文摘
我们报告的情况下历史一个75岁的女人与帕金森病之后产生严重认知障碍的脑深部刺激(DBS)双边丘脑底核(STN)。经过短暂的认知改善,病人逐渐恶化,直到她发达成熟的痴呆。我们讨论的情况对STN DBS的认知效果和可能STN DBS手术后痴呆的危险因素。
1。介绍
帕金森病(PD)是一种退行性疾病。临床异质性,进步运动模式变化,变化在病程是众所周知的1,2]。疾病过程贯穿生活没有自发或treatment-induced缓解。PD亚型变化随着时间的推移,进展是非线性3]。在帕金森病痴呆的时点患病率接近30%,发病率是4 - 6倍大于年龄组。痴呆是至少75%的累积患病率为PD患者生存10年以上(4- - - - - -6]。
虽然没有因果治疗帕金森病,脑深部电刺激(DBS)双边丘脑底核(STN)已被证明是手术安全的精选候选人,和后续改善多巴胺非症状和减少药物剂量和运动困难都记录在案。然而,与不良反应相关的程序,主要是神经认知和神经,和副作用由刺激周围的传播结构,根据电极的精确位置(7- - - - - -9]。的患病率与开刀手术也可以显著相关,包括特别是颅内出血(10,11]。
2。病历
一个61岁的老妇人在1991年被诊断出患有帕金森病。她没有家族史的PD,她没有长期治疗其他疾病。她当过高中老师,直到65岁。
第一PD症状包括嗅觉减退、疲劳、和左下肢震颤和刚度(米歇尔)。她第一次穿上司立吉林。1994年,她开始左旋多巴治疗,一个优秀的对帕金森病的运动症状的影响。1995年,左旋多巴的剂量500毫克时,第一个choreodystonic峰值剂量运动困难出现在米歇尔。之后,不同的疗法被规定为附加左旋多巴治疗,包括多巴胺受体激动剂培高利特,罗匹尼罗,金刚烷胺,entacapone。这些疗法有瞬态效应的缓解帕金森病的运动症状和运动并发症。
2005年,病人在一个稳定的抗帕金森病的药物疗法包括罗匹尼罗5毫克tid和左旋多巴+ entacapone交替剂量100毫克和50毫克的6 3小时的间隔从早上7点开始(总共6个剂量;每日总左旋多巴剂量450毫克)。当时,病人从普遍遭受地震和刚度伴随着剧烈的疼痛严重的全身或choreodystonic无意识的动作。她不再离开她的房子,无法充分照顾自己。我们检查了病人使用外科手术介入治疗的核心评估项目PD (CAPSIT-PD) [12]。当时,病人没有下降,没有姿势不稳定,没有冻结的步态,并没有历史的抑郁、幻觉或错觉。根据详细的神经心理检查2005年10月,她被宣布为认知正常在所有领域包括内存(以韦氏记忆量表III),执行功能(马蒂斯痴呆量表评估,语义和语音语言流畅,伦敦塔任务,Stroop测试),视觉空间的和visuoconstructive能力(以Rey-Osterrieth评估复杂图测试),和演讲13]。马蒂斯痴呆量表得分是144分,和她的智商的韦氏成人智力量表——(WAIS-R) 12913]。没有出现行为或情感性精神障碍的症状。大脑MRI是正常的年龄。除了PD病人健康。她非常PD手术的动机。左旋多巴的测试显然是积极的:统一帕金森病评定量表(UPDRS, (14)“三世”的得分从44下降到22分。尽管她高(75岁),她被认为是一个好的候选人过程。
2005年12月两国STN电极植入。立体定向手术治疗使用Leibinger开放式Praezis +软件和Talairach图。我们使用标准的钨微电极291(美敦力公司、有限公司、丹麦)的阻抗0.5 - -1.5为术中显微记录和microstimulation MΩ。一旦确定目标坐标,一个永久的quadripolar DBS电极(美敦力公司、模型3389 intercontact距离0.5毫米和1.5毫米的电极接触宽度)植入。电极的位置被透视的术中使用比较的位置轨迹的显微记录电极的明确的轨迹quadripolar macroelectrode [15]。电极的最后坐标提示在STN ()是11.5毫米在前面,3毫米的后方,5毫米尾从AC-PC中点。证实了电极的位置术后CT扫描和x射线立体框架仍然安装。
