流行病学、病因学、胎盘增生的诊断和管理

文摘

胎盘增生是一种严重的妊娠并发症,目前为peripartum子宫切除术最常见的适应症。它正成为一个越来越常见的并发症主要是由于增加的剖腹产率。胎盘增生的主要风险因素是以前剖腹产尤其是伴随着共存前置胎盘。产前诊断优化的结果似乎是一个关键因素。诊断可以通过超声波在大多数情况下。妇女胎盘增生通常是由一个剖腹产。为了避免紧急剖腹产,减少早产的并发症是可以接受的安排剖腹产在34到35周。多学科小组的方法和交付中心提供充足的资源,包括大量输血都是降低新生儿和产妇的发病率和死亡率的关键。最优管理分娩后的新生儿是模糊的,因为缺乏随机对照试验和大型队列研究。剖腹产子宫切除术治疗可能是更可取的。 In carefully selected cases, when fertility is desired, conservative management may be considered with caution. The current review discusses the epidemiology, predisposing factors, pathogenesis, diagnostic methods, clinical implications and management options of this condition.

1。介绍

胎盘增生绒毛膜绒毛侵入子宫肌层时发生异常。它是基于组织病理学分为三个等级:胎盘增生的绒毛膜绒毛与子宫肌层,胎盘绒毛膜绒毛侵入子宫肌层内分泌物,和胎盘percreta绒毛膜绒毛穿透子宫浆膜[1]。

胎盘增生被认为是严重的妊娠并发症,可能与大规模的和潜在的威胁生命的产时及产后出血2]。它已成为应急子宫切除的主要原因(3]。产妇的发病率已报告发生和死亡率高达60%到7%的女性与胎盘增生。此外,围产期并发症的发生率也增加主要是由于早产和小胎龄胎儿(4- - - - - -7]。

一旦很少见,胎盘增生越来越常见的妊娠并发症,主要是由于增加的剖腹产率在过去50年里(8]。针对这一事实似乎剖腹产稳步扩张的迹象,包括剖腹产产妇请求,胎盘增生的发生率可能会继续增加(9]。吴等人报道的发生率1:533年出生的时期从1982年到2002年,远远大于先前的报道从1:4027 - 1:2510年出生在1970年代到1980年代,表明这一增长主要是由于增加的剖腹产率(10]。几个已报告胎盘增生的风险因素,包括前一个剖腹产尤其是伴随着共存前置胎盘。越来越多的剖腹产手术之前成倍增加胎盘增生的风险(10- - - - - -14]。胎盘增生的确切发病机理尚不清楚。提出假说包括蜕膜发育不良,过度的滋养层的入侵,或两者的结合15]。缺陷decidualization、孕产妇异常血管重建,过度的滋养层的入侵,或其组合被认为是前插装的后果(16]。由于高发病率与这个条件,准确的术前诊断胎盘增生中起着至关重要的作用在这些情况下的管理。产前超声用于支持诊断和指导临床管理领导可能有利的结果(17]。人们一直认为的最终治疗胎盘增生子宫切除术(18,19]。保守的选项包括留下的全部或部分胎盘原位当生育需要保存也曾建议(20.,21]。提出了一些辅助技术和手术。其中包括甲氨蝶呤治疗和/或放置术前髂内动脉球囊导管阻塞动脉栓塞和/或减少术中失血和输血的需求(1]。

2。流行病学

一旦很少见,胎盘增生越来越常见的妊娠并发症,可能与增加的剖腹产率过去五年(8]。胎盘增生发生在大约1:1000交付报告的范围从0.04%上升到0.9%10,11,22]。定义和研究人群的差异也许可以解释这个范围广泛。膀胱是最常涉及子宫外器官当有胎盘percreta。胎盘percreta侵入膀胱与大量相关发病率和死亡率(23]。

母亲的年龄中位数约34年,奇偶校验中位数是2.5。发展中胎盘增生的风险增加的数量之前的剖腹产手术。这些范围从39在前置胎盘的女性只有2% - 60%的妇女中,伴随着两个或两个以上的剖腹产手术。多达88%的妇女有伴随的前置胎盘(11,24]。除了前一个剖腹产的风险因素包括黏膜下肌瘤,前刮除术,Asherman综合征,先进的母亲的年龄,grandmultiparity、吸烟和慢性高血压(14]。此外,艾拉妮丝等人进行保守治疗的72例胎盘增生。在一个孕期女性的15%,18%开发了一个重复的胎盘增生(25),所以之前胎盘增生可能是一个主要危险因素。

