乌干达西南部一家三级医院分娩妇女的产科肛门括约肌损伤的危险因素

摘要

背景．产科肛门括约肌损伤(OASIS)是由阴道分娩过程中的会阴创伤引起的，与孕产妇健康状况不佳有关。大多数OASIS发生在资源有限的环境下无人值勤的交付中。然而，即使在由熟练人员接生的设施中，仍有一些妇女接受OASIS治疗。目标．研究Mbarara地区转诊医院(MRRH)分娩妇女产科肛门括约肌损伤的发生率和危险因素。方法．我们进行了一项以医院为基础的病例对照研究，病例与对照的比例为1:2(80例和160例对照)。我们定义一个案例为在阴道分娩后出现三度或四度会阴撕裂的母亲，而对照组则是接下来的两位阴道分娩时没有出现三度或四度会阴撕裂的母亲。问卷调查和参与者的医疗记录审查被用来获得社会人口学和临床数据。我们估计了OASIS的发病率，并进行了单变量和多变量logistic回归以确定相关的危险因素。结果．研究期间OASIS的累积发病率为6.6%。绿洲发病的危险因素为2^nd产程≥1小时(aOR 6.07, 95%CI 1.86-19.82， ），分娩时进行会阴切开术(aOR 2.57, 95%CI 1.07-6.17， ），分娩时会阴支持(aOR 0.03, 95%CI 0.01-0.12， ），月收入5万先令(aOR 0.09, 95%CI 0.03-0.28， )．结论和建议．产科肛门括约肌损伤的危险因素，产程延长和交付期间执行外阴切开术的第二阶段，而较高的月收入和分娩时会阴支持具有保护作用。我们在分娩过程中推荐常规的支持会阴。应注意在母亲采取与外阴切开术，因为他们可以扩展和事业OASIS。

1.背景

产科肛门括约肌损伤(OASI)指的是三度和四度会阴撕裂。三度撕裂包括部分或完全破坏肛门括约肌复合体包括外括约肌和内括约肌。四度撕裂包括肛门黏膜的破坏以及肛门括约肌复合体的分裂[1］．阴道分娩是女性肛门功能障碍的主要原因。在实施会阴内侧切开术的阴道分娩的妇女中，有0.6%至9.0%的妇女遭受产科肛门括约肌损伤(OASIS) [2］．

英格兰的一项研究发现，三度或四度会阴撕裂率增加了四倍，从2000年的1.8%上升到2011年的5.9% [3.］．产科肛门括约肌损伤可导致明显的发病率，包括肛门失禁、直肠阴道瘘和疼痛[1］．肛门失禁是OASIS并发症中最令人痛苦和致残的。肛门失禁包括多种症状，包括被动性脏污、排气失禁、液体或固体大便失禁[4］．因此，OASIS通过短期和长期损害妇女的生活质量对妇女健康产生负面影响。会阴损伤最令人痛苦的直接并发症之一是会阴疼痛，可导致产后尿潴留和排便问题。从长期来看，有会阴痛的女性可能会出现性交困难和性功能改变。此外，严重会阴撕裂的并发症包括脓肿形成、伤口破裂和直肠阴道瘘[1］．此外，OASIS修复后的结果仍然很差。例如，据报道，OASIS初次修复后的肛门失禁率从15%到60%不等，平均为39% [5］．因此，了解OASIS可改变的危险因素是确定干预措施以防止会阴创伤和相关孕产妇并发症发生的关键。

由于担心诉讼，OASIS的真实规模被低估了。在撒哈拉以南非洲尤其如此，该地区报告的发病率在1%至11%之间[6］．据报道，25岁以上的产妇、钳子和腹膜分娩，特别是没有会阴切开术的产妇、亚洲族裔、较富裕的社会经济地位、较高的出生体重和肩难产与OASIS风险增加相关[2］．使用硬膜外镇痛被发现具有保护作用，而使用无会阴切开术的真空抽提，胎儿体重大于4公斤，胎儿枕后位与OASIS风险增加相关[7］．

