机器人手术在妇科:更新的系统评价

文摘

引入达芬奇机器人手术领域的妇科手术管理带来了巨大变化。机器人平台允许经验较少的腹腔镜外科医生执行更复杂的程序。一般妇科妇科和生殖,机器人被越来越多地用于程序如子宫切除、子宫肌瘤、附件的手术,输卵管吻合术。urogynecology机器人被用于sacrocolopexies之一。在妇科肿瘤领域,机器人被越来越多地用于子宫切除和淋巴结切除术在肿瘤疾病。尽管迅速而普遍采用的机器人手术在妇科,没有随机试验比较其疗效和安全性和其他传统手术方法。我们的目标是更新之前发表评论,只专注于比较观察性研究。我们认为,适量的培训和技能,以及选择合适的病人,机器人手术可以是非常有利的。病人可能会有更少的血液损失,减少术后疼痛,更快的恢复,减少并发症与开放手术,甚至可能腹腔镜检查。然而,直到大,设计良好的观察性研究或完成随机对照试验报告的长期结果,我们不能明确地确定机器人手术在其他手术方法的优越性。

1。背景

微创手术(MIS)已经彻底改变了妇科疾病的管理在过去的30年。然而,最实质性的改进机器人手术的出现。最初,传统腹腔镜子宫切除的微创方法,提供输卵管结扎、附件的手术,甚至淋巴切除术、根治性子宫切除。然而,并不是所有的外科医生都熟悉腹腔镜的方法由于其陡峭的和扩展的学习曲线,所有患者和程序也不适合传统的腹腔镜检查。事实上,大多数先进的妇科手术仍在执行通过腹部切口。最近的一项研究关注开放与阴道或腹腔镜子宫切除的利率从2000年到2005年在伊利诺伊州教学和nonteaching医院透露,教学医院的可能性大大减少执行腹部子宫切除(或0.69)的风险调整后的混杂变量,但在教学和腹部子宫切除的总体利率nonteaching医院仍在82%和77%,分别为(1]。同时,腹腔镜子宫切除并发症的发生率低于利率从阴道或腹部子宫切除。完善,腹腔镜手术在腹部手术有几个优点包括更短的住院时间,更快的恢复,减少失血,更好的手术美容,和更少的并发症(2,3]。

然而,有几个局限性传统腹腔镜检查。学习曲线很长,手的动作是违反直觉的,漫长的仪器通过一个固定的入口点引起小运动甚至强调震动。这些因素使得精细运动控制更加困难。同时,仪器的活动范围有限,常常需要人体工程学有挑战性的职位。这可能导致疲劳和沮丧的外科医生在冗长的情况下。最后,二维光学和不稳定的摄像机平台导致深度知觉和困难的可视化的损失,根据助理的稳定和技能操作相机。

由于这些限制,许多复杂的外科手术仍然是作为一个开放的过程。然而,达芬奇机器人系统的出现,(DRS)由直观的手术,桑尼维尔,美国,2005年4月通过美国联邦药品管理局(FDA)妇科手术,很多手术,做完腹部切口正在与微创技术利用DRS执行的。

“机器人”一词来自捷克的词“robota”捷克剧作家Karel Capek在1921年在他的游戏罗莎的全能机器人。自那以后,机器人已经应用在许多行业,最近医学领域。最初,机器人在医学的概念始于一个简单的语音识别系统称为爱马仕,控制相机、光源,吹气和表通过语音指令动作。1994年,美国食品药品管理局批准伊索,一个机械手臂控制摄像机通过语音命令。1999年,两臂添加到创建宙斯,它介绍了外科医生操作的概念距离病人在控制台控制机械手臂,通常被称为远程手术。事实上,在2001年,第一个远程手术是由外科医生在纽约进行腹腔镜胆囊切除术患者在斯特拉斯堡,法国(4]。这些机器人平台最初由斯坦福研究所资助,美国国防部和美国国家航空和宇宙航行局,希望让远程手术在战场上受伤的士兵。然而,由于通信需求,限制其使用在战场上没有发生,尽管机器人平台的技术能力。机器人平台直观手术更加深了发达国家和商业化公司创建达芬奇机器人系统(DRS)。该公司收购了宙斯的制造商和阶段性的生产和第一个成功进行手术使用DRS的是1997年比利时(5]。

达芬奇机器人平台包含三个组件:外科医生的控制台,指导机械手臂的运动,视觉系统,病床边车,在最新的系统有四个武器。港后放置站点和对接病人边车,外科医生坐在控制台,并能够查看骨盆三维视觉系统在高清晰度。此外,摄像系统由机器人平台稳定,容易控制的外科医生通过脚踏板和手臂的运动。在控制台,外科医生控制机械手臂和EndoWrist仪器与自然的手和手腕动作模仿动作表现在开放手术。事实上,EndoWrist仪器设计与七自由度,比人类的手。同时,机器人系统能够减少地震和人体工程学的外科医生和扶手可调节高度和眼睛。它还提供了易于使用通过脚踏板控制交换在第三机械手臂移动和聚焦镜头,控制单极和双极电流连接到EndoWrist仪器。所有这些部件减少疲劳,挫折,和应变腹腔镜外科医生在长或困难的情况下。

由于这样的进步,机器人平台允许经验较少的腹腔镜外科医生执行更复杂的程序。外科医生能够进步很快的学习曲线和完成任务,比如intracorporeal缝合和打结,ureterolysis淋巴切除术,裂解致密粘连,缓解和改善可视化。也可以通过额外的援助助理港口提供吸10 - 15毫米,收缩,血管接骨术,通过缝合或剖腹手术海绵,甚至形成血栓的代理。此外,子宫操纵助理提供了另一种方法来改善可视化和骨盆,这是独一无二的妇科手术。完成后的子宫全切术,阴道提供访问的骨盆切除标本。

现在许多妇科外科医生执行程序,他们永远不会被舒适的执行与传统腹腔镜检查,提供许多患者选择微创手术(MIS)。机器人有发挥作用的采用一般妇科以及几乎所有的附属专业的妇科。一般妇科妇科和生殖,机器人被越来越多地用于程序如子宫切除、子宫肌瘤、附件的手术,输卵管吻合术。urogynecology之间,机器人被用于sacrocolpopexies和瘘维修。但也许最深刻的利用机器人已经在妇科肿瘤领域,机器人被越来越多地用于执行子宫切除和子宫内膜癌的分期淋巴切除术、根治性子宫切除和宫颈癌的子宫颈切除术,甚至早期卵巢癌的分期和减积。

举例来说,一个主要的大学医院中心,子宫切除术的路线引入机器人手术后发生了重大的变化。打开子宫切除的速度下降(52%到43%),传统腹腔镜子宫切除的速度降低(18%对8%)以及阴道子宫切除的速度(27%到24%),而机器人子宫切除的速度从2.5%上升到25% (6]。后在另一个大型教学医院,机器人技术的引入,通过微创手术病例的比例从9%上升到36%,第三年复一年地引入机器人(7]。

尽管在妇科DRS的迅速和广泛采用,没有随机试验比较其疗效和安全性和其他传统手术方法。事实上,绝大多数文献DRS发表在妇科包括案例报告,技术的描述,和回顾性病例系列,和一些评论文章总结这些出版物8- - - - - -13]。有一个最近的系统回顾和荟萃分析比较DRS的功效和开放手术(OS)和腹腔镜(LSC),但第一个出版只包括普通外科(相关文献14]。然而,第二个同一组最近出版的报道观察性研究的荟萃分析机器人妇科手术,其中包括研究直到10月出版,200915]。我们的目标是更新之前发表评论。重点比较观察研究,了解观察性研究的内在限制由于混杂和偏见,以及潜在的时段使用历史控制时的影响。有巨大的异质性的研究报道,也由于不同的制度的实践,外科医生,和他们的技能以及他们的学习曲线,和患者群体。考虑到这些限制,我们将客观、系统综述当前证据描述DRS的安全性和有效性与开放手术相比,良性和恶性妇科疾病(OS)或腹腔镜检查(LSC)。比较观察性研究中,我们将评估只执行一种妇科手术相比,在所有科目。由于预期之间的异质性研究和高偏差估计的可能性,我们将不会报告的总体措施效果。中描述了这一警告的2号”在卫生保健系统评价:荟萃分析上下文”。

