比较腹腔镜,并且协助全子宫切除术的围手术期结果良性病理中引入机器人程序

文摘

研究目标。前瞻性比较结果的机器人辅助腹腔镜子宫切除术和执行一个新机器人程序的过程。设计。比较观察非随机前瞻性研究。设计分类。II-1。设置。三级护理大学医院。病人。收集的数据连续24个月,34个病人接受腹腔镜子宫切除术,机器人子宫切除术25例,11例病人接受了阴道子宫切除术在我们机构。干预措施。复杂机械辅助的结果、腹腔镜和阴道子宫切除由一个外科医生为非癌变的迹象。测量及主要结果。手术时间分钟腹腔镜,分钟的机器人分钟阴道()。预估失血进行腹腔镜手术的病人cc,cc机器人手术,阴道手术cc ()。停留的平均时间范围从1.8到2.3天为3的方法。协会是子宫重量明显()在手术方法。结论。机械辅助子宫切除术是可行的发病率较低,更短的住院时间和更少的血液损失。这表明机器人援助促进患者的微创方法大的子宫大小甚至在实现一个新的机器人项目。

1。介绍

子宫切除术是第二个最常见的在美国进行手术后剖腹产(1]。全国住院病人样本的医疗成本和利用项目2005年报告了518828子宫切除良性疾病(2]。一个稳定的5.1 - -5.8每1000名女性子宫切除平民的美国居民报道在1995年和1999年之间(3]。相同的医疗成本和利用项目最近的分析数据显示,腹部子宫切除术进行在64%的情况下,紧随其后的是阴道路线在22%的情况下,14%的腹腔镜路线。机器人全子宫切除术(次正成为一个新的技术2]。

改进的可视化和灵巧的机器人手术可能会带来一些好处与传统腹腔镜(4,5),更短的住院时间和减少失血也可能优于剖腹手术(6,7]。总的来说,微创外科技术进行子宫切除被证实能够减少病人发病率和缩短住院时间(8,9]。机器人系统(达芬奇手术系统,直观的手术,Inc ., CA)旨在解决许多传统腹腔镜检查的局限性,这些好处可能允许微创方法在更复杂的情况下,证明了该技术的可行性和安全性有效不增加发病率。然而,尽管有几个试点研究替代腹腔镜子宫切除术,迄今为止只有3的大规模研究机器人专为良性子宫全切术的适应症(10- - - - - -12]。此外,有限的数据显示可能的机器人在腹腔镜子宫切除术的优点的方法在复杂的情况下,传统上使用传统的腹腔镜检查是禁忌(5,13]。例如,152年一项研究成功地治疗复杂的良性病变患者使用机器人良好的子宫全切术患者的结果(12]。另一项研究比较腹腔镜和机器人肌瘤切除术支持相同的结论(14]。

这未来的研究将集中在内部和机器人辅助子宫切除术的围手术期结果良性病例相比,腹腔镜和阴道子宫切除术。作为唯一的三级教学机构在该地区,温和的情况下,我们看到的往往是复杂的。在这项研究中,我们试图探讨机器人援助是否促进了手术和结果在低发病率与可接受的围手术期的结果。

2。材料和方法

这个前瞻性研究基于术前和围术期为3的类型特征。从2008年6月到2009年12月,34个病人接受腹腔镜子宫切除术(A组),机器人子宫切除术25例(B组)和11例病人接受了阴道子宫切除术(C组)在我们的机构。所有这些子宫切除进行非癌变的迹象,包括附件的质量,子宫内膜异位,子宫异常出血,增生,发育不良,平滑肌瘤、慢性盆腔痛、子宫内膜异位、盆腔脱垂等。

消除外科医生的偏见在我们的研究中,所有的手术都是由或监督同样的外科医生。腹腔镜和阴道子宫切除术病例都是由居民第一作者的直接监督下,有超过50%的病例由居民作为第一外科医生。相比之下,40%的教学机器人例病例。在机器人的情况下,居民主要是参与子宫机械手放置套管针放置和阴道袖口关闭。