关于乌干达西南部绿洲的负担和风险因素的数据有限。大多数“绿洲”被认为发生在低收入国家无人看管的分娩中。然而，有证据表明，即使在由熟练保健人员接生的分娩中，例如在转诊和教学医院，仍会出现OASIS。因此，本研究旨在确定在乌干达西南部Mbarara地区转诊医院(MRRH)分娩的妇女中OASIS的发病率和危险因素。

2.方法

2．1．研究人群和环境

这项研究是从二月姆巴拉拉地区转诊医院（MRRH）的产房进行到2019年五月是MRRH三级公共卫生医院提供在乌干达西南部（姆巴拉拉，布谢尼，伊班达，伊斯莱格，基鲁胡拉，Buhweju十区服务，Mitooma，Rubirizi，Sheema和恩通加莫），约500万人口的估计沿线居民。医院还作为教学医院研究生和科技的姆巴拉拉大学本科医学生，是在全国医疗卫生专业人员的实习实训场地。此外，MRRH是护理，助产，以及其他卫生培训机构如马扬贾纪念医院和主教斯图尔特大学临床医学院学生的训练场地。产房记录约12000个交付，每年平均为每天20至30交付。

我们从27进行以医院为基础无与伦比的病例对照研究^th2019年2月至22日^nd2019年5月。我们定义了一个案例，一位母亲在阴道分娩后出现了三度或四度会阴撕裂。我们纳入了所有在MRRH时分娩的女性，并排除了先前存在未修复的三度和四度会阴撕裂的女性。对符合纳入标准的所有母亲进行连续抽样，以招募病例。对照组是接下来的两位在一个病例后分娩的母亲。如果一个病例接着一个病例，那么接下来的四个对照组被招募。OASIS的诊断是由值班的主治产科会诊医生确认的，以确保质量控制。我们将三度会阴撕裂定义为累及肛门括约肌复合体的泪水，而四度会阴撕裂包括累及肛门括约肌复合体和肛门上皮的泪水[8］．

2.2。数据收集和研究变量

采用半结构化的问卷调查来获取临床和社会人口学数据。我们还审查了参与者的医疗记录，以了解产科细节。结果变量是在Mbarara地区转诊医院分娩的妇女中发生三度和四度会阴撕裂(OASIS)。暴露变量包括产妇社会人口学特征、产科因素和产时因素。母亲的社会人口学变量包括年龄、教育程度、收入水平、职业、婚姻状况、部落、宗教和身体质量指数。产妇产科变量包括分娩时的孕龄、妊娠、产前护理、分娩婴儿体重和引产。产时变量包括引产、增产、产程、入院时产程、第二产程、接生员、工具分娩、会阴切开术的使用、婴儿外观、胎儿头部位置、婴儿头围、母亲HIV感染情况。

２.３.样本量与统计分析

我们根据Kelsey等人所描述的公式，使用OpenEpi计算样本量[9]基于以下假设:双边置信水平为95%;的80%;对照组与两例的比例;对照组37.6%;52.7%的病例暴露，检出的最低极端比值比为2.17。这给了我们240个参与者的总样本量(80个病例和160个对照)。我们的兴趣是相同的。暴露病例和对照者比例的信息来源于在南非进行的研究，其中有三度和四度会阴撕裂的妇女中有52.7%是初产妇，而对照组中有37.6%是初产妇[10］．

数据手工输入EpiData 3.1软件(EpiData, Odense, Denmark)，导出STATA 13版本(StataCorp, College Station, Texas, USA)进行分析。使用卡方比较病例状态的人口学、社会、产科、临床和产时特征数据(χ2)测试和费舍尔的精确测试。通过单变量和多变量logistic回归量化关联。使用Wilcoxon秩和检验比较非参数变量之间的差异(以中位数、范围表示)。相关变量将单变量分析中≤0.2的值通过逆向逐步剔除的方法进入多变量logistic回归模型，得到最终的绿洲独立危险因素预测模型 ．