由于混杂和偏见的影响,这些观察性研究可能产生的估计联系偏离底层系统效果的方式可能不同于机会。结合流行病学研究将经常提供一组不合逻辑地精确,但偏见,协会的估计。深入考虑观察研究结果之间的异质性,特别是可能的混杂和偏见的来源,通常会提供更多的见解比机械的整体测量的计算效果(16]。

尽管如此,我们预测,DRS将平等的结果相比,LSC和改进的结果相比,操作系统,没有在大多数妇科手术增加了安全隐患。我们预计有关长期缺乏数据结果,限制我们的能力提出建议关于DRS关于特定的实用妇科条件。

2。方法

2011年6月8日,相关的文章被确定通过Medline / pubmed搜索使用关键字的标题/文摘字段:机器人*或达芬奇或达芬奇Gynecolog *或子宫肌瘤切除术、输卵管或附件的ovar * sacrocolpopexy或子宫内膜癌、子宫癌或宫颈癌、宫颈或卵巢癌,从1990年到2011年6月8日。搜索限于英语和已发表的研究。手动检查也发现了参考文献引用的文章。文章标题被确定,在所有相关的文章,综述了摘要和全文。

我们包括研究报告对围手术期结果的一组接受DRS历史或并发控制相比,匹配或无与伦比的,有类似的程序执行,但经历了LSC和/或操作系统。主要结果数据抽象包括围手术期等数据操作时间,失血,淋巴结数时适用,和住院时间以及输血,任何术中或术后并发症,并转换开放手术。当短期或长期的临床结果数据报道,也收集。人口统计数据,比如年龄、身体质量指数(BMI)、手术指征,在适当的时候和子宫重量也抽象。

我们排除了研究如果受试者非人,如果没有对照组,如果组相比出现明显不同,如果DRS组的病例总数少于20最小化潜在的学习曲线偏差,或者学习方法出现缺陷或没有很好地描述。研究评估的质量,如果我们觉得他们并没有清晰地定义问题,缺乏适当的后续的病人,或戏剧性的之间的不平等在病人管理组,这项研究是排除在外。

荟萃分析的观察研究流行病学报告准则后当进行这项研究17]。抽象的信息集合中的每个确定研究是列表形式供后续参考和分析。

3所示。结果

共有665项研究,其中434被发现是独一无二的。434年从这些研究中,45符合入选标准,在进一步审查13这些研究排除标准。这些研究符合排除标准之一()还包括由于其优越的设计和新颖的发现18]。剩下的12个研究排除了样本容量小于20(10),各种程序组间(1),和可疑的团体之间的平衡以及方法论的研究(1),其余33研究被纳入这个系统回顾,和他们的结果以列表形式进行了总结。

4所示。良性和生殖妇科手术

4.1。输卵管吻合术

达芬奇机器人的第一个报告2001年1995年和心脏手术在泌尿道的过程(19,20.]。2000年,第一个机器人手术在妇科的报道,一个输卵管吻合术(TA) [21]。到目前为止,两项研究描述机器人与其他方式相比,在执行TA (22,23]。不幸的是,这两个研究符合排除标准(),但由于缺乏数据和新奇的数据,我们将讨论他们的目的。Goldberg和要求进行的第一项研究在克利夫兰诊所包括首次执行案件除了随后9病人接受TA与宙斯机械相比,他们随后的15个病人接受了LSC助教。由于小数量的科目(机器人组)和不可比性的组(LSC组中女性明显老之前,往往有更大的BMI和手术),本研究有许多潜在的偏见。此外,6 LSC组15例的跟踪。机械集团也排除其他不孕因素的患者,但LSC集团与其他不孕因素包括8例。尽管如此,他们报道输卵管通畅率高(90%比69%)和怀孕率(50%比38%)-跟踪和调整不包括那些与其他不孕因素——机器人组相比,LSC组,但这些差异是不重要的。有明显手术室的时间长,估计失血(EBL)机器人组124分钟和50毫升,分别而LSC助教。

第二项研究评估18例相比,接受了TA DRS 10历史控制(HC)接受了助教一年之前的操作系统(23]。相同的外科医生执行每一个情况下,和研究人员排除其他不孕因素两组之间。他们测量手术时间、住院时间、费用、并发症,术后恢复,术后输卵管通畅和临床结果。人口数据以及平均时间从灭菌组之间的可比性。统计上显著的差异包括更长的手术时间在DRS和OS 201分钟和155分钟;然而,控制台时间只有156分钟,与操作系统组的手术时间。DRS组患者术后都在4小时内出院;然而,操作系统组平均术后住院时间为35小时。只有一个并发症,套管针损伤腹壁下动脉的DRS集团认可和烧灼术。没有转换操作系统。 Also, analgesia use was less, and time to return to activities of daily living (ADL) was faster in the DRS group (11 versus 28 days). Clinical outcomes were not different although the followup was shorter for patients in the DRS group versus OS group. Lastly, they found that DRS TA was cost effective in terms of cost per live birth as compared to OS. Increased cost was balanced by increased recovery times and hospital stays in the OS group [23]。

以下4.4.1。建议:2−年级D水平

虽然这些研究都有潜在的偏见,他们认为,即使在他们的学习曲线的开始,DRS的助教似乎有优势的更快的恢复操作系统和至少等于结果LSC相比,但进一步的研究和随机试验是保证在助教比较DRS的疗效和安全性。

4.2。附件的手术和治疗子宫内膜异位

大部分的文献关于附件的手术并不像许多报道的特点以及附件的程序与子宫切除并发执行。通常,孤立的卵巢切除术或胆囊切除术与传统腹腔镜按照最初的描述很容易实现1979年(34]。然而,胶粘剂的病例,先进的子宫内膜异位,或质量存在框类,机器人的使用会使完成所需的过程更加可行而不需要转换成操作系统。Nezhat等人报道,1999年,子宫切除手术时间的差异(没有BSO)和()相当于一个额外的99分钟35]。在早先由同一组系列,他们描述了利用机器人来治疗子宫内膜异位在两个病人,这导致异位病灶的切除,粘连的细胞溶解,卵巢囊切除术,卵巢切除术后的修复。没有病人需要转换打开或有经验的术中或术后并发症36]。刘等人也报道的成功案例部分膀胱切除术由于浸润子宫内膜异位使用DRS [37]。同时,Chammas等人报道的子宫内膜异位管理与DRS质量,包括手术切除的膀胱和直肠结节切除卵巢囊肿和切除的腹膜异位植入物(38]。

最初的报告LSC附件切除术的可行性和有效性在操作系统于1994年建成Pittaway et al。39]。这份报告是一个使用历史控制(高碳钢)回顾性病例对照研究。他们报告说,LSC提高了手术时间,失血,住院,恢复时间,成本,无并发症或临床结果的差异。现在大多数附件的手术腹腔镜进行。DRS的引入以来,唯一LSC DRS在附件切除术的比较研究结果发表在2009年由Magrina et al。24]。他们评估85名患者接受了DRS附件切除术91例相比,LSC附件切除术在同一时期,并发控制(CCs),同样的外科医生(SSs)。组之间唯一的区别是,女性在DRS组有较高的bmi指数和更高的麻醉风险类。这种差异可能考虑增加或时间中位数DRS组(77和62)。然而,在患者体重指数超过30,没有差别或时间DRS组中值(66和58)。虽然整体失血并没有不同,在体重指数超过30的女性的一个子集之间DRS LSC相比减少失血。否则并发症发生率和住院都没有输血或转换(表1)。

4.2.1。准备建议:2 + D级水平

DRS的优势附件切除术可能躺在子群的肥胖女性艰难的解剖是预期。

4.3。肌瘤切除术

肌瘤切除术仍是外科治疗的黄金标准的肌瘤症状的女性渴望未来的生育能力。虽然很多附件的与传统腹腔镜手术可以执行,子宫肌瘤往往技术上更有挑战性,绝大多数仍由操作系统尽管Semm腹腔镜子宫肌瘤的引入1979年(34)和操作系统所带来的好处被2000年前瞻性随机对照试验以怀孕为主要结果(40]。LSC肌瘤切除术未充分利用的可能是由于广泛的缝合子宫肌瘤的床和浆膜以及精确的解剖和转矩要求去除肌瘤。另外,怀孕期间子宫破裂的风险LSC肌瘤切除术后被报道为1%。由于这种风险,只有熟练LSC外科医生应该执行这个过程。然而,机器人手术,便于缝合,打结,和改进的可视化,使子宫肌瘤微创方法的选择在先进的腹腔镜外科医生。