3所示。发病机理

胎盘增生的确切发病机理尚不清楚。一般来说,胎盘增生一直在诊断子宫切除标本当吸积的一个区域显示绒毛膜绒毛直接接触子宫肌层和缺乏蜕膜(16,26]。这一发现可能在某些情况下,焦蜕膜存在地区毗邻增生的焦点。这蜕膜发育不良在胎盘增生通常是与之前的相关仪器的前剖腹产或子宫刮除术27]。

提出假说包括蜕膜发育不良,过度的滋养层的入侵,或两者的结合。曾和周假设经济增长的异常表达,血管生成,滋养层invasion-related因素人口负责胎盘增生的发生的主要因素(27]。此外,科恩等人报道,细胞滋养层分泌因素支持入侵,而蜕膜似乎没有一个重要的作用在调节细胞滋养层侵入体外(28]。相反的伯爵等人报道,immunophenotype extravillous滋养层的人群在胎盘增生是相同的,在正常的胎盘,表明它不太可能过于活跃的滋养层的入侵在胎盘增生的发病机制中起着重要作用,以及缺乏蜕膜中更重要的发病机制(29日]。数据从Tantbirojn等人解释入侵更大的血管外子宫肌层和浆膜,由访问附近而不是先前存在的缺陷在滋养层的增长将产生不受控制的入侵子宫肌层的整个深度的增生(16]。他们建议内分泌物,percreta更可能出现由于裂开的疤痕,使细胞滋养层列更好地获取大外子宫肌层的血管(16]。

Garmi等人表明,体外诱导蜕膜切口,模仿体内的过程,也就是说,剖腹产,显著增加的入侵潜力滋养层细胞。另外的完整reapproximation伤口边缘的蜕膜体外切割蜕膜行为类似于完整的蜕膜而限制再次侵袭性的程度。使用相同的滋养层细胞,而只改变蜕膜的解剖特点,滋养层细胞体外的入侵潜力改变相应的强调蜕膜的作用在入侵潜力(15]。

4所示。诊断

胎盘增生应怀疑有前置胎盘的女性,尤其是前,剖腹产或其他子宫手术的历史。最重要的因素影响的结果是产前诊断的条件。它给机会正常交货计划,预计交付预期的失血和其他潜在的并发症。此外,它提供的机会可选地时机过程由于预防并发症的理想需要一个多学科的手术团队的存在。

产前超声技术选择用于建立诊断和指导临床管理(17]。吸积的迹象可能早在妊娠前三个月。康斯托克回顾回顾了超声检查表现女性妊娠10周后被证明有胎盘增生病理检查。都有低洼的妊娠囊,显然是附着在子宫疤痕。子宫肌层变薄的囊是附加的疤痕比较正常早期妊娠囊(30.]。

虽然前三个月的预测价值超声诊断仍然是未知的,因为大多数报告是基于孤立的案例报告,然而,女性在妊娠前三个月与吸积的迹象应该进行后续成像后在第二和第三阶段关注的潜在存在胎盘增生(31日]。

第二和第三阶段灰度超声特征包括失去连续性的子宫壁,多个血管缺损(不规则的血管空间)在胎盘,给“瑞士奶酪”附近出现胎盘植入网站缺乏呈边界(子宫肌层的区)胎盘和子宫肌层之间,膨胀的胎盘和子宫肌层的网站进入膀胱,彩色多普勒超声和血管明显增加。黄等人报道,使用6与灰阶超声表现进行综合评分系统和多普勒超声诊断的敏感性89%,特异性98%胎盘增生(32]。施等人相比,三维能量多普勒与灰度和彩色多普勒超声诊断胎盘增生。三维能量多普勒是目标检测血管构造基底和侧面视图的胎盘。分析了超声波发现参照最后诊断在剖腹产。作者观察到,“大量连贯的船只”三维能量多普勒探测到在基底视图是最好的单一标准的诊断胎盘增生,敏感性为97%,特异性为92%。他们得出结论,三维能量多普勒可能是有用的作为一个互补技术产前诊断或排除胎盘增生(33]。

如果超声发现不被认为是确定的,或胎盘位于后壁,磁共振成像可以执行使用钆对比静脉注射。磁共振成像研究结果认为可疑胎盘增生包括胎盘异质性的存在,质量效应的胎盘进入底层膀胱或横向扩展或后方超出了正常的子宫轮廓,闭塞的子宫肌层的区可见初始吸收钆,胎盘内和珠饰结节状态(34]。

以外的其他成像方法,提升等孕产妇血清的生化标记内的α胎蛋白和人体绒毛膜促性腺激素水平升高的三重筛选试验报告与胎盘增生的风险增加有关。虽然机制尚不清楚,异常的placental-uterine接口,可能会导致泄漏进入母体循环可能解释这种增加(35,36]。

