文摘
膀胱功能障碍(尿紧迫性/频率),肠功能障碍(便秘),和性功能障碍(阳痿)(也称为“盆腔器官障碍)是常见的nonmotor障碍的帕金森病(PD)。与运动障碍,经常停止响应左旋多巴治疗盆腔器官自主功能障碍。大脑病理导致膀胱功能障碍(过度活跃的)是一个改变dopamine-basal ganglia电路,通常抑制排尿反射。相比之下,外围肠肌病理导致结肠运输放缓(直肠收缩的损失)和中央病理导致弱应变和矛盾的肛门括约肌收缩在排便(PSD,也叫做anismus)负责肠道功能障碍。此外,下丘脑功能障碍主要是负责性功能障碍在PD(降低性欲和勃起),通过改变提出途径,通常促进性欲和勃起。骨盆器官功能障碍的病理生理学PD不同于多系统萎缩;因此,它可能有助于鉴别诊断。抗胆碱能药物用于治疗PD的膀胱功能障碍,尽管这些药物应该小心使用特别是在老年患者认知能力下降。膳食纤维、泻药和“prokinetic羟色胺受体激动剂等药物用于治疗PD的肠道功能障碍。磷酸二酯酶抑制剂用于治疗PD的性功能障碍。 These treatments might be beneficial in maximizing the patients' quality of life.
1。介绍
帕金森病(PD)是一种常见的运动障碍与黑质多巴胺能神经元的变性。除了运动障碍,PD患者经常显示nonmotor紊乱。PD的nonmotor问题包括神经精神障碍、睡眠障碍、感觉症状,和自主障碍(1]。膀胱、肠道和性功能障碍(也称为“盆腔器官障碍)是最常见的一种自主障碍(2,3]。研究表明,盆腔器官障碍有很大的意义与生活质量的措施,早期制度化,卫生经济学(4,5]。尤其重要的是要注意,与运动障碍,盆腔器官功能障碍经常停止响应左旋多巴,建议他们通过一个复杂的pathomechanism [6]。这是因为病理PD并不局限于黑质多巴胺能神经元的变性,在大脑中,涉及到其他地方比多巴胺能系统和其他神经递质系统。出于这个原因,附加疗法需要最大限度地提高病人的生活质量。本文综述在PD盆腔器官障碍,特别指神经控制膀胱的2],肠[2),生殖器官,症状,客观的评估和治疗。
2。在PD膀胱功能障碍
2.1。神经控制排尿:正常排尿和逼尿肌过度活跃
下尿路(附近地区)由两个主要组件组成,膀胱和尿道。膀胱有丰富的毒蕈碱的平方米,3受体和肾上腺素能β3受体,并受胆碱能支配(副交感神经)和去甲(同情)纤维收缩和放松,分别为(7]。尿道有丰富的肾上腺素能α1受体a / D和烟碱受体,并受去支配(交感神经;收缩)和胆碱能(体细胞;收缩(图)纤维1)。执行两种截然相反的功能,存储和排空尿液,两者都需要一个完整的神经轴,包括几乎所有的部分神经系统(8]。这是引起体位性低血压相比,由于病变出现人类髓流通中心(以下9]。
正常尿存储是依赖于骶自主反射(7,10]。存储反射被认为是tonically了大脑,特别是桥的存储中心(11,12]。桥的存储中心位于脑桥的排尿只是腹外侧中心(PMC)。除了桥的存储中心,存储函数是通过下丘脑、小脑、基底神经节和额叶皮质。这些领域已经显示被激活在尿存储功能神经影像学在人类13]。正常的排尿是依赖于spino-bulbo-spinal自主反射(7),特别是涉及到中脑导水管周围灰质(PAG)问题(14- - - - - -17)和PMC (7,11]。PAG被认为是中央在调节排尿和一系列的输入从结构就越高。PMC位于或毗邻蓝斑18- - - - - -20.]。PMC项目被认为脊髓下行纤维含有谷氨酸facilitatory神经递质,它激活骶膀胱节前核(21]。PMC项目含纤维γ-amino-butyric酸(GABA)和甘氨酸作为抑制性神经递质,它抑制骶尿道电机核(Onuf核)22]。排尿功能似乎发起和推动更高的大脑结构,例如,下丘脑和前额叶皮层,这似乎重叠storage-facilitating地区(13,23]。膀胱逼尿肌过度活动(做)是尿/频率和紧迫性尿失禁的主要原因(24]。在损伤脑干上方,排尿反射弧是完整的,哪里是一个夸张的排尿反射(24- - - - - -26]。夸张的排尿反射可能带来的不仅仅是大脑的抑制下降,并可能进一步促进glutamatergic和多巴胺机制(27]。
2.2。基底神经节电路和多巴胺
排尿的基底神经节的净效应被认为是抑制(图2)[7,28- - - - - -30.]。功能神经影像学在膀胱充盈导致激活正常志愿者的苍白球(31日和在PD患者硬膜32]。相比之下,多巴胺转运蛋白显像在PD患者泌尿功能障碍较低的比没有它(33,34]。电刺激的黑质致密部(SNc)抑制排尿反射(35,36,纹状体多巴胺水平原位显著增加尿中存储阶段实验动物(37]。多巴胺的排尿反射的影响(抑制和facilitatory)和GABA(抑制)7,28]。SNc神经元活动和纹状体多巴胺释放似乎激活多巴胺gaba ergic直接的途径(图2),这不仅抑制基底神经节的输出核,但也可能抑制排尿反射通过gaba ergic抵押品排尿电路(37- - - - - -40]。在PD患者,这种途径的中断可能会导致做合成尿紧迫性/频率。除了黑纤维,腹侧被盖区(VTA)中脑边缘多巴胺能纤维被认为是参与的控制排尿(36,41,42)(图1)。