有一些观察性研究[35,36,41,42和案例报告43,44)描述的可行性、并发症和DRS子宫肌瘤的成功。在这些研究中,只有35个病人的病例分析报告转换操作系统(2/35)(41]。到目前为止,已经有五个比较观察性研究的DRS肌瘤切除术(表1)。

第一项研究发表Advincula等人于2007年(25]。他们进行了回顾性研究case-matched共有58例,DRS的肌瘤切除术或操作系统2000年到2004年。一个外科医生执行所有的DRS病例和六个不同的外科医生执行操作系统的情况。他们与肌瘤的体重、年龄和体重指数。他们发现DRS少EBL、更短的住院时间、和更少的并发症,但更长的操作时间和更大的医院成本在专业报销的病例中没有区别。最近,Ascher-Walsh和斗篷将75例DRS肌瘤切除术50高碳钢的OS肌瘤切除术(27]。他们只包括3或更少的患者肌瘤和子宫大小20周或更少。组比较,他们发现更长的手术时间为DRS EBL、更少更短的住院时间和更快的恢复正常的饮食。也大大减少发热和DRS发病率比操作系统。他们还得出结论,DRS肌瘤切除术优越。

第一项研究子宫肌瘤的DRS LSC相比是由Nezhat等人(2009年18]。他们比较15 DRS 35 LSC子宫肌瘤。所有病例都由相同的外科医生(c)和在同一时期。患者的年龄、体重指数、平价,有腹部手术史,肌瘤的大小、数量和位置。尽管这项研究DRS的组织,由于其出色的设计(匹配相同的并发控制外科医生),我们在系统回顾包括他们的结果。他们报道DRS组的手术时间增加,但否则等于EBL、住院和妊娠结局。然而,DRS的额外成本(医院)和LSC是21500美元。因此他们得出结论,DRS LSC相比没有明显优势,DRS的作用可能是更好的保留外科医生在他们的学习曲线。Bedient等人在2009年进行了类似的研究类似的短期结果的差异调整后子宫大小、数量的肌瘤,使用多元回归模型和最大肌瘤的大小(26]。尽管等价的结果,他们猜想,机器人手术改善子宫肌瘤摘除术,分层的关闭,也降低了子宫切口的数量可能防止在以后的妊娠子宫破裂的风险。他们也注意到重要的长期跟踪结果没有应税由于其短,类似于大多数其他研究。

最大最近期的研究迄今为止Barakat et al .,相比DRS LSC和操作系统(45]。历史性的控制被用于这项研究在较长时期从1998年到2008年。没有提及的外科医生进行手术或进行。组相当类似,除了LSC组患者肌瘤小得多,轻得多,患者操作系统组有较高的bmi指数和更多以前LSC手术。在这项研究中,LSC更通常用于小肌瘤患者,同时DRS允许性能的肌瘤切除术患者类似操作系统组。然而,他们发现更长的手术时间DRS组相比,操作系统也更短的住院时间和更少的并发症。类似于之前的研究,DRS相当LSC失血、手术时间和住院时间。然而,有更多的并发症(两个输血和一个肠损伤)LSC组相比没有DRS组的并发症。然而,由于历史的性质控制和电位差的外科医生,这些并发症的差异很难属性单独使用LSC / DRS。然而,LSC和DRS明显减少输血率相比,DRS [45]。

4.3.1。建议:2 + C级水平

所有这些研究表明DRS相当于LSC肌瘤切除术,但可能只经历了LSC外科医生的手中。然而,DRS可能优于LSC大或多个肌瘤患者通常不会被认为是适合MIS。因此,在缺乏经验的腹腔镜外科医生或患者预测有困难的子宫肌瘤DRS LSC可能是可取的。另一方面,DRS似乎比操作系统虽然没有研究到目前为止看过的长期结果。子宫破裂的风险,理论上可以增加DRS相比,操作系统。因此,直到长期数据可用我们犹豫建议常规DRS子宫肌瘤在操作系统。

4.4。子宫切除术

子宫切除是最常见的女性nonpregnancy-related程序执行超过600000每年在美国,和90%是良性的条件46,47]。在过去,只有两个选项来执行一个子宫切除腹部方法或阴道的方法。然而,在1989年,首次使用腹腔镜进行子宫切除(48]。直到十年后,在2002年,达芬奇机器人的使用子宫切除是首次报道49]。研究人员进行了一项回顾性病例回顾11各种适应症的患者进行简单的子宫切除术包括良性和恶性过程,和一个病人接受卵巢癌的分期手术。他们的操作时间变化从270年到600分钟。平均电子提单300毫升(范围、50 - 1500毫升)。平均住院时间为2天(范围1 - 3天)。没有转换开放手术;然而,一个病人经历了出血infundibulopelvic韧带要求minilaparatomy和一个单位的输血。然后,Marchal等人在2005年报道了30例在比利时和法国进行恶性和良性疾病(50]。他们报道更短的运行时间166分钟。良性病例和181分钟。恶性案件平均电子提单83毫升。他们没有任何的术中并发症,但转换开由于身体体质和术后并发症率17%。Beste等人在2005年报道一系列案件的10位病人接受良性子宫切除术的手术时间条件和显示的148分钟到277分钟25到350毫升的电子提单和住院平均一天。最初,他们打算治疗11例机器人的方法,但一个是转换为一个开放的过程中为了控制出血期间变得极瘦的子宫血管。同样,一个病人膀胱切开术,除此之外没有其他的并发症。许多其他类似的回顾性病例系列报道各种不同的结果和并发症发生率35,42,51- - - - - -54]。

Lenihan等人连续2008年前瞻性评估113年妇科情况下机械地执行,其中91是子宫切除良性的条件(55]。两个外科医生执行所有情况后进行计算机和猪实验室培训,和他们的学习曲线进行了评估。机器人控制台和手术时间约50例50分钟后趋于稳定。控制台的时间和90分钟。总手术时间。尽管总操作时间和电子提单都是影响子宫重量、机器人控制台时间没有明显受到子宫重量的影响。然而,增加平均只有10分钟的时间。例较大的子宫中,由于分碎术和切除子宫。同时,电子从160毫升下降在第一个25例病例仅50毫升76 - 100。没有转换打开,只有两次他们转换为腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)促进子宫的切除。 They did report 4 complications including a delayed ureteral injury near the cuff, a 6-week cuff dehiscence, a post-operative fever, and a vaginal laceration from the removal of the uterus [55]。

贝尔等人也在2009年报道的学习曲线在100机器人执行的子宫切除一个外科医生(56]。他们收集了手术时间和并发症回顾,发现总操作时间拒绝次数的增加在第一,第二,第三,第四,第五昆泰是124,94,85,88,81分钟。此外,并发症率最高的前20例(15%),但对其余病例只有5%。因此,他们得出的结论是,最大改善手术时间发生后20例(56),与50例据Lenihan et al。55]。尽管学习曲线短,绝大多数的微创子宫切除在美国,95%,正在执行LSC没有机器人的帮助(57]。

正如上面提到的,虽然有很多研究报告的结果DRS子宫切除的良性疾病,只有4个研究报告比较DRS观测数据与LSC子宫切除术。没有研究比较DRS为子宫切除术操作系统。佩恩和Dauterive第一个2008年的研究报告。他们回顾了连续200例子宫切除前后完成机器人的实现程序的机构与第一100例旨在由LSC第二100例旨在由DRS [29日]。所有的子宫切除了良性的条件,平均子宫重量和体重指数(BMI)两组之间没有差别。整个手术时间长LSC组(120和92分钟。)但是,当比较过去25 DRS的手术时间情况下,LSC情况下,DRS病例明显短(79和92分钟)。同时,DRS的平均电子病例腹腔镜一半的情况下(61和113毫升)和患者更短的住院时间(1和1.6天)。百分之二十的预期作为LSC例开腹探查术或转换为操作系统(十一大子宫大小、8由于粘连,和由于tuboovarian脓肿1例),而只有4%的DRS例转换为操作系统(一个由于膀胱切开术,3由于大子宫大小)。有一个肠切开术和一个阴道撕裂LSC组和一个膀胱切开术和一个袖口感染DRS组。因此,机器人组并发症发生率(改进的结果没有差异29日]。