在我们的研究中,子宫切除术有或没有双边输卵管卵巢切除术被认为是“1型。“子宫切除的同时执行额外的手术被打成“2型或更多。“根据这个分类,91%的腹腔镜例1型机器人子宫切除术病例的84%。阴道子宫切除术病例中,72.73%需要2个或更多额外的手术。

每种情况下基于术前诊断评估的复杂性,盆腔或腹部手术之前,病人的身体质量指数(BMI),子宫重量。前盆腔或腹部手术被归类为none, 1以前的手术,或2或更多以前的手术。患者体重指数分为身体质量指数低于30或体重指数为30或更高。子宫重量分为< 250 g或≥250克。所有病例进一步分类作为教学或nonteaching病例。

在这个前瞻性研究的启动之前,机构审查委员会批准了在加尔维斯敦德州大学医疗分部数据收集在病人同意手术。所有的病例都是由一个有7年经验的外科医生在阴道和腹腔镜子宫切除术,而机器人的第一个25例病例医学生涯。居民参与所有腹腔镜和阴道子宫切除术病例,表现超过50%的任何情况监督。机器人的情况下被认为是教学情况下,居民参与只包括阴道袖口关闭。

患者子宫大小不能大于14周要求盆腔子宫脱垂手术或2级Baden-Walker descensus除了子宫切除阴道子宫切除术组的选择。决定后微创子宫切除术,腹腔镜检查和机器人之间的选择方法是只依靠病人的自由裁量权。所有情况下一般气管内麻醉的情况下进行。是手术前服用抗生素。病人被安置在背截石术与艾伦箍筋位置(艾伦医疗系统,阿克顿MA)下肢定位。

2.1。机器人子宫切除术

鲁米系统子宫机械手与气球提示(库珀手术)后放置适当的准备和隔音材料。病人被安置在一个陡峭的仰卧,双臂夹在两边和肩膀块放置限制手术室表上的转变。放置口服胃管的情况下保证防止创伤的胃。所有病例与先前abdominopelvic手术开始使用一个向左Veress针上象限的吹气有限公司₂,紧随其后的是12毫米bladeless套管针从同一位置下直接可视化。在以前没有abdominopelvic手术的情况下,Veress针放置在脐获得必要的吹气有限公司₂,这是紧随其后的是引进一个12毫米相机在脐bladeless套管针。两个额外的8 mm机器人套管针被放置在病人的腹部,额外的收缩是必要的。左上象限12毫米套管针是用在这组允许床边外科助理使用抓紧器或吸入灌溉设备。然后机器人系统是停靠在45°角从病人的左脚。所有情况下进行使用单极EndoWrist剪刀(直观手术,Inc .)结合PK抓紧器。子宫切除被列为美国妇科协会Laparoscopists IVE类型,定义为总腹腔镜切除子宫和子宫颈包括阴道袖口闭包,并使用KOH Colpotomizer执行系统(库珀手术)。

所有病理标本被使用的1 3以下方法:直接删除通过阴道袖口宽,标本使用内镜morcellator分碎术或子宫标本的解剖与机器人使用EndoWrist单极腐蚀仪器(成例的手术,Inc .)来创建部分小到可以顺产。阴道袖口被关闭机器人使用0 polyglactin (Vicryl Ethicon Endo-Surgery, Inc .,辛辛那提,OH)在CT-1针在一个单独的缝合关闭。

缝线是instrument-tied使用机械工具。在一半患者desufflated,激素检查desufflation体内平衡。机器人系统是脱离空间站,所有直接可视化下套管针被移除。12毫米套管针网站收到一个深0-polyglactin缝合,和所有皮肤切口关闭4 - 0 polyglactin表皮下的缝合线。粘合皮肤闭包(Steri-Strips、3 m、圣保罗、锰)被作为敷料。