阴道分娩中的OASIS发病率是用研究期间观察到的阴道分娩总数除以OASIS病例数得出的，并用百分比表示。

２.４.道德的考虑

这项研究得到了姆巴拉科技大学医学研究委员会的批准。我们还获得了Mbarara大学科技研究和伦理委员会(MUST-REC)的批准。我们的研究被指定为no。06/01-19 by the MUST-REC。所有研究参与者在招募和参与之前都提供了书面知情同意。不会写字的参与者用拇指指纹表示同意。我们尊重关于人类研究的《赫尔辛基宣言》准则和CIOMS-2002(国际医学科学组织理事会)，避免任何类型的身体或精神损害。

3.结果

3．1.研究参与者的基本社会人口学特征

社会人口学特征见表1．我们共招募了240名(80例，160例对照)参与者，平均年龄24.9岁(SD±5.4)。大多数参与者曾接受过正规教育(96.3%)，已婚(91.7%)，是Banyakole部落(75.4%)，每月收入低于50,000乌干达先令(70.0%)。在病例中，25岁以上的参与者比例明显高于对照组， ．类似地，参与者中每月收入低于5万先令的比例明显高于对照组， ．

基线产科和临床因素见表2．调查对象以多胎妊娠为主(60.7%)，曾接受过产前护理(97.9%)，白天分娩(64.4%)，分娩时会阴部得到支持(83.8%)，自然顶产(97.4%)。第二产程的中位持续时间为25分钟(IQR 10,40)。16名参与者(7.0%)进行了引产。73/223名(32.7%)患者接受了会阴切开术。共34/237人(14.4%)为HIV阳性。如表所示2，服用OASIS的初产妇比例(62.5%)明显高于对照组(27.7%)， ．此外，病例(23.8%)中第二产程持续时间≥1小时的参与者所占比例高于对照组(6.0%)。 ．

3.2。在单因素分析风险因素OASIS

如图所示3.，更有可能发生OASIS的参与者类别是初产妇、分娩持续时间≥1小时的人和进行会阴切开术的人。相反，年龄>25岁的母亲，那些在分娩过程中会阴部得到支持的母亲，以及那些每月收入超过5万乌干达先令的母亲对发展中的OASIS具有保护作用。

３．３．校正回归分析中绿洲的危险因素

在多变量logistic回归分析中，与发生OASIS显著相关的危险因素是第二阶段分娩≥1小时(aOR 6.07, 95%CI 1.86-19.82， ）分娩时进行会阴切开术(aOR 2.57, 95%CI 1.07-6.17， )．分娩时会阴支持(aOR 0.03, 95%CI 0.01-0.12， ）收入超过50,000乌干达先令(aOR 0.09, 95%CI 0.03-0.28， ）对绿洲的保护。

3．4．绿洲的发生率

在研究期间阴道分娩的总数为27^th二月22^nd2019年5月为1,220，其中80了绿洲。这给了我们的妇女在MRRH的产科病房提供6.6％（95％CI 5.2-8.1％）的发病率。在对80例OASIS，70（86％）有三度会阴撕裂如图1．

4。讨论

本研究发现OASIS的发病率为6.6%，而荟萃分析中记录的总体风险率为6.3% [11］．然而，这一比例高于其他高收入国家的报告。例如，香港、爱尔兰、美国、英国、挪威和瑞典最近报告的发病率均低于5% [12- - - - - -16］．我们假设发病率的变化可能是由所采用的不同研究设计引起的。例如，在爱尔兰的研究是在两家三级转诊医院进行的，为期8年，而在美国的研究是基于人群的研究。本研究以一家转诊医院为研究对象，为期3个月。

