文摘
神经科学的最新进展表明,伴行为治疗可以改善功能和可能的缓慢进展电动机在帕金森病(PD)患者的症状。LSVT (Lee Silverman声音治疗)项目为个人与PD开发和研究在过去的20年里开始关注演讲运动系统(LSVT大声)和最近一直延伸到地址肢体运动系统(LSVT大)。LSVT项目的独特方面包括(a)独家的组合目标增加振幅(响度演讲运动系统;大运动肢体运动系统),(b)关注感官校准来帮助患者认识到运动振幅增加正常范围内,即使他们觉得“太大声”或“太大,”和(c)培训self-cueing和关注行动促进治疗结果的长期维护。此外,密集的交付模式是一致的原则,推动活动依赖性神经可塑性和运动学习。本文的目的是提供一个综合的讨论LSVT项目包括基本原理为基础,总结疗效数据,讨论的局限性和未来的研究方向。
1。介绍
进步的神经系统疾病,如帕金森病(PD)损害的演讲,吞咽、肢体功能、步态,平衡,和活动的日常生活。即使最优医疗管理(药物、手术)这些赤字不能令人满意地控制在绝大多数患者PD和生活质量产生负面影响1- - - - - -3]。最近,基础科学研究PD动物模型已经记录的价值运动为提高电机性能和潜在的发展放缓电机和神经变性症状(4- - - - - -9]。运动对人类的影响与PD正在越来越多地探索研究,结合关键原则,推动活动依赖性神经可塑性(即已确定。修改,在中枢神经系统,以应对身体活动),如特异性、强度、重复、和特点9- - - - - -16]。总的来说,这些发现强调了重要作用的运动和/或康复在PD的整体管理。以前,康复程序通常是管理后期PD或作为二次损伤反应推荐,如愿望由于吞咽功能障碍,或髋部骨折由于下降。今天,这样的项目被视为治疗选项规定在PD早期,可能有助于减缓运动症状进展(5,17]。本文的目的是提供一个综合讨论的基本原理和一种康复的疗效方法,LSVT项目演讲(LSVT大声)和肢体(LSVT大)PD患者的运动系统。我们将包括针对增加振幅的理由,密集的治疗模式交付,和感觉运动系统的校准包括self-cueing、行动和关注,这可能是重要的泛化和长期维护的治疗效果。此外,我们将总结发表疗效数据和讨论当前的局限性和未来的研究方向。
2。LSVT声是什么?
近90%的患者PD有语音和语音障碍,沟通能力产生负面影响18,19]。这些疾病包括减少声音的响度,单调,沙哑,带呼吸声的声音质量,和不精确的清晰度,视为喃喃自语,以及其他rate-related特性,如犹豫和短的演讲(冲20.,21]。相比以前的医疗“图表回顾”文学暗示中期或晚期出现症状的言论和吞咽PD (22),最近的调查与敏感和有效措施持续报告演讲在早期PD症状(例如,[23])。此外,从PD患者自我报告数据表明,语音和语音变化与活动相关联,尴尬,和退出社交场合2]。
历史上,言语治疗PD患者被认为是无效的,由于治疗涨幅最小的和短暂的24]。LSVT声是一个标准化的今天,研究语音治疗协议确立了PD的功效[25- - - - - -28]。LSVT大声火车声音响度的目标以(1)提高声音来源,符合提高信号传输的载波在经典工程概念(29日),(2)使用声音响度触发分布的影响(例如,改善发音,声音质量和语调,并降低利率)在语音生产系统(21,30.- - - - - -33),(3)调整感觉运动的看法改善声音的响度(34),(4)火车一个self-cue和关注行动促进沟通处理影响到功能的泛化。虽然LSVT声是一种标准化治疗协议,使用的材料在治疗和家庭作业和结转演习突出,针对每个促进动机、参与和推动神经可塑性的潜力(13,35,36]。
