子宫肉瘤(混合缪氏恶性肿瘤):审查特别强调管理的争议

文摘

子宫肉瘤(MMMT-malignant混合缪氏肿瘤)非常好斗,罕见,两相的肿瘤上皮和间质组成的元素据信来自一个单克隆起源。与双边输卵管卵巢切除术仍是主要的治疗,子宫切除术时高复发和转移表明需要淋巴切除术及术后辅助治疗。没有建立共识指南治疗病人的管理。虽然认识到它能改善局部区域控制,辐射在改善整体存活率的作用结果仍然犹豫不决。尽管化疗一直探索的各种组合,一个最佳的治疗方法仍有待确定。总体生存率没有改进的三十年来,建议有针对性的化疗和/或多重方法可能产生更好的结果。本文提供了一个简易的aetiopathogenesis癌肉瘤(MMMT)局限于子宫的争议特别强调这些病人的管理。

1。胚胎学和历史视角

“混合缪氏恶性肿瘤”这个名字(MMMT)是来源于观察胚胎的女性生殖器。在第六周的胚胎发生,缪勒(缪)导管从中间创建中胚层的体腔中肾导管上皮细胞摄取的外侧。上皮和间叶细胞结构产生或诱导从这些缪氏管道的发展1]。在男性,她们血液中的抗苗勒氏管激素分泌睾丸支持细胞的快速回归的原因这些导管;然而,在雌性,这管导致输卵管的形成,子宫、子宫颈、阴道颅的部分。某些Mullerian-type癌已确定,化生的转换这些癌肉瘤的建议的基础上单克隆分析(2]。这是进一步支持的发现除了子宫,MMMTs已确定,阴道的频率降序(3],子宫颈[4),卵巢5),大多数很少输卵管(6]。此外,在极少数情况下,女性腹膜可以开发Mullerian-type肿瘤包括MMMT [2]。

150多年来,恶性肿瘤引起的子宫上皮和间充质元素组成的一个有争议的话题。它的起源可以追溯到1852年,它被认为是一个混合的中胚层肿瘤,当时被称为“内生软骨瘤”(1]。传统上,MMMTs主要被认为是肉瘤样的,因此,临床试验和治疗方案的发展遵循这条指导原则。这个假设已经改变,与癌的组件被青睐为肿瘤侵犯的主要决定因素导致管理风格的改变。

我们目前的理解是,一个MMMT肿瘤女性生殖道是一个双向的,由上皮和间质组织。替代的名字在文献中包括“恶性肿瘤中胚层的混合,”“化生的癌,”和“癌肉瘤”[7]。在北美目前流行的术语是“癌肉瘤”而不是MMMT,因此,“子宫癌肉瘤”是用于此肿瘤在本文的其余部分。根据他们的肉瘤的组件,两类子宫癌肉瘤已确定:同源和不同的。homologous-type有肉瘤组织组成的本土子宫内膜或平滑肌等而在heterologous-type软骨,骨骼肌肉,或骨存在不是土生土长的子宫。

2。材料和方法

使用PubMed和谷歌学者,进行文献检索使用文本短语“恶性混合缪氏肿瘤,”“MMMT,”和“子宫癌肉瘤”仅限于英文评论文章发表在过去的十年里(2000年至今)。另外文章限制与排除子宫癌肉瘤的描述这个肿瘤产生的地方。PubMed“相关文章”功能确定额外的相关文章。这些论文被检索的参考列表分析,以找到更多的相关出版物。这个过程被重复两次:(a)使用相同的关键字识别所有论文(案例报告、系列和研究)进行了在过去两年(2009 - 2011)为了报告最新的发现和(b)使用相同的关键字结合“核磁共振”,“CT,”和“宠物”没有日期的束缚由于缺乏材料最初检索。所有相关出版物的收集和审查。总体而言,详细分析了74份文件,本文总结了研究结果。

从收集到的银行参考,所有的研究在过去的三年里(2008 - 2011)被选作深入的审查。(6页的论文8- - - - - -13被确定。共同组成的13388名患者,这些主要的人口和治疗方法的研究进行了详细分析和探讨。

3所示。流行病学

癌肉瘤虽然罕见,代表不到5%的子宫肿瘤(2),占所有死亡的16.4%引起的子宫恶性肿瘤(14]。子宫肉瘤的年龄调整率报告在0.6/10000011]。35岁以上的女性发病率影响癌肉瘤是1.8 4.3白人和黑人女性在美国每100000人(15]。美国黑人妇女的几率会更大癌肉瘤与白种人相比,在2.2到3.0的比例11),因此癌肉瘤患者更多的非白人(23%比15%)(16]。然而,详细的综合分析的六个索引大型案例研究(8- - - - - -13]显示趋势不支持这种传统的种族分布格局(图1)。女性通常是50岁以上的,大多数情况下发生第六与第七十年(17),平均年龄为62年18作为显示在图2。