这个时候没有产前诊断技术提供了临床医生100%的保证裁决或排除胎盘增生的存在。的明确诊断胎盘增生通常是由产后子宫切除标本当吸积的显示绒毛膜绒毛直接接触子宫肌层和缺乏蜕膜26,37]。

5。管理

妇女胎盘增生通常是由一个剖腹产。最好是在选择性执行手术,受控条件而不是紧急没有足够的准备。此外,无论管理选项,预防并发症的理想需要一个多学科小组的方法(9]。多学科团队应该包括一个妇科医生在盆腔手术,血库团队准备血液管理多个组件,经历了产科麻醉,麻醉人员熟练熟练的泌尿科医生,以防膀胱切除或修复可能需要,为产后护理重症经验等,一位有经验的儿科医生。在骨盆动脉使用完善的情况下,也需要一个有经验的介入放射。此外,埃勒等人表明,交付一个医学中心与多学科护理团队导致超过50%的风险减少复合早期胎盘增生的发病率在所有情况下,风险降低近80%交货前那些疑似病例中增生是(38]。

有一个伟大的计划的好处而不是紧急peripartum子宫切除术。与前置胎盘的母亲和一位疑似增生peripartum子宫切除术,预定的交付与缩短手术时间和降低频率有关输血,并发症,重症监护室招生(39]。

相应的交货时间可能对孕产妇和围产期结果有至关重要的影响。O ' brien等人报道,35周后,93%的患者胎盘增生经历出血需要交付(5]。此外Warshak等人报道,计划交付在一群34到35周的妊娠99例增生没有显著增加新生儿发病率(9]。罗宾逊和Grobman比较策略的时间交付在个人与前置胎盘和胎盘增生的超声证据来确定最优孕龄交付。策略包括一个预定的交付在34岁,35岁,36岁,37岁,38岁,或妊娠39周安排交货在36岁,37岁,或妊娠38周的羊膜穿刺术后才确认胎儿肺成熟。他们发现一个预定的交付在34周妊娠的首选战略,在任何给定的胎龄,将羊膜穿刺术的验证胎儿肺成熟度不帮助这些人的管理(39]。鉴于,为了避免紧急剖腹产,另一方面减少早产的并发症,它是可以接受的安排剖腹产34到35周。

女性最好的麻醉方法与胎盘增生是有争议的。美国麻醉医师协会工作组在产科麻醉建议全身麻醉可能是最合适的选择在某些情况下,包括严重的出血情况是预期40]。栗等人认为硬膜外麻醉可能有些病人是一个适当的选择。然而,管理区域麻醉的决定应该是个性化的,只有在相关的历史的回顾,体格检查和适当的实验室/成像数据。广泛盆腔入侵和/或重大潜力主要术中出血仍然喜欢全身麻醉(41]。

不管所使用的麻醉技术,麻醉注意事项应包括插入把大静脉获得允许快速晶体和血液产品注入,可用性高流量灌注和抽吸设备、血流动力学监测功能(中央静脉和外周动脉访问),压缩袜子和设备以防止血栓栓塞,填充和定位来防止神经压迫,以及避免和治疗体温过低的31日]。可以考虑使用细胞的保护和急性normovolemic血液稀释。虽然这两种技术仍有争议的产妇,最近的数据证明其安全性和有效性(42]。

胎盘增生最有可能影响膀胱(23]。胎盘增生侵入膀胱可能导致尿瘘,膀胱输尿管横断,撕裂需要部分或全部胆囊切除术(23]。数据表明,术前输尿管的支架位置可能有助于减少输尿管的受伤的风险。此外,cystoscopic放置输尿管的支架通常可以快速、轻松地完成甚至在紧急情况下,与相对最小的风险(43]。如果膀胱被怀疑参与,膀胱切开术后可能需要澄清入侵的程度devascularization子宫的实现,确保输尿管的开放如果支架最初不插入31日]。

最优管理新生儿分娩后是模糊的。文学是基于小案例报告和回顾性分析但缺乏前瞻性试验。子宫切除后立即交付的新生儿没有尝试除胎盘已报告降低死亡率和患病率比保守的管理特别是胎盘percreta病例。这个过程,现在仍然是,自1972年以来,推荐的治疗方案(18,19,44]。

保守的管理,其中包括由一个剖腹产交付没有子宫,已经提出了选择性病例保留生育能力。保守的管理的主要思想是把整个胎盘或只是一部分附着于子宫肌层原位,保留子宫。手动删除人口附着胎盘地区不应该尝试因为强有力的分离可能导致严重出血[20.,45]。凯姆医生等人相比,产妇胎盘增生结果在女性中,在两个连续的阶段:一个时期,胎盘是手动删除离开子宫腔空;期B,胎盘是留在原地。期间B,子宫切除术率显著降低,红细胞输血的平均数量,播散性血管内凝血的发生率与时期(46]。

