文摘

抑郁症是一种常见的并发症的帕金森病(PD)相当大的影响患者的生活质量。然而,目前最合适的治疗方法尚不清楚。有有限的数据在抗抑郁药物PD-associated抑郁症(dPD)和可用的建议限制这些药物的疗效和耐受性。认知行为治疗(CBT)已被证明是一种有效的治疗抑郁症。dPD的CBT治疗可能带来了特殊的挑战,包括可能不同的病理生理学、生理和心理并发症,通过残疾和障碍治疗,不允许简单的转移患者dPD的这些结果。然而,许多病例报告、案例系列,和小型试验研究表明,这是一个有前途的治疗PD患者。我们在这里总结dPD的证据发表这种治疗。

1。介绍

尽管帕金森病(PD)是诊断的基础上,运动障碍的典型特征(1,2),现在被公认,nonmotor症状是常见的,和发生在所有阶段的疾病(3]。抑郁症影响大约40%的PD患者(4- - - - - -7]。他们都与功能障碍,认知能力下降,疾病进展快,穷人的生活质量在PD的主要决定因素(8- - - - - -12]。他们也与人口增加了医疗费用,提高两个直接和间接成本(13,14]。

尽管建立了负面影响,抑郁症状在PD underrecognised和治疗在临床实践中15]。此外,缺乏精心设计的研究,可以指导临床管理这些病人。到目前为止,只有几双盲,安慰剂对照试验有专门为PD患者评估使用抗抑郁药物16,17),甚至更少的研究数据存在于非药物方式PD-associated抑郁症(18,19]。因此,以证据为基础的建议和共识的最佳治疗这类患者选择稀缺(20.]。

前面的药理研究表明,药物通常用于抑郁症的老年人(例如,SSRIs)在PD可能并不比安慰剂更有效,或可能很难利用这个年龄段由于直立性低血压的加重,便秘,和认知障碍(如三环类抗抑郁药)21- - - - - -23]。此外,抑郁症状在PD经常不履行抑郁症的标准,因此它可能是不适宜用药物来治疗这种情况下。

认知行为治疗(CBT)也建立了抑郁症的治疗,并从抑郁,有相当多的证据显示没有PD CBT这个病人组中是有效的。这在最近的研究里它又显示出它包括老年患者(24]。然而,承认dPD可能不同于抑郁症没有PD的病因学和病人的特点。PD患者一般年龄的增长,有物理损伤和微妙的认知缺陷,因此交付,可行性,PD患者的认知行为治疗的结果可能不同。

在本文中,我们考虑的角色认知行为治疗(CBT)作为一个潜在的方法PD患者和抑郁症有关,系统回顾的基础上发表的研究。

2。方法:综述的范围,搜索策略和选择标准

我们包括所有类型的研究CBT的PD患者的抑郁症状(包括单一案例研究,病例系列,和任何时间)的试点研究,并系统地回顾了dPD CBT的有效性的证据。

参考本文确定了通过搜索PubMed过去40年来使用搜索词“帕金森病”或“震颤麻痹”或“帕金森”和“萧条”或“情感性精神障碍”或“情感障碍”;这些结果与搜索词相互参照“认知行为治疗”或“认知疗法”或“心理治疗”。此外,下面的数据库都使用相同的搜索策略:MEDLINE(1950年至2010年11月),EMBASE(1980年至2010年11月),经典EMBASE(1947年至1979年),美国(1806年至2010年11月),PsycEXTRA(1908年至2010年11月),PsycBOOKS(1806年至2010年11月),网络科学(1981年1月至2010年11月),和艾湄湾(1985年1月至2010年11月)。摘要都是阅读,文章发现进一步筛选和选择如下:只有英语文章被选中,只有那些文章报告数据dPD成年人使用认知或认知行为疗法。我们还在Cochrane图书馆搜寻系统的评论。所选文章的参考书目与上述策略检查额外的材料在适当的时候。手搜索的神经、精神和相关文献也执行。此外,网络资源搜索系统,包括《医景,漂亮的临床指南,卫生部出版物和寄存器的即将到来的审判。