在调整后的回归模型中，OASIS的危险因素是会阴切开术和延长2^nd阶段的劳动力。较高的月收入(>5万先令)和在分娩期间支持会阴对OASIS有保护作用。持续时间延长2^nd在当前研究中发现的甘泉分娩阶段和风险增加与之前的研究结果一致[13，17，18］．这一发现具有重要的临床和公共卫生意义，因为目前的产科实践鼓励延长第二阶段分娩的持续时间，以努力减少初级剖腹产的数量。19］．因此，根据我们的发现，这样的决定应该与OASIS的风险进行权衡。相反，在南非一家三级医院进行的病例对照研究发现，第二产程的持续时间与三度或四度会阴撕裂之间没有关联[10］．

我们发现实施会阴切开术是OASIS的一个危险因素。这与先前的研究一致，先前的研究报告称，进行会阴切开术的女性患OASIS的风险增加[20.，21］．这被认为是由于会阴切开术切口可能延长，特别是中线会阴切开术[22］．在我们的研究中，我们没有对所采用的会阴切开术进行调整，因为没有捕捉到所执行的会阴切开术类型的细节。这可能导致了残余混淆。可能是其他因素，如执行会阴切开术的专业干部、会阴切开术的角度和执行会阴切开术的指征(例如，分娩困难)，可能导致OASIS的风险，而不是执行会阴切开术本身。尽管如此，我们的研究结果并不支持在阴道分娩时常规不加区分地使用会阴切开术。

在本研究中，在分娩过程中对会阴的人工支持对OASIS有保护作用。这与评估在第二阶段分娩排出阶段进行会阴人工支持干预后的OASIS风险的研究一致，其中干预后维持OASIS的风险降低了59% [23］．在挪威的另一项研究中，在分娩过程中手动会阴支持也被发现可以降低OASIS的总体风险，对初生妇女的保护最大[24］．会阴支撑被认为可以减缓显露部分通过阴道的速度，从而使力量在会阴上均匀地扩散[24］．此外，顺利、有控制的会阴部支持头部分娩及其与较少会阴部创伤的关联已被充分证明[25，26］．因此，我们的研究结果进一步强调了鼓励分娩体位的重要性，这种体位能够使会阴清晰可见，从而使医护人员处于更好的体位来支持会阴。相反，一项关于分娩期间人工会阴支持的随机对照试验的荟萃分析报告，OASIS的风险没有显著降低[27］．

我们的研究发现，初孕孕妇患OASIS的风险增加。事实上，同位是众所周知的三度和四度会阴撕裂的危险因素[19，28- - - - - -30.］．生物学上最合理的机制是未产和初产妇女与多胎妇女相比，会阴部弹性有限[31］．这一发现呼吁对初产妇中绿洲的怀疑指数较高，以防止其发生和/或促进其早期识别和及时修复。有证据表明，大量的绿洲没有被助产士和初级医生发现[32］．

最后，我们发现月收入较高的女性(5万乌干达先令)受到了OASIS的保护。这是一项新发现。我们怀疑这是因为在我们乌干达的环境中，收入较高的妇女能够更好地及时寻求适当的产科护理。例如，他们不太可能因缺乏交通工具而延误前往卫生设施而导致长时间劳动。

我们的研究有一些局限性。首先，回忆偏差可能来自于我们研究的病例控制设计，因为参与者被问及一些在访谈日期之前很长一段时间(超过12个月)发生的信息。通过给参与者足够的时间来回忆，这一点被最小化了。其次，我们的研究仅在一家医院进行，这一事实可能会限制我们的研究结果在三级医院以外的人群中的适用性。最后，我们利用医疗记录获取了一些产科因素的数据，这导致了一些变量数据的缺失，一些参与者比预期提前出院。然而，丢失的数据不太可能影响我们的发现，因为这些数据完全是随机丢失的。

