机器人手术在妇科肿瘤

文摘

机器人手术在妇科癌症的管理允许微创手术切除cancer-bearing器官和组织使用复杂的surgeon-manipulated,机器人手术仪器。在早期,妇科肿瘤学家认识到,微创手术与减少手术发病率和缩短术后恢复。现在,机器人手术是一种有效的替代传统的剖腹手术。广泛应用以来,微创手术已成为一个选项不仅为病态肥胖妇女在妇科恶性肿瘤传统剖腹手术与重要的发病率有关。因此,本文认为机器人手术适应症,反映了对结果从最初的机器人手术结果数据,评价手术疗效和影响成本培训,并探讨了机器人手术在妇科癌症的新角色管理。

1。介绍

妇科癌症的管理通常包括手术之后,辐射,化疗,或两者的结合疗法。重要的是妇科肿瘤学家考虑手术的技术方面,能够为外科手术病人的目标,计划的手术切除程度cancer-bearing器官和组织,患者术后恢复的速度,和这些与时间和如何管理未来的抗癌疗法。技术的手术方法,最初涉及腹腔镜和符合手术,最近出现了解决这些注意事项1- - - - - -3]。在早期,妇科肿瘤学家发现腹腔镜手术与手术发病率和缩短术后恢复。机器人手术扩大了潜在的女性能够接受的手术方法,现在谨慎包括病态肥胖,健康状况不佳,这些拥有众多并发症(4- - - - - -7]。

早期临床成功的机器人手术在妇科癌症的管理经常促使妇科肿瘤学家考虑这个过程。在这里,我们将讨论使用机器人手术专门针对妇科癌症管理,重点在管理中的应用宫颈,子宫内膜癌和卵巢癌。

2。机器人手术在妇科癌症的技术方面的管理

机器人手术在重要方面明显不同于腹腔镜手术。传统腹腔镜利用一个二维相机图像投影显示器定位在靠近外科医生在手术室。手术是通过5-to-12-millimeter切口通过相机和刚性工具放置腹部港口和直接控制的外科医生在手术的床边。通常上市限制传统腹腔镜操作仪器和困难倒塌的二维光学呈现复杂的任务与更激进的盆腔手术艰苦。而有经验的腹腔镜外科医生可以完成激进使用腹腔镜子宫切除术有或没有淋巴切除术,所需的非传统的技能和熟悉二维光学腹腔镜检查导致罕见的妇科肿瘤医师使用腹腔镜的方法(8]。因此,患者受益于最小的手术方法来管理他们的妇科癌症很低。随着机器人技术的引入,许多挫折和没有经验的腹腔镜外科医生的局限性已经最小化由于固有的改善人体工程学在机器人平台上(4- - - - - -23]。使用一个机器人平台执行手术允许控制手术器械(即主要的外科医生。,三个外科器械的手臂加上相机)以“不干涉”的方式(图1)。此外,手术仪器比传统腹腔镜仪器有更大范围的运动,使“而行动”的旋转缩放工具和运动。提高光学允许外科领域的三维视图。这些机器人手术的技术方面的优势加速学习新手术由外科医生和翻译技能和适应自己的手术技巧到机器人手术平台。描述各种机器人外科技术被引用为读者(4- - - - - -23]。

从最初的远程手术机器人手术平台已经进化完善军事单位(3)声控腹腔镜等自动内窥镜系统的最优定位(伊索,计算机运动Inc .[加州Goleta]) (4,9机器人平台。两种最常见的机器人平台是宙斯(计算机运动Inc .[加州Goleta]) (10)和达芬奇(直观手术,Inc .(加州森尼维尔市))(11)系统。这两个机器人平台位置的妇科肿瘤学家在控制台远程病人接受手术。虽然外科医生不再在床边,三维光学、灵巧wrist-like仪器提供的旋转,减少外科医生的手颤抖,运动兴趣扩展已经见顶妇科肿瘤学家做癌症手术方法机械设备。作为一个例子,图1提供了一个示例达芬奇机器人手术平台的使用在克利夫兰大学医院(俄亥俄州克利夫兰)。