所有选定的研究方法学质量进行了评估。关键领域的评价包括正确度/鲁棒性抑郁症状和特发性帕金森病的诊断结果的措施及其有效性用于PD和PD抑郁症(特别关注等级量表评估抑郁严重程度)的变化,准确描述使用的干预和量化的认知障碍和其他并发症。

3所示。结果

我们总共1579篇文章摘要筛选;搜索了一些评论文章和15 PD患者的认知行为治疗对抑郁症的研究。这些2单案例研究,其余病例系列和试点研究,描述在表1介绍和讨论了在本文的其余部分。

表1
总结研究了CBT PD患者和抑郁症。
3.1。试点研究和案例系列

Dreisig et al。25)公布初步研究探索认知行为疗法的效果比70年9 PD患者与对照组接受治疗。三个月CBT程序包括自助和单个会话。这一时期之后,基于心理问卷调查(包括抑郁分数),该集团接收CBT还表现出了明显的改善( )与对照组相比。然而,这项研究并不是专门针对帕金森病抑郁。总的来说,中度或重度抑郁症的比例在PD患者很低(~ 10%),而且没有PD患者认知行为治疗组有抑郁症。方法论的问题还包括缺乏随机、小样本大小和仪器的选择(不验证抑郁量表)。这项研究也局限于年轻的PD患者,self-referred,这可能导致选择性偏差。同样重要的是要注意,CBT的内容没有详细描述评价困难。然而,Dreisig等人的研究提供数据在一个小系列的患者在自然环境中控制数据和显示,帕金森病患者的认知行为治疗可能有效。

Dobkin等人探索使用CBT治疗抑郁症的可行性在一个开放的研究在15 PD患者(26]。所有病人没有抑郁症基于dsm - iv和痴呆的证据,精神病,或者重要的电机波动。治疗是通过开发的内容和交付前一个案例系列(35]。患者接受10 - 14的个性化CBT将放松技巧和睡眠卫生教育。治疗交付修改援助的记忆力,和护理人员出席了单独的教育课程。汉密尔顿抑郁评定量表(ham - d)和贝克抑郁量表(BDI)被用作主要的结果的措施,而消极的想法(推理问卷;(智商),焦虑状态特质焦虑量表;污渍),和感知的社会支持(自适应推理反馈问卷,AIFQ)被评为二级结果的措施。的13个病人完成了研究中,经验丰富的抑郁症状显著减少80% (ham - d;BDI, )。明显降低消极推断(智商,也提到 ),而感知的社会支持显著增加(AIFQ, )。尽管这项研究的方法论上的局限(缺乏对照组,样本量小,也没有正式的评估,护理人员的贡献),详细的研究设计,包括定性方法,护理人员的参与,排除患者运动波动和交付由训练有素的CBT治疗的治疗师,提供良好的初步证据的可行性和潜在的有效性这对dPD的治疗模式。

认知行为治疗的另一个不受控制的研究针对抑郁症的上下文中PD最近被Farabaugh近日报道等。27]。八个抑郁症患者被录取到一个开放的研究12周CBT治疗量身定制。作者报道一个重要线性下降意味着汉密尔顿抑郁量表(ham - d)在治疗期间的成绩。在研究端点超过一半的患者(57%)达到了完全缓解的标准。与上面相同的局限性的研究,初步研究还增加了CBT的建议可能是有益的在这个人口的病人,可以替代或辅助药物治疗策略。

