在医院护士的临床决策

文摘

本研究分析了护士对临床决策的看法(CDM)相比,他们的临床实践和相关决策的差异护士人口和上下文变量。与2095名护士进行了横断面调查在四医院在挪威。缓护理决策工具基于认知连续介质理论被用来探讨护士感知他们的CDM当选修病人首次会议。数据分析和描述性的频率,t测试、卡方检验、线性回归。护士决策是分为analytic-systematic intuitive-interpretive, CDM的似乎合理模型。大多数护士报告似乎合理的使用模型在CDM从而支持的原则,认知通常包括属性分析和直觉。增加使用intuitive-interpretive CDM模型与年的目前的工作,继续教育,男性性别,更高的年龄,主要在手术中工作单位。

1。介绍

在临床护士不断面对医疗决策的要求。来一个选择的过程是决策的本质。这个过程被视为复杂(1,2]。奥尼尔et al。3)表明,临床决策的复杂性(CDM)需要一个广泛的知识基础和可靠的信息来源,以及在一个支持性的工作环境。护士在执行护理作出的决定,会影响它们的有效性在临床实践中,影响患者的生活和医疗保健的经历无论设置或国家护士执业。了解护士的决策是至关重要的。了解护士做决定也是促进学习的先决条件和护理教育决策技能的发展1]。

2。背景

从历史上看,清洁发展机制在护理讨论根据systematic-positivist模型和intuitive-humanist模型(4]。两种方法控制在护理研究中systematic-positivist立场,分析决策理论和信息处理理论。分析决策理论假定理性分析思维先于行动。分析是一个系统的循序渐进的过程使用逻辑规则,可以跟着直到决定(5]。信息处理模型是一个心理学理论用于研究在医疗决策和决策的科学方法的特征6]。它也被称为——演绎方法1,4]。哈默尔et al。7]描述了四个主要阶段,这个过程在护理,收集有关病人的初步临床信息,生成初步假设病人的状况,解释最初注册提示的试探性的假说,并权衡决定选择在选择一个适合最好的收集证据。知识获得早些时候手头的情况包括在这个过程(8]。通过Benner intuitive-humanist模型是最著名的在护理的工作(9]。直觉被定义在很多方面,例如,“理解没有理由”[10,p。23] or “a perception of possibilities, meanings and relationships by way of insight” [11,p.63]。根据Benner [9),直觉是根植于信号的模式识别能力。这是一个能力发展与管理病人在护理领域的经验。据汤普森[4,p。1224], the basic idea of the intuitive-humanist model is that, “intuitive judgment distinguishes the expert from the novice, with the expert no longer relying on analytical principles to connect their understanding of the situation to appropriate action.” The analytical and intuitive stance towards decision making have ardent followers and have often been viewed as two distinct types of cognitive activity sharply separated. However, since the late 1990s, a third approach to decision making has been discussed in the nursing literature, decision making based on the cognitive continuum theory (CCT) by Hammond [5]。

哈蒙德(5)并不认为分析和直觉截然不同的认知系统。他提供了相反的概念认知连续分析和直觉在哪里位于每一个终点。端点之间的认知往往因此包括属性分析和直觉,称为似乎合理认知,这意味着许多判断任务现在暗示诱导之间的振动分析和直观的认知5]。理论的主要宗旨是“判断联合任务属性的函数和认知属性”(5,p。83], that is, different judgment tasks should be solved through different cognitive processes. In his theory, he therefore describes differences among judgment tasks and locates them in relation to cognitive properties along the cognitive continuum. A judgment task that involves uncertainty is difficult to break down into distinct components and may benefit from a more intuitive approach than a judgment task that is well structured with few and recognizable cues. The latter judgment task would favor a more analytical approach. Dowding [12)在禁止评论的文章(1)似乎支持哈蒙德(5)查看决策在一个理论体系。她建议——演绎推理、直觉、模式匹配、启发式,等等。所有躺在信息处理理论的心理学理论。