以下时间记录:对接时间,定义为机器人的时间从第一切口放置仪器到病人,分碎术时间、总手术时间,定义为时间从当病人被带进或直到她离开了房间。此外,子宫重量,失血,转换,术中、术后并发症需要干预,以及住院时间、监控和记录。例分层的基础上,使用BMI的复杂程度,子宫重量、盆腔或腹部手术之前,和术前诊断。我们还报道结果子组患者的子宫的重量≥250 g或BMI≥30。

2.2。腹腔镜子宫切除术

腹腔镜子宫切除术病例进行套管针放置相同的技术,应用于机器人位置情况下,但是,而不是8 mm机器人港口,25毫米bladeless套管针。除了对接时间,相同的参数记录机器人的情况下。

2.3。阴道子宫切除术

宫颈是抓钩,cervicovaginal结压注射vasoconstrictive代理。环形切口cervicovaginal结了,阴道和子宫颈被解剖了好几厘米。谨慎进入前部和后部死路是使用锋利的解剖。子宫颈收缩膀胱在前面,可视化的下缘腹膜,小心锋利的进入前死胡同最小化膀胱切开术的机会。腹膜后进入前方和后方,uterosacral和红衣主教韧带复合体脱离子宫双边。下行牵引宫颈拉近了剩下的子宫及其附件的运营商,他们也可以看到,夹紧,切断下直接可视化。

考尔culdoplasty或简单的腹膜关闭和腹腔内uterosacral韧带褶皱进行阴道子宫切除术后预防阴道穹窿脱垂。阴道袖口被关闭使用0-polyglactin CT-1针缝合关闭运行。

2.4。数据分析

病人的术前和手术特点综述了使用方法,标准偏差和95%置信区间连续变量,和手术对离散变量的比例3组(腹腔镜、机器人和阴道)。1路的方差分析(方差分析)是用来比较的方法手术中连续变量组。卡方检验是用来调查类别变量之间的关系和手术组织,和正常的连续变量进行了测试。0.05的测试评估水平的意义。使用统计软件进行统计计算,SAS 9.2版本。

3所示。结果

共有70个连续的病人接受腹腔镜子宫切除术,机器人,和阴道良性的迹象在12个月内的技术。表列出病人特点和手术适应症1。患者的平均年龄年腹腔镜子宫切除术,年机器人子宫切除术阴道子宫切除术。总体而言,58.82%的患者有一个体重指数等于或超过30日,为机器人和阴道子宫切除术和百分比分别为64.0%和36.36%,分别。宫颈发育不良和平滑肌瘤是主要的指示对腹腔镜子宫切除术病人(67.6%)。子宫内膜异位和平滑肌瘤是主要的适应症为机器人子宫切除术患者(84%)。盆腔阴道子宫脱垂和隋是唯一原因(100%)。病人的种族成分包括61.76%的白人,20.59%的非裔美国人,和17.65%的西班牙裔腹腔镜子宫切除术;40%的白人,48%的非裔美国人,12%的西班牙裔机器人子宫切除术;72.73%的白人,18.18%的非裔美国人,9.09%的西班牙裔的阴道子宫切除术。大多数的腹腔镜子宫切除术患者(76%)有一个之前的腹部或盆腔手术史。在同一组,35.29%经历了2个或更多的前腹盆腔手术。 Among robotic hysterectomy patients, 76% had a history of prior abdominal/pelvic surgery. Of these women, 32% had undergone multiple prior abdominal/pelvic surgeries. For vaginal hysterectomy patients, more than 45% had undergone prior abdominal/pelvic surgery. Only 18.18% had multiple previous abdominal/pelvic surgeries. Regarding uterine weight, 14.71% of patients in the laparoscopy group had a uterine weight greater than 250 g versus 44% for the robotic group. All vaginal hysterectomy cases revealed a uterine weight less than 250 g.