Veazey et al。28]报道telephone-administered CBT的对照研究PD患者抑郁和焦虑。在基线,十个病人参与评估使用的患者,患者的健康Questionnaire-9 (phq - 9),贝克焦虑量表(BAI),帕金森病Questionnaire-39 (PDQ-39)和结构化临床访谈dsm - iv (SCID)。基于白和phq - 9,有一半的患者焦虑和抑郁,4(40%)只有焦虑和1只抑郁。研究参与者被随机分为认知行为治疗组或支持小组(控制)。认知行为治疗组收到1面对面CBT会话,紧随其后的是8周telephone-delivered CBT会话。会议覆盖了抑郁和焦虑教育、放松训练、认知疗法,解决问题,活动安排,和睡眠管理技能。支持组8周电话从一个治疗师,在此期间,治疗师是一个脚本包括病人的一般健康问题;心理治疗元素不包括在内。同时这是一个试点研究认知行为治疗的可行性与描述性数据,有一个改善抑郁症(基于phq - 9的变化分数)两组治疗后,个月跟踪。认知行为治疗组更多的改善,但与一个小差异,相比支持小组。 Similarly, anxiety improved for both groups, with a greater improvement in the CBT group. The study is the first to use remote-delivered CBT for PD patients and to use a control group with a nonspecific “talking therapy”. Delivering CBT by telephone allows participants more flexibility in scheduling and keeping weekly appointments than in-person meetings. However, this approach also poses a number of problems; in particular, it may be more difficult to keep patients motivated and active, to ensure that patients complete homework and understand treatment sessions. Thus, it may be preferable to test the efficacy of CBT for PD-associated depression using standard therapy protocols (i.e., face-to-face) before using modified approaches with potential confounders.

在一个抽象的、Leroi和王(29日]报道一个不受控制的试验研究,来评估的可行性修改CBT的PD患者抑郁和/或焦虑基于dsm - iv和老年抑郁量表(GDS)。特发性帕金森病的研究包括5例,其中两个已经重度抑郁症,一个举措抑郁,和两个混合焦虑和抑郁的研究开始。CBT(6 - 10次)是由顾问临床心理学家和相关变化抑郁/焦虑测量使用全球实现规模(气)和其他未报告的鳞片。在所有参与者抑郁和焦虑分数提高,100%达到阈下水平的临床意义。意味着气体分数反映适度对预处理目标自我选择的结果明显改善,而治疗耐受良好的和可行的。这项研究的结论是很难画,只有整体5例,对照组和气体在这个病人组的有效性还未经过测试。此外,作者报告修改标准CBT协议,但这些并没有详细的抽象。

西蒙斯和他的同事们(30.报道一群eight-session教育计划,叫做EduPark,促进应对策略和解决常见的心理问题在PD患者和医护人员。EduPark涵盖了许多技巧包含在标准的CBT (36),被评估的试点研究36参与者。病人完成自我评估抑郁量表(SDS)之前和之后的程序40]。EduPark产生短期改善心情的视觉模拟评分和被与会者的好评。然而,没有显著影响生活质量或抑郁评估在SDS被发现在患者或照顾者(30.]。研究从其他参与国报道类似的发现在151年整体改善患者心理社会功能和情绪评估视觉模拟尺度但不是SDS (32]。本研究的局限性,除了缺乏对照组,包括登记的不确定性是否正式诊断抑郁症的患者在基线。此外,虽然教育项目的重视,通过定义他们更密集的分散和低于CBT量身定制。成就显著变化的抑郁症可能需要一个更密集的和/或长期的治疗。

