Nonpuerperal子宫反演:妇科医生需要知道什么?

文摘

介绍。Nonpuerperal子宫反演(NPUI)是一种罕见的临床诊断和手术的问题的挑战。我们的研究的目的是审查的文学NPUI并描述病因病理,诊断和不同的手术治疗选择。材料和方法。进行一个全面的文献综述MEDLINE和谷歌学术搜索数据库寻找NPUI使用术语“non-puerperal子宫反演,并进一步通过交叉引用的文章发表。数据发布案例报告从1911年到2018年9月。情况下,133年发表的153年的报告做了足够的细节,手术进行分析。分析了这些报告,临床表现、诊断方法和手术治疗。结果。女性的平均年龄为46.3岁(标准差:18,N= 153)。平滑肌瘤仍然是最常见的原因(56.2%)。而恶性肿瘤导致32.02%的病例中,9.2%是特发性的。高度的临床怀疑和独特的识别功能超声和磁共振成像使提示诊断。在不确定的情况下,腹腔镜手术或活检的质量是用来证实诊断。子宫切除术或子宫的重新定位和修复是唯一可行的治疗方法。手术方法实现了从三个方面进行了分析:手术途径访问、重新定位的方法,和最终的外科手术。绝大多数(48.8%)只有腹部访问,而27.1%的腹部和阴道的访问。Haultain过程是最有用的程序重新定位(18.0%)的子宫。绝大多数(39.7%)需要腹部肿瘤腹部子宫切除术有或没有减积,而15.0%的子宫修复后重新定位。 We reviewed the different surgical techniques and described and proposed a treatment algorithm.结论。NPUI肌瘤是最常见的原因。恶性肿瘤占三分之一的病例。结合腹部和阴道的方法,其次是子宫切除术或修复后重新定位,似乎更有利于良性的情况下。

1。介绍

子宫反演是一个条件,把里面翻出来的子宫底部,后者通过子宫颈脱垂。产后子宫反演是第一个子宫反演识别类型,可能由于其常见。在阿育吠陀,古代印度医学体系,有一些证据表明子宫反演是已知的。然而,希波克拉底(公元前460 - 370)被认为是第一个认识到子宫反演[1,2]。

子宫反演被琼斯1951年分为两种类型:产后或产科和nonpuerperal或妇科(3]。虽然产后逆序对交付后或流产和可能是急性或慢性,nonpuerperal品种主要是与良性或恶性肿瘤与子宫语料库。Nonpuerperal反演目前主要是慢性病例,虽然Das报告了8.6%的Nonpuerperal反演是突然发作(1]。

Nonpuerperal子宫反演(NPUI)是罕见的,和实际发病率尚不清楚。大多数发表的文献NPUI案例报告的形式。我们分析了可能的原因和使用的治疗选择参加NPUI妇产科医师。据我们所知,这是第一个评论分析中使用的治疗方案的成功率NPUI病例。

尽管产科子宫反演很好理解的机制,该机制nonpuerperal反演的作用不是那么明确。如果子宫肌层变得膨胀由于肿瘤腔内,变得易怒和提升者逐出的收缩,可扩张宫颈,有助于肿瘤的驱逐,拖动其宫附件。肿瘤的重量、手动牵引肿瘤,由于咳嗽,或增加腹内压力紧张,和打喷嚏也可能导致NPUI [1,2]。肉瘤、子宫壁的面积增长削弱了据信脱垂腔,因此带来了积极的影响下子宫肌肉组织。

2。材料和方法

一个全面的文献综述发现,1911年和1940年,刺等人,达斯等人报道NUPI 96和54例,分别为(1,4]。我们回顾了文献从《盗梦空间》,发表自1911年刺等人的作品,直到2018年9月在MEDLINE和谷歌学术搜索数据库使用术语“non-puerperal子宫反演”,进一步通过交叉引用发表的文章。

