文摘
目标。Peripartum子宫切除术可以作为选择性执行程序或作为产科救命的紧急程序。它是与重要的产妇发病率和死亡率有关。我们报告peripartum子宫切除做三级转诊中心在研究期间,科伦坡,斯里兰卡。方法。我们收集的数据对所有严重急性产妇发病率和死亡率事件(均湿)从6月1日,2014年,2015年6月1日德Soysa妇女医院(DSHW)。我们邀请了所有女性PPH完成36-Item简式健康调查问卷(SF-36)出院前和在子宫切除术后6个月的日期来评估他们的将军和手术前后心理健康。焦点小组讨论(脱硫)被用来进一步评估病人的经验和识别服务的改进。结果。有十一个peripartum子宫切除7160年研究期间交付完成。没有初孕妇。年龄中位数和妊娠36年,37周,分别。peripartum子宫切除术最常见的适应症是一个病态附着胎盘(7)。九交付的选择性下段剖腹产和两个阴道分娩。四个紧急peripartum子宫切除为主要做产后出血(PPH)和两个次要的产后大出血。所有的病人需要重症监护和没有孕产妇死亡。SF-36的分析数据显示,所有患者遭受显著减少生活质量在手术后6个月。脱硫强调,大多数患者需要进一步咨询和支持来改善他们的身体、心理和社会健康。 Some of the patients were willing to share their experience on voluntary basis to help those undergoing peripartum hysterectomies in the future.结论。Peripartum子宫切除术是一种重要的救生程序与严重的产妇发病率和死亡率相关。本研究显示,身体、心理和社会不利影响仍将是长期的。
1。介绍
子宫切除术后分娩(peripartum子宫切除术)来挽救母亲的生命包括紧急子宫阴道分娩后执行或剖腹产和选择性剖腹产子宫切除术的适应症包括病态附着胎盘(地图)。地图由胎盘增生,内分泌物,percreta。Peripartum子宫被普罗第一次描述了,它是用来防止由于严重的产后大出血死亡1]。虽然在产科护理它是一种罕见的事件,这是一个指标的严重急性产妇发病率(均湿)2]。
peripartum子宫切除术的报道发病率变化从0.2到8每1000交货(3- - - - - -5]。虽然罕见,peripartum子宫切除的发生率增加。在发达国家和发展中国家,peripartum子宫切除的发生率的增加归因于剖腹产率增加,形成一个平行的前置胎盘发生率的上升和地图在过去的几十年里(这增加了10倍6]。peripartum子宫切除术在发展中国家的其他因素包括延迟转移到三级保健中心、劳动力缺乏一对一护理房间,一些宗教和文化信仰,可怜的产前保健,贫困,和缺乏卫生设施(7]。
决定执行peripartum子宫切除术在一个年轻的女人,尤其是较低的平价,是非常具有挑战性的。然而,一个及时的决策可以使生命与死亡之间的差别。幸存的女人,peripartum子宫切除术是一个事件,救了她的命。然而,许多妇女peripartum子宫切除术后长期的物理、心理、和社会发病率。常见的由女性身体不适后peripartum子宫切除术包括慢性骨盆疼痛、性交困难,和一般的身体的弱点。
心理后遗症也描述后peripartum子宫切除妇女患有创伤后应激障碍,抑郁,失眠,和人格障碍6- - - - - -8]。这些妇女所面临的社会问题包括关系和财政困难。看来,这些问题长期存在。
有有限的探索此类并发症的识别和管理。在斯里兰卡的背景下,这些妇女所面临的问题在调整正常生活以前从未探索。