3所示。机器人手术治疗宫颈癌

对许多妇科肿瘤学家来说,这仍然是一个悬而未决的问题是否可以代替传统的剖腹手术机器人手术方法在所有妇科癌症患者。以外的临床试验,考虑目标的外科干预,患者恢复,和适当的评估局部或远处复发的危险因素是必要的。从宫颈癌患者(表中数据1),机器人手术似乎提供足够的评估手术病理肿瘤大小、肿瘤分级,深子宫颈器官入侵,lymphovascular入侵,癌淋巴结状态和癌症切除的利润率没有过度的术中损伤的风险。对于这个讨论,全面surgicopathological分段过程由切除子宫和卵巢,附件,和任意数量的淋巴结。达成了这样一个过程在大多数患者接受机器人援助手术(表1)。作为辅助放疗和化疗的基础建议成立于surgicopathological参数,妇科肿瘤学家从事机器人协助激进子宫宫颈癌必须确保他们的机器人手术继续提供这种信息数据。

机器人手术的经历进行激进的子宫切除术患者的早期宫颈癌已经证明了该技术的可行性和安全性(表1)。失血二次切割和毁灭的子宫和子宫颈出现最小当执行激进宫颈癌子宫切除术。病人手术时间客房超过传统的方法;然而手术时间减少与增加熟悉和机械技能。到目前为止,机器人和腹腔镜手术与更少的淋巴囊肿,淋巴管瘤、术后感染、肠梗阻(12- - - - - -15]。这导致了一个广泛采用的机器人手术管理与早期宫颈癌的女性。从改善宫颈癌筛查导致organ-confined疾病的早期检测,机器人手术方法很可能将成为越来越普遍的管理早期宫颈癌。

临床使用的机器人手术的管理更笨重(> 4厘米)宫颈癌仍然稀疏(表1)。此外,没有随机研究评估机器人手术相比laparoscopy-assisted手术或传统剖腹手术。最初病例经历早期宫颈癌是令人鼓舞的。然而,谨慎是必要的,因为还没有足够的研究港口和手术复发率(表1)。进一步的研究正在评估这些重要问题。

4所示。机器人手术对子宫内膜癌

妇科肿瘤学家迅速认识到机器人手术的优点与子宫内膜癌的女性。初步研究了易于手术技术,癌症分期手术标本充足,减少患者住院时间和恢复时间8,16- - - - - -20.]。一个特殊的机器人平台的优势是足够的淋巴切除术(即手术信心。,>4 lymph nodes retrieved from right and left pelvis and para-aortic node-bearing tissues) without undue risk of injury to pelvic organs and blood vessels ([8,16- - - - - -20.),表2)。

共识的定义适当的癌症分期手术仍然是有争议的。子宫内膜癌肿瘤数据表明,高成绩,深子宫肌层的入侵,子宫颈的参与,lymphovascular入侵和恶性淋巴结的存在有助于辅助治疗建议(24]。没有迹象表明机器人手术限制这些评估(表2)。一个重要的回顾性研究机器人手术与传统手术比较支持这一说法(8]。对275名女性进行方法全子宫切除术和盆腔para-aortic淋巴切除术,102接受机器人和173接受传统腹腔镜癌症分期手术。手术没有偏见癌症分级或肿瘤类型、淋巴结的数量从骨盆或para-aortic组织时,检索或切除子宫重量。术中损伤率相似(2.0%机器人腹腔镜和3.5%,)。也没有实质性的趋势长期住院(与2.3天,1.9天)或第二次手术的要求(例如,小肠穿孔或修复阴道顶端裂开,分别为1.9%和1.2%)机器人或常规手术后,分别。总而言之,机器人手术被认为是安全的,与腹腔镜手术。虽然这些结果令人印象深刻,本研究病例是由一个外科医生在一个学术实践致力于改善方法手术技术,引入大量的选择和性能偏差。在多个研究中,有一种趋势更多的女性阴道顶端裂开接受机器人手术,利率2.9%,机器人和传统手术后(2.4%16- - - - - -20.]。此外,程序转换从机器人辅助剖腹手术率介于4%和15%之间(16- - - - - -20.]。专用机器人手术方法的多机构研究子宫内膜癌需要这样高估或低估的适当性癌症分期、手术并发症、手术患者恢复时间更相关的练习妇科肿瘤学家。