这两个不受控制的研究在开发EduPark [30.,32)更适合评价其可行性,而不是其有效性。最近'Campo等人描述一个随机对照试验评估这种教育计划的有效性PD病人和他们的照顾者从荷兰31日]。六十四例PD患者和46个护理人员参与和被分配到干预组(接受八周,90分钟的时间会话)和对照组(接受常规治疗)。这个试验的主要结果测量是社会心理负担,病人和照顾者和抑郁的抑郁和生命质量(使用SDS)。两组的参与者还被要求对他们现在的心情每个会话之前和之后在100点视觉模拟量表(血管)。对主要结果没有显著影响措施的患者被发现后的完成计划。近乎显著改善的趋势只是PDQ-39观察,有利于干预组( )。然而,基于脉管,病人的情绪被发现后显著改善之前的会话( )。此外,有关护理人员的心理问题和需要帮助的干预组比对照组显著提高。改进情绪所强调的脉管表明患者在干预组会话后感觉好多了。然而,这种规模代表了一个简化的情绪测量和没有比较对照组。尽管随机对照的试验,这个试验的方法论的弱点包括参与者没有或只有很少的抑郁症状,评估的相对不敏感的仪器(SDS)。此外,报告作者没有抑郁症的诊断是如何在这个病人的人口(除了抑郁量表得分)和PD是如何诊断的。

科尔和沃恩(33]报道案例系列,短暂的家庭疗法用于治疗抑郁症在PD的背景下。五个病人年龄在54 - 82年治疗后运动障碍诊所诊断可能抑郁(基于老年抑郁症Scale-GDS)。三个中的5个患者贝克抑郁量表(BDI)分数表明抑郁症,和没有人患有老年痴呆症。认知行为治疗是协议驱动和基于自助手册。每周一个60分钟CBT会话分配给每个部分的小册子,超过7周。治疗后,有减少抑郁分数。然而,这些边际的那么严重抑郁症患者和抑郁分数的变化并没有伴随着生命质量的变化。缺乏有意义的改善两个病人被认为至少部分与干预疾病和个人因素有关。这是为数不多的研究报告了PD的诊断帕金森病(英国社会的大脑银行)。然而,诊断为抑郁症并不是基于dsm - iv标准。 It is possible that the small patient number and the short baseline durations hamper the sensitivity of detecting an effectiveness of CBT. However, the results may indicate that less severe depression may be less responsive to this intervention.

团体认知行为治疗抑郁和焦虑的影响在PD也评估在一个小案件系列4病人56 - 81岁(34]。参与者没有认知能力受损(基于心理精神状态Examination-MMSE),其中三个有抑郁症41),而有一个基于Mini-International神经精神情绪障碍面试(迷你)[42]。小适应CBT的交付,如减少写作的数量占汽车的困难。导致临床治疗显著改善抑郁症3根据BDI的病人。这种情况下系列记录CBT PD患者的可行性和抑郁与月后续维护的收益。样本规模小,缺乏控制和排除标准的适用性这些发现其他PD-associated抑郁症患者不确定。这个研究的另一个缺点是它不报告交付CBT,或CBT协议是否使用;因此,治疗是不确定的内容。一个病人在这个研究12年前被诊断出患有帕金森病,而1 - 3年的参与者,这病人没有改善。目前尚不清楚是否更高级的PD是接受认知行为治疗的预测因素。

Dobkin et al。35]报道一系列案例3会议PD患者抑郁症的诊断标准(和没有任何证据表明他痴呆或精神病)。主要结果测量使用汉密尔顿抑郁量表(ham - d)。患者接受12 - 14的CBT量身定制。识别后的压力,似乎导致抑郁情绪,短期和长期计划咒是减少压力和最大限度地提高生命质量,有利于行为激活周围物理限制和解决问题的策略。所有患者经历睡眠困难,所以睡眠卫生技术整合。同时,放松技巧,如横隔膜呼吸,也包含解决焦虑和躯体抱怨。治疗提供援助的记忆力在必要时修改。患者和照顾者积极评估总体治疗项目。所有患者取得了~ 50%减少抑郁基于ham - d和BDI、维持在个月随访。ham - d和BDI端点的两个病人显示只有轻度抑郁,和所有参与者演示了基于智商和BDI的消极认知下降。 The authors later reported the results of a large pilot study based on these results (see above).