重要的是手术后的恢复,确保妇女的研究获得相关和适当的照顾和支持。我们旨在研究生理、心理和社会问题的女性面临peripartum子宫切除术后。
2。材料和方法
2.1。研究设置
进行观察研究,这是一个基于机构De Soyza医院为女性(DSHW),科伦坡,斯里兰卡,超过一年。DSHW是第一妇产医院在斯里兰卡在亚洲第二古老的妇产科医院。它每年8000 - 10000孕妇和接收高危产科推荐来自全国各地。
2.2。研究人群
这项研究包括了所有女性peripartum子宫切除术(选择性和紧急)DSHW从6月1日,2014年,直到2015年6月1日。
通知书面同意之前从所有参与者获得医院出院。的信息可以在僧伽罗语、泰米尔语和英语。机会问问题和投诉登记信息表中提供也口头解释的同意。相关联系人详细信息包含在表的信息。
2.3。数据收集和分析方法
peripartum子宫切除术病人的所有记录进行分析概况,临床特点、适应症和手术,术中发现,手术时间,失血,麻醉记录,持续时间,和术后事件。尽管磁共振成像(MRI)诊断金标准方法地图,我们使用超声波扫描(USS)为此,MRI设施并不在研究期间免费提供。
我们使用了36-Item简式健康调查(SF-36)评估患者的健康和生活质量(HR-QOL),已经验证了僧伽罗语和泰米尔语的语言。它由36项下八个域,加权求和的问题在他们的部分9,10]。每个规模直接转换为0到100假设每个问题同等分量。在SF 36,高分表示不残疾和低分表示更多的残疾。
前三个域的物理功能,角色限制,身体上的疼痛测量病人的身体健康。一般心理健康,角色限制由于情绪问题,和社会功能评估与他们的精神健康。另外两个域,疲劳和一般健康感知、评估身心两方面的健康。应对所有这些项目应该反映出前4周。
SF-36研究问卷应用立即复苏期间所有peripartum子宫切除术妇女回忆和填补基于他们过去的经验。相同的研究工具是用于所有女性在手术后6个月比较之前和之后的结果。
数据分析使用社会科学统计软件包(SPSS,版本20)。中值用于描述每个变量的集中趋势的观察。值小于0.05的被认为是具有统计学意义。
焦点小组讨论(脱硫)被用于深入评估病人的关注和他们的经历11]。通过直接采访来收集信息的设置最方便病人在医院的前提。有两个脱硫包括六名病人和五个病人。
2.4。这项研究的目标
这项研究的主要目的是评估peripartum子宫影响女性的健康相关的生活质量。研究还评估了流行、适应症、手术结果和主要peripartum子宫切除术后并发症的母亲和婴儿。焦点小组讨论被用来评估病人的问题和如何提高病人的护理交付在一个更友好的方式。
2.5。道德的考虑
该研究项目伦理审查委员会批准,科伦坡大学医学院(ec - 15 - 122)。
书面知情同意后从患者获得解释研究的目的。
2.6。同意
同意表格准备在所有三个本地语言和足够的信息提供给女性之前获得知情同意书。所有选择性剖腹产的子宫切除术患者同意在手术之前,而应急组接近同意在术后术后三或四天。
3所示。结果
有十一个子宫切除(9在产后的交货时间和两个)7160年在研究期间交付执行。没有初孕妇。平均年龄为36岁(范围31-36)年,怀孕37周。6个(70%)病人超过35周的妊娠的手术;4(20%)31至34周。有九个活产和两个死产(一个由于妊娠急性脂肪肝和其他由于严重的胎儿生长受限)。九的交货方式是剖腹产和两个阴道分娩。七个病人有前一个子宫手术或下段剖腹产(lsc)。指示peripartum子宫切除术的研究包括地图(63%)、utrine无力(27%),子宫破裂(9%)(表1)。
3.1。选择性Peripartum子宫切除组