发展的风险因素癌肉瘤类似于子宫内膜癌,包括未产妇、先进的年龄、肥胖、接触外源性雌激素,长期使用它莫西芬(19,20.]。三苯氧胺与2-7x相关联更大的患子宫内膜恶性肿瘤的风险。具体来说,癌肉瘤已报告发生7-20(平均9年)年之后这个政权的起始21]。相反,据报道,口服避孕药提供保护作用对这些肿瘤(16]。

4所示。病因学

癌肉瘤是由两个组织学亚型分类基于肉瘤的组件的外观。不同的类型的肉瘤被描述为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤,骨肉瘤,或脂肪肉瘤,而相应的类型往往是纤维肉瘤,子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤。在这两种情况下,癌的组件可能由endometrioid,浆液性或透明细胞型(22]。病原学的因素与癌症的发展包括盆腔照射,肥胖,未产妇,暴露在人乳头状瘤病毒或外源性雌激素23]。识别这两种癌肉瘤引发了各个组件理论起源,其中提出了三个主要的理论(19,22]。(1)的碰撞理论表明两个组件有单独的起源点在“碰撞”在一起,形成一个单一的肿瘤。(2)的结合理论假定一种常见的干细胞前体进行双向分化,导致两个组织学类型的创建。(3)在转换理论,单一的上皮组件是假设接受化生的分化的间质成分。

目前认为癌肉瘤有单克隆起源从常见的多向祖干细胞。尽管上皮标记表示超过60%的肉瘤的组件,间充质标记表达式是罕见癌的元素(1]。临床、病理和分子的观察表明,这些肿瘤来源于缪氏上皮干细胞的单一与上皮化生或去分化导致肉瘤的元素(1]。这样一个单克隆起源可能解释为组合和转换理论(7]。细胞培养,超微结构的研究,和免疫组织化学分析都支持这个肿瘤的肿瘤发生的转换理论(22]。传统上,癌肉瘤被归类为肉瘤的;然而,最近的证据表明,上皮可能原则“驾驶”组件。(定义的组织学来源仍然很差14]。

尽管大多数的报告支持转换理论,还有一个百分比的癌肉瘤biclonal起源(7]。尽管70% - -80%之间的染色与p53是相同的肉瘤的癌的组件,10% -15%的病例有独特的形态,表明不同的起源24]。因此,建议只有一小部分癌肉瘤可能是“真正”的碰撞肿瘤(25]。

癌肉瘤可能radiation-inducible肿瘤。二十年前,据报道,盆腔照射可能会涉及非常激进的子宫癌症的发展,尤其是肉瘤。在这一点上,它是说,在一项研究中,五的八个子宫恶性血液病患者有一个以前的盆腔恶性肿瘤治疗辐射(26]。现在估计,5% - -30%的癌肉瘤患者盆腔照射的历史。这些肿瘤通常将诊断后潜伏期14年辐照后的27]。其等人的最近的一项研究发现,11%的患者诊断为癌肉瘤有盆腔放疗之前,17为恶性,良性疾病和15,负面影响骨盆控制(28]。

5。临床特征

癌肉瘤的临床表现可能是特异性的,症状类似于其他盆腔肿瘤(29日]。典型的癌肉瘤与阴道出血包括子宫积脓,血或水性分泌物,腹痛,或作为一个年长的肿瘤,绝经后女性,表中列出1(7]。在物理考试,50% - -95%的患者有子宫增大50%的病人有突出的息肉状病变通过子宫运河(23]。“表现”表明癌肉瘤而不是子宫内膜腺癌包括疼痛,严重的阴道出血,坏死组织的流逝每vaginum [27]。此外,患者可能无症状或表现贫血(15]。患者往往是超重和高血压和糖尿病或表现不佳状态(30.]。除了体检外,还包括血常规预处理评估工作和胸部x光检查,以及肾盂摄影,膀胱镜检查,如果需要直肠镜检查,和骨扫描31日]。水平升高的血清ca - 125也被报道的肿瘤(32]。

病理分期和组织学特征的癌的癌肉瘤的组件负责肿瘤的生物潜能和侵略性。增加侵略性与非典型与不寻常的神经内分泌癌肉瘤或melanocytic分化33]。超过半数(53%)的癌肉瘤患者在晚期疾病(16]。局部癌肉瘤患者,20%将抢了剖腹手术由于区域淋巴结转移的存在34]。一个简单的工作分类癌肉瘤肿瘤的分期是跟随:I期肿瘤局限于子宫内膜,II期肿瘤包括语料库和子宫颈,III期肿瘤是有限的小骨盆,和四期肿瘤extrapelvic扩展。