术后并发症报道用保守的方法包括严重产后出血、术后播散性血管内凝血病,感染耐抗菌素治疗,可能需要剖腹手术,子宫切除术(17,21,47,48]。蒂默曼等人回顾了所有文章保守的管理异常入侵胎座式从1985年到2006年出版。在研究期间,48个报告描述的结果60女性异常入侵胎座式的保守治疗。保留子宫成功与随后的大约80%的女性怀孕至少大约六分之一的女性。治疗失败由于阴道出血是最重要的并发症保守的管理异常入侵需长期随访的胎座。作者得出的结论是,保守的管理异常入侵胎座式可以有效和生育可以保留。然而,它应该只被认为是高度选择情况下当失血很小,有一个渴望生育保护(21]。

另一个回顾,保守治疗的多中心研究报告的胎盘增生的结果167名女性在25岁法国大学医院接受治疗。作者表明,与足够的设备和资源中心,保守治疗胎盘增生是一个有价值的选择,成功率78.4%,严重的产妇的发病率6.0%。然而,保守治疗需要长产后妇女坚持治疗,这表明女性可能继续可能严重的发病率和死亡率的风险数周甚至数月后交付。鉴于,直到执行随机试验,作者建议切除子宫胎盘的没有尝试删除应该强烈考虑胎盘增生在多产的妇女不感兴趣保留生育能力根据作者(49]。在随后的研究中,同一组描述生育和怀孕的结果成功的保守治疗后胎盘增生,子宫保护。可供后续的所有96名女性8.3%有严重的子宫内粘连amenorrheic。27岁的女人想要更多的孩子,88.9%有34怀孕,导致21交付健康怀孕34周后出生的婴儿。概念的平均时间是17.3个月。胎盘增生复发病例的28.6% (50]。

尽管描述结果,值得提及的案例报告审查的局限性偶尔可能代表发表偏倚。致命的和其他严重并发症的保守管理胎盘增生可能很少报道,容易被低估,而好的结果可能overreported。此外,各种各样的管理技术使它有害,还无法从中得出强有力的结论有效性。

佐剂的作用情况下甲氨蝶呤保守的管理是不确定的。没有大型研究比较甲氨蝶呤和甲氨蝶呤治疗胎盘增生,目前,没有令人信服的数据支持或反对使用甲氨蝶呤的胎盘增生(21]。

最近,插入气球血管内导管阻塞和/或介绍了骨盆动脉的动脉栓塞作为一种侵入性的辅助治疗,以减少在剖腹产失血子宫切除术。在选择性的情况下一个气球导管的位置是并发执行与保守的管理,避免子宫切除的意图,从而保留生育能力(51]。气球放置血管内导管已经完成从如主动脉近端在不同的网站52)更多的远侧地的前段髂内动脉(53]。通常情况下,这种技术已经结合伴随动脉栓塞。插入气球血管内导管的合理减少子宫的血流量,并可能导致减少失血。此外,它使下可以执行手术简单,更加可控的情况下,用更少的丰富的出血。到目前为止,使用术前预防性髂内动脉导管插入术的结果作为辅助治疗子宫切除术或保守的管理是模棱两可的,很大程度上限制了小样本大小。尽管多项研究表明,术前预防动脉导管可以减少术中失血和输血需求胎盘增生或协助患者保留生育能力(1,14,53- - - - - -55),其他的没有显示,它的使用与胎盘增生对女性有益。另外的过程不是没有伤害,可能伴有其他血管并发症(21,56- - - - - -58]。

Shrivastava等人认为,血管内球囊导管未能减少失血可能解释为广泛程度的子宫血流量与怀孕和广泛的血管吻合出现在妊娠骨盆。此外,而子宫动脉的血流量减少可能发生在下腹动脉气球通货膨胀之后,从颈侧枝循环,卵巢,直肠,股、腰椎和骶动脉可能导致整个失血。通货膨胀的气球后立即交付的婴儿可能会加剧抵押品血流量(57]。

6。结论

胎盘增生越来越常见的妊娠并发症。产前诊断似乎是一个关键因素优化咨询、治疗和结果与胎盘增生的女性。剖腹产子宫切除术治疗可能是更可取的。

保守的管理应该只用于高度选择病例。尽管可能有理由添加辅助治疗在这种情况下,没有证据证明这种疗法实际上是利益或,事实上它不是有害的。

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