另一个案例系列3 self-referred PD患者为其它Macht CBT和他的同事们(36]。病人不同年龄、疾病持续时间、疾病严重程度,和残疾,而没有一个有认知障碍的迹象。CBT是通过制定适合每个病人,和辅助技术被使用,如策略应对电机波动。据报道,值得注意的是,只有一个病人的抑郁症状,虽然他们的前/后处理严重程度并没有报道。作者报道,所有患者改善的能力来应对他们的疾病认知行为疗法后,但这种影响不是量化。在这项研究中关于提供的有限的信息认知行为治疗干预,患者组和研究的目标(提高应对PD),结合小样本大小很难得出结论关于CBT dPD的人口的影响。

最近报告了一个探索性研究Fitzpatrick和同事分析了12 PD患者的经验后8周的正念认知疗法(MBCT) (37]。这种类型的心理治疗结合元素的认知疗法和正念技术来自东方的精神和哲学传统。正念重视学习如何注意的目的,在当下,没有判断力。在这个框架MBCT nonjudgemental方式建立在接受的想法和感受,目的是纠正认知扭曲(而不是试图抑制和避免它们)(43]。这项研究的作者明确表示,他们不打算评估MBCT使用正式的结果测量的有效性,但收集初步证据的接受和感知从PD患者乐于助人37]。解释现象学分析的定性方法分析新兴主题在这个研究(从作者的总结记录,对所有病例相比,也分析了第二作者)。预处理和postcourse采访的分析,取得了4大主题包括变化的应对模式,这种干预的作用在巩固已有的应对技能缺失的背景下,集团支持的重要性之间的效果和经验的二元论PD和正念冥想。这项研究的结果应该被评估的框架下原来的目的,设计和方法。总的来说,这一趋势表明MBCT的可接受性与PD组患者(基于参与者的积极/支持非正式反馈和后续的“补充”的好考勤组)。此外,本研究分析了深度的关键因素是什么使这门课更加成功。不幸的是,很少有抑郁症状的参与者的信息。九个病人被发现有临床水平的痛苦在一个或多个分量表的抑郁,焦虑,抑郁焦虑和压力和压力评估的尺度(DASS)。这是第一个MBCT的PD的研究表明这种干预可能是有用的在未来的干预研究,和新兴主题的干预也可以帮助理解和加强应对PD的模式。

3.2。案例研究

古普塔和巴蒂亚(38对待一个90岁的PD患者抑郁和自杀意念使用家庭CBT。CBT的重点是加强病人的积极互动和他的女儿(护理)和增加参与愉快的活动。CBT确实减少了病人的抑郁症状,改善与他的照顾者,提高活动水平。前者et al。39]报道CBT的影响在一个病人焦虑、抑郁、失眠后他与PD的诊断。病人休息的地震右手,降低快乐的活动,他停止了出去无人陪伴。抗抑郁药物治疗没有效果;相比之下CBT减少抑郁,焦虑,失眠,但最大的收益是活动的水平。作者强调的重要性使干预解决具体困难的病人。例如,病人在本文中变得尴尬,他情绪下降当他震颤阻止了他执行机动任务。年底治疗,病人更愿意面对尴尬的情况和使用CBT技术挑战消极思维模式(39]。

4所示。讨论

我们识别和描述了15个研究认知行为治疗抑郁的PD患者的应用。大多数的研究报道功能重要的改进使用这种治疗策略目标PD患者的抑郁症状,一些大尺度效应。虽然这些数据令人鼓舞,目前没有大型的随机控制试验(相关的)在这一领域最大的研究包括整体15例(不包括研究使用教育项目而不是CBTipse)[26]。由于小病人样本大小,从这些试验研究结果和案例系列可能夸大这种干预的效果。结论从这些试验中,因此必须谨慎,特别是考虑到大型安慰剂效应存在抑郁症和帕金森病。解释上面的研究还应该考虑以下因素。