5.结论

发病率为6.6%，高于大多数研究的记录。延长第二产程和进行会阴切开术与OASIS风险增加相关。较高的收入和会阴部的人工支持对OASIS有保护作用。我们推荐常规的会阴支持和分娩时限制使用会阴切开术。对于接受会阴切开术的妇女应格外注意，因为这可能会延长并引起OASIS。

数据可用性

在研究过程中产生并分析的数据集请直接从相应的作者。

利益冲突

作者宣布关于本条的出版物没有利益冲突。

致谢

我们感谢参与这项研究的患者和姆巴拉地区转诊医院的工作人员和管理人员，他们以多种方式为这项研究的成功做出了贡献。我们也感谢帮助收集数据的研究助理的贡献。

参考资料

1. M.-A。哈维，皮尔斯，j - e。Walter等，“产科肛门括约肌损伤(OASIS):预防、识别和修复”，加拿大妇产科杂志，第37卷，第2期12, pp. 1131-1148, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. R. Keriakos和D. Gopinath，《产科肛门括约肌损伤》急症杂志，第4卷，第4期。4, pp. 259-265, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. I. Gurol‐Urganci等，“2000 - 2012年英格兰初产妇女三度和四度会阴撕裂:时间趋势和风险因素”，BJOG：国际妇产科杂志，卷。120，不。12，第1516至1525年，2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. B. T. Haylen, R. M. Freeman, S. E. Swift等，“国际泌尿妇科协会(IUGA)/国际尿失禁协会(ICS)联合术语和与女性盆腔内植入假体(网、植入物、胶条)和移植物直接相关的并发症分类，”Neurourology和尿动态，卷。30，不。1，第2-12，2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. A. H. Sultan和C. Kettle，《会阴创伤的诊断》，刊于会阴和肛门括约肌损伤，第13-19页，施普林格，柏林，德国，2009。视图:谷歌学者
6. K. C. McPherson, a . D. Beggs, a . H. Sultan，和R. Thakar，“能否使用风险评分系统预测产科肛门括约肌损伤的风险(OASIs) ?”BMC研究笔记，第7卷，第5期1, p. 471, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. H. Jangö等，“初产妇女产科肛门括约肌损伤的可改变危险因素:一项基于人群的队列研究”，美国妇产科杂志号，第210卷1, 59页。e1-59。e6, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. A. H.苏丹，“社论：产科会阴损伤和肛门失禁，”医学与法律杂志，第5卷，第5期。第6页，193-196页，1999。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. J. L. Kelsey等，“观察流行病学的方法”，刊于流行病学和生物统计学专论，牛津大学出版社，美国纽约，1986。视图:谷歌学者
10. L. Juul和G. B. Theron，《阴道分娩时三度和四度会阴撕裂的风险因素》Urogynaecologia，第25卷，第2期1, p. 2, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. S. Jha和V. Parker，“复发性产科肛门括约肌损伤(rOASI)的危险因素:系统综述和荟萃分析”，国际Urogynecology期刊第27卷第2期6, pp. 849-857, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. G. Thiagamoorthy, A. Johnson, R. Thakar, and A. H. Sultan，《英国会阴创伤及其后续处理的全国调查》，国际Urogynecology期刊，第25卷，第2期12, pp. 1621-1627, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. E. Baghestan，L. M. Irgens，P. E.Børdahl和S.拉斯穆森，“趋势，在挪威，产科肛门括约肌损伤的危险因素，”产科和妇科，第116卷，第116期1，页25-34,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. C. Ekéus, E. Nilsson，和K. Gottvall，“在瑞典初产妇中肛门括约肌撕裂的发生率增加:一项基于人口的登记研究，”ACTA obstetricia等gynecologica斯堪的纳维亚，第87卷，第2期5，第564-573页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. M. P.赫尔，H. D. O'Connor的，S. Higgins等人，“产科肛门括约肌损伤，风险因素和递送一个跨两个三级转诊中心8年分析的方法，”母亲-胎儿和新生儿医学杂志第26卷第2期15, pp. 1514-1516, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. p .袁全港审计妇产科2014，香港妇产科学院，香港，中国，2017。