总手术时间平均216.3分钟,包括分碎术适用于腹腔镜手术的患者(表的时候2),为机器人患者298.8分钟,163.5分钟的阴道子宫切除术。当子宫分碎术的手术时间,平均值如下:208.3分钟腹腔镜机器人286.2分钟,163.5分钟的阴道。房间是独立记录手术时间,腹腔镜的平均值是281.4分钟,378.1分钟机器人,阴道例218.5分钟。独特,对接时间只适用于机器人的情况下,和它的平均值是21.5分钟。平均失血腹腔镜子宫切除术患者在本研究中被计算为242.7毫升(50 mL - 1000毫升),机器人相比,子宫切除术患者的平均失血137.4毫升(20毫升- 400毫升)和243.2毫升(50毫升- 500毫升)阴道子宫切除术患者。

腹腔镜患者平均住院时间天(范围1 - 5天)。机器人患者平均住院时间天(范围1 - 4天)。阴道子宫切除术患者平均住院时间天(范围1 - 4天)。

在机器人和腹腔镜组,每组有1严重的术中并发症。这包括1输尿管损伤和肠道损伤。也有4例腹腔镜组在机器人和3组人温和的术中并发症。其中包括子宫动脉出血,阴道裂伤,IV渗透,不正确的统计,浆膜肠道损伤,浆膜膀胱损伤。没有并发症的阴道子宫切除术的病例。在腹腔镜情况下,子宫动脉出血和肠道损伤病例转化为minilaparotomy。在机器人的情况下,1例有严重粘连导致输尿管损伤,被minilaparotomy纠正。另一个例子是转化为开放由于仰卧的不宽容。两个病人从每个机器人和腹腔镜组收到2单位的红细胞表面处理。在这四个病人中,只有1需要血液由于术中大出血,其余3人由于术前贫血严重,由输血治疗的手术。

有10个腹腔镜子宫切除术患者术后并发症,包括尿潴留、不规则的血压、深静脉血栓形成,套管针部位疼痛,袖口蜂窝织炎,尿路感染。1例在腹腔镜情况下,袖口蜂窝织炎和贫血,而其余9例由前面的并发症。在机器人的情况下,5例术后并发症。机器人的一个病人都袖口蜂窝织炎和套管针部位疼痛。其余4患者的并发症,比如不规则血压、尿路感染、套管针部位疼痛。阴道子宫切除术病例中,3例术后并发症。他们两个有尿路感染,1有尿潴留。没有我们的术后病人需要输血,没有病人需要去相关的第二次手术房间最初的手术。

比例的情况下对腹腔镜术中挑战为35.29%,阴道手术机器人为56%,0%。术中挑战包括密集pelviabdominal粘连,子宫下段肌瘤子宫动脉延长,morcellated情况下,附件的质量要求横向盆腔壁解剖,无法获得一个适当的仰卧,仪器的故障。

多元回归模型被用来确定手术时间影响因素。盆腔手术之前,分类作为一个教学案例,BMI并不影响手术时间。增加手术时间显著相关的变量被包含在腹腔镜或机器人组(A和B组),类型的手术,估计失血量(表3)。

4所示。讨论

前瞻性研究介绍我们最初的经验与机器人相比,连续25例全子宫切除良性的迹象到34腹腔镜和11个阴道子宫切除,良性的迹象。阴道子宫切除的入选标准是Baden-Walker 2级或2级高等症状性子宫膀胱、直肠脱垂;需要额外的阴道手术;和子宫的大小不能大于14周。由于这种相对选择性偏差,我们不能随机3组患者。然而,相同的标准被用于某些围手术期的结果,如恢复时间。预防外科医生选择偏见,决定机器人与腹腔镜手术后病人的风险,福利,和具体过程进行了详细的解释。

