险。利用相关的尺度,我们发现复发性下降,与各自的底线,在临床实践中可能是有用的。这些尺度提供详细信息受损功能活动和balance-related任务和可以使用不仅在PD患者的评估,还在治疗期间,和评估治疗结果。我们的研究结果也提供了证据支持一个独立的验证样本使用这些尺度,选择最佳组合的措施来确定周期性下降的风险。虽然我们的分数在我们的病人样本表现良好,一个独立的验证样本纳入临床实践之前是很重要的。

这项研究发现的差异可能是由于之前作者采用不同方法识别风险因素与下降,不同分类的伐木工和nonfallers,不同的样本特征。这项研究的一个限制是复发的回顾性分类伐木工和nonfallers。然而,我们的反复率跌幅由先前的前瞻性研究报告类似。我们目前正在开展为期一年的前瞻性研究,并进一步分析可能区分预测单一和复发性下降。

5。结论

落在PD的发生和复发性高,尤其能发挥重要作用在患者的功能状态。风险因素的识别与PD患者复发性下降有关,尤其是那些修改的,可能是有用的目标干预计划改善平衡和可能减少跌倒的风险和相关的伤害。我们鼓励使用UPDRS-ADL部分,论坛,和FES-I在PD患者筛查下跌风险,措施,可以很容易地在家里或执行门诊临床设置。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢安东尼奥·达波尔图玛雅统计分析和磋商和丽贝卡·a·格鲁伯论文的审查。

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