17. M. R. Meister等人，“在现代产科的人口预测产科肛门括约肌损伤，”美国妇产科杂志第215卷第1期3, 310页。e1 - 310。e7, 2016年。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. S. K. Laughon, V. Berghella, U. M. Reddy, R. Sundaram, Z. Lu, and M. K. Hoffman，《延长第二产程的新生儿和产妇结果》，产科和妇科号，第124卷。1, pp. 57-67, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. a·b·考希，a·g·卡希尔，j·m。吉斯和d·j·劳斯的《剖腹产的安全预防》美国妇产科杂志号，第210卷3, pp. 179-193, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. L. B. Signorello等，“正中会阴切开术与肛门失禁:回顾性队列研究，”BMJ号，第320卷。7227页，86 - 90,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. O. Ramm, V. G. Woo, y - y。挂,H.-C。Chen, M. L. Ritterman Weintraub，“现代产科实践中产科肛门括约肌损伤发展的危险因素”，产科和妇科，第131卷，第2期2, pp. 290-296, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. V. Pergialiotis, D. Vlachos, A. Protopapas, K. Pappa，和G. Vlachos，“分娩时严重会阴撕裂的危险因素”，国际妇产科学杂志，第125卷，第5期1, pp. 6-14, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. M. Stedenfeldt, P. Øian, M. Gissler, E. Blix，和J. Pirhonen，“成功的多中心介入项目后产科肛门括约肌损伤的危险因素，”BJOG：国际妇产科杂志号，第121卷。1, pp. 83-91, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. S. Leenskjold, L. Høj, J. Pirhonen，“手动保护会阴部降低产科肛门括约肌破裂的风险，”丹麦医学杂志第62期5, p. A5075, 2015。视图:谷歌学者
25. C. Parnell, J. Langhoff-Roos, H. Møller，《分娩和肛门括约肌破裂》，ACTA obstetricia等gynecologica斯堪的纳维亚，第80卷，第2期。3，页256-261,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
26. J. Pirhonen, S. Grenman, K. Haadem等，“瑞典和芬兰分娩时肛门括约肌破裂的频率——对婴儿头部的手动帮助的不同结果，”ACTA obstetricia等gynecologica斯堪的纳维亚第77期10，第974-977页，1998。视图:出版商的网站|谷歌学者
27. S. Bulchandani，E瓦，A Sucharitha，D.耶茨和K.伊斯梅尔，“在分娩时会阴手册支持的系统评价和荟萃分析，”BJOG：国际妇产科杂志第122卷9, pp. 1157-1165, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. H. Edwards, C. Grotegut, O. H. Harmanli, D. Rapkin, and V. Dandolu，“有肛门括约肌损伤史的女性，严重会阴损伤是否增加?”母亲-胎儿和新生儿医学杂志第19卷第2期11，第723-727页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. R. Harkin, M. Fitzpatrick, P. R. O 'Connell, C. O 'Herlihy，《阴道分娩时肛门括约肌破裂:复发可预测吗?》欧洲妇产科与生殖生物学杂志，第109卷，第2期。2，页149-152,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
30. S. R. Gundabattula和K. Surampudi，“印度南部一家三级中心的产科肛门括约肌损伤(OASI)的风险因素”，国际Urogynecology期刊，第29卷，第2期3，第391-396页，2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
31. O. Eskandar和D. Shet，“三度和四度会阴撕裂的危险因素”妇产科杂志，第29卷，第2期2，页119-122,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
32. V. Andrews, A. H. Sultan, R. Thakar, P. W. Jones，《神秘的肛门括约肌损伤——神话还是现实?》国际妇产科杂志，第113卷，第113期。2，页195 - 200,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者

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