6。病理学

6.1。总功能

子宫肉瘤的总值组织学外观通常是一个孤独的肿瘤区域的出血和坏死投射到子宫腔(35]。的或硬化区域可能会建议骨性或软骨分化16]。在50%的患者中,肿瘤内存在子宫管(23]。在子宫内,癌肉瘤最常见出现在子宫后壁的底部附近的身体(29日]。质量是一般大,柔软,和增长和扩张子宫23]。由于增加了细胞结构和肉瘤的分化,肿瘤可能笨重,血肉之躯,比子宫内膜腺癌(16,36]。先进的疾病临床表现中发现大约有60%的患者中,肿瘤扩展超出了子宫的证据总值(7]。

6.2。微观特性

癌肉瘤的特点是其独特的两相的形态、肿瘤上皮和间充质元素组成的。显微镜下,这两个元素可以间歇性地混合或被视为两个不同的组件(37]。上皮成分通常是一个高档如乳头状浆液性癌(66%)或endometrioid (42%) (7]尽管它可能是由各种各样的组织学亚型包括鳞状细胞癌、嗜碱性鳞状细胞癌,腺癌,adenosquamous癌,adenobasal癌,adenocystic癌或未分化癌(3]。不同于传统的腺癌,固体的区域标记为多形性,奇异的细胞,胚胎腺增长模式和lace-like排列的细胞可能存在(16]。间充质元素可能是(a)同源,含有细胞原生子宫包括间质肉瘤、纤维肉瘤、未分化肉瘤、横纹肌肉瘤(2%)或(b)不同的混合组件包括横纹肌肉瘤(18%)、软骨肉瘤(10%)、骨肉瘤(5%)、或脂肪肉瘤(1%)。三分之一的癌肉瘤有两个或多个肉瘤的元素,高档间质肉瘤是最常见的类型(7]。绒毛膜癌和melanocytic分化是不寻常的33,37]。

6.3。免疫组织化学特性

癌肉瘤表达上皮(上皮膜抗原(EMA), pancytokeratin)和基质谱系标记在他们的组织如肌肉的肌间线蛋白或地区的S100软骨样脂肪瘤的差异化。许多研究试图评估两个组件之间的蛋白质表达的差异作为诊断/预测的标记,但是,往往导致不确定的结果。这也许是由于(a)罕见肿瘤,(b)系列小样本量的情况,(c)肿瘤异质性和(d)的变化方法限制比较分析。

除了沿袭免疫组织化学标记的研究建立aetiopathogenesis癌肉瘤,有许多案例研究和报告在细胞周期增殖标记和凋亡调控蛋白,探索识别分子资料作为潜在的治疗靶点的可能性或预后的标志24,38]。酪氨酸激酶受体如her - 2的过度表达,表皮生长因子受体,装备建议潜在的癌肉瘤治疗中使用的目标子组(32,39- - - - - -42]。

7所示。放射学

传统上,癌肉瘤的诊断通常是术后的组织学检查和免疫组织化学研究。当前研究的目的是确定术前影像学标准来区分从其他子宫恶性肿瘤这种肿瘤类型,尤其是子宫内膜癌的治疗和预后的差异。术前诊断为子宫肉瘤的计划将促进适当的手术治疗与辅助治疗。

7.1。磁共振成像(MRI)

初始特征子宫癌肉瘤的MRI沃辛顿(概述)1986年形容癌肉瘤是一个大质量的骨盆完全闭塞的子宫的架构,与非齐次T1W1低强度和异构T2W1(上15,43]。这些研究结果进一步支持在1980年由Shapeero成像研究和Hricak ()记录深层肿瘤侵犯子宫肌层(44]。当前文学不同意这些调查结果,得出结论,大多数癌肉瘤是可视化为外生型的病变无侵入性增长的证据。这种差异可能部分由于不同临床阶段的病变检查或者因为增加空间分辨率的图像先生在过去二十年允许更好的区分肿瘤和子宫肌层之间的边界15]。

最近的研究报告中大多数的这些肿瘤边界清晰44)与子宫内膜腔膨胀。在最近研究Bharwani等人,2010年最大的系列研究之一的MRI特征()76%的肿瘤是定义良好的有不规则的利润率为61%。只有12%的人报告为积极与建筑的破坏。t1影像,绝大多数子宫癌肉瘤isointense到子宫肌层(76%),子宫内膜(71%)与子宫内膜癌相比,isointense在59%的情况下这两个元素。t2影像发现hyperintensity子宫癌肉瘤的子宫肌层(92%)和hypointensity(55%)或isointensity子宫内膜(41%),这一发现是高度与子宫内膜癌(isointense子宫肌层hyperintense 97%, 23%,和68% hypointense子宫内膜)。子宫肉瘤的身高尺寸大于子宫内膜癌。这项研究发现,88%的子宫癌肉瘤是难以区分的子宫内膜癌MRI。没有显著差异的程度子宫肌层的入侵这两个病变(45]。这些结果支持这一发现田中et al。(2008年调查的)报道子宫癌肉瘤与最小的建筑破坏子宫大外生型的肿瘤(15]。