3所示。结果

我们的文献检索发现153例以来发表出版的Das,占总共303例(表1)。女性的平均年龄为46.3岁(SD-18)和一系列14 - 88年。

3.1。NUPI的原因

平滑肌瘤NPUI最常见原因被发现在我们的研究中占86(56.2%)的情况下5- - - - - -86年]。不同作者使用的术语来描述病因病理显示一个大变化的报告病例发表了数十年。我们试图将它们分组分成以下类别取决于可用的信息。癌(87年- - - - - -99年和肉瘤3,24,One hundred.- - - - - -109年)各占了13例(8.5%),而混合缪勒(106年,110年- - - - - -118年导致10(6.5%)例。

罕见的原因,如纤维肉瘤(119年),表皮样癌(120年),子宫内膜癌肉瘤121年,122年),癌肉瘤123年),横纹肌肉瘤(124年- - - - - -127年),子宫内膜息肉(127年,128年),未成熟畸胎瘤(129年,130年子宫肌瘤、宫颈癌),组合(131年),和盆腔器官脱垂132年,133年)导致17(11.1%)情况下我们的研究。没有明显的原因进一步[14例(9.2%)病例134年- - - - - -147年)(表1)。图兰等人报道的颈反演没有子宫反演,并没有包括在研究[148年]。我们注意到49 153(32.02%)例恶性肿瘤。

4所示。讨论

4.1。临床表现和诊断

大多数女性呈现出难闻的阴道分泌物或不规则阴道出血,有些需要输血引起贫血的程度(78年]。可能有腹部绞痛、盆腔不适和丰满的阴道阴道或压力。陈等人报道的一个案例呈现恶化的痛经、月经过多、性交困难。急性尿潴留,需要耻骨弓上的导管,NPUI(后被描述20.]。容量性休克已报道的急性子宫反演由于肌瘤(16]。

倒子宫形式倒置的梨形的肿胀,它占据了阴道的上部。在总反转的情况下,大众将突出的阴道口。是光滑的,深红色,通常在触诊出血(图1)[34]。如果输卵管口见,子宫反演是结论性的,但如果质量是感染或脱落,门可能不容易看到144年]。

Lascarides在1968年所描述的三个重要临床症状的诊断NPUI:首先,宫颈环不得辨认的近端部分质量;第二,一个找不到打开子宫颈癌或探测子宫内膜腔;第三,直肠检查显示,子宫不正常位置的骨盆,拔火罐的眼底有时是明显的(72年]。需要强调,宫颈环并不是只有在完整的情况下和总反演识别。此外,有报告病例的诊断慢性NPUI被忽视了,并切除阴道质量”导致切断子宫的底部,无意进入腹膜腔(149年]。

NPUI被分为三组根据反演[的程度12)(表2)。

4.2。成像

4.2.1。准备超声

超声(美国)应该调查的第一行考虑可用性和简单性。号可以帮助NPUI的诊断和病因学诊断。超声特征的“Y”型子宫腔,在纵向平面是不完整的子宫反演。“Y”的基础是noninverted子宫内膜衬。与不完全反转,全部倒装的纵向视图显示了“U”型配置,四肢的代表完整的倒“U”子宫内膜衬扩展两个前方和后方(42]。一些作者描述了“目标”标志而成像骨盆在横向平面越低,周围高回声眼底,代表流体内倒眼底和阴道壁之间的空间(11,108年]。

在超声波检查,平滑肌瘤通常表现为定义良好、稳固,同心,呈低质量导致一个变量的声学跟踪(150年]。然而,一个大质量的超声观察,与非均匀结构,没有声阴影,和中央形成血管丰富,评估彩色多普勒已经被证明是可疑恶性肿瘤(151年]。超声波,肉瘤通常表现为孤立的大型固体质量的不均匀回声固体组织,有时含有囊性(通常是不规则的)地区,通常没有跟踪或钙化(152年,153年]。