2.3。在PD膀胱功能障碍
2.3.1。下尿路症状
报道的附近地区症状发生率(附近地区)PD患者的范围从38%到71% (43- - - - - -48]。然而,它已经很难确定在多大程度上PD导致附近地区。男性年龄超过60岁的膀胱出口梗阻由于前列腺增生。女性压力性尿失禁。“特发性”(10)可能发生在65岁以上的男性和女性年部分是由于潜在的脑缺血(49]。之前的一些研究报告发表多系统萎缩(MSA)的诊断50)是公认的。最近的研究PD患者诊断根据现代标准(5,51- - - - - -53),附近地区的患病率被发现使用验证问卷[27 - 63.9%51- - - - - -53),或53%的男性和63%的女性使用nonvalidated问卷包括尿失禁类别(5),所有这些值明显高于健康对照组的发病率。后大部分患者出现膀胱功能障碍的运动障碍。之间的相关性已被证明在PD患者膀胱功能障碍和神经系统残疾(51),膀胱功能障碍和疾病阶段(5),表明多巴胺能变性和附近地区之间的关系。然而,Campos-Sousa和他的同事们没有发现这种相关性(53]。
2.3.2。存储的症状
附近地区着重分为两;储存和排泄症状症状。存储的最常见症状是附近地区在PD症状类型。存储症状包括遗尿症(夜间尿频),这是最普遍的PD患者报告的症状(> 60%)5,51- - - - - -53]。病人也抱怨尿紧迫性(33 - 54%)和白天的频率(16 - 36%)。尿失禁有26%的男性和28%的女性患者PD (5]。
2.3.3。排尿症状
虽然不如存储常见症状,还发生在PD患者排尿症状。神和他的同事的研究中,PD患者显著较高的缺陷开始排尿(44%的男性),延长/差流(70%的男性),和紧张(28%的女性)与对照组(5]。荒木和他的同事们指出排尿症状之间的相关性和阶段的疾病(54]。然而,尽管排尿症状,PD患者低postvoid残差(5]。
2.3.4。Videourodynamics,压力分析,括约肌肌电图
膀胱逼尿肌过度活跃
在PD的storage-phase尿动态异常包括减少膀胱的容量与逼尿肌过度活跃(做)(45 - 93%43,44,54- - - - - -58)的患者,无拘束的外部括约肌放松在33% (53(图)的患者3)。因此,可以在PD膀胱过动症的主要因素。还有一个做和阶段的疾病之间的相关性55]。
温和、弱逼尿肌和括约肌阻塞
压力分析(10,59,60)排泄的阶段在PD显示弱逼尿肌活动无效(40%的男性;66%的女性)[56]。有一个相关性弱逼尿肌和疾病的阶段55]。的一个子集PD患者在存储在空洞但弱逼尿肌活动。这种组合最近估计发生在18%的PD患者(61年]。一些老detrusor-external括约肌协同失调或pseudodyssynergia PD描述研究,而这些研究结果归因于PD通过类比动作迟缓的四肢62年]。然而,在我们的PD患者,detrusor-external括约肌协同失调是罕见的56]。相比之下,压力分析PD显示一半的PD患者显示轻微尿道梗阻(56]。据报道,PD患者静息尿道压力高,可能是由于药物,左旋多巴及其代谢物,如去甲肾上腺素。无论在PD排尿症状,在PD postvoid剩余工资的平均体积小如18毫升(56]。
帕金森症的鉴别诊断膀胱功能障碍
在帕金森病的鉴别诊断和parkinsonian-type MSA,大型postvoid残差,打开膀胱颈部,神经性括约肌运动单位电位的变化都是常见的MSA (56,63年而他们在临床上很少看到典型的PD。然而,最近的证据表明,PD与痴呆,或与路易体痴呆(64年),可能有大postvoid残差和括约肌运动单位电位(神经源性变化65年),从而模仿MSA。
2.4。在PD治疗膀胱功能障碍
2.4.1。多巴胺能药物
有可能是左旋多巴和其他在PD antiparkinson药物可能会影响膀胱功能。阿兰达,克莱默66年]研究的影响3 - 8 mg阿朴吗啡注射2的存储功能新创PD患者,发现膀胱容量增加。他们给的一个患者,口服左旋多巴和膀胱容量增加。我们比较膀胱功能障碍的频率新创PD和PD与左旋多巴。在这个研究中,附近地区是经常低于治疗组(59]。在另一项研究中,与左旋多巴治疗3个月后,存储尿动态参数略有改善新创PD (67年]。
相比之下,在治疗患者中,关于多巴胺能药物对排尿的影响的研究得出了相互矛盾的结果。关于膀胱过动症,一些报道显示storage-facilitating多巴胺能药物的影响(5]。相比之下,Kuno和他的同事们研究发现,改变药物从溴麦角环肽(选择性受体激动剂)培高利特(受体激动剂)将减少遗尿症(68年山本],描述改进做的培高利特(69年]。本森和他的同事们(70年)给2000毫克的左旋多巴在2长期PD患者,患者和膀胱的容量增加。左旋多巴中止后,膀胱容量进一步增加的病人,但下降。其他报告显示voiding-facilitating影响多巴胺能药物(71年]。Fitzmaurice和他的同事们(72年)所描述的,在先进的PD与开关现象,在一些病人恶化与左旋多巴和减少。Winge和他的同事们(73年)发现,影响排尿的多巴胺能药物治疗PD是不可预测的。最近的研究表明,在早期PD (74年)和先进的PD开关现象(6),单剂量左旋多巴加剧在充填阶段。我们还不知道确切的差异的原因。