尽管在MRI子宫癌肉瘤和子宫内膜癌,预后不良需要放射科医生考虑他们在强烈增强子宫病变的鉴别诊断15]。增强等于或大于的子宫肌层表明这种肿瘤类型(的可能性45]。临床病理的相关性与图像先生常常需要这些罕见的肿瘤术前准确诊断(36]。

7.2。计算机断层扫描(CT)

成像子宫癌肉瘤的CT扫描可以不如MRI研究。子宫肉瘤的外观并不是特殊的,会很容易被误认为病变如平滑肌肉瘤和子宫内膜癌(46]。子宫扩张是一种常见的发现报道在90%和73%的病人在两项研究[46,47]。在一项研究中,子宫肌层的入侵是明显的在80%的患者中,检测到对比度增强型计算机断层扫描摄影的衰减肿瘤和子宫肌层之间的差异。这是进一步认识到摄影有潜在的肿瘤分期,精度89%。这个形态显示肿瘤是一个异构,hypodense,不明确的质量(47]。

7.3。经阴道的,结论:超声

超声对子宫癌肉瘤是一种无效的调查。多普勒成像可能无法(a)准确预测肿瘤阶段,(b)评价腹膜后腔,(c)评估深盆腔淋巴结链(47]。尽管大多数多普勒超声能够检测区域与恶性肿瘤相关的血管新生,这是无法检测到hypervascularity子宫癌肉瘤的报道(48]。这些肿瘤不均匀回声,小的囊性空间,无回声的(47]。

7.4。¹⁸F-Fluorodeoxyglucose正电子发射断层扫描(¹⁸F-PDG PET)扫描

虽然很少在文献中报道,¹⁸F-PDG PET扫描显示潜在的检测从子宫转移癌肉瘤。恶性组织葡萄糖代谢率大于良性;因此,疑似恶性肿瘤及其转移可以可视化48]。一个研究研究四个子宫肉瘤和子宫癌肉瘤¹⁸F-FDG宠物能够准确预测所有五个主要恶性肿瘤,而MRI预测四个,和超声波(只有两个49]。¹⁸F-PDG PET扫描使用Ho等人允许36.8%的患者在他们的研究中被重新评估,三分之二监测响应和九分之一剧作。尽管这种模式似乎提供转移的早期检测的可能性,没有报告病人结果数据有所改善,在这项研究中(31日]。村上等人的另一项研究表明,患者复发子宫癌肉瘤,正可能增加长期生存,尤其是在那些小肿瘤治疗的联合治疗(50]。¹⁸F-PDG PET扫描似乎价值有限posttherapy监测或复发与复发失败后31日]。

8。治疗

到目前为止,还没有建立全国共识指南管理子宫癌肉瘤(36]。最佳的治疗仍不确定,部分因为组织学来源仍然是有争议的5]。治疗方法可能有所不同取决于前驱病变(14]。化疗有效性与子宫内膜癌肉瘤大大不同,增加毒性(51]。充分理解的pathobiogenesis肿瘤预测“黄金标准”是必要的治疗。目前认为子宫癌肉瘤是类似于化生的子宫内膜癌,大多数治疗计划建模基于协议治疗高危子宫内膜癌(19]。

的主要治疗方案仍然是手术;然而,高复发和转移术后需要有效的辅助疗法(28]。随着研究不断阐明子宫癌肉瘤的自然历史,识别的高复发和远处转移,一些作者提出,系统性化疗应该取代放疗辅助治疗的主要形态(52]。无论如何,在高分期肿瘤放疗和化疗提供任何重要的整体生存利益(53),迄今为止仍没有共识来指导治疗策略对疾病的不同阶段(14]。

尽管辅助治疗的进步,过去四十年没有看到任何可测量的改善生存。因此,建议主要有疗效的治疗是手术切除28]。多重治疗计划建议,结果表明手术之后,两者的结合化疗和放疗收益率大大延长针对疾病的中位数生存(DSS)仅手术和31个月(个月),单独放射治疗(个月),或单独化疗(个月)(14]。这些发现进一步支持Menczer等人的研究表明子宫接受序贯治疗癌肉瘤患者的化疗和辐射不仅有毒事件较少,但也有50%和80%的死亡率下降相比,病人服用单独照射和化疗(54]。

8.1。手术

虽然行经腹全子宫切除术(发)与双边输卵管卵巢切除术(BSO)是首选的标准手术选择,添加剂对淋巴切除术仍未确定的作用[55]。目前外科实践建议子宫癌肉瘤的外科分期发BSO,盆腔淋巴切除术,para-aortic淋巴结取样与腹膜洗液。骨盆的作用,para-aortic淋巴结取样,方法,解剖技术和最优数量的淋巴结采样仍未确定(12]。对于晚期乳腺癌患者,cytoreduction手术建议基于他们过去的经验与卵巢癌和其他子宫肿瘤(7,56]。2010年,加戈等人研究了这种关系,发现死亡的风险降低了33%的病人接受了淋巴切除术相比,那些没有(11]。Nemani这些结果相似的结果,报告了54个月的病人的中位生存淋巴切除术(49%)的5年总生存期25个月相比那些没有(5年总体生存率为34%)12]。其他的研究也发现的淋巴切除术是一个独立的积极预后因子(8,10]。