都有子宫切除由于产前诊断基于USS地图。我们优化他们的血红蛋白水平和咨询会议之前安排手术。都有类固醇封面(肌肉dexamethazone 6毫克每日两次48小时)对胎儿肺成熟。古典剖腹产中线剖腹手术和peripartum子宫切除术是在全身麻醉下进行35 - 36周与多学科参与手术和麻醉的团队。平均手术时间为180分钟。
所有选修全子宫切除手术进行。手术后,所有患者转移到重症监护室(ICU)观察。计划类别中的意思是失血是660毫升,平均红细胞输血需求包装是1.0,和平均总住院天数11天(表2)。没有不良胎儿结局的计划。
3.2。紧急Peripartum子宫切除组
四个女人peripartum子宫切除术由于主要PPH(三个清音的子宫和一个由于子宫破裂)和两个是由于二次PPH保守治疗失败后的地图。后者两人选择了保守治疗胎盘在哪里离开原位剖腹产后子宫修复。都收到了甲氨蝶呤加速胎盘细胞凋亡。一个女人面对严重的次生PPH三周后,收到大量输血和紧急复苏后子宫切除了。另一个女人出现疑似感染和轻度出血后四个星期。考试在麻醉和企图疏散的产品(ERPC)执行。她紧急子宫切除术由于胎盘密集附着到子宫壁。
六个急症子宫切除,四道达尔和两个小计,意味着2033毫升的血液损失。输血的包装细胞所需的所有患者(范围1 - 9的包装细胞)和其他血液制品在五个病人(表输血2)。所有的病人(四)子宫弛缓的根据与医疗机构协议进行管理(催产素,麦角新碱、氨甲环酸和米索前列醇)和外科手术(气球填塞方法和支撑缝合线)之前子宫切除术。一个病人有急性妊娠脂肪肝(妊娠)前交货。
最常见的孕产妇并发症(表3)是产后发热(28%)。伤口感染发生在5%的女性。膀胱损伤发生更多的应急小组,完全是由泌尿科医生修复和愈合。没有孕产妇死亡,播散性血管内凝血,或肠损伤组。
3.3。手术后的评估HR-QOL
验证僧伽罗语和泰米尔语版本的SF-36形式被用于评估身心健康的病人手术后6个月。问卷调查是使用第一次住院期间手术后病人(招聘),但从医院出院前评估presurgery分数和重复在6个月随访时间均得分。
八个组件,五组件显示显著减少分数(表4)。有一个显著增加术后疲劳。身体上的疼痛略有上升,但不显著。社会功能和角色限制由于情绪问题显示略有下降,但无统计学意义。
此外,我们指出,研究人口的36%患有严重的手术后六个月性交困难,大大影响了他们的性关系。平均四个月才恢复正常的日常活动和至少四到六个月后开始性交peripartum子宫切除术。
3.4。焦点小组讨论(脱硫)
我们想详细说明几点的脱硫过程中强调参与者。所有患者表示,他们在此期间经历了巨大的心理创伤。
他们努力维持家庭这样一个重大生活事件后的作用。此外,他们指出需要长期随访计划,直到他们达到完全康复,包括心理健康支持,必要时药物治疗。
“因为我遭受了身体和心理上都和有时觉得我独自尽管我的家人,如果我是评估这将是有益的,建议和支持的医疗团队。如果这样的计划可以到位,补充保健与家访会大有好处。”(FG1)。
有些病人强调,他们失去了他们的职业由于长期旷工,甚至他们出现工作不执行预期标准产生不利影响他们的财务状况。
“这惨痛的经历产生了巨大的影响我的生活非常消极的方式。我还痛苦。手术后我失去了我的工作由于其结果我不能获得离开我工作的地方,必须回到医院,入院,我生命中最糟糕的经历。”(FG1)。
还有些病人强调的利益集团之间的分享他们的经验将有助于促进他人的信心。
”意识到我有一个非常痛苦和重大生活事件,我的生命得救了医疗队,并回顾很高兴我面临的后果如何,我想与他人分享我的经历可能面临类似的情况。”(FG2)。
4所示。讨论