虽然不是一个比较研究,佩恩等人最近报道的多中心回顾性病例系列DRS子宫切除子宫上执行至少250 g。(58]。报道只有4转换操作系统中256例(1.6%)与未成年人的并发症率为1.6%,主要并发症率为2.0%。有趣的是,三个四个转换操作系统有患者子宫重量超过1000克。子宫重量超过500 g是独立增加电子提单在多变量线性回归模型和手术时间约40分钟的手术时间和60毫升增加失血(58]。这项研究强调了机器人的效用和安全为大子宫子宫切除;然而,仔细考虑应该为那些非常大的子宫。

Shashoua等人在2009年相比DRS, 24例子宫切除术和44个病人接受了LSC子宫切除术(30.]。值得注意的是,一个病人在每组进行了一个简单的子宫切除术由于恶性的过程。他们发现DRS显著缩短住院时间,减少术后使用毒品,但LSC相比更长的手术时间。然而,没有差别在电子提单或血红蛋白下降。尽管DRS增加手术时间、DRS组患者往往有更大的子宫,和一个大大大比例进行分碎术(23%和2%)。事实上,在多变量分析中,只需要分碎术、子宫重量、独立和BMI与手术时间,增加有关,而不是利用DRS。另外,没有转换操作系统和并发症的发生率两组具有可比性。

Sarlos等人在瑞士最近发表的前瞻性观察研究40例接受DRS子宫切除术和子宫< 500 g。比150年匹配(外科医生,年龄、体重指数、子宫大小)高碳钢(31日]。他们发现DRS大大延长手术时间,但没有区别在失血,住院时间、并发症发生率。他们还评估成本的两个过程,发现比LSC子宫切除术DRS花费超过1916欧元。因此,他们得出的结论是,虽然DRS是可行的,一个有趣的新技术与LSC可比的结果,他们犹豫了一下,促进其良性子宫切除的采用成本直到随机试验进行了清晰地阐明其潜在的好处。

Giep等人相比237 DRS子宫切除的外科医生在社区医院265 LSC-assisted阴道子宫切除(LAVHs)由相同的伴侣(2外科医生和932]。尽管DRS组有更多的复杂性(前腹部手术,子宫内膜异位、盆腔重建程序),以及更大的子宫重量、DRS仍有手术时间短,电子提单和住院时间。他们也报告了类似的并发症和转化率。然而,他们只能够评估术后并发症在DRS组放电后,不是LAVH组。这个报告偏见倾向于LAVH组,并发症发生率的最后声明等价弥漫强烈赞成DRS。此外,通过多元回归分析,只有LAVH、肥胖、老年,子宫重量> 250 g是独立与更长的手术时间有关。他们的结论是,DRS优于LSC子宫切除术,特别是LAVH。

另一项研究通过Pasic等人利用英超医院数据库,其中包含完整的病人计费,医院成本,和编码的历史超过600在美国卫生保健中心。年代(57]。他们发现了36188个病人,MIS子宫切除,略低于5%的病人接受DRS和只有13%的358家医院确定访问DRS。他们获取信息在病人的共病情况,没有提到患者子宫重量、BMI、手术前的历史。此外,有各种各样的程序执行包括恶性肿瘤的根治性子宫切除,淋巴结切除术,supracervical子宫切除,LAVH和绝大多数的程序。他们控制手术类型、手术适应症,地区医院类型、共病的疾病,在多元回归分析评估和年龄的影响机器人或没有机器人援助医院成本,和手术时间和住院时间。然而,由于患者的异质性,程序,和外科医生,因为并发症鉴定只能通过报道ICD-9代码完成,这项研究被排除在外。然而,他们发现类似不良事件在DRS和LSC子宫切除,但明显更长的手术时间和DRS短长度的留下来。DRS然而,由于成本上升,他们警告称,其常规使用LSC子宫切除(57]。

4.1.1。建议:2 + C级水平

DRS可以提供改善复苏,减少失血,和OS相比LSC转化率降低。DRS可能需要更长的时间比LSC子宫切除,但这很可能发生在发病的学习曲线和最有可能归因于大子宫重量和患者bmi指数,而不是手术的方法。因此,DRS的简单子宫切除良性设计是最有可能的首选模式经验较少的腹腔镜外科医生或患者较大的子宫大小或预期艰难的手术,需要转换成操作系统。

5。Urogynecologic手术

5.1。Sacrocolpopexy

每年在美国大约有200000名妇女接受手术的阴道穹窿脱垂,和30%的女性需要再次手术复发脱出(59,60]。腹部sacrocolpopexy已成为黄金标准治疗复发性脱垂在5年(90%的成功率61年]。而最近的研究表明类似的结果LSC sacrocolpopexy [2),由于LSC的局限性和所需的缝合sacrocolpopexy期间,许多缺乏经验的LSC外科医生已经开始利用DRS。第一个案例涉及的DRS sacrocolpopexy系列5例泌尿外科的梅奥诊所,他们后来在随后的出版物(包括15例62年,63年]。他们也随后报道长期结果论文平均跟踪24个月患者和21例患者中,有一个周期性脱肛,一个经常性的穹窿脱垂,和两个网格侵蚀(认为是由于过于激进膀胱解剖在早些时候完成例)(64年]。克利夫兰诊所也报道了一系列案件的15例接受DRS sacrocolpopexy hysteroscacrocolpopexy和报道的平均手术时间317分钟,电子提单81毫升,平均住院时间2.4天。他们还报道三个转换:LSC、阴道,由于肠粘连或操作系统。他们只有一个并发症,肠浆膜撕裂,他们报道意味着术前和术后POP-Q阶段3.1和0。虽然他们认为比LSC DRS提供更短的学习曲线,提供耐用性等于OS与降低发病率,他们注意到触觉反馈的损失与DRS放置阴道和骶缝合更加困难(65年]。

到目前为止,只有两个观测数据比较DRS的报道,LSC,操作系统在执行sacrocolpopexies [33,66年]。后来的报告比较DRS LSC排除在外是因为不到20 DRS手术治疗组。尽管如此,他们所做的报告更长的手术时间在DRS组相比,LSC sacrocolpopexies DRS和较短的住院率等效的并发症。他们还报道临床结果平均为29个月的观察,发现类似的客观治愈率93%和91%复发1脱垂(≥阶段II) DRS组与复发2脱垂LSC组(≥阶段II)。同样,没有网曝光或侵蚀66年]。第一个报告,然而,盖勒等人于2008年符合所有入选标准(33]。这是一个回顾性研究73年DRS sacrocolpopexies由一个外科医生与105 OS sacrocolpopexies由另一个医生在同一机构。虽然患者相似的年龄,种族,和BMI, DRS组的患者有更重要的脱垂根据术前POP-Q分数和也更容易接受子宫切除,也不太可能接受其他伴随程序脱垂。DRS的集团,他们报道更长的手术时间,更少的电子提单,和更短的住院时间。由于伴随程序的差异,他们进行多元分析调整控制子宫切除术,伴随的过程,以及裂解粘连和BMI,仍然发现大大延长手术时间和更少的电子提单在DRS组。他们有一个转换操作系统由于广泛的粘连和膀胱切开术在每组修复术没有并发症或转换。有一个DRS组的肺栓塞,但除此之外的并发症率是等价的。他们也等于6个月报道术后POP-Q DRS和操作系统之间的点组,除了显著改善C点POP-Q患者接受了DRS ()。这个数字是令人印象深刻的考虑到病人DRS组术前有显著恶化C点的得分相比,病人接受了操作系统。DRS他们的结果是令人鼓舞的,但他们应该警告,因为他们缺乏长期跟踪(33]。