相比之下,传统的语言治疗通常包括多个语音系统目标(如呼吸、声音、清晰度和利率),低强度(每周1 - 2次,最小数量的重复治疗的任务),并没有系统地解决响度感觉处理赤字与自我相关的由个人与PD(见[37]汇总表对比LSVT大声和传统的语音治疗)37,38]。LSVT大声协议是总结表1。
3所示。LSVT响亮的结果数据
两个随机对照试验(RCT)研究已经进行了27,28]。数据记录,培训声音响度的增加会增加显著而持久的声音的声压级(SPL)和频率变化(即在演讲。uncued会话演讲)比匹配的治疗重点培训增加呼吸支持(26- - - - - -28,30.]。效果主要结果变量的数据声音立即SPL会话演讲中是非常重要的后处理(1.20),并保持在24个月治疗后(1.03)27,30.,40]。数据提供初始LSVT响亮的外部验证结果报告由独立实验室和评论(41- - - - - -45]。
此外,各种生理变化,如增加胸腔的运动振幅较大(旅行)在演讲中呼吸(46),增加subglottal空气压力(26)和改进的关闭和更大的/更对称的声带运动(47]在PD患者记录后立即LSVT大声。这些发现支持感知数据演示听众额定响度和声音质量改善PD患者治疗后立即(33]。在这些研究的受试者主要Hoehn Yahr阶段1 - 3和温和的言论赤字。
训练声音的响度也研究了分布式言论影响整个生产系统。在一系列的小型试验研究(从大型研究的数据子集)数据记录改善orofacial运动,作为反映在辅音发音(48],舌头的力量和能动性[44讲话速度),(30.),评级改善面部表情(49,改善口腔期吞咽的某些方面(例如,减少口腔渡越时间)50)尽管这些函数没有具体目标疗法。LSVT大声对语言清晰度的影响,尤其是元音,进一步探索。元音形成和分化对方舌头的动作,嘴唇和下巴。在PD患者,这些活动往往是运动功能减退的(51),从而降低了元音的呈现不同的生理,听觉上,感知,这种现象称为元音集中化。LSVT大声被证明能减少元音集中化和提高评级的元音感知质量31日,32]。这种改善可能反映了舌头的动作幅度大,嘴唇和下巴,可能由于总体神经言论和生物力学耦合子系统和整个演讲的激活增加神经肌肉系统[52]。
两个脑成像研究使用宠物在少数患者PD记录大脑功能变化后立即LSVT大声[53- - - - - -55]。最近的研究Narayana et al。55)检查的潜在神经机制的影响,十个人培训增加声音的响度与PD和发音过弱。脑血流量在休息和阅读条件下测量了H2 正电子发射断层扫描。Z分数对比所产生的图像预处理和post-LSVT大声阅读与其他条件会议,和神经活动与相应的声乐SPL(响度)的变化。斯瓦米et al。55]假设大脑激活模式与LSVT大声培训将反映提高响度,提高感知自我的声音输出,并注意改善行动。进一步假设,这些结果可能是介导通过右脑和言论涉及电动机和前运动皮质(增加声音的响度相关),听觉皮层(自产响度感知相关校准),和背外侧前额叶皮层(相关改善注意行动)。在很大程度上,该研究的结果与这些假设是一致的。这些初始神经发现潜在LSVT响亮的结果进行进一步的研究和验证进行成像研究的讨论正在进行的研究。
4所示。LSVT大是什么?
