文摘
机器人手术使用的指数不是以证据为基础的福利的结果,而是主要由制造商、病人和热情的外科医生。目前的文献回顾表明,符合手术比video-laparoscopy始终更昂贵,在很多情况下开放手术。妇科手术的平均附加可变成本约为1600美元,上升到超过3000美元时,机器人本身的摊余成本是包括在内。通常大多数机器人和腹腔镜手术短期发病率,减少失血,重症监护室,比开放手术住院。到目前为止没有发现一致的差异主要在课本和经典的电视程序这些因素。没有比较的数据都可以在长期发病率和肿瘤结果开放后,机器人,腹腔镜妇科手术。看来,目前只对非常复杂的外科手术,如心脏手术、机器人的成本可以竞争开放手术。为了保持可行,机器人程序将需要支付自己在每个案例的基础上,机器人手术的成本将会降低。
1。介绍
机器人辅助手术的使用呈指数级增长在过去的几年里,有一个明确的趋势在外科手术中,病人需求的驱动下,发展微创方法常见的程序(1- - - - - -7]。机器人技术已经得到普及等各种外科专业泌尿外科,妇科,胸外科,目前普通外科、头颈外科。达芬奇外科系统是fda唯一批准的机器人系统目前市场上(2,6,8]。课本和腹腔镜手术不需要大型病态和美术的切口,常常减少失血,术后疼痛,使用止痛药,住院时间(2,6]。机器人手术相比,腹腔镜和开放手术的优点是提高灵活性,更精确的运动和减少地震,和更好的可视化操作字段(放大和3 d)。此外,机器人指尖手控制机制是“直觉”,这意味着机器人工具将你的手移动,而不是作为一个镜像运动在腹腔镜检查8]。机器人数字过程允许按比例缩小的外科医生的手运动水平微血管或微观过程是可行的。困难,没有先进的腹腔镜微创手术是外科医生可以训练它有一个短的学习曲线(6,9]。疲劳和沮丧变得不那么机器人外科医生的一个限制因素相比,腹腔镜外科医生(10]。
达芬奇系统的主要缺点是触觉和力反馈的损失。这可以克服通过培训和部分补偿的3 d视觉反馈。然而,它常常会导致破裂的缝合材料在打结机器人外科医生开始。除了将套管针是有限的,以避免碰撞的机械手臂。与当前设备,这使它更加难以操作的同时上下腹部(8]。随着腹腔镜手术,外科医生会更“自然”的港口和解剖位置。审美、港口腹腔镜的更好的位置(例如,脐和内侧的髂前上棘)比强迫套管针安置在一个拱,通常用于机器人程序。使用较大的套管针(11毫米和5毫米)是一个额外的美的缺点机器人手术相比,腹腔镜检查。机械手臂的车,这是定位接近病人,使病人有限访问。尤其是在妇科手术有时很难去除子宫阴道标本和其他机器人对接后(2]。由于复杂的技术一个机器人团队专业的外科医生,麻醉师,专门的护理人员是强制性的让一个机器人程序函数优化。尤其是外科医生和护理人员需要特殊的训练。这使得机器人手术的使用更少的实际nonelective病例。传统开放手术、腹腔镜手术和机器人手术需要不同的技能。机器人是一个复杂的仪器高科技的主人,充分的训练开始之前是强制性的手术的病人。培训基本腹腔镜和机械技能是很重要的在一个盒子里的教练,动物尸体或(6]。然而,机器人手术的主要缺点是成本高的购买、维护和机器人系统的工具。在当前我们做了系统回顾文献上的成本为妇科手术机器人手术。
2。机器人手术的成本
2.1。设备