斯里兰卡作为一个发展中国家取得了非凡的成功,降低孕产妇死亡率(MMR)每100000名活产30 - 40,这是一个非常低的速度,比起其他邻国。它一直保持静态以最小的向下的影响在过去的十年里(12]。虽然怀孕医学疾病(特别是心脏和呼吸原因)站在列表的顶部,产科出血是第四MMR的主要原因。作为MMR只是描述了冰山的一角,世界卫生组织(世卫组织)强调均湿的概念(2]。的女性生存均湿,事件贡献显著,并对他们的生活产生重大影响。卫生保健提供者,护理质量的重视可能是通过减少均湿通过加强奖励的和治疗保健交付(13]。
在最近的研究中,peripartum子宫切除的发生率11/7160交货是高于其他研究[4,5]。在我们的研究中,最常见的适应症peripartum子宫切除术是地图(63%)。这可能是因为高发病率DSHW作为三级转诊中心接受地图来自全国各地。
在过去的几年中,peripartum子宫切除的发生率增加了和迹象已经改变了。在全球范围内,大多数的子宫切除进行因为产后出血已经取代了地图。克拉克等人报道清音的子宫在43%,而前置胎盘或地图1984年在34%的情况下逆转九年后映射在20% 45%和弛缓14]。有显著差异的发病率peripartum子宫切除术后阴道分娩和lsc。尽管peripartum子宫切除的发生率阴道分娩后,欧洲和美国之间更加稳定研究,剖腹产后的发病率正在上升(4,5]。这将是与先前的lsc归因于女性的比例与前置胎盘的伴随的风险和地图。基于98的荟萃分析全文Juniaux等人的研究发现,附着的患病率和侵入性等级为0.5 (95% CI = 0.3 - -0.36)和0.3 (95% CI 0.2 - -0.4) / 1000年出生,分别为(15]。
证据表明,前置胎盘和子宫创伤患者有16%的风险接受紧急peripartum子宫切除术相比,3.6%的患者无疤痕的子宫(16]。在存在前置胎盘,胎盘增生的风险为3%,11%,40%,61%,和67%的第一,第二,第三,第四,第五剖腹产,分别为(17]。先进的母亲的年龄,经产,任何条件导致子宫肌层的组织损伤也会导致地图的发展。我们使用超声诊断的地图作为核磁共振设备并不是免费的。超声诊断敏感性报道的地图是77 - 87%,特异性的96 - 98%,65 - 93%的阳性预测值和阴性预测值为98% (18]。Jauniaaux等人评价地图的实时超声在诊断的准确性和入侵的影响深度撒谎和前置胎盘患者低。结果发现,超声波扫描高度敏感和特定地图与熟练的运营商的产前诊断(19]。
4.1。教训手术
诊断女性地图都是关心使用多学科方法(联合化疗)包括产科医生,gynaeoncologists,泌尿科医师,血管外科医生,新生儿学专家,血液学家、麻醉师,介入放射科医师在产前保健和交付计划。英国皇家妇产科学院之内表明six-element护理包应该应用于地图(20.- - - - - -22]。
4.2。管理图
有三个主要的选项可用于地图的管理:(1)分娩婴儿和企图的胎盘,大多数时候切口是通过胎盘的网站。大多数女性需要大量输血,目前不推荐使用这种方法。(2)交付的婴儿通过子宫切口远离胎盘,切割线接近插入网站,全面修复子宫,和保守的管理。我们两个患者保护子宫的目的;不幸的是都有紧急子宫切除由于二次产后出血和严重的感染。主要的缺点是时间的不确定性,出现继发性出血或感染,需要继续保持警惕和24/7进入全面护理三级水平。预防性抗生素可能有助于产后立即减少这种风险。目前的证据表明,甲氨蝶呤和动脉栓塞降低这些风险,不推荐23]。(3)交付的婴儿通过子宫切口远离胎盘、子宫和全体的快速修复子宫切除是首选方法。我们执行所有选修peripartum子宫切除妊娠36周左右。这个决定应该会同病人和团队一起考虑设施用于新生儿护理。所有女性被给予类固醇对胎儿肺成熟(24]。