三个主要论点支持进行淋巴切除术的患者子宫癌肉瘤已经提出,包括(a)准确分期将允许测定患者的真正的“风险转移”,(b)可能减少淋巴结内的局部区域复发,和(c)改善选择病人的辅助治疗。只对淋巴结阴性患者淋巴切除术提供了一种生存优势,除积极节点自负的疾病,预后恶化。相比之下,“负”节点可以包含micrometastatic焦点,当移除,降低macrometastases[发展的风险55]。在Nemani的研究中,14%的患者有积极的节点在淋巴切除术。淋巴结阴性的患者可能会被称为辅助治疗。患者进行预后显著提高淋巴切除术和辅助放疗相比,那些仅接受子宫切除和双边输卵管卵巢切除术治疗(12]。2010年,Vorgias和Fotiou回顾了子宫癌肉瘤文学和发现,35%至57%的子宫癌肉瘤手术进行淋巴结解剖虽然程度范围从活组织检查来完成盆腔淋巴切除术(55]。删除节点的数目一直在报道一些作者对总体存活率没有显著影响(12];然而,其他人则发现,在早期子宫癌肉瘤,删除节点的数目是一个风险因素与复发和生存(34]。与这些发现,最近的一份刊物加戈等人在2011年得出结论,最优子宫癌肉瘤病人管理包括腹部子宫切除术、双边输卵管卵巢切除术,淋巴结解剖,切除总值的腹部疾病,和取样腹膜洗液(10]。尽管这个结论,综合数据分析的六个大指数系列,见图3说明很大比例的患者仍未收到任何淋巴结解剖同步或metachronously连同他们的发+ BSO。

8.2。放射治疗

这是证实放疗有助于减少盆腔复发;然而,这个辅助术后治疗对患者生存的影响仍然是一个争议的话题。数据之间的关系描述生存和子宫癌肉瘤是有限的(55]。识别相关的高水平的复发和转移性传播与子宫癌肉瘤呼吁重新评估辅助放疗病人管理的作用。由于小样本大小、手术分期数据有限和缺乏分层的预后因素,很难做出结论基于当前文献[57]。见图4,尽管患者更有可能不接受放疗,系列大型案例之间的差异并不显著。

一些研究发现盆腔照射了只有轻微改善盆腔复发率为腹腔内再播大概是因为增加的趋势。尽管放射治疗可能改善局部区域控制、示范的生存优势仍不确定(10]。其et al。()相关辅助放射治疗盆腔复发率降低和减少远处转移扩散的时间间隔;然而,没有发现显著整体生存利益(28]。Sartori ()另外没有发现改善5年无病生存期(DFS)在接受术后放疗的病人58]。建议研究无法显示统计学意义总生存期(OS)在接受辅助放疗的病人可能是由于临床和手术分期之间的区别,9%的患者将盖过“早期临床阶段”阶段III和10%阶段IB因为转移,从而减少放疗可能长期生存的影响。也建议通过扩展辐射领域包括腹部和区域淋巴结,抢尽了可能会收到一些患者受益于这种技术(57]。

相比之下,其他研究表明长期DFS早期疾病患者治疗辅助放疗(1]。克莱顿·史密斯等人的研究。),放射治疗从33.1%提高5年生存率(病人不接受辅助放射治疗)到42.4%(接受辅助治疗的病人。多元分析进一步报道辅助放疗授予利益整体和uterine-specific I-IV女性生存阶段,影响最大的四期疾病(9]。放射治疗的好处被Nemani进一步阐明et al。()演示了一个中位生存时间从23个月29个月增加患者未经淋巴结解剖5年操作系统从33.4%增加到35.8% (12]。这些发现支持同年赖特et al。(),他们还发现,无淋巴切除术史患者,放射治疗死亡率降低了25% (13]。早期子宫患者癌肉瘤,盆腔复发时用现代放疗技术治疗不超过10%57]。争议仍然存在的技术辐射:本地化盆腔辐射通过阴道近距离放射疗法和整个腹部由体外辐射(59]。