有几个因素的复杂治疗PD患者的膀胱行为(75年]。突触后多巴胺(兴奋)(抑制)多巴胺受体有毫克分子亲和力而树突多巴胺受体有picomolar亲和力(抑制)(76年]。因此,左旋多巴可能首先刺激树突受体,这可能会抑制多巴胺能细胞并促进排尿反射。在PD在长期左旋多巴治疗的情况下,多巴胺受体表达下调和潜在可能发生超敏反应(77年]。A11多巴胺能细胞群位于dorsal-posterior下丘脑,影响与MPTP-induced狨猴帕金森症(78年]。这个细胞组下降的唯一来源脊髓多巴胺(79年),这可能还包括在生成膀胱过度活跃80年]。外周多巴胺和受体也存在于膀胱(81年),虽然他们的确切作用还没有划定。
2.4.2。胆碱能药物
抗胆碱能类(82年)通常作为一线治疗膀胱过动症。然而,重要的是要平衡这些药物的疗效和他们的潜在的不利影响。当药物的剂量增加,postvoid残差可能出现(75年]。口干、便秘是很常见的(83年]。抗胆碱能类认知不良事件的关注特别是老年人。例如,苯海索(PD)和oxybutynin(膀胱过动症)已被证明有中央的副作用84年,85年]。中央影响因素的药物可能包括血脑屏障(BBB)渗透86年]。BBB的因素渗透、扩散是通过亲油性87年]。尤其是老年患者有幻觉或认知能力下降和路易体痴呆/痴呆(PD) (64年,65年),抗胆碱能类应该谨慎使用。
2.4.3。其他的治疗方法
当一线治疗失败或禁忌,可以考虑二线治疗。的主要行动中枢5 -羟色胺(5 -或5 -羟色胺——)ergic神经元的便利化的尿液存储(88年]。在PD,神经细胞丧失中缝核的记录(89年]。因此,含血清素的药物,如度洛西汀和milnacipran [90年)可以选择治疗PD的膀胱过动症。夜间多尿症应该区别于膀胱过动症。在PD患者,昼夜之间的不平衡和夜间生产过程中可以观察到尿病(91年]。去氨加压素治疗被证明是有效地降低且在PD (92年),虽然这种药物需要谨慎的水中毒。底丘脑核(STN)被视为关键区域间接途径,主要在帕金森(93年]。脑深部电刺激(DBS)在STN抑制许多细胞内STN,可能由于去极化屏蔽和释放的GABA激活抑制性传入终端(94年]。STN,排尿相关神经元发射周期已观察到猫(39]。DBS在STN证明有抑制性影响排尿反射在动物39,40和PD患者95年- - - - - -97年]。DBS在STN也增加膀胱容量,促进膀胱传入通路在PD患者的大脑98年,99年]。
3所示。在PD肠功能障碍
3.1。神经控制排便:肠神经系统和多巴胺
肠神经系统(ENS)在调节中扮演最重要的角色的蠕动反射降低胃肠道(GI)束(LGIT) [One hundred.]。缓慢的形势的压力波是最常见的测压的现象(101年],是以结肠和直肠(自发阶段直肠收缩)在人类102年- - - - - -105年]。慢波节律性的起源LGIT已被确认的肠肌(奥尔巴赫)和粘膜下丛(梅斯纳的),在卡哈尔间质细胞(ICC)存在(106年]。蠕动反射包含两个组件:提升收缩口腔,和下行放松尾,刺激(图4)。反射可以诱发表面抚摸或周向拉伸(One hundred.),5 -刺激感觉神经终端(107年]。口服兴奋性组件是由胆碱能纤维而对口的抑制组件是由nonadrenergic, noncholinergic纤维。因此,当地的神经回路,可以结合适当的外部刺激,可能带来蠕动反射。其他类型的结肠压力变化包括巨型电机复合物(One hundred.),这可能是类似于小肠的迁移运动复杂One hundred.,101年]。饭后,运动性指数增加20到30分钟,仍然可以提高到3个小时。慢波和巨大的马达复合物被认为促进肠道运输,这是衡量人类结肠转运时间(CTT) (107年,108年]。
胆碱能传播的力量的存在被认为是由反对受体;5 -羟色胺5-HT4 receptor-mediating励磁(109年,110年)和多巴胺receptor-mediating抑制(111年,112年]。内源性5 -可能促进肠道蠕动109年),结肠直肠运动性大于正常5 -转运体基因敲除小鼠细胞外5水平升高。报告使用多巴胺转运体基因敲除小鼠表明内源性多巴胺可以抑制肠道蠕动(113年,114年]。然而,许多研究也证实结肠蠕动增加多巴胺受体(稀少)针对多巴胺(115年,116年),可能是由其他羟色胺受体,受体数量如肾上腺素或或由中央机制(116年]。也不确定MPTP-induced帕金森动物可能有肠道多巴胺病理见PD (117年- - - - - -121年]。注射不过,MPTP药物/ salsolinol-induced帕金森动物显示减少胃肠道蠕动(122年)和c - kit表达减少在国际刑事法院(123年]。最近,Dorolet和同事们发现肌间神经丛α-突触核蛋白聚集病理学、神经元损失,减缓rotenone-induced帕金森胃肠蠕动的动物(124年]。
3.2。Extraenteric神经系统和多巴胺