DRS妇女泌尿科手术也可以用于其他的如瘘修复,但只有案例报告(67年)迄今已报告和案例系列(68年- - - - - -70年]。所有这些报告显示成功DRS,没有并发症。也有病例报告DRS乙状结肠阴道成形术的17岁46 XY青少年花了9小时45分钟完成没有并发症,成功的扩张在10个月跟踪71年]。因此,DRS urogynecology似乎已广泛应用,但文献支持这些方法仍处于起步阶段,需要不断的评估和成本有效性。

5.2。建议:2−年级D水平

虽然文献建议至少一个等价的DRS其他手术方法,由于DRS成本的增加,我们需要更多的信息从DRS的随机试验来更好地描述效用之前采用它作为sacrocolpopexies常规使用。此外,如前所述,缺乏长期的临床结果。随机对照试验的结果刚刚完成在克利夫兰诊所比较DRS和LSC sacrocolpopexy将帮助辨别urogynecology DRS的效用。

6。妇科肿瘤手术

6.1。子宫癌

子宫癌是妇女中最常见的妇科癌症在美国,占所有女性癌症的6%,大约2.6%的女性将受到子宫癌的影响在他们的一生中(72年]。子宫癌的主要管理涉及子宫切除术,双边salpingooophorectomy (BSO)可行的骨盆和para-aortic淋巴切除术,以更好地描述神秘的疾病由于风险蔓延。虽然淋巴切除术的效用和完整的分期手术仍在讨论期间,许多妇科肿瘤学家使用分段的信息来帮助调整辅助疗法(73年]。自从所在第一次证明了可行性的LSC分期子宫癌症,有增加使用LSC分期子宫癌的女性(74年]。这种变化导致术后发病率下降。事实上,最近的一项随机对照试验的妇科肿瘤组,LAP2试验,比较了LSC OS的外科分期子宫癌,发现术中并发症发生率相似,但术后并发症更少和更短的住院时间,在晚期疾病的检测[的病例中没有区别75年]。他们还显示温和改善的生活质量(76年]。不幸的是,只有六周术后结果进行评估,所以没有结论关于长期结果的差异。然而,他们转化率26%患者随机LSC操作系统,主要是由于低能见度(75年]。DRS,能见度的挑战随着LSC可以克服以及许多其他LSC限制。因此,妇科肿瘤领域已经开始采用执行手术分期的DRS子宫癌由于其较短的学习曲线和易用性。妇科肿瘤学家的事实上,最近的一项调查发现,近40%的受访者认为,机器人手术训练是需要作为自己的职业目标的一部分,和73%表现机器人子宫切除术(77年]。大型教学医院,DRS的介绍后,病例的比例做微创子宫癌症分期prerobotics从6.4%上升到80.5%后第三年的介绍(7]。

许多研究DRS子宫癌症分期包括案例报告和案例系列。然而,最近的研究已经开始看比较DRS观测数据与操作系统和LSC子宫癌症分期;事实上,14个研究已经出版。不幸的是其中两个研究样本大小小于20,被排除在外78年,79年]。十二包括机器人小组的大小范围从25到377年,这并不奇怪,包括第一次和最近的研究报道日期和来自同一作者瑞典医学中心在西雅图,佤邦,美国(表2)。也在选择研究DRS,操作系统相比,手术时间大大延长DRS除了一个研究与无意义的差异(80年),但研究显示显著改善失血和住院期间DRS OS相比(表2)。淋巴结的收益率也无意义的DRS和操作系统之间的不同,除了一项研究与更大的节点DRS组(81年DRS)和一个研究用更少的节点组(82年]。关于并发症,DRS要么减少术中及术后并发症或OS相比无显著差异。重要的区别是,操作系统往往有更多的伤口并发症而DRS倾向于有更多的袖口并发症。

DRS的区别和LSC并不激烈的或一致的。例如,手术时间无足轻重的不同或短DRS LSC相比(表2)。然而,一项研究报告LSC DRS相比,手术时间短,这是在一项研究中,只有一个外科医生执行所有程序和LSC[非常有经验90年]。五项研究报告与DRS LSC相比大大减少失血,而两个研究显示无显著差异。一半的研究显示减少住院时间与DRS LSC相比,而另一半则没有显著差异。关于节点屈服,三个研究显示DRS的好处,四个研究显示没有区别,一项研究显示与LSC受益。并发症率一般等效DRS和LSC之间,除了2研究显示与LSC严重术后并发症发生率,和其中一个更糟糕的术中并发症LSC。然而,在研究中所有的病例都是由一个外科医生刚刚完成奖学金和LSC并发症发生在他的第一个40例(82年]。

由于这些研究的观察大自然,与上述研究一般和生殖妇科,许多充满了潜在的偏见包括选择性偏差,调查员偏见,回忆偏倚,许多随机效应由于不受控制的性质的研究。例如,许多研究报告的一些人口比较组之间的差异。此外,数据收集方法(例如,回顾性和前瞻性)通常是不同的群体由于高碳钢的使用,从而导致时间的影响。例如,传统5到10年前可能让病人在医院手术后长相比,当前的实践。无疑也研究,包括不同的外科医生和不同群体之间的技能和经验会改变结果。即使对象匹配由外科医生或只包含一个外科医生的一项研究中,研究结果可以是非常不同的。此外,外科医生执行中的程序和研究之间最有可能在不同的时间点在他们的学习曲线造成额外的变化结果数据。因此,结果是更好的评估的背景下研究的方法,而不是作为一个综合分数。

第一项研究中,由Veljovich等人发表了异构的研究他们的第一个113机器人病例和确定25为子宫癌症分期和包括子宫切除和淋巴结解剖相比131年历史的操作系统和并发控制子宫癌症分期(83年]。他们发现在DRS更长的手术时间,但更短的住院时间和更少的电子与节点的收益。操作系统有更高的趋势主要并发症(21%和8%)。操作系统有9伤口并发症组相比没有DRS组。有一个的袖口裂开,DRS组需要再次手术,但并没有操作系统组。有一个报道转换操作系统二级BMI超过49。他们也比较DRS LSC 4例,相当于短期和围手术期的结果,但是,由于病例数小,没有结论可以83年]。

Boggess等人随后发表了他们的报告,103年比81年DRS子宫癌症分期LSC-staging和138年OS-staging程序(81年]。他们发现,尽管病人DRS组有更高的平均BMI,电子提单少,住院时间短,节点操作系统和LSC相比收益率更高。同时,术后并发症明显减少DRS组相比,操作系统组。然而,并发症率和转化率LSC和DRS是等价的。他们得出的结论是,DRS优于OS子宫癌症分期LSC甚至可能更为可取。来自同一机构,伽等人发表类似的研究在体重指数超过30的女性的一个子集进行DRS或是LSC子宫癌症分期(84年]。在这个子集的女性,DRS与手术时间显著减少,电子提单,和住院,以及增加节点的收益。并发症发生率是等价的和有一个转换操作系统从LSC病态肥胖的女人。他们的研究结果表明,DRS优于LSC肥胖和病态肥胖妇女接受手术分期的子宫癌。

贝尔等人在2008年发表的另一项研究比较这三个模式(DRS, OS, LSC)子宫癌症分期,但在一个私人诊所的情况下做同样的外科医生(86年]。他们还进行了成本分析的三个模式使用他们报道的结果。从病例总数为110例,他们发现DRS更长的手术时间与操作系统相比,但手术时间相当于LSC。然而,DRS不如操作系统,电子提单比操作系统和LSC和更少的并发症。住院时间短了DRS系统相比,而不是与LSC不同。当评估时间恢复正常活动,DRS明显小于OS和LSC(24和52和32天,职责。)。此外,在节点之间的收益率没有区别三种形式。他们在成本分析、评估成本而不是医院的收费,,,因为他们提到的,是一个更准确的反应模式的财务影响的卫生保健系统。占住院的费用后,操作系统的直接和间接成本平均在4500.00美元以上。然而,DRS比LSC平均高出642.00美元。 They concluded that although DRS uterine cancer staging was longer, it was preferable over OS and LSC [86年]。