三维能量多普勒与航空母舰已经使用最近的诊断NPUI因为它可以清楚地显示子宫动脉的变化过程与子宫体。Zohov等人强调,一旦阴道探头(三维能量多普勒)是直接用于倒子宫的子宫语料库,它显示双边子宫动脉沿子宫体在一个纵向的中央位置,有一个转变的迹象,显示的核心课程主要子宫血管而不是他们的正常解剖外围位置横向与子宫语料库[81年]。超声有其局限性,主要是运营商的依赖。在NPUI的情况下,许多报道俯瞰诊断已报告在文献[33,53,80年]。尽管上面,Atalay等人强调经阴道超声的诊断价值有限,在这种情况下,突出群众进入阴道的(33]。

4.2.2。磁共振成像(MRI)

发现MRI诊断NPUI敏感。独特的观察确定u型子宫腔,矢状切面上的增厚和倒子宫底,和一个“靶心”配置水平截面(93年,142年]。u形腔也可以指出即使在情况下反演由于有梗的肿瘤(93年]。完全反转,确定圆韧带和输卵管子宫突出集中从顶部将帮助在到达诊断(图2)[74年,93年,95年,142年]。对于恶性肿瘤导致NPUI,核磁共振成像淋巴结将进一步帮助。

4.2.3。CT扫描

CT扫描在诊断NPUI一直不是很有用。特别是在绝经后患者,颈反演可误诊为恶性肿瘤。但nonvisualization子宫和可视化的低密度材料中间的骨盆由于水肿的子宫内膜和子宫肌层功能提示子宫反演。它可以选择在MRI的情况下是不可能的。超声造影检查喜欢的描述(37]。

4.3。检查麻醉下腹腔镜、冰冻切片活检

我们回顾了在大多数情况下报告,临床诊断的困难和解释超声一直强调的53]。要克服这一点,检查在麻醉和组织学抽样的阴道已经提出质量53]。证明子宫内膜表面的质量将确认诊断。在我们的分析中,我们发现,32.02%的NPUI与恶性肿瘤有关。因此,组织学评估质量是合理的,在明确的手术之前,除非子宫肌瘤的病因病理是显而易见的。

观察骨盆另一种方法是在腹腔镜检查或剖腹手术证实NPUI如果成像模式未能提供一个合理的诊断。卵巢和管子的外观投射出缩进子宫底已被描述为“花瓶”外观的NPUI(图3)[74年]。

4.4。治疗NPUI

初步评估,复苏将会优先考虑一些患者可能在脓或出血休克,紧随其后的是纠正贫血,缓解疼痛,开始抗生素。一旦稳定,应遵循所有步骤确认诊断和建立可能的病因学。的类型和方法手术应该是个性化的考虑到年龄,渴望未来的生育能力,疾病的病因学,舞台上的恶性肿瘤。我们建议在图中给出的指导算法4调查和治疗计划。

如果存在任何不确定性的诊断成像后,应清除腹腔镜检查和活检明确手术前执行。如果活检证实恶性肿瘤,多学科的参与是很重要的计划最优治疗特定类型和阶段的恶性肿瘤。

手术是治疗的主要NPUI,专注于子宫的重新定位。如果子宫保护被认为是重新定位是至关重要的,因为这是唯一的方法来防止疼痛,出血,感染,坏疽。应该认为子宫切除术将技术对正常子宫的位置,而不是倒子宫,因为重新定位将恢复正常解剖妇科医生都熟悉。

在第一阶段反演通常会提供简单的重新定位的眼底,反演阶段2,3,4可能要求更高。排除恶性肿瘤,切除的良性肿瘤之前重新定位和修复至关重要。如果重新定位是不可能的,剩下的唯一选择是子宫切除术。作者认为,试图重新定位一个子宫恶性肿瘤是有害的腹膜腔是通过切割子宫壁暴露在病理学。

在许多年里,作者试图解决NPUI不同手术方式,可能是第一次参加这种情况下。只有133的153例手术管理的详细信息,和每一个分析了153例供作者仔细阅读后的适用性。在分析这些133例手术细节,我们认识到需要考虑的三个主要方面:(1)手术途径访问(腹部、阴道,或两者都有),(2)试图重新定位,和(3)计划的最终手术(切除肿瘤致病和修复或子宫切除术)如表所示3。