之间有一个手术成本主要区别开,腹腔镜,机器人手术产生的额外费用的专业设备。设备成本与腹腔镜手术有一个每箱成本相对较低是多用途(例如,显示器和相机可用于腹腔镜子宫镜检查)也可以使用不同的专业对于许多类型的手术(11]。相反,达芬奇机器人,需要每年花费在1.500.000欧元和服务合同的150.000欧元,有更多的有限数量的应用程序。固定成本极大地依赖于被操作的病例数平摊机器人系统的寿命。我们的单位成本计算的硬件(不考虑一次性用品)每个病人都是3920欧元,1960欧元,1306欧元,100年980欧元,200年,300年和400年分别机器人程序执行一年(摊销超过7年)。这些费用不报销医院。机器人还提供了一个独特的金融不利地位,因为每个仪器只有一个有限的预排程序的(等)的使用,增加了对仪器和隔音材料的成本可以高达1700欧元每箱。腹腔镜手术的影响成本的主要因素是腹腔镜仪器的价格。这取决于所使用的类型和数量的仪器。一般(半)可重用工具相比更便宜每箱一次性工具(12]。尽管人们期望腹腔镜设备成本降低与时间(类似于零售电脑市场),有成本的增加超过了通货膨胀,尽管程序执行的数量的增加在大多数国家(11,12]。没有降低的成本robot-related产品由于缺乏市场竞争。
2.2。手术时间
手术时间扮演着重要的角色在决定手术费用。它们包括启动程序的时候,做手术,外科剧院在接下来的操作做准备。这些成本计算在15 - 30分钟的间隔。麻醉的成本也增加了类似的时间间隔。一般来说,机器人系统的设置和分解将大大延长相比,腹腔镜或开放手术的准备。对于很多程序,开放手术,手术时间是降低机器人手术中间,稍微长的时间比较腹腔镜手术(10]。随着经验的累积与一个特定的技术,手术时间变得更短,直到他们稳定在某一水平。Lenihan等人表明,总机器人子宫切除手术时间稳定在50例(约95分钟后9]。学习曲线的研究,评估一系列符合腹腔镜前列腺切除术的发现学习曲线可能从一个低的13例高200例取决于外科医生的13]。平均初始时间执行这个过程在这个群是424分钟,与最后一个每例手术时间为230分钟。学习曲线的成本很高,可以相差很大。机器人援助腹腔镜前列腺切除术初始学习治疗成本的变化从49613美元到554694美元的平均217034美元(13,14]。最中心的外科医生已经经历了开放和/或他们的学习曲线腹腔镜手术机器人的学习曲线是一个额外的成本。手术时间在学术机构、居民和同伴在哪里训练,可能比在私人单位,整个手术团队是一样的。为了克服这些额外的成本,高容量的概念中心是非常重要的。在这样的单位学习曲线可以快速遍历和成本最小化。机器人手术是专门适用于虚拟现实培训,操作本身是计算机引导。不同的公司正在开发虚拟现实模拟器机器人手术。这可能显著降低学习曲线,可能是明天的培训的首选外科医生(15]。
2.3。住院
食宿成本占住院总成本的重要组成部分。对于很多程序、腹腔镜和机器人的主要金融优势的方法是减少住院与开放手术相比(11,16]。降低医院的住院天数和早些时候回到饮食允许节省成本。这些储蓄可以弥补添加费用在手术室和导致成本优势的过程。重要的是要意识到医院病床的成本是不同的,特别是在社区医院和学术医学中心(6]。除了住院费用可以从国与国不同,根据卫生系统和保险的报销。尽管一些研究表明,机器人手术后住院时间短而腹腔镜(17,18),对于大多数程序没有利用课本腹腔镜的方法在一个“纯”腹腔镜方法的房间和董事会(19]。