妇科手术机器人被FDA批准2005年3月(1]。公布的平均时间为机器人子宫切除范围在122.9分钟至242分钟在主流期刊(10,11,15- - - - - -17]。最重要的时间在我们的研究中,286.2 minutes-slightly超过平均受到多种因素的影响。在我们的研究中,手术时间报告从“肌肤相亲”,被定义为从当外科医生开始执行阴道考试在全身麻醉下到最后缝合关闭套管针放置了网站,而不是从子宫操纵者或皮肤切口。单一中断缝合技术用于关闭阴道袖口和连续运行缝合可能影响操作时间。此外,技术术中问题需要改变相机,线,和光源,一个可视化问题在机器人系统是包含在我们的手术时间。

机器人的情况下,据报道,探索学习曲线,是第一批25由外科医生,居民,或团队。一个观察的学习曲线是第一个15例平均为308.5分钟,而接下来的10例平均只有252.8分钟。房间一次,用作辅助团队效率的指标,从407.8分钟前15例下降到333.6分钟在接下来的10例。我们的数据显示,在第一次机器人手术15例,操作时间没有统计学上不同于腹腔镜例()。当前数据表明,学习曲线是20至100例,(11,15,18),我们的研究支持下的变化。

我们的经验表明,启动一个新的机器人程序需要更多的团队训练比任何其他程序。这包括技术人员、擦洗护士和循环护士在手术室。团队应该在需要的时候能够替代翻了一番。跨部门协作联合手术、术中协商相关专业的同时需要发展。行政支持创建机器人程序也非常重要。这些都是独立因素影响手术时间和机器人手术的护理质量。

在腹腔镜和机器人的情况下,bmi指数超过30是主要(58%和64%,分别地。),与阴道子宫切除(36%)。子宫重量超过250克机器人组更常见(44%)。估计失血是至少在机器人的情况下,137毫升。以前abdominopelvic手术相比是更常见的在机器人和腹腔镜情况下阴道病例(76%和76.4%,分别地。,而45.4%)。住院时间与机器人至少例(阴道机器人1.8天,2.0天,腹腔镜2.3天)。虽然认识到我们的研究只包括数量有限的情况下,我们发现机器人子宫切除术患者似乎是一个好方法高BMI,较大的子宫,或以前abdominopelvic手术的历史。机器人手术提供了一个安全、快速恢复。

机器人子宫切除术在妇科领域最近才出现。妇科医生需要更多的科学数据来解决特定的适应症,优势,劣势在知情同意过程中不同的手术方法。我们的研究是第一个机器人相比,腹腔镜,阴道子宫切除使用多个围手术期标准由一个外科医生。我们不能克服选择性偏差以来我们的一些患者在阴道的方法需要额外的阴道手术。然而,我们术前特点除了子宫重量并没有统计上的3组之间的不同。阴道子宫切除手术时间短,即使额外包括盆腔手术,腹腔镜相比情况。这些结果同意要求,评估腹腔镜相比,阴道手术,腹部子宫切除。微创腹腔镜子宫切除术不仅操作时间较长,而且有更快的恢复,缩短住院时间,降低EBL相比,腹部方法(1]。根据这些标准,可以清楚地看到腹腔镜在腹部和阴道子宫切除的优越性的方法。阴道子宫切除术应首选在选定的病人,尤其是当成本效益被带入方程。然而,全国微创手术正在增加他们的存在,并有明显迹象显示,预计这一趋势将继续下去。腹腔镜与机器人的方法仍然需要更多的探索来确定病人的特征这两个子宫之间提供更合适的手术类型。

信息披露

本研究提出了以下会议:口服Presentation-Second欧洲研讨会在机器人妇科手术,隆德,瑞典,2010年9月9 - 11,和科学虚拟海报表示(第39全球微创妇科大会AAGL,拉斯维加斯,内华达州,2010年11月8 - 12日。作者都没有经济利益在任何方面的工作,这一前瞻性研究并没有得到资金的支持。

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