而小肠通过迷走神经支配和升结肠源于髓质,extraenteric神经支配降结肠、乙状结肠和直肠附近地区(图的主要股份5)[7,102年]。附近地区和存储和排空LGIT执行类似的功能。然而,也有深刻的差异对生理学(不正常运输,罕见的输尿管与普通肠;只在排空膀胱平滑肌收缩,收缩和持久的自发阶段直肠收缩;腹部压力,最小相对大,职责。)[102年]。此外,需要完整的神经轴为存储和排空(7),还不清楚到什么程度extra-ENS LGIT需求。
急性盆腔神经丛的横断面显示交通放缓,并破坏排便反射(125年]。六个月后,交通和排便反射恢复(125年]。相比之下,长期替代食管(126年)或膀胱(127年结肠段保护结肠运动)。PD病理研究显示退行性损伤脊髓的副交感神经PGN [128年),尽管MSA的程度比这少得多。没有发现路易小体的Onuf核正常肛门括约肌(128年]。骶绳和迷走神经核投射纤维来自巴林顿的核脑桥(PMC)相同。排便的脊髓下行通路位于侧列在人类129年,130年]。在脊髓损伤的急性期(131年)或多发性硬化(132年),总部显著延长。在慢性阶段,长期CTT的近端结肠恢复正常而远端结肠坚持(133年,134年]。腹部应变和咳嗽伴有括约肌收缩,称为保护反射(135年]。然而,当括约肌收缩足够大,排便变得成功常见于脊髓损伤(矛盾的括约肌收缩排便(PSCD)或anismus) (136年]。迷走神经核在脑干病变导致肠道pseudo-obstruction [137年,138年]。在PD,神经元细胞的损失139年和路易小体的出现128年在迷走神经核已经被记录。巴林顿的核被认为是引发迁移运动复杂的关键(140年,141年]。巴林顿在PD,参与的细胞核也被记录(139年]。
基底神经节调节肠蠕动(142年,143年),与主行动显然被抑制(142年,143年]。然而,在压力条件下,facilitatory反应也观察到(144年,145年]。虽然连接没有完全澄清,肠功能似乎更高的大脑结构(调制的146年]。大部分地区激活功能神经影像学的肠扩张(147年)明显重叠区域激活膀胱膨胀(148年]。
3.3。在PD肠功能障碍
3.3.1。降低胃肠道症状
在PD有障碍在整个消化道长度。因此,当我们专注于结肠和直肠,必要时我们将胃和小肠。报道LGIT症状发生率在PD主要是超过一半(149年- - - - - -151年]。然而,它已经很难确定PD的程度是导致LGIT症状。这个困难是因为不仅PD特发性便秘可能发生在老年人部分原因是饮食习惯151年)、运动(152年),或年龄相关性存在变性153年]。控制研究[5,149年,154年,155年可以克服这些问题,大便频率降低的发生率(< 3次)PD患者的范围从20%到81%,大便困难的驱逐在57 - 67%,这21%的腹泻。这些值都显著高于正常人群(频率范围,减少粪便,0 - 33%;困难在凳子上驱逐,26 - 28%;腹泻、10%)(5,149年,154年,155年]。大便失禁据报道在PD [10 - 24%5,149年]。因此,便秘是最突出的LGIT PD患者的症状。事实上,帕金森病的一个危险因素老年护理之家居民有便秘156年]。尤其重要的是,肠功能障碍影响的PD患者的生活质量5]。
没有显著差异的使用多巴胺或抗胆碱能药物和肠功能障碍(5,149年]。驱逐,困难和腹泻更常见的更高等级的Hoehn和Yahr分期(5,149年,150年),这表明多巴胺能变性和LGIT症状之间的关系。然而,也有研究,没有发现这样的关系(157年]。便秘在PD的发生通常与较低的变异系数在心电图R R间隔(158年]。研究结果表明,副交感神经功能障碍可能是这些异常。最近的流行病学研究显示排便的频率之间的关联和未来患帕金森病的风险(159年]。从临床的角度来看,这是特别重要的,PD患者看到肠胃科医生第一次因为他们的肠道功能障碍在PD的诊断。
更严重,通常急性肠功能障碍的表现是肠道pseudo-obstruction [160年),也叫麻痹性肠梗阻。Yokoyama和长谷川161年)最近报道的频率为7.1%在112 PD患者。Radiographical特性肠道pseudo-obstruction大肠和小肠的扩张160年,162年- - - - - -164年]。真正的阻碍也由于PD肠扭结发生(161年,163年,164年]。肠道pseudo-obstruction也在不知不觉中发生165年,166年]。在这类病人,组织学标本可能揭示路易身体障碍。
3.3.2。降低胃肠道功能测试
LGIT功能主要包括(1)结肠运输肠内容的癌症(107年,108年),(2)瞬态癌症水库,和(3)排便癌症的帮助下应变(102年]。在PD,便秘的结果主要来自减少运输和/或干扰肛门直肠的疏散。大便失禁干扰可能造成肛门直肠的水库,或溢出二级便秘。
3.3.3。运输时间研究
先前的报道表明,总结论是超过正常阈值增加80%的PD患者(167年),从而增加平均CTT从PD(44小时到130小时167年,168年),在新创PD患者的89个小时(167年),所有这些都大大超过那些控制(范围、热带病小时)(160年,167年,168年]。长期研究结论也被记录在PD患者没有主观便秘(169年]。结肠传输缓慢下降的主要原因是凳子的频率。结肠传输缓慢下降有可能反映结肠慢波和高峰活动,这可能反映了存在病理,并在较小程度上,中枢神经系统在PD病理。在右,左,和rectosigmoid段的结论,rectosigmoid CTT PD患者明显延长(160年,167年,169年]。可以假设几个原因可以解释这一发现。可能存在内向的骶绳比这更严重影响PD (DMV的支配160年]。PD Oro-caecal渡越时间也延长(170年]。