DeNardis等人然后看着56个病人被安排接受DRS子宫癌症分期的几种不同的外科医生在第一次开始DRS的14个月佛罗里达医院癌症研究所(87年]。他们106个连续的患者相比,接受操作系统立即开始前他们的DRS项目。然而,年轻病人,DRS,稀释剂和倾向于减少心肺疾病。不过,他们发现DRS手术时间较长,但不EBL、输血、住院期间,没有差异节点屈服。同时,主要的围手术期并发症少DRS和OS(3.6%比20.8%)。他们报告说5.4%的转化率,由于轻微出血1例与贫穷相关可视化和另一个案例是次要后肌瘤消灭死胡同。

Seamon等人在俄亥俄大学相比105年DRS例腹腔镜外科医生对那些由两名有经验的外科医生”之前的前7年(LSC病例88年]。尽管病人DRS组BMI较高,他们仍然有改善EBL、住院期间,和等效节点收益,但是,正如所料,LSC相比更高的手术时间。他们还指出减少输血DRS,但并发症率相等。DRS和LSC转化率也少(12%比26%)。同一组,结合阿拉巴马大学,看着109 DRS病例相比,191操作系统例子宫癌症分期手术的女性体重指数为30或更高版本(89年]。病例与BMI和外科医生,但DRS患者仍年轻少前腹部手术;然而,他们有更多的共病的疾病。另外,最后分析处理(例如,不包括DRS的情况下转换为操作系统)。DRS九十二109(86%)例DRS和相比,162年完成匹配的操作系统的情况下。他们发现更长的手术时间为DRS和操作系统,但随着预期改善EBL、住院时间、输血率、并发症发生率,伤口并发症。然而,在节点没有区别。

荣格等人在韩国看着DRS的28例,25例LSC和56例子宫癌症分期的操作系统,数据收集都是潜在的,和两个外科医生执行所有的情况下(80年]。不像大多数美国的研究中所述的技术,他们只用3机械臂进行了LSC输卵管结扎手术之前放置的鲁米子宫机械手。同时,他们的患者人群平均BMI大约24要薄的多。然而,组织均衡各人口统计变量和子宫大小。在操作系统组和他们报道再住院输血和并发症发生率增加而DRS和LSC。然而,手术时间没有差异。节点产量少LSC DRS相比,但DRS和操作系统之间的等效。他们还报道DRS没有转换操作系统或LSC组。

Cardenas-Goicoechea等人在宾夕法尼亚大学102 DRS病例和173年相比LSC例子宫癌举行由一个有经验的腹腔镜外科医生(90年]。数据收集回顾,LSC病例在前4年完成DRS的病例。两组人在人口和子宫大小相似。有趣的是,他们发现DRS组的手术时间长,但比LSC减少失血。否则没有滞留时间不同,节点屈服,术中及术后的并发症。然而,他们指出低利率的输尿管并发症DRS由于可视化改进允许更容易识别和输尿管的操纵。

林等人的中心希望在雷诺,内华达州评价结果之间的三种不同手术方法的学习在一个外科医生的个人实践(91年]。他第一次56 DRS病例相比,他最初LSC ()和操作系统()例子宫癌症分期。病人在DRS组薄,但否则组相互之间良好的平衡。他们发现DRS病例平均花费的时间超过操作系统,但比LSC更快。失血和提高住院DRS组相比,这两个操作系统和LSC。然而,在操作系统和节点收益率明显高于LSC DRS。LSC之间虽然有更多的转换操作系统情况下,这个数字没有明显不同。然而,有更多的LSC病例术中并发症。这种相关性可能是因为LSC的陡峭的学习曲线。事实上,DRS的学习曲线开始下降斜率后20例,然后趋于稳定,而对于LSC手术时间持续下降甚至在40例和从未达到高原在这项研究。同一组然后发表了他们持续的经验DRS只有LSC相比,其中包括122 DRS病例和122例LSC病例(包括病例报道在以前的研究)82年]。这些团体被类似的跨年龄和体重指数。使用一个回归模型,他们认为学习曲线在24日DRS情况和第49 LSC情况。然而,他们指出,LSC学习曲线,即使在第49位的情况下,继续出现陡峭的和没有高原。类似于之前的研究中,DRS的时间,导致较小的节点的收益率,但有更少的血液损失,缩短住院时间,减少术中并发症。然而,转化率增加操作系统从LSC以及术后并发症发生率明显高于DRS。

最近的和最大的佩利等人发表的研究到目前为止是瑞典医学中心(7]。前瞻性地回顾了他们第一个1000 DRS病例,其中377是子宫癌症分期进行DRS。他们比较这些377例子宫癌症分期131高碳钢发生操作系统。不同在同一机构执行手术,外科医生和病人人口组间的可比性。类似于之前的研究,DRS和操作系统导致更短的住院时间和更少的血液损失。在他们的分析,他们之间分手了手术时间三个时期(第一年、第二年和第三年的经验),发现手术时间显著减少在这些军团,尽管平均体重指数增加。最近的队列平均207分钟完成分段程序,包括盆腔和para-aortic淋巴切除术。此外,DRS和操作系统之间的总并发症发生率较低(6.4%和20.6%),他们有操作系统的转化率为3.5%,由于粘合剂疾病(4),无法提供子宫(4),和意外的子宫外传播需要剖腹手术减积(3)。

但是。建议:2级C + +级

这些研究表明,DRS比OS子宫癌症分期由于减少失血,住院,恢复时间,并发症率。DRS可以更好的对女性子宫癌症分期LSC高概率的需要转换为操作系统,如肥胖女性,女性子宫较大,或者之前的女性腹部手术。DRS也可能是更可取的LSC LSC少经验的外科医生。尽管上述研究支持DRS,直到长期结果评估,如肿瘤复发率,我们不能假设等价问候他们的肿瘤的手术方式的结果。此外,在美国,医疗保健支出增长与有限的资源,我们必须考虑成本。巴奈特等人有英国报道,LSC更成本有效的从社会和医院两个视角(One hundred.]。尽管DRS可能优先甚至优于LSC和操作系统,我们必须小心行事之前采用DRS是常见的做法。

6.2。子宫颈癌

另一个常见的DRS在妇科肿瘤中的应用介绍以来一直在早期宫颈癌的手术治疗。宫颈癌是全球妇女中第二个最常见的癌症。幸运的是宫颈癌的发病率在美国已经大幅下降,在过去的50年里由于出现和采用常规巴氏涂片。然而,许多妇女仍然受到宫颈癌在美国大约有493000新发病例和274000人死亡2002年报告[* * *]。几十年来,女性早期宫颈癌与腹部激进管理子宫切除的治愈率。然而,随着腹腔镜技术的引入,许多妇科肿瘤学家已经开始利用LSC进行根治性子宫切除。几项研究表明减少失血,住院,恢复时间,增加手术美容和生活质量通过执行LSC根治性子宫切除(lrh)相比传统腹根治性子宫切除(arh) [36,101年,102年]。然而,类似于LSC子宫癌症分期,LSC根治性子宫切除可以技术上具有挑战性与LSC外科医生没有遇到过。根治性子宫切除技术挑战性甚至在一个开放的环境中由于大量ureterolysis要求和膀胱和直肠解剖为了切除子宫旁组织和uterosacral韧带子宫和子宫颈。因此,DRS提供更好的控制和可视化LSC在这个复杂的过程。第一个报道的机器人根治性子宫切除(RRH)等人报告3月30妇科情况下使用DRS, 7是II型宫颈癌根治性子宫切除阶段我(50]。随后泽特和艾伯特发表的病例报告类型III激进子宫切除术(103年]其次是一系列比较案例的第一个7 rrh相比8 lrh。他们报告说没有区别在手术时期或节点规模产量和子宫旁组织的组织切除,但出血,住院时间短了RRH (104年]。这些研究是紧随其后的是几个额外的病例分析(105年- - - - - -108年]。这里我们将着重比较研究会议提到的纳入和排除标准。更加完整和全面审查的文学,看到最近报告的“机器人援助手术宫颈癌的作用,通过严et al。109年]。