8.3。化疗

尽管手术切除的原发性肿瘤,网站的失败发生在盆腔和extrapelvic地区。盆腔放疗并不能消除盆腔复发。Extrapelvic复发/与血性的复发是很常见的,transcoelomic,淋巴肿瘤的蔓延;因此,化疗有决定性的作用最小化本地和远端故障(60,61年]。识别有效的化疗药物治疗子宫患者癌肉瘤是至关重要的因为这样传播疾病高发的演讲。的持续肉瘤的与癌的辩论中,传统的辅助化疗政权已经创建了基于模型用于高档肉瘤如平滑肌肉瘤和未分化子宫肉瘤(25]。患者化疗反应率主要癌的元素产生一个更好的整体反应率(87.5%)比那些主导肉瘤(56]。没有统一的协议为子宫肉瘤术后化疗政权(7]。大多数研究集中在术后辅助治疗的发展阶段I / II病变和姑息治疗先进(18]。活跃的单一细胞毒性抗肿瘤的药物包括异环磷酰胺(% -36%)、顺铂(% -42%)、阿霉素(% -25%)和紫杉醇(18%)(62年]。反应率(RR)顺铂作为一线和18% 19%二线代理对子宫癌肉瘤。RR紫杉醇是18%,四个月时间(63年]。某些单一化疗药物的注意提出自2005年以来,在此总结。

(我)索拉非尼64年]
索拉非尼徒通过抑制野生型Raf-1,突变体b - raf和几个受体酪氨酸激酶等血管内皮生长因子受体(VEGFR)。尽管通常用于治疗肾细胞癌和肝细胞癌,Ras /皇家空军/ Mek /地图路径建议在子宫癌症中发挥作用。在这种背景下,16例子宫肉瘤患者索拉非尼周期28天的中值。不良事件(包括三年级+)高血压(13%)、hand-foot综合征(13%)、低磷酸盐血(7%)和低钠血症(7%)。没有看到的,客观的RR和操作系统中值为5.0个月(范围1.4 - -14.0个月)无进展生存(PFS)的1.8个月(范围1.4 - -3.5个月)。

(2)Topotecan [63年]
Topotecan作为拓扑异构酶的抑制剂1经常用于卵巢癌、小细胞肺癌和活跃的几个肉瘤和妇科癌症。在米勒的研究中,患者48先进、持续或复发性子宫癌肉瘤是topotecan给予不同剂量的。毒性包括嗜中性白血球减少症(73%)、白血球减少症(29%)、和/或血小板减少症(21%)和三个由于粒细胞减少性败血症死亡。总RR为10%,反应时间为8.3个月。

(3)甲磺酸伊马替尼(Gleevac) [65年]
Gleevac徒通过抑制bcr - abl酪氨酸激酶,PDGFR和c - kit。在Ramondetta的研究17),45%的子宫癌肉瘤彩色正面Abl和PDGFR——100%β。化疗药物进行了一系列23女性哈的研究持续/复发子宫癌肉瘤,其中大部分化疗前经历了一个政权。PFS大六个月只发生在一个病人,PFS中位数为1.6个月,平均生存4.1个月。毒性报道包括疲劳、脱水、厌食症和泌尿生殖器的/肾/淋巴代谢,和/或眼毒性。

结合化疗的价值日益显著的在过去的十年中,客观反应率为50%高于报道与单一细胞毒性化疗药物(51]。然而,没有通用的协议建立了这些药物的最佳组合(7]。类似于癌,子宫癌肉瘤通常响应以铂为基础的化疗和可能与活动耦合DNA-alkylating代理肉瘤(16]。各种各样的代理一直在测试结合以铂为基础的化疗药物,包括阿霉素,达卡巴嗪,环磷酰胺(66年]。尽管研究联合异环磷酰胺、顺铂,令人失望的反应率(18% - -44%,单药顺铂为39%,预防患者单药异环磷酰胺)受到严重的副作用需要进一步研究[52]。高档肿瘤患者、异环磷酰胺、顺铂已被认为是高度活跃的代理(18]。结合化疗药物的注意提出自2005年以来,在此总结。

顺铂和异环磷酰胺(我)
这些化学疗法的RR的组合(54%)已被证明是明显大于单独异环磷酰胺治疗(36%)(62年]。萨顿等人领导的一项研究发现略有优势值PFS病人服用这种组合相比,那些异环磷酰胺。中位数PFS与单药治疗4.0个月和6.0个月的组合,但是没有统计上的显著差异在生存中值被发现67年]。患者复发或转移性疾病,这个组合已经证明是高度活跃的代理(18]。这种组合的化疗药物相比,积极通过完整的腹部/骨盆辐射的所有阶段的子宫癌肉瘤虽然总体存活率没有大大提高(59]。萨顿的65名早期子宫肉瘤患者的研究中,他发现24个月PFS和操作系统在69%和82%,和84年——月分别为54%和52%,(18]。

(2)顺铂、异环磷酰胺和Mesna [17]
16个病人,主要子宫癌肉瘤10例,服用这个组合,获得1 - 10的周期治疗。第一次循环后,两个女人死于疾病进展,和一个额外的三个治疗由于毒性。剩余的六个女人,化疗周期的平均数是3.8。所有女性经验的胃肠毒性和嗜中性白血球减少症是一个重大的副作用。没有完整的响应发生和PFS 2 - 4个月不等。