病理研究表明PD影响实体(117年- - - - - -121年];显示多巴胺能减少肠肌层的神经元和沿着proximal-distal轴路易小体的出现,例如,他们经常在食道越低,但在直肠稀缺。据推测,不仅抑制(多巴胺)纤维的变性,但也facilitatory(胆碱能和血清素激活的)纤维可能导致PD结肠传输缓慢。
3.3.4。Rectoanal Videomanometry和括约肌肌电图
静息状态
肛门功能在静息状态是衡量肛门外括约肌运动单位电位测压法和分析。在静息状态,PD患者的肛门压力较低或正常(160年,171年]。休息肛门压力可能反映了交感神经支配的内部肛门括约肌,由于病变或麻醉块T12-L3(交感PGN所在地)大幅减少肛门压力(172年]。同样,PD患者较低(173年]或正常(160年,171年肛门挤压的压力增加。然而,神经源性外括约肌肌运动单位电位的变化只发生在0 - 15%的PD患者(174年,175年]。这种消极的发现可能对应于病理研究的结果表明骶Onuf细胞核幸免大多数PD患者(128年]。然而,潜在的肛门括约肌功能障碍可能解释在最先进的情况下发生的大便失禁。rectoanal抑制反射由缓慢肛门压力降低后intra-rectal快速膨胀的气球(176年]。这种反射可能适合疏散。在PD, rectoanal抑制反射的门槛降低(168年,171年,177年]或正常。虽然这反射被认为是由内在实体(178年),具体的反射弧还不清楚。
3.3.5。充盈期
Rectoanal videomanometry癌症水库的功能和疏散措施。在缓慢的直肠充盈,PD患者有轻微但不明显增大直肠体积最初的感觉,一个最大的愿望与对照组相比大便(160年,171年]。PD患者直肠合规与对照组使用slow-liquid-filling方法(102年,160年),这是按照研究使用balloon-inflation方法。然而,自发的振幅相位的PD患者的直肠收缩显著少于对照组(102年,160年]。自发阶段直肠收缩下降可能与减少CTT共享相同的病因学。
不仅在正常受试者,肛门压力变化在存储阶段,但也显示了一个与自发阶段直肠收缩密切关系,例如,直肠压力增加时,肛门压力会降低(102年]。并发与自发阶段直肠括约肌松弛收缩类似rectoanal抑制反射(176年]。并发括约肌放松可能适合以下疏散阶段(102年]。然而,在PD患者直肠和肛门压力增加在一起(160年]。这种现象在填充像排便的矛盾的括约肌收缩,如下所述。
3.3.6。排便阶段
除了慢传输性便秘、肛门直肠的(出口类型)PD的便秘是一种常见的特征。事实上,大多数PD患者完全无法排便,postdefecation残差,体积的显著大于对照组(160年]。在排便,这仍然是一个争议的话题是否真的直肠收缩时,由于腹部压力足够大,如果存在掩盖了直肠收缩。只有少数研究微分测量直肠压力组件(179年),而不是发现直肠收缩在排便。在最近的研究中,健康对照组有一个温和的直肠压力增加排便,例如,健康受试者利用自发的最后一波相位的直肠收缩对排便102年]。然而,直肠收缩的PD患者的排便小于在控制160年]。
腹部紧张PD患者比对照组(160年]。紧张发挥生理作用在咳嗽和排便,这是通过cocontraction声门的隔膜,腹壁[180年]。紧张与激活脑干核Kolliker-Fuse核和髓等呼吸神经元(180年]。然而,PD患者表现出更少的明显增加腹压在咳嗽160年,181年和并发操作160年,182年开始前直肠填充,在排便阶段(160年,182年),比对照组。PD的紧张可能受损的机制包括刚度和轴向肌肉的收缩性,和协调的失败声门关闭(181年]。然而,在中枢神经系统神经元变性有关在PD紧张仍有待澄清。
在排便过程中,患者的肛门排便增加压力明显大于对照组,与括约肌肌电图(EMG)活动。这个发现在PD被描述为矛盾的括约肌收缩排便(PSCD),或anismus [118年,160年,167年,171年,182年,183年]。在虚构的排便(紧张),缺乏肛门抑制也报告了PD患者的65%。尽管PSCD还可以看到在特发性便秘患者184年),经常发生在PD表明PSCD PSCD疾病状态。PSCD的频率几乎是相同的早期和晚期帕金森病(185年),这表明PSCD是早期defecatory异常。源泉>和他的同事们(182年考虑PSCD局灶性肌张力障碍。PSCD脊髓人患者还出现(136年),这表明在suprasacral下行通路功能障碍外括约肌是一个因素。阿朴吗啡显示减少PSCD [182年,183年]。引起这种效应并不是通过domperidone,其中没有穿透BBB,暗示可能是中枢神经系统病理产生PSCD。腹部弱毒株和PSCD似乎困难的主要原因PD患者的粪便驱逐。
3.4。在PD治疗肠道功能障碍