此外,重要的是妇科肿瘤学家认识到,在病态肥胖提供了一个独特的外科手术的挑战。不仅是这些病人更容易术后并发症如伤口愈合不佳,但是他们的体重往往使外科手术技术上更有挑战性的方法是否腹腔镜或开放。很多觉得机器人平台的优势帮助克服一些障碍操作与子宫内膜癌的病态肥胖。到目前为止,很少有论文解决的使用机器人手术特别肥胖的人群。迄今为止有限的数据表明,增加身体质量指数通常是不伴有大并发症在机器人为子宫内膜癌分期25]。妇科肿瘤组进行的一项随机研究(第二圈)比较腹腔镜和剖腹手术没有实质性差异与腹腔镜肿瘤评估或结果,但有增加的可能性不是没有转换成功完成腹腔镜剖腹手术的肥胖(优势比:1.11,95%置信区间1.09 - 1.13)(26]。虽然仍有争议的使用机器人程序的肥胖,它已经表明,外科干预其次是辅助治疗成功管理pelvis-confined子宫内膜癌在病态肥胖27,28]。事实上,这些研究表明,病态肥胖患者往往没有癌症限制寿命,而是肥胖带来的并发症导致死亡。机器人外科技术限制混杂在肥胖手术发病率可能感兴趣的妇科肿瘤学家。进一步的手术机器人预计仪表为肥胖的发展。

5。卵巢癌的机器人手术

卵巢癌上皮的管理是建立在最佳cytoreductive手术,不到1厘米的残留病。复发和整体生存与进一步cytoreduction逐步提高,与微小残留病后化疗灌注platinum-taxane组合(29日)导致最大的整体和无进展生存率。最常见的卵巢癌被确定在一个高级阶段通常需要激进手术达到“最优”的地位。方法手术的最大cytoreduction卵巢癌自1990年代以来一直未遂。机器人手术是否提高了手术cytoreduce卵巢癌的能力是一个悬而未决的问题。而改进的人体工程学可以帮助这些类型根治手术,其他固有限制机器人platform-namely无法同时在骨盆和abdomen-remain明显劣势。

机器人手术卵巢癌管理仍然相对未经测试(表3)。在迄今为止的经验有限,失血和术后并发症的肠道损伤和伤口裂开(表中是很少见的3)。港网站没有报道经常复发的早期临床实验研究。一个手稿机器人手术相比传统的卵巢癌分期手术。在这种情况下控制研究中,25例接受主要分期上皮卵巢癌比较类似的患者腹腔镜和剖腹手术。作者得出结论:腹腔镜或机器人手术合理的方法在卵巢癌患者原发肿瘤切除。必须强调,这些患者高度选择和他们的结果是不可能适用于所有的卵巢癌患者。作者自己说,晚期疾病患者需要多个复杂的附加程序,剖腹手术仍然是最佳的手术方法(23]。

临床试验表明,腹腔内化疗管理路线应与intrabdominal强烈认为治疗的女性卵巢癌的传播。当一个机器人手术的优点是术后手术相关并发症和患者恢复时间可能会减少,减少等待时间化疗,这项技术可能存在的关键不足,港口网站机器人手术器械可能与肿瘤播种。虽然这尚未严格调查,担心腹腔内和静脉化疗的有效性可能会降低这种现象。为此,使用机器人手术在卵巢癌的设置管理不推荐,直到进一步的研究建议。

6。机器人手术的放射治疗

最常见的妇科恶性肿瘤手术需要切除盆腔器官在女性生殖系统从而排除后续怀孕。然而,有临床情况如青春期女性淋巴瘤或宫颈癌fertility-sparing手术和tumor-directed辐射可能是(25,29日- - - - - -35]。保护从照射卵巢,卵巢固定术或卵巢换位可腹腔镜或机械地执行。在这里,机器人手术方法可能发挥作用在宫颈癌病例管理。换位的卵巢中线或侧髂翅膀,根据放射疗法的目标,导致卵巢辐射剂量的4%到8%的骨盆辐射剂量(36- - - - - -39]。完成后,卵巢的位置应该标有手术视频,可以确定在放射治疗成像。而理想的手术切除妇科癌症往往会限制机器人手术的这样一个角色,机器人手术保留生育能力的放射治疗时不应忽视可能会考虑。

7所示。机器人手术的外科医生的培训

子宫切除手术和妇科器官是最常见的外科医生提供的服务美国女性除了剖腹产(40]。受访时,外科医生已经增加了他们使用的机器人程序从2008年1月的10%到40%(一个消息来源称,2011年2月41]。这种趋势意味着手术机器人手术培训成为符合其他外科住院医师的基本方面,也许因为它的重要性可以通过患者,手术的技能要求维护认证。为此,一个有效的教学平台这个技能可能铰链在说教的座谈会和临床干实验室实践。