2.4。其他成本
一般腹腔镜和机器人程序让病人恢复正常的家庭和专业活动早8,10]。很难计算社会病假的储蓄,保险无法工作,等等也有很大差异在个人的基础上。没有证据表明长期发病率开放之间存在着很大的差别,腹腔镜和机器人援助过程(16]。
一个有趣的机器人手术的优点是更符合人体工学的外科医生进行手术。经济生产力损失相关的外科医生做腹腔镜和开放手术(如颈疝)是一种严重低估的因素。Matern和Koneczny这一主题进行的一项调查显示,97%的医生认为改善人体工程学在手术室是必要的20.]。在最近的一项研究中Tchartchian等人可以证明机器人可以提高影像稳定性比腹腔镜用更少的纠正动作。外科医生记录的满意度得分明显高于人体工程学的机器人()[21]。
2.5。成本分析的机器人妇科手术
Sarlos等人相比的成本连续40课本总腹腔镜子宫切除子宫切除40匹配。没有转换剖腹手术或主要的发病率在两组22]。操作时间为83(55 - 165)和109(50 - 170)分钟和3.3住院(2 - 6)和3.9(2 - 7日)天。为机器人组平均手术费用是4067欧元相比,腹腔镜组的2151欧元。
使用英超医院数据库Pasic等人发现了女性,18岁以上的记录微创子宫切除术在2007年到2008年(23]。从358年的361888份病历分析医院,95% (腹腔镜子宫切除的进行没有机器人的帮助(20.]。住院手续有或没有机器人花费9640和6973美元,分别(强烈的显著差异)。类似的差异被发现门诊程序(7920和5949美元)。在围手术期及术后临床差异小的事件。只有符合手术手术时间大大延长。
巴奈特等人决定使用建模比较与机器人相关的成本,腹腔镜和开放子宫切除术(24]。社会视角的模型预测腹腔镜(10128美元)作为最便宜的方法其次是机器人(11476美元)和开放的子宫切除术(12847美元)。在医院角度模型腹腔镜检查是最便宜的(6581美元)其次是开放(7009美元)和机器人子宫切除术(8770美元)。
罗杰斯et al .,与开放手术相比,计算出机器人手术输卵管吻合术的成本增加了1446美元(25]。然而Dharia Patel等人发现,每个交付的成本是相等的(26]。机器人直肠固定术是755美元比腹腔镜直肠固定术(贵27]。Advincula等人表明,机器人肌瘤切除术并发症和缩短住院时间减少了28]。他们计算出平均医院报销30.064美元(SD: 6689)机器人程序和13.400美元(SD: 7720)开放手术。
子宫内膜癌分期结果和成本通过传统的剖腹手术(),标准腹腔镜(符合手术(),)在一个单一的机构比较贝尔et al。29日]。符合子宫切除术患者和分期更长的手术时间比剖腹手术人群但与腹腔镜组相比没有区别(184分钟和108分钟和171分钟,,)。估计失血量显著降低了机器人研究小组与剖腹手术相比,与腹腔镜组。并发症率最低的机器人组(7.5%)相比,剖腹手术(27.5%)和腹腔镜组(20%)(,)。机器人的平均恢复正常活动的病人明显短于那些接受剖腹手术(24和52天,)和那些接受腹腔镜(31天,)。在所有组淋巴结收益率是相似的。子宫切除术的平均总成本通过剖腹手术分期完成12943美元,标准腹腔镜7569美元,和机器人援助8212美元。
2.6。成本有多重要?