(3)异环磷酰胺和紫杉醇68年]
的优势结合异环磷酰胺与紫杉醇与异环磷酰胺作为一个代理Homesley等人的一部分,探讨了妇科肿瘤组(高格)的研究。总共有179名妇女,其中91独自与异环磷酰胺治疗,其余88与异环磷酰胺联合紫杉醇和白细胞生成素。脱发和严重的感觉神经病变是最常见的组合组,而血小板减少者被认为更多的病人接受单一代理。患者接受治疗反应的可能性组合为2.21 x相比更大的孤独的代理。PFS的显著差异(5.8个月和3.6个月)和操作系统(13.5个月和8.4个月)另外指出。

(iv)紫杉醇和卡铂52,62年]
妇科肿瘤组(高格)由鲍威尔报道一系列46名患者在晚期子宫癌肉瘤,三分之二的新诊断。大多数病人有六个或更多paclitaxel-carboplatin周期化疗。它被发现积极和良好的耐受性;RRs报道的范围在55%至80%之间,和最常见的毒性是血液,疲劳,和周围神经病变。这种药物政权nonexpensive另外决定,部分是因为它可以在门诊进行,而不是所需的为期三天的住院病人住院异环磷酰胺治疗。建议额外的生物抗癌疗法可能被添加到这个政权。神父等人领导的一个额外的研究报道23先进/复发性子宫肉瘤患者,绝大多数(69.2%)此前接受放射治疗,并报告进展(TTP)的时间为9.5个月和21.1个月。一个操作系统类似于高格的研究,常见的毒性包括疲劳、中性粒细胞减少、脱发。没有明显区别,没有可衡量的疾病患者的生存。

(v)吉西他滨和多西他赛(69年]
这种组合的化疗药物被用来实现RRs先进软组织肉瘤的17% - -18%;因此,所有28个病人经历了一个之前结合化疗政权被每周安排治疗复发性疾病。RR令人失望的8.3%,没有完全缓解和部分响应得到的只有两个病人。PFS中位数是1.8个月,平均生存期是4.9个月。毒性作用包括myelosuppression、血小板减少和贫血。

额外的化疗药物,评估包括piperazinedione、依托泊苷、米托蒽醌,diaziquone, amonafide, aminothiadiazole, topotecan;然而,他们没有展示重要的结果(63年]。化疗药物的有效性,减少治疗远处转移(70年]。复发性疾病的反应率在18% - -36%(异环磷酰胺)报道,19%(阿霉素),18% - -19%(顺铂)和9% - -10% (topotecan)与吉西他滨和多烯紫杉醇具有低反应率(7]。无论化疗政权是一个单一或组合剂,治疗子宫癌肉瘤可能有更多的毒性比治疗子宫内膜腺癌(51]。

有人建议,未来的子宫癌肉瘤治疗可能在于识别生物制剂的靶向化疗。酪氨酸激酶抑制剂可能是一个可行的选择abl表示在45%的子宫癌肉瘤,her - 2在19%和PDGFRβ在100%。额外的潜在目标表达的这些肿瘤包括雌激素受体、孕激素、血管内皮生长因子,环氧酶2和表皮生长因子(52]。很可能进一步的理解这种罕见的肿瘤将促进额外的潜在抗肿瘤的目标的识别。术后CA125升高带来5.7倍的死亡风险(32月初),或许可以帮助识别候选辅助放疗和/或化疗治疗。术后多通道与序贯化疗随后放疗辅助治疗到目前为止没有可衡量的生存获益的证据(7]。

9。复发和转移

子宫肉瘤发生在超过一半的患者复发后主要手术和辅助治疗7]。即使在早期疾病,[复发报告率在47% - -64%之间36)和80%的这些将与远处转移有关52]。具体增加复发的风险因素包括病人年龄、附件的蔓延,淋巴结转移,肿瘤大小、淋巴血管空间参与,组织学分级,细胞类型,腹膜细胞学的研究发现,入侵的主要肿瘤的深度。有趣的是,在多变量分析,只有附件的蔓延,淋巴结转移,肉瘤细胞类型和肉瘤的年级是积极的预测复发的7]。大多数复发发生在一年内(14]。

局部复发经常骨盆和腹部子宫肉瘤患者的死因不是转移性疾病。此外,子宫癌肉瘤的传播模式是不可预测的。转移性疾病报告与腹膜后淋巴结的积极性,深入子宫肌层的入侵,颈椎肿瘤扩展,血管侵犯和低度分化的1]。子宫肉瘤,造血的传播相比,癌肉瘤像子宫内膜癌通过淋巴管和传播。它是不足为奇了肿瘤栓子从这些lymphovascular通道和检索的转移病灶几乎总是包含没有共存元素的癌或肉瘤,和孤独的肉瘤的转移并不常见25]。子宫转移性癌肉瘤通常无临床症状。最常见的网站转移存款包括肺(49%)、腹膜(44%)、盆腔或para-aortic淋巴结(35%)、肾上腺或骨(19%),心脏或心包(9%),和/或大脑(7%)(31日]。额外的网站转移包括胰腺、肝脏、甲状腺、眼睛和皮肤(53]。子宫肉瘤肺转移率最高在子宫恶性肿瘤(45]。复发或转移性子宫癌肉瘤通常接受化疗(51]。