3.4.1。膳食纤维
虽然现在还不确定是否在PD运动可以促进排便习惯,健康人群,据报道,适度锻炼mouth-to-anus缩短运输时间186年和提高整体健康152年]。水分含量是一个重要的决定因素努力使大便正常(70%水)或(40 - 60%水)184年]。据报道,PD患者减少进水(187年]。饮食和泻药的一线治疗便秘(188年]。膳食纤维如亚麻籽生产改善粪便一致性和大便频率的增加在健康人群189年]和PD [169年,190年]。聚乙二醇3350 (191年],或膨胀和高度亲水性代理人polycarbophil [192年),改善PD的便秘。
3.4.2。胆碱能药物
之前的一份报告表明溴吡斯的明,乙酰胆碱酯酶抑制剂,有效改善便秘的PD (193年]。
3.4.3。多巴胺能药物
左旋多巴和多巴胺受体激动剂
多巴胺被用作外围作用于血管的药物在重症监护病房,多巴胺可以减少胃的迁移运动复杂(194年]。多巴胺也能减少胃蠕动正常志愿者(195年而它增加十二指肠的能动性和乙状结肠。同样,多巴胺政府增加肠易激综合症(结肠运动活动196年]。与多巴胺,左旋多巴穿透BBB [197年]。然而,它是可能的,左旋多巴作用于实体和PD影响肠功能,自左旋多巴在外围也可以代谢。现代公式利用左旋多巴结合周边dopa-decarboxylase抑制剂。这个方案可以减少胃肠道副作用(198年]。但是,没有报告是否可用左旋多巴治疗PD患者可能会改变肠道功能。至于体细胞括约肌功能,左旋多巴提高自愿波动PD患者的肛门挤压,这相似之处的改善步态困难从“关闭”到“on”阶段177年]。阿朴吗啡,多巴胺受体激动剂,也已被证明能够降低PSCD [182年,183年]。引起这种效应不是通过domperidone,表明阿朴吗啡可能在中枢神经系统多巴胺能通路。
3.4.4。多巴胺受体阻滞剂
多巴胺受体阻滞剂(domperidone等)被广泛用作GI prokinetics通过胃肠道蠕动得罪多巴胺的抑制作用,特别受体封锁[199年]。化合物的药理档案的分子结构不同,亲和力受体,和能够与其他受体系统(5-HT3 5-HT4胃复安的受体;5-HT4 levosulpiride受体)。因为domperidone不穿过BBB,它可以用作便秘在PD (GI prokinetics200年),尽管domperidone对便秘的影响是最小的。相比之下,多巴胺能受体阻滞剂可以穿透BBB(胃复安、levosulpiride等)可能恶化在PD(锥体束外的运动障碍199年]。自左旋多巴从小肠吸收201年在PD),肠功能障碍可能会干扰对左旋多巴的吸收,恶化运动障碍,甚至导致恶性综合征(202年,203年]。胃排空的isotope-labeled固体食物变得更快在domperidone治疗PD (200年]。此外,domperidone预处理导致等离子体峰值平均增加12%左旋多巴浓度发生的意思是比当仅给出了左旋多巴(提前10分钟202年]。等离子体左旋多巴浓度峰值在levodopa-domperidone据报道超过levodopa-carbidopa (204年]。
3.4.5。含血清素的药物
Cisapride,选择性5 - 4受体激动剂,大大缩短在PD(总部205年),虽然1年后,只有很小的影响可以证明(206年]。尤其重要的是,cisapride附加疗法提高了“开关”现象在发达PD (203年]。然而,一些报告显示cisapride多巴胺受体阻断属性(207年]。Cisapride也块K+渠道和导致毒性。Mosapride是小说缺乏选择性5 - 4受体激动剂受体或K+通道阻塞属性(208年]。Mosapride显示改善胃排空延迟(209年)以及便秘PD (210年),通过缩短总结论的(特别是尾部分),通过增加振幅在排便时直肠收缩210年]。改善帕金森症是更重要的比与pergolide-domperidone pergolide-mosapride [211年]。Tegaserod,选择性5 - 4受体激动剂,也是有效改善便秘在PD (212年]。
3.4.6。其他药物
虽然之前的报告表示的有效性motilides(红霉素等)213年],neurotrophin-3 [214年和秋水仙碱215年在PD的便秘,他们使用仍然有限。A型肉毒杆菌毒素注射到耻骨直肠肌(216年,217年和生物反馈218年在PD)改善anismus。
4所示。性功能障碍的帕金森病
4.1。神经控制勃起:正常男性勃起
在PD(性功能障碍并不少见5,219年- - - - - -223年]。研究表明,性功能障碍具有重要意义与生活质量的措施。然而,PD的性功能障碍的具体机制还没有广为人知。
生殖器主要股票腰骶神经支配下尿路。勃起是一个血管事件(224年];其次发生海绵螺旋动脉的扩张和压缩后的海绵状静脉白膜(224年]。螺旋动脉扩张带来的激活胆碱能和nitrergic神经;这激活促进一氧化氮分泌血管内皮。射精是收缩带来的输精管和膀胱颈部,为了防止逆行射精,肾上腺素能神经的激活(图6)。在健康男性性交可以分为3个阶段225年]:(a)的欲望(性欲),(b)兴奋和勃起,和(c)高潮,从输精管遗精,并从阴茎射精。安装可以进一步分为3种类型的相关刺激:(1)心因性勃起(通过视听刺激),(2)反射性勃起(通过躯体感觉刺激),和(3)夜间阴茎肿胀(《不扩散核武器条约》;与快速眼动(REM)睡眠)。“早上勃起”被认为是过去的不扩散核武器条约》在夜间。