有条件现金转移支付在nonnursing测试设置(13- - - - - -15]。自1999年以来,一些作者认为哈蒙德的有条件现金援助可能是一个可能的替代方法概念化决策在护理4,16,17]。在两个定性研究,有条件现金转移支付是使用一个显式的分析工具(18)或理论角度研究的框架和讨论(19]。这两项研究关注护士在药理管理决策。这两项研究也报告不匹配决策护士使用的类型和特点的情况下,例如,直观的方法时使用更多的分析方法应该被使用(18),或者适当的决策工具失踪来帮助护士在他们分析方法(19]。

与国际合作的同事,罗莉和Salantera2)包括哈蒙德的有条件现金转移支付(5]在一个理论框架来开发一个工具来探索护士感知他们的决策处于一般水平,也就是说,护士感知的方式到达他们的决策在实际护理情况。的主要目的是研究认知过程护士认为他们用于他们的决策和相关人口和语境因素。有条件现金转移支付和信息处理理论的基础上,一个广泛的文献回顾,对护士的采访,和前决策的研究,56-item开发工具。根据他们的内容,调查问卷的项目是有组织的,以反映清洁发展机制的四个阶段:(a)数据收集、(b)数据处理和识别的问题,(c)行动计划,和(d)实施计划、监控和评价(2]。与1460年的一项研究中使用的仪器是测试后来自7个国家的护士。

他们的研究显示,护士使用的清洁发展机制根据不同领域的实践和国家(20.- - - - - -23]。与决策过程的不同阶段,罗莉和Salantera2)声称,纯粹直观的决策没有重量的4个阶段。分析决策并在第二阶段,也就是说,数据处理和识别的问题。其他阶段的决策或多或少似乎合理。作者在画任何谨慎的一般结论护士感知的差异的基础因素的决策,但认为这是公平的假设”工具允许我们确定在一般条款护士如何决策发生在连续从直观的分析”2,p.98]。

本研究的研究有一个整体的一部分目的是探索学习和专业发展在医院护士。工作的启发,罗莉和Salantera2),该研究旨在探索护士临床决策的看法(CDM)指定的病人情况。制定以下研究问题。(1)总样本护士CDM模型描述什么?(2)选择独立变量之间的关系是什么(背景和人口统计学变量)和因变量(CDM) ?(3)多少方差在清洁发展机制可以解释为独立变量的分数吗?(4)有什么不同在CDM模型在决策过程的四个阶段?

3所示。方法

3.1。设计、样本和设置

该研究使用一个描述性的横断面调查设计,护士完成一份有一次的问卷。注册护士在临床的便利样本位置4家医院的西部和南部挪威招募的一部分。两个医院附属于大学,第三区域,第四个当地医院。入选标准在临床护士工作岗位工作的一半,或超过一半,全职等效。受访者在工作中收到了一个信封包括求职信解释这项研究的目的,并确保保密,问卷,preaddressed信封返回的响应。共有4650名护士被邀请参加这项研究。45.5%的回报率产生了2095份问卷。2004 - 5的数据收集。

3.2。仪表

调查问卷包括(1)人口和背景变量,(2)缓护理决策工具(Salantera、电子邮件信件2004 - 5),(3)工作满意度指数(24),和(4)设计的评价问题的参与者在长期内部教育项目(临床阶梯计划)。后两个部分的结果报告(其他地方25,26]。

缓护理决策仪器是一个缩短版本的原始56-item仪器提出了本文的背景。图1表明,罗莉和Salentera有关四个决策模型哈蒙德的有条件现金转移支付5]。

这四个模型是插入的连续分析,直觉和病人的健康问题的定义方面,知识结构,护理任务,哈蒙德和可用时间,相应的5,p。235] concepts of task features and cognitive structures. Based on the international sample, Lauri and Salenterä [2)开发了一个评分系统允许对护士的评估决策风格。分数相关决策模型呈现在图1:intuitive-analytical intuitive-interpretive模型,模型和analytical-intuitive模型构成似乎合理的认知模型,和analytical-systematic模型。