泽特后不久和艾伯特RRH[发表了他们的比较数据104年],Magrina等人在梅奥诊所在亚利桑那州发表他们的经验与RRH ARH和LRH相比92年]。27个RRH病例包括18为宫颈癌,9为子宫内膜癌。他们匹配这些病例ARH LRH例年龄相仿,BMI,恶性肿瘤,舞台,类型的激进的子宫切除术。他们发现LRH RRH相比,手术时间长,但RRH和ARH是等价的。失血少了RRH ARH相比,但RRH和LRH没有显著不同。同时,并发症发生率和节点收益率等价的所有形式,并没有转换操作系统。此外,平均跟踪31个月,所有的18例宫颈癌复发。因此,他们得出的结论是,机器人和腹腔镜手术比在开放手术根治性子宫切除(92年]。

Boggess等人随后发表了他们的结果第一次连续51例类型III RRH相比,49例类型III ARH早期宫颈癌之前完成机器人项目的启动(85年]。这些患者匹配基于癌症类型和发展阶段而定。组在体重指数和子宫大小可比,但RRH组明显更年轻、更可能有前腹部手术(51%和18%)。不过,RRH组明显缩短手术时间,减少失血,更短的住院时间和节点的收益率高于ARH组。最后,并发症发生率是等价的。这研究表明RRH / ARH的优越性。

接下来的两个比较研究包括12和16例RRH团体,因此被排除在这个评论,但是得出的结论是,RRH可能优于ARH从他们的病例对照结果数据110年,111年]。然后聊聊等人发表了他们的经验和他们的第一个30例III型RRH相比之前30例类型III ARH [93年]。患者与年龄和体重指数。他们发现减少失血和住院时间RRH集团,但增加情况下的尿潴留RRH ARH相比。然而,手术时间、节点屈服和子宫旁组织的组织的大小是相等的。他们还发现较高的手术后尿潴留1月RRH集团,而是由90天没有差别。

Estape南迈阿密医院等人发表了他们的经验32 RRH病例相比,17和14阶段,肿瘤类型匹配LRH和ARH [94年]。相同的外科医生执行所有LRH和ARH情况下,和两个外科医生执行所有RRH病例。患者相比,除了病人RRH明显比ARH病人。不过,RRH更快,改善了失血,住院时间,时间重返工作岗位,ARH相比收益率较高的节点。同时,RRH相当于ARH关于手术边缘状态和并发症发生率,但有一个下降的趋势并发症在RRH ARH相比(19%和29%)。RRH也出现相当于LRH关于手术时期,失血,和住院,但导致收益率更高的节点。再一次,在并发症发生率没有显著差异,但并发症减少的趋势与RRH LRH相比(19%和24%)。他们也看着三组之间的生存状态,并没有差异,但由于巨大的差别在后续的时期,很难从他们的存活率做出任何结论。他们得出的结论是,RRH优于ARH和LRH [94年]。

而上述研究都显示的一个好处RRH / ARH LRH似乎等效或劣质RRH关于手术时间,节点收益,或并发症发生率。然而,Nezhat等人发表了一系列比较案例的类型III RRH LRH的同等效果,发现关于手术时间、失血量、住院时间、并发症发生率、节点之间的收益率两个模式(112年]。经验丰富的腹腔镜外科医生执行所有的程序,和组织类似的关于人口和肿瘤的特点。他们也没有复发的平均随访时间12个月,29个月RRH和LRH组。然而,由于他们的小样本大小(RRH集团)II型错误的概率很高,也就是说,LRH确实不如RRH,但这种差异没有检测到。由于本研究小样本大小是排除在列表系统审核。虽然他们的研究结果表明一个等价的机器人和腹腔镜检查,克制,结论和作者敏锐地注意:

…我们的证据,以及别人的证据,支持机器人手术成为一个更有吸引力的选择,为医生和病人。然而,问题仍然存在,包括机器人是否提供任何额外的好处一个外科医生是一位有经验的laparoscopist舒适的表演最先进的用传统腹腔镜妇科手术,是否有优势对于一个没有经验的腹腔镜外科医生使用机器人技术与传统腹腔镜仪器相比,学习曲线是与方法(112年]。

唯一的其他研究相比,专门RRH LRH最近发表的Tinelli et al。98年]他们23 RRH比作76年意大利LRH做在他们的中心或在纽约西奈山早期宫颈癌。他们排斥女性的体重指数> 35。同样,组织具有可比性。唯一的显著差异是RRH LRH相比减少手术时间,否则所有的结果都是相似的;和无病生存率是96%和94% RRH和LRH病人分别,一个无足轻重的区别。RRH相当于LRH出现在有经验的手但可能仍然有优势在减少手术时间和并发症。

Lambaudie等人的另一个研究评估使用的操作系统,LSC, DRS在管理局部晚期宫颈癌同步放化疗后(113年]。虽然程序在每组的类型不明确(淋巴结解剖与简单的子宫切除与根治性子宫切除),他们发现,DRS减少住院时间,降低严重并发症率与操作系统。然而,像Nezhat et al .,他们发现DRS和LSC之间没有结果的差异112年]。因此得出结论,尽管多个机器人援助发表在《文学的优点,符合程序没有优势相比传统腹腔镜根治性子宫切除术时执行的一种体验腹腔镜外科医生”(113年]。

迄今为止唯一公布的其他研究,比较RRH LRH是泽特从挪威和艾伯特97年]。然而,这种LRH的比较案例系列包括只有7例。不像Nezhat et al。112年)和Tinelli et al。98年),他们发现LRH手术时间较长,住院,失血而RRH更高。尽管组比较,由于样本规模小,很难得出任何结论。

泽特和艾伯特也相比RRH ARH组比较,与之前的研究一样RRH有利是因为手术时间短,住院时间和减少失血。然而,他们发现RRH导致盆腔淋巴结收益率ARH相比明显减少。他们没有评论并发症发生率的差异,但看来RRH明显减少术后并发症(11%和46%)。他们报告长期临床结果如宫颈癌复发,尽管肿瘤特征之间的平衡组和短意味着后续次RRH组(36个月)相比,LRH(56个月)和ARH(70个月)组,所有的递归式(5)RRH组和没有LRH或ARH组。虽然子宫旁组织的组织的大小和阴道之间的等价组边缘,引人注目的复发率差异问题充足率RRH成就疾病(97年]。然而,由于小样本大小、复发率的差异可能是重要的。需要做更多的研究,以评估长期肿瘤结果在这些患者管理不同的手术方式。

最后三个研究发现所有病例对照比较分析RRH ARH相比;之一,然而这些研究的样本量14,因此被排除在系统综述(114年]。本研究从荷兰还是类似的组织和发现大大减少失血和更短的住院时间节点收益率RRH组没有区别。花了9个小时来完成他们的第一个RRH情况下,但在只有14例手术时间减少到仅为4小时。这是类似于3小时45分钟平均在他们开放的情况下。再一次,后续时间短的RRH组相比历史控制ARH组,但有2 RRH 14组患者复发,13和1 ARH组患者。其中一个复发包括pelvic-side墙复发并发与港口网站转移管理切除术和盆腔放疗。Maggioni等人随后发表了他们的经验与RRH ARH相比在意大利95年]。组可比在人口、并发症和阶段;然而,患者平均RRH组显著年轻(44岁和50岁)。像大多数以前的研究,他们发现更长的手术时间RRH,但减少失血和更短的住院时间。然而,他们发现显著减少节点收益率和术后并发症发生率无显著差异。他们还指出术后膀胱功能障碍的病例中没有区别。长期跟踪,尽管RRH组短,显示一个等价的两组(5)的复发与相同数量的地方和遥远的复发。一个遥远的复发RRH集团涉及的切口。他们得出的结论是,RRH是可行的和安全的,但犹豫了一下,说这是上级没有进一步长期肿瘤的成本效益分析和评估结果。

最后,南等人从韩国比较32例ARH RRH 32历史匹配情况下的(96年]。与先前的研究是人口是“可比性”,这里的病人人口和肿瘤的特点是几乎相同的匹配。此外,RRH病例收集一年后启动机器人的程序,因此消除影响的早期部分的学习曲线。他们没有发现不同手术时间和并发症,但RRH减少失血和住院时间。长期跟踪,少RRH组,显示两个复发RRH集团与ARH组。因此,他们国家在ARH RRH似乎是可取的,但他们鼓励,更长期的肿瘤的结果数据是和前瞻性随机试验之前完成机器人手术成为日常管理宫颈癌患者。第三阶段协议比较LRH或RRH ARH已经发表和完成这个试验及其结果是焦急地等待115年]。