所有选修情况下,使用全身麻醉的情况下,大规模产后haemorrahge转换从脊髓麻醉手术麻醉被认为是在其他情况下。可以选择的,硬膜外导管放置术前到术后镇痛(25]。预防性抗生素表示,重复剂量两个小时的手术后或大量失血。
保存血液和血液制品是现成的大规模的产科出血。团队包括血液学学者和输血医学的专家使用thromboelastography (ROTEM)指导凝血因子替代26]。预防性的气球导管位置介入放射后髂内动脉闭塞的分娩婴儿受雇在所有选修情况下(27]。预防性抗凝在这些女性可以有害,并且决定把个体的基础上联合化疗后评价(28]。
皮肤切口的选择是基于病人的身体状态和以前的腹部手术。我们建议高中线垂直切口尽可能适合大多数情况下提供足够的访问对子宫切口提供胎儿避免胎盘和随后的子宫切除术。古典子宫切口通常transfundal,因为它避免了胎儿的胎盘和允许交付。胎盘映射之前手术有利于避免胎盘位置切口。一般来说,手动除胎盘和催产素应该避免在地图。胎儿的分娩后,子宫内我们剪断脐带,把它和使用鞭子缝合子宫接近达到止血和子宫切除术在继续之前。
我们进行了两次全子宫切除术紧急情况下主产后出血的病例。所有选修手术子宫全切术。描述全子宫切除术的比例进行产后出血范围从50%到80% (14]。小计子宫切除术与较小的失血,因此减少输血,减少操作时间,减少内部和术后并发症,但它可能不是有效的管理地图位于较低的子宫。我们使用术前膀胱镜检查与放置输尿管支架预防输尿管的伤害在某些选择性外科手术和三方导管放置在膀胱允许灌溉、排水、在解剖和膀胱膨胀的帮助。
女性平均失血在交付与胎盘增生3 - 5升(20.,21]。我们在选择报道660毫升,2033毫升的紧急情况。孕产妇死亡率与地图已经报道在一些报道高达7% (29日]。在我们的研究中没有孕产妇死亡。
有经验,我们在管理这些困难的情况下,改进我们的协议。小组讨论的详细过程都通过初级医生和顾问病人知情同意是做过手术的简报。所有选修peripartum子宫切除了两名有经验的顾问的参与。我们已经改变了仪器用于子宫切除术的经验。正常子宫夹(带防滑齿)导致更多的组织损伤的组织更加脆弱,出血风险,相反,我们建议使用夹紧止血钳的霍华德-凯利。压缩降主动脉减少巨大的、无法控制的出血子宫。所有女性获准进入加护病房观察,但鼓励早期动员。妇女和她们的家庭成员的团队所做的汇报后立即手术。
Deffieux等人无法控制的持续评估使用腹腔包装peripartum子宫切除术后出血。他们发现腹部包装,用于24至48小时,持续时间是一个很好的选择子宫切除术后危及生命的产后出血患者(30.]。中国患者研究地图和高强度聚焦超声(HIFU)和子宫动脉栓塞(UAE)为保留胎盘增生(31日]。结果表明,HIFU和阿联酋结合宫腔镜切除似乎在地图的情况下安全有效的过程。
4.3。影响妇女和她们的家庭康复经验
SF-36是标准化的问卷已经用于不同研究设置。这个工具由8岁以下36项评估领域。这是第一个研究使用SF-36作为一种工具来HR-QOL peripartum子宫切除术后,虽然它已被用于腹部和阴道子宫切除。我们给了研究问卷所有病人子宫切除手术后立即召回和填补它基于他们过去的经验。然后,我们给了相同的工具,所有患者术后6个月和比较结果。因此presurgery分数反映病人生命质量,事后,这可能引入的偏见。然而,这是不可避免的由于病人招聘研究的本质。这个限制是接受我们旨在观察手术对个人的影响病人的功能而不是与对照组的妇女在焦点小组深入跟踪设置。