犹豫的PD患者进行运动(运动不能),慢速迟缓,减少振幅(运动功能减退)。改变从一个运动项目到另一个(set-shifting)可能被打扰和测序的重复动作可能发生长期和/或不规则的间隔,减少和/或不规则的振幅(56]。外部线索可能产生不成比例的影响电机性能和可以触发两个电机块和kinesia paradoxica [57]。LSVT大、训练的振幅而不是速度被选为治疗克服动作迟缓的主要焦点/运动功能减退,因为训练速度可以诱导速度运动但不持续提高振幅和运动精度。此外,培训提高肢体运动可能会导致运动功能减退的速度(降低)运动振幅(58,59]。相比之下,培训振幅不仅导致更大,而且在更快、更精确的运动(58,59]。LSVT大的目标是克服speed-amplitude监管不足导致underscaling运动振幅在任何给定的速度(59- - - - - -61年]。连续反馈电机性能和训练的运动知觉是用来抵消减少获得电动机活动造成干扰感觉运动加工(62年]。
最新疗法依靠补偿行为和外部提示为了绕过基底神经节功能不足(58,63年- - - - - -70年]。相比之下,其他协议重点培训缺乏功能。特定于任务的,重复的,PD患者的高强度运动包括跑步机训练(71年),训练补偿步骤(72年)走(73年],和肌肉加强[74年,75年]。LSVT大属于后者的恢复方法和目标是恢复正常的运动振幅的调整病人的感知运动执行。LSVT大不同于其他形式的物理治疗PD的训练运动振幅作为一个治疗参数(包括单运动目标和认知线索)通过高努力,强化治疗重点调整正常运动幅度的感官知觉。LSVT大的标准化协议是直接来自LSVT响亮而总结表1。
5。LSVT大结果数据
目前两个试验的有效性LSVT大已经出版。
无控研究评估LSVT大与PD(18个人的影响76年]。数据记录,经过4周的培训,主题表现出适度的增加(12% - -14%)的速度散步和运动。
在最近出版的rater-blinded柏林LSVT大型研究改善电机性能比较与PD 60个人,随机分配接受LSVT大,北欧行走(治疗组)或国内培训没有监督(60]。意味着改善UPDRS运动成绩在受试者接受LSVT大5.05在四个月的跟踪。相比之下,对照组的UPDRS运动得分略有恶化在北欧行走进行训练与相同数量的监督会议和受试者收到国内培训接受一个小时的教学经验和没有进一步监督一个治疗师。有益的结果在LSVT大也反映在改善进一步评估包括时间标准的任务和10米走。根据施拉格et al。77年]5分的改变是最合适的信用评分底线最小临床重要的变化(MCIC) UPDRS运动成绩的所有Hoehn从第三阶段我和Yahr阶段。UPDRS运动变化的程度得分后LSVT大因此可以认为是临床相关。没有建立二级电机的MCIC评估的定义,但观察到10 - 15%的改善时间测试的流动性有可能功能的影响。
柏林LSVT大型研究是为数不多的研究比较特定类型的理疗和两个积极的比较器和活动的控制。鼠尾草和阿尔梅达(78年]报道更多改善UPDRS运动评分和其他运动任务演习旨在提高感官注意力和身体意识相比,下肢有氧训练。Mak Hui-Chan 2008 (79年]发现更好的结果在Sit-and-Stand任务当受试者接受培训包括感官相比传统的运动。在这两项研究个体积极干预没有改善。在柏林LSVT大型研究的结果差别明显积极的干预措施。密集的一对一训练(LSVT大)被发现比北欧行走作为集团培训更有效。尽管训练技巧的差异也可能影响结果,很可能LSVT大的具体协议,可能个人面对面的病人和医生之间的互动,是比总运动时间成功结果的关键。还需要进一步的研究来探索成本效益差异更昂贵的个人LSVT大培训、组治疗和self-supervised国内运动。
6。独特的基本面LSVT项目
6.1。目标:振幅
我们假设training-induced增加运动振幅目标运动徐缓拟议中的病理生理机制/ hypokinesia-inadequate肌肉激活(62年]。发生在动作迟缓的肌肉活动赤字被认为源于合并动觉反馈不足,电动机输出,在基底神经节和上下文的反馈,需要选择和加强一个适当的增加运动命令(62年,80年]。虽然目标振幅增加,重要的是要注意,最终的结果在演讲和运动振幅输出(响亮的声音/大运动)是在正常范围之内。“大声”或“大”的线索就是用来驱动电机输出整个电机系统增加更加正常的振幅。演讲的作用、物理或职业治疗师是振幅塑造成健康、高质量的运动(见表1)。Post-LSVT大声videostroboscopic数据(47和感性评级的声音33]表明改善喉功能和语音质量而不是直言不讳的机能亢进或恶化的声音后治疗。评级的电动机性能LSVT大还表示正常的趋势后,没有夸张或过度补偿的运动振幅(60,76年,81年]。