4.2。男性下丘脑神经元和多巴胺
3种类型的勃起,反射性勃起需要一个完整的骶绳,特别是intermediolateral (IML)细胞列。病理学研究表明,参与的IML核在MSA很常见,而在PD是罕见。因此,可以影响患者的MSA反射性勃起。患者supra-sacral脊髓病变,反射性勃起可能被保留下来,而心因性勃起病变的严重干扰,因为脊髓通路骶绳。性欲和勃起被认为是受下丘脑;特别是内侧侧视前区(MPOA)和下丘脑室旁核(PVN)(图4)[226年,227年]。电或化学刺激MPOA / PVN诱发勃起和实验动物交配行为,这两个被销毁这些领域废除。躯体感觉输入前生殖器提升的脊髓,和项目MPOA / PVN通过丘脑核。情色视觉输入的视网膜被认为达到MPOA通过乳头状的身体。最近的神经影像学研究表明,阴茎刺激或者看色情激活这些区域在人类228年]。《不扩散核武器条约》(229年)似乎是受下丘脑外侧侧视前区(230年]。
中缝核、蓝斑核候选区域参加《不扩散核武器条约》的规定。Oxytocinergic下丘脑中的神经元PVN被认为直接投射到骶绳促进勃起,和通过投射到中脑导水管周围灰质和巴林顿的原子核(PMC)相同。血清催产素浓度增加在健康男性自慰。
在实验动物中,多巴胺被认为促进勃起和交配行为。MPOA / PVN接收来自nigral多巴胺能神经元预测(231年]。研究表明,多巴胺浓度的微量透析可把时程延长MPOA是增加性刺激。据报道,多巴胺而只有受体在下丘脑参与安装受体参与射精。病理学研究表明,影响下丘脑在PD (231年]。最近,多巴胺D4受体基因的多态性表现为个体差异在人类性行为(232年]。Prolactinergic神经元被认为是抑制性功能。血清泌乳素水平增加在健康男性性高潮之后。Prolactin-producing垂体肿瘤常常造成男性女乳症和男性患者的勃起功能障碍。高泌乳素血症发生后使用舒必利、胃复安、氯丙嗪(所有的多巴胺受体拮抗剂)。因此,多巴胺神经元似乎促进oxytocinergic神经元而他们抑制prolactinergic神经元。一些新创PD患者超prolactinemia [233年),这可能会引起勃起功能障碍的患者。
4.3。女性性功能和多巴胺
相比之下,男性生殖器,女性生殖器官的研究是有限的。外阴(234年],阴蒂[235年和阴道236年)主要是股票与下尿路腰骶神经支配。女性性唤起vasocongestive和神经肌肉活动通过这些器官,并联生殖器润滑,由facilitatory副交感神经(——血管活性肠肽、一氧化氮和一定程度上的乙酰胆碱,通过骨盆神经从S2-4 intermediolateral (IML)细胞列)和抑制交感神经(去甲肾上腺素,通过腹下神经从T12-L3 IML细胞列)输入。一些信息被认为旅行迷走神经的神经。这些脊髓核活动是由感官传入大脑从生殖器和下行投射。
像男人一样,女性的性欲被认为是受下丘脑。脊柱前弯症的神经回路的动物是脊椎上的循环,这是由雌激素和progesterone-dependent控制信号,大概在腹内侧下丘脑(VMH),内侧侧视前区(MPOA),并在下丘脑室旁核(PVN)。脊柱前弯症是由lutenizing促进释放因子(LHRH), alpha-melanocyte刺激激素(alpha-MSH)和methionine-enkephalin而抑制-因子和β-内啡肽(237年,238年]。最近的神经影像学研究表明,阴道高潮意欲有/没有激活这些区域在人类239年]。Oxytocinergic VMH、MPOA神经元被认为促进vagino-clitorial性唤起和前凸直接投射到骶绳(238年,240年]。多巴胺的作用在女性性功能仍不完全清楚241年]。据报道,前凸增加雌性动物的显微镜下注射阿朴吗啡(2受体激动剂)和quinpirole (受体激动剂)MPOA而减少了SKF 38393 (受体激动剂)242年]。这是由化学中和抑制多巴胺神经元的腹侧被盖区(VTA) (243年]。
4.3.1。男性性症状
帕金森病的患病率男性性症状的报道范围从37%到65% (234年- - - - - -239年]。只有少数先前的研究观察性PD症状和对照组。雅各布斯et al。244年与PD)研究了121名男性(平均年龄45岁)和126岁——sex-matched社区男性控制。患者更满意他们目前的性机能和关系而没有发现差异的频率性交本身。勃起和射精没有问。神et al。5]分析了46岁的男性的性功能PD(35岁- 70岁)和258名健康男性对照组(30岁- 70岁)(5]。与对照组相比,PD患者的功能障碍的频率明显高于性欲的降低(84%),减少性交(55%)、性高潮(87%)下降,减少勃起射精(79%)和(79%)。因此,性功能障碍在PD具有重要意义。大多数患者发病后的性功能障碍的出现运动障碍。这与MSA患者,发病前往往有性功能障碍运动障碍。