生理功能和作用时效分量表显示分数手术后的严重恶化。这些分量表担心例行的日常活动。身体疼痛内部氧化物包括项目对疼痛分数和在多大程度上疼痛干扰日常活动和他们的职业。手术后6个月,我们发现在身体疼痛次生氧化皮没有显著差异,表明疼痛不是一个正常的活动和工作的限制因素。
社会功能和精神健康分量表包括的项目,如干扰正常的社会生活由于身体和情绪上的问题,也紧张和抑郁的感觉。在我们的研究中,主要的外科干预似乎目标规模以消极的方式。减少物理功能影响了他们的日常生活,使它难以应付在家工作。由于恶化的角色限制,他们不能正确地执行他们的任务,不参与全集中在工作中,进而影响他们的生产力,自尊,和家庭生活。
前瞻性群组研究地图,谁接受了剖腹产的妇女中,子宫切除术在犹他州透露,正在进行生命质量下降和长期健康问题比接受手术后3年lsc因其他原因(32]。在36个月,地图的女性接受PPH更有可能报告悲伤,抑郁,焦虑,和额外的手术。
HR-QOL价值观的差异在紧急和选择性类别并不重要对术后评估六个月这一小群女性。然而,它需要进一步探索更大的组患者。
脱硫参与者透露,peripartum子宫切除术是一个创伤事件对于女性来说,影响身体和心理上的影响关系,个人的心理健康,甚至在某些情况下他们的就业。本文强调了发展的需要病人同辈群体女性发现在他们的恢复过程非常有用。
5。结论
Peripartum子宫切除术是最引人注目的产科手术作为最后的手段严重产后出血或风险的主要haemorrahge地图。peripartum子宫切除术的适应症近年来已经从子宫弛缓地图。
深入分析peripartum子宫切除术是重要的理解均湿,它允许更好的资源利用率。SF-36分析和脱硫给了我们一个窗口关心病人,改善HR-QOL更长时间随访计划。
女人从peripartum子宫恢复事件进行不同的比我们最初的预期的和长期的恢复过程。影响身体、心理和社会功能需要记录和临床团队沟通的这些女性获得他们所需要的长期护理和帮助。女性,家庭、初级医疗服务提供者、雇主和保险公司需要受过教育的有关女性的长期恢复过程与现实的期望获得急需的支持。
虽然拯救生命是很重要的,一个彻底的多学科支持照顾这些妇女需要更长的时间对于一个成功的恢复过程。政策规划者、医疗保险提供者和卫生保健团队需要携手提供整体护理。
缩写
| 均湿: | 严重急性产妇发病率和死亡率的事件 |
| 脱硫: | 焦点小组讨论 |
| 地图: | 病态附着胎盘 |
| PPH: | 产后出血 |
| HR-QOL: | 健康和生活质量 |
| 号: | 超声波扫描 |
| SD: | 标准偏差 |
| 扫描电镜: | 标准错误的意思。 |
数据可用性
原始数据用来支持本研究的发现可以从相应的作者。作者将从伦理审查委员会批准之前交出所有的数据如果有任何请求。
附加分
的优势。我们能够收集数据从所有病人peripartum子宫切除术的研究期间,不拒绝邀请参与这项研究。我们也分析了定量和定性两方面的病人的经验。缺陷。这项研究只在一个单元进行了,在一年之内。可以有回忆偏倚,我们收集了术前手术后的数据。建议。我们认为这项研究被复制在多个单位全国收集更多的数据和开发标准病人主要的产科手术和后续计划评估需要开发同行小组讨论在支持妇女经历主要产科手术。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
本研究不可能一直没有DSHW的贡献和热情的员工。作者感谢教授Hemantha Senanayake, NIC佩雷拉,g s p . Keerthisena安娜克莱尔,Junaid曾对他们有价值的贡献和建议在准备的手稿。