10。预后

虽然子宫癌肉瘤占不到5%的子宫恶性肿瘤,他们负责子宫癌症相关死亡的15%以上(7]。在过去三十年尽管发展和推进治疗政权,预后仍然贫穷,在生存和复发率方面没有明显改善(36]。阶段报告作为一个独立的预后因素,子宫肉瘤患者的总生存期(30.];然而,生存数据的比较结果发表文献中很难将(a)缺乏阶段分层主要大型出版系列和(b)相比,缺乏标准化的生存结果数据在子宫内膜癌和子宫平滑肌肉瘤。然而,高级阶段疾病相关总体存活率下降。5年生存率在早期子宫癌肉瘤(菲戈阶段I / II)在30% - -46%之间,在先进的癌症和0% -10%(菲戈阶段III / IV) (19]。子宫肉瘤患者平均生存范围16到40个月(11)与死亡通常在1 - 2年内发生的早期诊断71年]。子宫肉瘤的预后与调整是子宫内膜癌的比已知的不良预后因素(25,72年]。子宫肉瘤的行为被比作肉瘤的子宫内膜癌(72年]。这个可怜的预后比其他子宫恶性肿瘤主要是归因于高远处转移和复发常常归因于早期晚期在最初的临床表现17]。

预后功能虽然研究在文献中报道,冲突的结果。最重要的预后因子是肿瘤的程度在初始时,随着子宫外的蔓延与非常不良的生存状况14]。老年人(超过70岁)已报告有一个贫穷的结果比年轻,这可能归因于先前存在的共病性能降低状态等因素导致不那么咄咄逼人疗法(30.];然而,其他文献不支持这个发现(29日]。口服避孕药是预防子宫癌肉瘤25)而它莫西芬增加相对风险四倍(33]。术前CA125水平与子宫外疾病和增加子宫肌层的入侵。术后增加的CA125已报告的死亡作为一个重要的独立预后因素(32]。

肿瘤特征如子宫肌层的入侵不到三分之一的子宫没有检测到转移,和大小小于7厘米都关联到一个有利的结果在一些报道73年]。大多数研究认为更深层次的子宫肌层的入侵会增加子宫外扩展的风险(30.)和多元分析舞台上被报道是最重要的预后因子(55)和预测病人的结果(74年]。其他的研究还没有找到最初的肿瘤大小显著改变存活率(30.]。特别是在早期子宫癌肉瘤,额外的预后因素与糟糕的结果包括lymphovascular空间参与,癌的组织学的组件,肉瘤的组件的程度和不同的元素的存在74年]。比heterologous-type Homologous-type子宫肉瘤预后带来一个更好的在一些研究(30.不支持),但这种关系被别人(29日]。积极的腹膜细胞学与预后不良相关子宫癌肉瘤(10]。在一些研究中,浆液性或透明细胞癌上皮元素与贫穷有关生存的结果(32]。肿瘤分子标记的特点如p53的表达在老年妇女与短意味着生存,而消极p53肿瘤发生在年轻女性有更长的生存24,38]。肿瘤免疫组织化学表达等其他细胞周期和凋亡调节蛋白p16和mcl1也不再掩藏(24,38,71年]。趋势观察在这种个人系列很难概括由于小样本大小和需要验证预测和/或人口进一步的研究在较大肿瘤的预后标记。

11。结论

子宫癌肉瘤是一种罕见的、高度积极、迅速发展与预后不良相关肿瘤没有显著提高在过去三十年尽管成像和辅助治疗的进步。争论继续停留在子宫癌肉瘤的许多领域,总结如表2。最优管理模式仍存在争议,对病人有差异的结果淋巴切除术和放射治疗。此外,各种化疗协议一直尝试不同的结果。没有当前共识指南的管理这种罕见的疾病。的罕见肿瘤导致小样本量妨碍了大试验评价各种治疗方案。然而,子宫癌肉瘤虽然罕见需要被视为一个独特的实体,因为它是非常积极的。治愈的概率最大化与改善生存结果子宫癌肉瘤的未来管理是开发治疗共识指南。这个多机构协作的可以实现前瞻性多中心随机试验的治疗方案新颖的多峰性策略,包括多学科方法的手术,放疗和潜在发展特定的系统性治疗靶向抗肿瘤的药理干预措施。总之,当前提出管理建议子宫癌肉瘤中概述图5。

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