没有并发症观察到手术的时间;病人保持清醒,戒备,合作在所有阶段的过程。然而,在电极植入后的第二天,短暂的困倦,在时间和空间定向障碍,发生逆行性遗忘。在4天内这急性混乱退化。电极电缆被内化,神经刺激器(美敦力公司(Medtronic Inc .) Kinetra,明尼阿波利斯,美国)植入。病人出院了。一个月后她又被为了启动刺激。
2006年1月,神经心理学检查执行的刺激了多巴胺能药物在病人稳定。它揭示了中等强度有机精神综合症和明显dysexecutive综合症主要影响其他认知功能和工具性日常生活活动。表现症状,减少精神运动速度、灵活性、自发性和浓度,以及关注赤字和抑制解除(见图1相交的五角大楼从细微精神状态检查(MMSE, [13)))。轻度记忆障碍也确认,主要影响最近的情景和语义记忆。计算障碍,视觉空间的赤字和财政赤字在时间取向也报道,病人变得抗拒性的和烦躁不安的。她的MMSE得分是14分,内在蒙哥马利抑郁量表(MADRS)得分是2413]。我们执行大脑核磁共振和天赋序列验证电极植入的位置和排除可能的不利影响。电极的位置是正确的;然而,轻度水肿和出血被发现在左侧内囊的前翼,蔓延到壳核和尾状核头(见图2(一个))。
(一)
(b)
(c)
刺激已经开始非常缓慢。在3月,刺激参数设定在2.0和2.7 V的强度,为左右,分别以130赫兹的频率,和90年μ秒脉冲宽度。分别刺激接触是2和6。帕金森病和运动并发症的病人的运动症状明显改善。统一帕金森病评定量表(UPDRS, (15)“三世”的得分在了药物改善从44到21分。“UPDRS IV”的得分从4减少到0分。罗匹尼罗下降到7.5毫克/天,左旋多巴是下降到300毫克/天(6支)管理,entacapone 1200毫克/天(6结合左旋多巴剂量),和西酞普兰(每天20毫克)开始。认知功能改善了略高于2006年1月的认知结果。
轻度认知障碍,主要参与的额叶,据报道2006年6月在神经心理测试(见表1),影响语言流畅,电动机顺序任务和战略规划。轻微的计算困难,最近的记忆,和视觉空间记忆障碍也确认,但全球认知能力是在正常范围内;MMSE得分27。当时,前面描述的病理学观察大脑核磁共振有部分退化。然而,核磁共振的结果在2006年5月仍然证明hyperintensity左边电极轨迹变化的面积内囊的膝,和豆状核的内侧边缘到达左侧丘脑(见图2 (b))。总的来说,我们的病人的临床状态改善电动机的行为和认知的观点。2006年6月,刺激强度为3.3和3.7 V左右,分别,而抗帕金森病的药物保持稳定,没有变化。我们试图引入乙酰胆碱酯酶抑制剂(卡巴拉汀,多奈哌齐),但病人没有容忍任何因为恶心和呕吐的药物。
在2006年的夏天,病人的身体状况又开始逐渐恶化,集冻结的步态和姿势不稳定,视觉幻觉和妄想。早上行为干扰更糟糕。病人没有地震。有时她非常温和运动困难在左边,但没有运动波动。她离开家和多次迷路了,她成了部分依赖于护理(她的丈夫)。喹硫平当时开始了每天75毫克剂量滴定;这后来被交换在低剂量氯氮平(50毫克/天)。除了所有其他药物左旋多巴(550毫克/天)和西酞普兰(20毫克/天)被撤回。认知测试证实了认知能力下降,2007年3月,中央司令部司令玛蒂斯痴呆量表得分116分和一个智商测量在90年。除了dysexecutive综合症、记忆功能和实践,visuoconstructive,视觉空间的,和其他认知功能受损,包括写作和画图。
2008年,全面报道痴呆,进展。Memantin(每天20毫克),但没有明显影响减缓痴呆课程被检测到。2008年12月,标志整体脑萎缩是描绘在大脑核磁共振成像,包括海马。白质hyperintensities沿着电极轨迹(可能的神经胶质过多症)也可见(见图2 (c))。2009年,MMSE得分19岁,根据7-min单项成绩(13),取向分数为74,增强暗示记忆分数是8,时钟测试成绩是1,和语义语言流畅是5。2010年2月,刺激电池发生了变化,与过去的刺激参数如下:振幅3.6 V和3.8 V左右,分别刺激频率130赫兹,脉冲宽度90μ秒。患者的14岁。病人遭受幻觉、妄想和姿势不稳定与偶尔的瀑布。她有严重的失语症和构音障碍和电报口齿不清中度严重的电动机和观念运动的失用症。她成为失禁,完全依赖于她的丈夫。她死于2010年4月。死亡的可能原因是肺炎。没有执行脑活检。