针对振幅的想法在康复患者PD并不新鲜。训练声音的响度(振幅)是一致的方法推荐治疗电动机言语障碍,(a)创建一个单一的运动组织主题,(b)产生最大影响的其他方面演讲生产、演讲和(c)增加工作机制(81年- - - - - -83年]。此外,很多物理治疗项目有振幅作为治疗的一个组成部分,作为锻炼原则或通过使用外部线索(例如,84年,85年])。训练的独特元素在LSVT程序是振幅独家的焦点。我们假设一个单一的灵敏信号(声音/大运动)可以减少认知负荷和脑力86年),并可能促进治疗策略的维护和推广治疗以外的房间。这个假设尚未正式测试并为未来的研究领域。例如,测试双重任务功能的影响与PD对个人的能力,保持改善前后振幅LSVT程序将说明这些人的能力去学习一个新的self-cue振幅。
6.2。模式:密集、高努力治疗
LSVT项目的训练模式是一致的一些原则,促进活动依赖性神经可塑性(11,87年)包括(a)特异性,针对运动徐缓/运动功能减退通过电机输出振幅的增加,(b)强度,增加剂量的治疗,(c)重复,增加重复的任务(最低15重复)在治疗和家庭实践,和(d)显著的治疗任务,个性化的层次结构和结转任务积极实践所需的目标,每个人的兴趣和能力(9- - - - - -16]。进一步,我们认识到,收购的运动技能(例如,响亮的声音,更大的运动),可能就不够持续神经可塑性(即。,感觉运动映射重组,突触发生)14]或移行和长期维护以外的治疗环境。因此,结构化的电动机的直接翻译练习(每天练习)功能的日常活动中强调治疗的目标促进泛化治疗的房间外(见表1层次结构、移行和作业)。此外,强调建立终身的习惯结构化作业实践的声音/运动练习,继续超出了一个月的治疗。最后,简单地用响亮的声音或更大的运动在日常生活中提供了额外的实践中,总结的这个病人,
“在我正常的日常生活,我只是夸大我的动作。我让事情大当我伸手去拿东西,或者当我走路时弯曲或;当我讲话让我的声音大声。”
6.3。校准:解决泛化的障碍
感觉运动加工赤字在演讲和运动记录(37,38,88年- - - - - -91年]。从我们自己的临床观察,孤立地解决电动机赤字似乎是不够持久的治疗结果,归纳治疗以外的房间(34]。因此,LSVT计划旨在培养PD患者重新调整它们的运动和感知系统,这样他们更倾向于缩减规模(减少振幅)演讲和治疗后肢体运动参数。
图1说明了我们的假设模型振幅尺度改变和调整LSVT项目。简而言之,我们的目标是教PD患者产生电机输出所需的响亮的声音和大运动(图1 (b)),帮助他们认识到,这增加了输出结果在正常范围内的声音和动作。直接寻址这感觉不匹配可能帮助个人学习习惯(即。,self-cue) speak with greater vocal loudness and move with bigger movements at the end of therapy. A specific example of a recalibration task includes recording the individual’s voice while reading in a voice that they self-perceive as “too loud” and then playing it back to them. Individuals with PD can recognize when they hear the audio recordings that what felt and sounded too loud to them while reading, actually sounds within normal limits (or in some cases still too soft). Similarly, video recording an individual with PD as they walk or move in a manner that they perceive as “too big” allows them to visualize that what felt too big to them actually looks like normal movements (or in some cases still too small). Additional recalibration activities are detailed in Table1。