技术创新在卫生保健是一个成本增长的重要推动力。医生和病人经常拥抱他们的优点和缺点是前处理的新模式完全理解(30.]。机器人技术已经被人们所接受,过去五年在欧洲和美国(30.- - - - - -40]。全球机器人援助程序正在执行的数量自2007年以来几乎增加了两倍,从80000年到250000年的2009 (40]。目前的文献回顾表明,符合手术比video-laparoscopy始终更昂贵,目前在很多情况下比开放手术(表1)。在20种手术的全方位研究存在额外的平均可变成本约为1600美元,上升到超过3000美元时,机器人本身的摊余成本是包括在内。看来,目前只对非常复杂的外科手术,如心脏手术,其成本可以竞争类似开放手术41]。
有人建议,机器人技术可能导致手术的替代非手术治疗某些疾病(40]。观察到的模式匹配的证据从监测、流行病学与最终结果医疗保险数据库显示,医疗保险受益人接受诊断前列腺癌的2005年约14%更可能接受手术的2007比3年前被诊断为前列腺癌(41]。这可能会影响成本在长期的一些研究表明,更多的辅助放疗后使用机器人前列腺切除术(38]。符合手术Barbash和Glied计算,如果将取代传统手术的全套程序成本研究已经完成,它会产生近25亿的额外医疗费用在美国(40]。
开发新技术和新药物通常有一个金融动机和医院和卫生保健系统的意愿收购这些进步常常有经济考虑16]。医院和购买者的机器的希望一个很好的投资回报。病人只因为达芬奇机器人手术系统的需求积极推销它们作为“最有效,至少侵入性治疗选择”(42]。许多国家的卫生保健系统准备覆盖新技术以更高的利率比旧的技术,即使没有证据证明新技术提供一个额外的好处。因此,关键的问题是机器人手术,更加昂贵,比同类传统videoendoscopic和开放手术。一般来说,大多数机器人和腹腔镜手术短期发病率,减少失血,重症监护病房,住院比开放手术6,11,22- - - - - -39]。到目前为止没有发现课本之间的主要区别和经典电视程序这些因素在妇科手术19]。单异常可能是子宫内膜癌的外科分期是一致的发现在所有出版物,课本比腹腔镜手术失血较少。然而这种差异似乎不是临床相关,因为它没有任何影响输血率(43]。
大多数经验成本计算机器人已经聚集在泌尿外科。在最近的一篇社论中在欧洲泌尿外科Graefen写道:“这些额外费用合理吗?也许是的,如果机器人辅助根治性前列腺切除术的优点超过其他方法记录,但这是目前不是这样的”44]。回顾有关这个课题的文献作者的结论是,很明显,高体积手术关键是要有一个好的结果,但功能(即结果。、自制和勃起功能)不是更好,事实上更多的救助机器人手术后放疗是必要的(44]。目前,机器人协助前列腺切除术后长期肿瘤的结果是不确定。类似《来自大西洋的另一边(11]。指数使用机器人手术病人不是基于循证的好处但主要驱动,刺激热情的外科医生喜欢这些“高科技玩具”和一个聪明的营销机器创造的产品。为了保持可行,机器人程序将需要支付自己在每箱的基础上。机器人的优点不应该理所当然,应该进一步调查。国际多中心临床试验包括健康经济部分需要证明由优越的成果的成本就越高。在那之前医生有责任对社会和他们的病人以合理的成本提供最好的保健。
3所示。未来的视角
至关重要的未来机器人技术评估的含义与机器人手术相关的成本和分析可以做些什么来减少冗余和不必要的成本。集中化、专业化机器人外科医生和单位,更好的或效率,更多的病例和更多的竞争似乎答案。应由外科医生试图最小化机器人手术的成本通过减少使用的仪器数量(4而不是5工具:使用只有一个针司机节省292欧元),减少操作时间的过程(通过获取更多的经验),培训专用机器人外科医生(不是每个人都可以而且应该做这个手术在一个单元),并刺激早期出院病人的如果可能的话(储蓄将在高成本更大的大学医院对医院成本低)。医院可以降低成本增加的情况下负载通过刺激多学科使用机器人和机器人手术的集中化。年度数量的机器人操作应尽可能高,可能至少300程序。机器人手术应优先用于复杂的手术。最后但并非最不重要,它是至关重要的,机器人的价格,维护成本,隔音材料和仪器的价格减少了制造商为了使机器人在大多数卫生保健系统负担得起的。直观的手术机器人手术几乎垄断和竞争是必要的。腹腔镜设备制造商应创造性的腹腔镜手术更容易和方便的使用video-endoscopic手术,到现在似乎有类似的机器人手术疗效。然而,未来的机器人看起来像机器人将变得更小,更容易处理,外科医生将得到性能更好的机器人手术,最终机器人将变得更便宜,几乎所有电子设备在市场上变得更加成熟与许多竞争对手。