3所示。讨论
我们的病人患有颅内出血由于STN电极植入。颅内出血(我)已经知道发生的副作用DBS外科手术在1 - 4%的情况下,根据文献报道的案例研究、大型研究和荟萃分析10,11,16- - - - - -21]。这些神经症状,表现为瞬态和完全恢复和其他长期赤字。在我们的病人中,具体的位置我包括了纹状体,因此涉及frontostriatal电路可以解释突然认知恶化,特别是dysexecutive综合症(22- - - - - -24]。我的可能的危险因素包括尤其是动脉高血压。使用微电极记录的影响,增加数量的微电极轨迹已经相当有争议的17- - - - - -19,25]。老年和男性也被与出血有关,根据一些研究[19,26]。我们的病人血压正常;然而,她先进的年龄可能在其中发挥了作用。
有趣的是,我们的病人得到部分恢复,但约8个月手术后她又开始恶化认知直到全面痴呆发达在DBS外科手术后2.5年。虽然大量的文献对认知短期以及长期结果双边DBS手术后的STN变化,仍然相当有争议的,轻度至中度降低语言流畅的报告为最常见的后遗症的过程(例如,7- - - - - -9,27- - - - - -32])。STN DBS的确切机制可能的认知效果不知道。活性电极接触的精确位置和空间的刺激的影响程度以及频率,电压,和振幅STN的刺激,或病人变量如多巴胺能神经支配的程度可能涉及(例如,33,34])。
相反,痴呆的发展普遍PD相关进展本身(30.- - - - - -32]。悉尼的一项研究显示,48%的PD患者痴呆15年后的疾病进展和83% 20年后的PD (5,35]。其他的研究已经报道的累积患病率痴呆是PD患者中至少有75%存活10年以上(36]。最痴呆的风险因素建立PD (PDD)高年龄、运动症状的严重程度,尤其是姿势和步态障碍,认知障碍在基线,和视觉幻觉。其他危险因素,如教育和社会经济地位较低,病发后,疾病持续时间更长,阳性家族史,抑郁,和REM睡眠行为障碍也被报道(例如,4- - - - - -6,35,36])。所有上述因素,老年的时候(75年星展和78年痴呆诊断时)和长期疾病持续时间(17年痴呆诊断时)是最显著的危险因素考虑在我们的病人。
从出现帕金森病痴呆有很大变化(36,37]。有越来越多的证据来源于临床病理的研究表明有不同PDD亚型根据PD发病年龄和疾病持续时间。减少恶性痴呆症发作类型与长时间的特点是路易体分布符合Braak分期疾病(37,38),而更多的恶性过程发生在老年患者PD发病和短生存显示更多的脑萎缩和更高的路易体和阿尔茨海默病斑病理学(37]。在我们的例子中,主要的脑萎缩也在海马体中所看到的,也就是说,发现典型的阿尔茨海默病,可能是相关的可能的巧合帕金森病痴呆和阿尔茨海默氏症病理,至少可以部分解释的恶性。不幸的是,大脑切片并没有因为家人不同意执行它。
另一个有趣的问题,必须考虑沿着电极轨迹与可能的神经胶质过多症。它已经被其他人所示(39],DBS电极可能导致巨细胞反应或周围神经胶质过多症时植入PD患者的大脑。这个反应存在从3个月至少31个月开始植入后,和可能代表一个应对聚氨酯组件电极的表面涂层。炎症组织的积累主要发生在电极鞘而不是技巧,可想而知,总的来说它只扮演一个小角色在维护利益或造成的副作用DBS [39]。
最后,我们确实不能排除一种可能,我作为一个副反应的STN植入可能不仅造成急性术后认知和行为障碍,但也可能加速老年痴呆的发展在我们的病人,可能由于大脑崩溃储备和扰动补偿机制由电极植入和包含IHC引起的。年龄可能是颅内出血的主要因素和风险因素,术后混乱,后来痴呆发展(26,40,41]。
尽管许多未解决的问题,这教会了我们不要包括PD患者70岁以上DBS外科手术。此外,PD持续时间的长度也应考虑,问题仍然是考虑在PD DBS的最佳时期。进一步的研究应该关注潜在生物标记等特定的脑成像技术和脑脊液检查更好地预测疾病的预后和可能有助于更好的选择适合使用在PD DBS手术病人。
承认
纸是由格兰特的捷克教育002 162 2404部。