(一)
(b)
假设的概念基本校准LSVT项目尚未系统地测试前/后处理实验。然而,有证据表明,认知训练可以在PD患者92年),包括培训汽车注意动作和性能在多个任务(93年,94年]。此外,用响亮的声音的能力干预后两年相比预处理水平(27支持LSVT-LOUD-trained个人自我监控的能力在某种程度上声音的响度。
7所示。LSVT项目的局限性
有很多限制的范围研究LSVT项目和我们下面突出显示的一些关键领域。首先,需要更好的预后变量定义谁反应最佳LSVT程序和结果可以预期在个体与各种因素,如抑郁、痴呆、冷漠、骨科并发症,和运动困难,以及非典型PD和post-DBS手术。虽然大多数LSVT结果数据报告与特发性帕金森病对个人,单一主题,案例研究和小组设计记录post-LSVT-LOUD改善个人后神经外科和非典型帕金森症(95年- - - - - -97年]。然而,这些结果可能不是相同的级中患有轻度到中度特发性帕金森病和这些人可能需要更频繁的后续治疗会议在长时间内持续改进。此外,LSVT响亮的结果有显著的速度障碍的个人的,比如言语重复和个人严重语病二级高频DBS刺激一直贫穷。数据检查LSVT大非典型和post-DBS人口并不可用。第二,研究最佳剂量反应关系LSVT程序在特发性帕金森病,非典型PD和个人post-DBS是必要的。LSVT程序的标准剂量是16个人在一个月内60分钟的会议。有一个剂量反应研究LSVT大声检查延长治疗的影响协议(LSVT扩展,LSVT-X) [98年]。具体来说,个人接受面对面治疗两天一个星期,家里练习完成其他两天一个星期治疗8周。结果后处理数据立即与标准剂量。值得注意的是,治疗临床医师完成每日电话和广泛home-practice监控以确保所有受试者完成家庭会议。正在进行的工作是检查的替代剂量LSVT大,需要定义额外的剂量反应关系。第三,传播的言论影响整个生产系统据报道LSVT响亮。这些研究应该进一步需要先进的研究评估的传播效应或转移效应从大型身体动作精细运动功能、平衡,或双重任务后LSVT大。第四,提供强化治疗的实用和财务可行性LSVT程序必须解决。身体不动和地理限制壁垒,限制患者强化治疗的可访问性。第五,长期的维护和增强治疗效果也需要。 While LSVT LOUD outcome data report maintenance of treatment effects for two years after one month of treatment, we believe outcomes can be further optimized. The long-term effects of LSVT BIG need to be established. Strategies to maximize compliance with continued home practice and the timing of optimal follow-up treatment intervals need to be defined. Finally, the hypothesized concepts underlying sensory calibration as well as understanding neural mechanisms of treatment-related change need to be systematically studied and validated. Only then can we fully understand what elements of treatment contribute to improvement in speech and movement functioning. These limitations will continue to guide our future research with some areas already being addressed as discussed below.