四岁子组之间的比较结果(受试者在30年代,40多岁、50年代和60年代)在对照组,性交和性高潮的频率显著降低在老年人5]。PD组只在老年男性性高潮的频率更低()。两性之间的比较结果在对照组,降低性欲和性高潮(在女性中更为常见)。PD组没有显著区别性功能。布朗et al。245年)报道,使用药物(选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂用于共病抑郁),和先进的PD阶段导致了教育的发展。
4.3.2。Rigiscan
在健康男性性交被认为是由集情感、电机、感官、自主和其他因素。男性患者PD、抑郁、运动障碍和疼痛不可避免地导致性功能障碍。相比之下,它已经很难确定在多大程度上自主因素PD的性功能障碍。然而,在MSA勃起功能障碍往往先于运动障碍,PD异常不扩散核武器条约》并不少见。这些研究结果强烈表明,障碍在PD事实上导致性功能障碍。Rigiscan勃起功能障碍是一个客观的衡量,使肿胀和刚度测量,适用于评估不扩散核武器条约》。
只有很少有数据可用的关于不扩散核武器条约》和多巴胺之间的关系。然而,在实验动物中,左旋多巴引起勃起和一起打呵欠。动物实验帕金森症显示比对照组少REM睡眠阶段。
4.3.3。女性性功能障碍
与男性相比,很少有研究对PD女性性功能障碍是可用的。此外,只有少数先前的研究观察女性性症状在PD和对照组。神et al。5]分析了38岁女性的性功能PD(35岁- 70岁)和98名健康控制妇女(年龄30 - 70岁)5]。与对照组相比,功能障碍的频率与PD明显高于女性性欲的降低(83%)和减少性交高潮(88%),减少没有不同的女性PD和控制。大多数患者发病后的性功能障碍的出现运动障碍。威尔士et al。246年与PD)研究了27名女性(平均年龄67岁)和社区健康对照组,两组和50%是性活跃。与PD与控制相比,女性更常见的性欲降低,阴道紧缩,不由自主排尿,在性交和不满。没有差别的性唤起,性交和性高潮。没有控制,在PD患者(36-56年)的年轻女性更常见性问题(性欲下降70%,减少性交,80%)比男性(40%,33.4%,职责。)247年,248年]。其他领域,如润滑和疼痛,显然并不知道。
4.4。在PD治疗性功能障碍
4.1.1。男性性功能障碍
多巴胺能药物
有可能是左旋多巴和其他在PD antiparkinson药物可能会影响性功能。然而,它并不完全清楚在PD的左旋多巴在多大程度上改善性功能障碍。相比之下,皮下注射阿朴吗啡用于改善PD症状波动。它也被用来治疗勃起功能障碍在一般人群247年,248年和PD患者249年),虽然剂量不同(一般人群中,初始2毫克,3毫克247年,248年]PD 4毫克(250年])。阿朴吗啡刺激多巴胺受体,激活oxytocinergic PVN的神经元。恶心是一种常见的这种药物的副作用。卡麦角林(251年和培高利特252年)也报告改善PD的性功能障碍。相比之下,病理性欲亢进可能发生一起(253年)或没有精神错乱(254年),这是由于多巴胺失调综合症在这个障碍。DBS在STN产生了改善性幸福(255年)或瞬态热与性欲亢进(256年在PD患者。
Phosphodiesterase-5抑制剂
当多巴胺能药物没有帮助,phosphodiesterase-5抑制剂,例如,西地那非、伐地那非,等等,成为一线治疗PD (257年,258年]。这些药物抑制一氧化氮退化,促进平滑肌松弛的海绵组织。这些药物治疗PD患者体位低血压时,应规定与极端谨慎(258年]。
其他药物
当phosphodiesterase-5抑制剂没有帮助,最近试验的破坏,例如,melanotan-II, bremelanotide,等等,表明这些药物可能成为选择治疗勃起功能障碍。一群pro-opio-melanocortin (POMC)基因产物包括促肾上腺皮质激素(ACTH),α促黑素细胞激素(α-MSH),β-MSH,γ-MSH。众所周知,下丘脑弓状核的项目POMC-containing外侧下丘脑神经元,背内侧核,MPOA, PVN [22]。α-MSH分泌的MPOA和PVN参与性功能的中央控制21]。Bremelanotide肾上腺受体激动剂,据报道,是有效的治疗勃起功能障碍与安慰剂相比(259年]。
10/24/11。女性性功能障碍
没有建立与PD方案治疗女性性功能障碍的。PDE5抑制剂,如西地那非、他达拉非,伐地那非,已成为首选的治疗男性勃起功能障碍。而西地那非促进clitorial充血的女性性功能障碍(260年),女性这种药物的临床疗效与PD等待进一步澄清(261年]。Bremelanotide,肾上腺受体激动剂,应用于女性性功能障碍,据报道,是有效的(262年]。
5。结论
本文综述了当前膀胱的概念,肠,性功能障碍在PD(盆腔器官障碍)。中枢神经系统病理显然与膀胱(尿紧迫性/频率)和性功能障碍(降低性欲,勃起,和整体不满)在帕金森病。相比之下,中央(弱应变和anismus)和外围肠肌病理学(直肠收缩的结肠传输缓慢和损失)与肠功能障碍有关。抗胆碱能药物通常用于治疗膀胱功能障碍而磷酸二酯酶抑制剂用于治疗性功能障碍。膳食纤维、泻药和血清素激活的代理用于治疗肠道功能障碍。这些治疗方法有利于最大限度地提高患者的生活质量。