当有质量从阴道内突出,很有诱惑力的妇科医生考虑阴道的方法。阴道的方法是选择24(18.0%)的外科医生,而65(48.8%)的外科医生进行了剖腹手术。合并后的腹部和阴道的方法是首选的36(27.1%)(表3)。大多数的外科医生选择了后者首先试图阴道路线,随后继续进行剖腹手术完成的过程。最近,腹腔镜的方法已被用于诊断和安全工具在进行阴道子宫切除术(52]。作者指出,最近的报道首选腹部或组合方法。

技术重新定位子宫如亨廷顿,Haultain卢卡雷利,Kustner操作最初治疗产后反演进行了描述。随后,外科医生治疗NPUI也使用了上面的程序。Haultain过程似乎是最成功的方法来达到重新定位(18.0%,24岁的133例)(表3)。在52.3%的情况下,重新定位请求失败或没有提及试图重新定位。亨廷顿过程在NPUI似乎并不是很成功。微妙的变化由外科医生的手术技术已经应用定位子宫。表3总结了以前使用的手术方法作者重新定位手术的子宫和结果。

大部分(39.8%)的女性接受腹部子宫切除术,而另外15.8%接受了阴道肿瘤的减积腹部子宫切除术紧随其后。一个额外的19.6%接受了阴道子宫切除术。重新定位后,15.0%接受子宫修复。

4.5。腹部的方法

亨廷顿过程涉及剖腹手术,定位形成的子宫反演的杯,扩张宫颈环数字,和温柔的向上牵引的子宫圆韧带和底部,重新定位子宫。Haultain考1908年描述一个程序来取代产后子宫反演。剖腹手术后,反演环切入的后方,便于重新定位与牵引眼底(154年]。赖et al .,在他们的情况下,重新定位期间子宫剖腹手术通过一个切口在子宫颈收缩环的前方面相比Haultain手术切口的位置后环(9]。

Tjalma等人描述腹部腹膜后输尿管的解剖和子宫动脉,前发展到子宫切除术后打开阴道壁前部。他们强调,输尿管的识别,在这些情况下,扭曲的解剖学标志,将减少输尿管的伤害112年]。Sharma等人描述腹部切除肌瘤和腹部子宫切除术。圆韧带被夹紧,切角的宫结构紧随其后。切断子宫动脉后,子宫切开了中线垂直切口切除子宫肌瘤,子宫切除术是像往常一样完成(26]。

斯金纳等人报道的NPUI由于6厘米典型平滑肌瘤在27岁女人致力于保留生育能力。在腹腔镜检查条件确认,重新定位是尝试但失败了。她被三个剂量的促性腺激素释放激素(GnRH)模拟,超过三个月缩小肌瘤。三个月后,平滑肌瘤,这是3厘米了,切除阴道使用电外科学的循环。然而,子宫不能重新定位,最终在腹部子宫切除术。作者表明促性腺激素类似物的预处理使它很难定位子宫,因此增加了阻力,扩张宫颈,尽管它使肌瘤较小(12]。德弗里斯称,他们指出意外进入腹膜腔虽然试图摧毁大部分阴道质量。随后,他们进行了剖腹手术安全和完成修复的缺陷29日]。

Krissi等人进行了腹腔镜检查证实诊断NPUI之前阴道肌瘤切除术和后续剖腹手术。他雕刻的压缩环前方和后方之前重新定位子宫(36]。腹腔镜重新定位和修复被报道后,张等人释放前颈环在腹腔镜检查。他们进行了阴道肌瘤切除术前重新定位(69年]。