除了根治性子宫切除,DRS已经利用在其他几个程序在管理宫颈癌。根治性子宫颈切除术与淋巴切除术是早期的女性的选择(IA-IB1)宫颈癌保留生育的渴望。尽管几个案例报告(108年,116年- - - - - -118年和两个案例系列119年,120年)鼓励关于DRS执行根治性子宫颈切除术的可行性和安全性,样本量有限,总共14例之间所有的研究,和长期的临床结果复发率和生育率等缺乏。除了子宫颈切除术,DRS也被描述在执行彻底parametrectomies 5例(121年)和手术技术的描述DRS的保留子宫动脉根治性子宫颈切除术(122年),淋巴结解剖(123年,124年),神经保留根治性子宫切除(99年),甚至盆腔清除术(125年- - - - - -127年]。然而,再一次,这些研究要么是技术的描述,病例报告,或小案例系列没有比较数据。这些研究表明,DRS可能在执行上述程序是可行的,但还需要进一步的研究在此类手术管理方法可以被认为是可以接受的。

6.2.1。建议:2级C + +级

这些研究,就像那些在子宫癌症分期,表明RRH最好在ARH由于其减少失血,住院,恢复时间和并发症。然而,RRH似乎相当于LRH手中的有经验的外科医生。如果病人是预测具有较高的转换的机会从LSC OS,甚至有经验的LSC外科医生可能更喜欢DRS防止转换和减少并发症。此外,缺乏经验的LSC可能更喜欢RRH LRH。再一次,之前的采用RRH为早期宫颈癌的管理惯例,进一步的成本效益分析,评价长期肿瘤的结果,和预期的III期随机对照试验的结果需要批判性的评估。

6.3。卵巢癌

在72名女性将开发卵巢癌上皮(转换端)在他们的一生中,不幸的是,有一个惨淡的5年生存率仅为46% (128年]。转换端是近一个世纪以来举行了手术涉及开腹探查术,子宫切除术,附件切除术,腹部洗液,腹膜活检,网膜切除术、盆腔和para-aortic淋巴结切除术,减积转移性肿瘤的可行的目标没有留下残留病。85%的卵巢癌晚期疾病患者这些手术通常需要大量的解剖在骨盆和上腹部,可以要求肠道手术或至少动员肠道充分探索骨盆和腹部。微创手术在很多情况下可以非常具有挑战性的。然而,在15%的卵巢癌患者疾病早期阶段局限于一个或两个卵巢或盆腔结构扩展,利用LSC和DRS正在考虑。不幸的是,这种文献仍处在起步阶段包括两个病例报告和案例系列(49,111年,129年)和一个比较病例对照研究(130年]。最近的评论文章回顾了这些案例报告和案例系列除了所有的文献评估管理信息系统的使用分段曲线端和边缘型卵巢肿瘤131年]。他们的结论是:

仍然只有有限的数据对卵巢癌的微创手术;然而,在(边缘型卵巢肿瘤)的设置机器人和推测早期转换端,微创外科分期由一个训练有素的妇科肿瘤学家似乎是安全的和有效的剖腹手术相比。等效暂存充足的微创方法允许减少术中并发症,缩短术后恢复131年]。

后续审查,Magrina等人相比,25例分期的DRS利用曲线端相比27 LSC病例和119操作系统的情况下在同一时期或在3年前伴随着年龄、BMI、类型和数量的程序完成(130年]。他们还打破了每个队列为减积类型的子集。I型包括原发肿瘤切除包括子宫、附件切除术,网膜切除术、盆腔和para-aortic淋巴切除术,阑尾切除术,切除腹膜疾病如果存在。II型包括上述程序和一个额外的主要过程,而第三类型有一个额外的2个或更多的主要程序。大多数病人有先进的研究(阶段iii iv)转换端:60%,75%,87%,DRS, LSC,和操作系统组,分别。虽然他们没有提到如果这些差异的比例明显不同,他们可以偏见研究结果支持或DRS甚至LSC。这个阶段的差异也会影响最优(没有明显的疾病)减积率军团之间的报道:84%,93%,56%,DRS, LSC,和操作系统组,分别。同时,大约25%的患者在所有的组接受新辅助化疗,使测定手术阶段不可能在这个子集的病人。因此,有可能一些偏见由于内患者的异质性和人群之间。然而,他们确实发现减少失血和DRS和LSC患者住院OS病人相比,DRS和LSC但是没有区别。 Also, operative times were longer for DRS, but LSC and OS were similar. The only difference in perioperative outcomes was a significantly decreased post-operative complication rate among DRS and LSC patients that had type II debulkings. There was no significant difference among those having type I debulking surgeries, and among those getting type III, only 2 patients had DRS, and the remaining 32 had OS. Therefore, the numbers are too small for comparison. They did report long-term outcome data, both 3-year overall survival (OS) and 3-year progression-free survival (PFS) between the three surgical modalities and within subsets based on early and late stage disease. There was no difference in OS in early and late stage EOC and no difference in PFS in early stage EOC between all three surgical modalities. However, there was a significantly different 3-year PFS among DRS, LSC, and OS at 56%, 49%, and 30%, respectively ()。虽然由于多个log-rank测试完成没有多重性的调整,这可能是一个错误。基于他们的发现他们的结论是,DRS和LSC更可取的操作系统需要II型患者卵巢减积过程,生存是影响手术方法(见表3)。

6.3.1。建议:2−年级D水平

先前的研究表明至少等效DRS和LSC相比,操作系统转换端减积与一个或没有额外的主要程序,但是由于许多潜在的混杂变量,没有结论或最终建议可以从这一研究。还没有足够的数据支持的可行性和安全性DRS减积曲线端在这种情况下,需要至少2额外的主要程序。此外,没有足够的数据来支持等价无进展生存或整体生存和怀疑是微创方法将为外科医生提供了一个平等的机会来执行一个最佳cytoreduction相比,一个开放的方法。因此不建议执行机器人手术的诊断和管理先进(iii iv阶段)卵巢癌研究以外的协议。

7所示。结论

机器人手术在妇科领域提供了许多新的优势。在通用和生殖妇科urogynecology,传统上被做了手术,开腹探查术现在可能被机器人完成,因此,避免与开放手术相关的发病率。妇科肿瘤领域的,传统上被做了手术与开腹探查术,现在被完成了。尽管如此,许多这些过程的良性肿瘤妇科,也可能与传统腹腔镜完成手中的一位经验丰富的腹腔镜外科医生。然而,即使有经验和熟练的外科医生,肥胖患者,患者腹部手术之前,或病人需要漫长而高风险手术可能受益于在LSC DRS。因此,必须考虑每种情况分别与谨慎关注疾病,病人和他们的并发症和目标,外科医生的技能和信心,和练习设置。例如,DRS可能更可行的和成本有效的在医院配备了经常使用DRS,还有训练有素的员工,可以根据需要协助和解决设备。

然而,如前所述,很多的疾病使用DRS长期结果数据有限,这是非常重要的关于肿瘤妇女泌尿科结果。结果和所有讨论的结果也从比较观察性研究,使用各种方法和病人的特点。因此,结果不能推广到所有的病人,而是必须考虑语境中研究和应用的各个场景只有在适当的时候。直到大,设计良好的观察性研究或完成随机对照试验也报告长期结果,我们不能明确国家DRS在其他手术方法的优越性;虽然大多数研究表明DRS是在操作系统和可能LSC首选。

与任何新创新潜力巨大的进步,但也伤害。这个概念适用于DRS。适量的培训和技能,以及选择合适的病人,DRS可以是非常有利的。病人可能会有更少的血液损失,减少术后疼痛,更快的恢复,减少并发症与操作系统,甚至可能LSC相比。然而,在协议的妇产科技术评估2009年“机器人协助手术”(132年),以及进一步的研究需要做额外的成本效益分析批判性评估机器人手术在妇科的角色是作为常见的做法在管理妇科疾病。

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