8。当前和未来的研究方向
LSVT响亮的正在进行的工作是解决问题相关的治疗目标的重要性和交货方式。具体来说,我们正在比较两种治疗目标:声音响度培训(LSVT大声)与orofacial /清晰度(LSVT艺术)和语音清晰度的影响措施,语音声学、面部表情,和吞咽。这两种治疗方法标准化和匹配的方式交付(如剂量,感觉再校准,作业,和延滞作业)。LSVT大声关注培训健康的声音响度在演讲任务(持续的元音,高/低元音,功能短语,和语言层次),与注意力集中在如何感觉和声音大声说话,然而,LSVT汽车列车关注high-force清晰度或阐明在演讲任务(diadochokinesis、对比双功能短语,和语言层次),与关注感觉大量付出阐明。初步数据检查单字原图可懂度在噪声条件下(99年)和面部表情运用面部动作编码系统(流式细胞仪)One hundred.]显示显著改善从以前到后处理LSVT大声组。更广泛的分析正在进行中。此外,本研究包括全面的神经心理学的学科,可能解释的影响因素如年龄、阶段的疾病、抑郁、痴呆、或其他nonmotor症状治疗结果。
DBS对言论的影响是一个紧迫的研究领域。Tripoliti和他的同事们(101年)评估异构演讲的原因结果后DBS-STN涉及同步定量措施的预处理和手术后的语音功能和外科和刺激器优化的细节。来自这些研究可能的知识促进发展语言障碍治疗方法的患者DBS-STN(预防)手术前或手术后(康复)。我们实验室正在研究其他言论周的治疗结果的影响对个人和PD DBS之后。
计算机和网络技术的进步提供潜在的强大的解决方案可访问性问题的治疗,有效剂量交付和长期维护在康复102年- - - - - -104年]。初步研究记录了telepractice和软件程序对治疗的影响可用性LSVT大声和表明,这种技术可能是有效的42,105年- - - - - -108年),增加强化剂量和长期跟踪的可行性。此外,一项研究Tindall et al。105年)完成成本分析比较现场交付LSVT大声和telepractice交付。计算平均时间和金钱为个人与PD在这些交付报告的两种模式。现场交付模式需要51小时16次(旅行和治疗时间),燃料/里程费用953.00美元,269.00美元的其他费用(如食物)。相比之下,telepractice交付选项需要16个小时的时间(治疗,没有旅行),没有额外的成本对燃料/里程或其他费用。进一步提高可访问性,设计的软件程序来收集声波数据并提供互动反馈,指导病人通过LSVT大声练习了。结果数据文档,治疗效果可比当一半的会议是由软件(109年]。这些研究需要进一步验证。而交付LSVT telepractice尚未探索大,有记录的远程测量的可行性,研究活动的日常生活110年)和正在进行的试验检查交付的物理治疗卒中后患者通过telepractice [111年]。因此,未来telepractice和软件的应用程序/游戏技术的提高可访问性和可行性LSVT大是可能的。技术不是LSVT具体的使用和可能提高可访问性的能力,提高效率,减少财政负担许多密集的PD患者的康复计划。
理解言语和运动障碍的神经机制在PD治疗相关的变化机制的承诺,以帮助改善治疗结果。作为我们的正在进行的工作的一部分,我们正在研究神经变化(PET成像)在PD患者LSVT响亮,LSVT汽车列车,和治疗组。假设,密集的练习演讲阐明的LSVT汽车列车皮质调解方案应加强语音清晰度在PD,超出了改进与LSVT响亮。据我们所知,这将成为第一个成像的研究比较言语治疗PD患者包括长期跟踪(3个月)。开发并行成像研究之前/之后LSVT大我们两个都感兴趣的理解大脑活动模式的重组后治疗但也理解之间的差异用振幅治疗言语和肢体运动系统。
最后,而运动和肢体/步态运动的研究在动物模型的PD的文学做出了巨大贡献,没有类似的模型研究发声的赤字。今天,新兴声乐电动机模型赤字多巴胺耗竭后啮齿动物(鼠类)和鸣禽提供承诺对这些模型的可行性和价值112年- - - - - -114年]。可行的发声模式与PD动物模型可能允许我们加速收购的神经生物学和行为证据来改善我们的理解的声音/演讲赤字PD和文档的早期干预治疗价值人类PD症状进展缓慢的声音/演讲。
集体这些正在进行的研究有可能提高我们的理解底层机制speech-treatment-related PD患者的变化,将有助于指导治疗改善。未来的研究将解决底层基础治疗相关的变化,产生有益的影响语言和运动,因此帕金森疾病患者的生活质量。
信息披露
l . Ramig和c·福克斯获得演讲酬金和所有者权益在LSVT全球,Inc .在完全符合联邦法规(42 C.F.R.部分50。部分F)和位于大学的政策利益冲突和承诺。
确认
这里描述的工作的部分资金由格兰特R01 dc - 01150来自美国国立卫生研究院、国家耳聋和其他沟通障碍研究所(NIH-NIDCD)。