4.6。阴道的方法

在Kustner的操作,道格拉斯的袋打开后阴道切开术,切割后子宫壁。外科医生的拇指在子宫后壁的压力导致降级和恢复其正常位置在骨盆。语料库是翻阅后阴道切开术,切口后子宫壁修复,削减任何必要时子宫肌层,实现reapproximation浆膜表面。骨盆内的子宫被替换,阴道切开术是封闭的15]。Alumi等人指出,Kustner的过程就没有给足够的空间来定位子宫,并延长切口沿后阴道壁(146年]。

卢卡雷利操作原则上Kustner的操作类似,除了切口进入子宫壁是由先前地向上膀胱后收回(14]。子宫是Kustner然后重新定位的操作。一旦做了重新定位,子宫切口可以修复与子宫或阴道子宫切除术可以实现其解剖位置。Fofie和Baffoe卢卡雷利的情况略微修改操作,他们不得不沿着前延长切口子宫壁在眼底帮助重新定位30.]。

Mwinyoglee等人报道的NPUI子宫阴道子宫切除术治疗没有重新定位(106年]。他们使用超声定位膀胱cervico-forniceal地区前切口。一旦膀胱安全地切割和推高,uterosacral韧带,红衣主教韧带,子宫动脉以标准的方式处理。然后,他们平分语料库访问上面的激素和完成了子宫切除术。他们离开了阴道壁打开考虑严重水肿。

Mayadeo和坦克,在2003年,描述了一个不完整的侧子宫反演,在腹腔镜检查诊断,治疗阴道子宫切除术没有重新定位底部(13]。在这种情况下,反演是不完整的,降低激素可以达到在一次例行阴道子宫切除术。Herath等人报道的情况下,他们进行了直接观察下阴道子宫切除术与剖腹手术(34]。Simms-Stewart等人谁治疗绝经后与小计NPUI阴道子宫切除术并没有试图把子宫颈考虑与扭曲的解剖学相关的风险(97年]。用于治疗手术的数量修改NPUI凸显了巨大的临床表现的多样性和妇科手术困难。如果NPUI由于恶性肿瘤,恶性肿瘤的治疗将优先考虑。

4.7。未来的生育能力

有报道称成功妊娠手术矫正后的产后子宫反演。令人惊讶的是,尽管文学反复说保护子宫如果生育是必需的,我们找不到任何证据,成功怀孕后的重新定位nonpuerperal子宫反演。Irani等人报道的情况下子宫是重新定位Haultain过程,然而,女人依然临界正常值手术后两年(143年]。

子宫保护应该成功,没有证据显示适当的间隔之前怀孕后这些技术;然而,在其他建议怀孕的时间间隔后子宫手术,大于12个月建议(155年]。正如所有子宫手术,子宫破裂的风险与后续交付应该解决。

5。结论

Nonpuerperal子宫反演是一种罕见的临床状况。由于不同的演示情况和发病率低,它可以在初步评估误诊。Leiomyomata子宫反演的最常见原因,但很大一部分是由于恶性肿瘤。号和核磁共振已成功地用于确认临床诊断。识别后的子宫内膜组织活检或腹腔镜检查确认如果成像不能区分的条件。许多外科手术治疗NPUI描述,建议临床表现的多样性和病因学。临床医生,这取决于病因病理、临床表现,渴望未来生育的病人,和手术经验,应该选择最好的手术方法。Haultain过程似乎是最成功的方法重新定位子宫,而多数女性需要切除子宫。

6。限制

相关研究的主要局限是罕见的状况。没有明确的诊断标准和治疗方法是显而易见的,和可能的异质性的方法报道综述结论可能是一个限制。

我们能找到完整的手术细节在153发表的病例133例。组织病理学诊断中论文并不一致,可用的信息,我们只能归类表的副标题1。

伦理批准

这篇文章不包含任何与人类参与者或动物研究由作者。

的利益冲突

作者报告没有利益冲突。

作者的贡献

Herath RP开发项目,收集数据,分析数据,撰写并编辑了手稿。M Patabendige收集数据,分析数据,撰写并编辑了手稿。M拉希德开发项目和编辑的手稿。PS Wijesinghe:编辑了手稿。所有作者接受了最终版本的手稿。

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