认知行为疗法研究的评价提出了特别的挑战。CBT不是一个单一的、标准的治疗形式,但是,同时包括一个核心CBT的策略,包含不同的心理治疗方法和组件的集合。这很难比较不同的研究,因为他们可能使用不同的认知行为治疗方法。此外,许多发表的研究没有提供足够的细节CBT进一步干预比较复杂。例如,干预可能没有包含相同的CBT的非核心业务方面;和治疗结果可能归因于辅助技术,如运动或放松。然而,尽管这种变化,所有研究关注的应用认知行为治疗合并相同的核心元素。CBT被定义为一种治疗,关注思想之间的关系,感受,和行为。因此,即使有许多变体在其应用程序从一个人到另一个人,CBT是截然不同的和非常容易区分从其他心理治疗方法(例如,人际关系,心理动力学等)。在这种情况下,最有益的方面和CBT的元素为每个病人可能会有所不同。

因此,治疗通常是根据病人。在临床实践中,CBT经常使用协议已发展为特定疾病(例如,抑郁、焦虑等)。然而,认知行为治疗的第一阶段是病人评估和发展formulation-a病人的工作模型的问题。如何治疗,病人和治疗干预措施的选择,取决于这个配方。制定允许CBT理论适用于独特的个人独特的思想和情感的模式。通过这种方式,认知行为疗法可能是基于一个协议,但它是为病人量身定制。随着新信息的出现,治疗期间制定继续进化。制定通知的选择具体的认知,行为,和物理干预措施。同时引入了一定的变化,这也是CBT的优势之一。CBT的其他优点包括其结构化、有时限的目标的方法,缺乏药物副作用和长期影响即使治疗已经完成(44,45]。

进一步评估的方法论考虑可用数据包括变异在PD的诊断报告和一些研究使用英国帕金森病的社会大脑银行或其他标准化标准。此外,目前的研究可能是包含在积极性高,认知相对完整和更少的患者禁用。然而,目前不清楚是否以及在多大程度上PD或其他疾病的严重程度变量,比如轻度认知障碍影响干预的可行性和有效性,以及这种治疗方法是否适用于在疾病阶段。几项研究报告不包括诊断患者的痴呆,但不要报告水平的认知障碍(26,33,35]。可能是微妙的认知障碍可能影响治疗结果。然而,认知障碍患者的排斥也限制的适用性研究PD人口,认知障碍的比例很高。更重要的考虑是将电动机的波动。只有一个研究排除患者运动波动(26]。“关闭”时期与急性发作的抑郁和焦虑,因此可能使治疗结果(46]。如果不排除在外,电机波动应评估患者“on”时期(47]。

同时诊断抑郁症的PD患者一般都是基于标准的标准(与限制用于PD)而不是等级量表,不同严重程度和范围广泛的抑郁等级量表被用作措施不同的研究结果。鉴于重要症状重叠抑郁,帕金森症,这些病人和冷漠,目前不清楚这规模是CBT的审判dPD的最佳选择(47]。不过,鉴于CBT不大可能影响潜在的震颤麻痹,这比一些药物治疗不太可能改善抑郁量表得分通过改善PD的nondepression特征。目前还不清楚是否认知行为治疗可能有助于抑郁症或抑郁症不满足这些标准。

5。结论

总之,同时额外的数据从大型相关需要建立CBT的功效在PD患者抑郁症的管理,提供证据,即使上述限制,鼓励对CBT的有效性作为一个选项在这个病人的人口。除了建立可行性和有效性dPD的CBT大相关的,剩下的是有许多悬而未决的问题在未来的研究中,包括这些研究的结果在多大程度上可以被翻译和应用PD患者认知障碍,是否这种类型的电机和nonmotor并发症患者的治疗是可行的,如何最好地评估结果,患者抑郁症的严重性应该包括什么,是否需要修改CBT PD患者。如果证明是有效的大型相关,认知行为疗法可能提供更好的可能nonpharmacologic治疗抑郁症的临床医生的治疗选择PD,当药物治疗失败、结合或作为替代dPD的药物治疗。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

承认

a . Charidimou和j . Seamons共同第一作者,他们同样对本文亦有贡献。