机器人平台提高位置人体工程学和可视化培训医生除了最经验丰富的腹腔镜外科医生。外科手术室的外科医生减少时间和精力的随着时间的推移和获得经验。有人建议,需要12例外科医生和辅助人员为灵巧的机器人开发策划工作surgery-operating房间时间从410分钟的意思是第一个符合病例12平均337分钟连续下一个符合情况下在一个系列(1241]。这些数据支持一个专门的医院手术机器人团队减少手术时间,全球房间时间,非可再生资源。此外,外科居民和没有经验的外科医生的培训技术的机器人可能延长手术和全球房间时间在某些情况下,但掌握手术技巧的过度延伸目标要求在未来的实践中要求耐心在控制台的学习外科医生这样的指令。

更多的掌握机器人技术措施包括(a)的复杂性手术病例进行机器人和(b)的转化率从机器人剖腹手术。外科培训起点盆腔机器人手术可能是子宫切除术的性能,必须从腹部,阴道,腹腔镜的方法。添加一个机器人方法学习外科医生的曲目似乎是一个合乎逻辑的第一步。在一个程序中,新机器人手术的外科医生们有一个陡峭的学习曲线的机器人缝合阴道,意味着机器人控制台乘以326秒和382秒的平均腹腔镜缝合时间是12居民在训练中观察到41]。数据仍然是新兴的复杂性手术护理机器人提供的平台。转化率从机器人剖腹手术范围从3%到12%,这样做大量的不明原因在大多数系列(15,41,42]。

诉讼案外科医生的合法原因不足培训或资格审查和缺乏耐心告知机器人手术同意申请(43]。对于许多外科医生目前在实践中,机器人手术发达在完成自己的实习培训。医生必须意识到机器人手术顾问一个女人,一个必须熟悉固有的危险计划机器人手术。事实上,之前病人知识对外科医生熟悉和性能的机器人手术和内在从机器人手术可能出现的并发症的方法可能会影响一个女人的决定进行机器人手术。这并不是意味着程序危害不出现或多或少地使用任何特定的手术方法,而是将注意力转向医生有责任告知一个女人预期风险和减轻风险在机器人手术。关键是法律缺陷引起的培训不足,资格审查,知情同意应解决(43]。

8。机器人手术肿瘤过程的成本

机器人协助妇科手术的费用比传统腹腔镜手术(44]。出版物上肿瘤机器人手术的成本效益还不包括有说服力和翔实的财务数据支持或驳斥机器人程序。在一个美国机构审查耗材成本,手术室时间,麻醉时间41),发现一个机器人子宫切除术花费18570美元(美元)是腹腔镜子宫切除术相比,花费13867美元(美元)。资本投资在一个机器人手术没有算在这个分析平台。考虑到机器人平台的价格从1.2美元到150万美元不等,有年度维护费用为138000美元(美元)。事实上,机器人的使用在当前美元可能更昂贵比执行相同的程序通过腹腔镜检查或剖腹手术。然而,“节约成本”是由一个偏移量减少住院和资源,降低成本与管理相关的合成手术发病率,早些时候,病人重返职场。数据仍不成熟完整的评论。金融影响肿瘤手术机器人手术的健康和营销研究领域十分活跃。

实现机器人的程序在三级癌症中心肿瘤服务可能不给机会发起一个项目,要求不高的情况下。从传统的剖腹手术和腹腔镜检查转向机器人过程可能耗时并最终限制额外储备手术室的外科医生的能力和灵活性。预期收入流可能需要考虑适应性,直到医生和员工效率峰值。生活质量结果的经济影响机器人正在等待手术。

9。专家评论和结论

尽管鼓励早期结果表明女性妇科癌症的机器人手术方法,手术仍然是这种方法的有效性。在小型临床研究,机器人手术的有前景的结果减少发病率。需要进一步研究的机器人手术技术参数之前广泛临床应用机器人手术在妇科癌症的管理。现在培训项目。虽然调查的替代方法是很重要的手术精度高,目前尚不清楚是否机器人手术可以提供与剖腹手术相同的治疗效果。此外,机器人手术和其他手术的成本分析正在进行中。热情和约束都是适当的在解释机器人手术治疗妇科癌症数据可用。最后,需要随机数据来更好地评估机器人手术在妇科恶性肿瘤的结果。

利益冲突

没有作者之间的潜在利益冲突。本文已经看到,阅读,内容指定的所有作者同意。本文没有被提交或在其他地方发表。本文案例综合癌症中心的机构审查委员会批准(02-05-43)。

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