在电子邮件信件Salantera(2004 - 2005),我们提供了使用缓护理决策工具(桑娜Salantera,教授临床护理科学、护理学系科学,图尔库大学20014 Turun Yliopisto,芬兰、电子邮件:sansala@utu.fi)。缩短版本的乐器,截止点的分数有关的四个决策模型定义的基础上四分位数:25%的反应是intuitive-interpretive, 25%是analytical-systematic, 50%,中间的两个四分位数analytical-intuitive或intuitive-analytical,也就是说,似乎合理Salantera、电子邮件通信。相当于原来的仪器,缓仪器有四个分量表,每个有六个项目,对应于四个阶段的决策过程。甚至在不稳定的任务或项目编号反映决策可用时间较短的情况下,例如,“我对即将到来的护理做出假设问题在第一次接触病人。“奇数项反映决策在结构化的任务或情况下有足够的时间来寻求或处理信息或行动计划,例如,“我的基础上推进iformation,我指定的所有项目我打算监视和询问病人。”

潜油电泵Likert-type规模的受访者回答每个问题的回答选项”几乎没有,”“很少”,“经常”和“有时,几乎总是。“这些项目从1到5分的最低分数最高分数的测量分析决策和直观的决策。即使项目编号,响应选择“几乎总是”就会显示一个高度直观的方法。分数的奇怪物品互换的反应;因此,响应选择“几乎从不”也将得分为5,表明高度直观的方法。较低的总分描述分析决策和高分直观的决策。分数加起来,总和是解释以下指示Salantera[电子邮件信件2004 - 5]:24 - 67表明analytical-systematic决策,68 - 77表示似乎合理决策,和78 - 120显示intuitive-interpretive决策。

受访者被要求回答问卷和选修的病人。选修病人情况意味着某些判断任务不同于严重的情况下,也就是说,手头的时差有关病人的采集数据,或与同事讨论适当的干预措施。这个想法是设定一个场景会促使护士认为与相同类型的判断的决策任务,从而允许跨医院和单元进行比较。

3.3。道德的考虑

根据挪威法律,批准不需要的区域医疗卫生研究伦理委员会。允许使用名称列表为了供应足够的问卷每个单元被授予护理主任或主任研究根据当地法规,和这样的列表从每个医院的人事部门。从部门主管许可分发问卷调查获得。问卷调查可能与每个医院,但否则匿名。知情同意参加被返回的问卷表示。

3.4。数据分析

问卷的光学扫描。在最初的研究中,有一个缺乏作者的信息缺失的数据处理。依照一般统计程序,我们处理缺失数据在目前的研究在以下方式。与研究问题1 - 3,分析针对匹配每个护士的总额与截止点不同的决策模型。受访者和40%以上的物品丢失被取出的数据集(样本总数的3.6%)。检查数据显示,失踪的反应通常是由于缺少应对所有问题调查问卷的最后一页。任何遗漏的物品在其他受访者的数据集与受访者的平均评分取代。问题4,目的是更密切地关注决策模型在每个阶段的决策过程。每个阶段有6个项目。任何阶段与两个以上的六项失踪了的分析。受访者在那里一个或两个丢失的物品,这些都是替换的平均评分在决策阶段。这些过程导致了最后一个总分分析和变化2061、2054、1974、2009进行分析在清洁发展机制的四个阶段,分别。与频率分布数据进行了分析,推论统计。学习时可能预测变量和因变量之间的关系,可以使用线性回归分析。多重共线性是由系数控制的公差(> 0.5)和方差膨胀因子(VIF,接近1 < 2)库克的D和Mahalanobis D,标准残差被用来识别可能的异常值,可能会扭曲统计(27,p.128]。调整R平方计算独立变量的方差贡献解释因变量的协会,清洁发展机制。社会科学统计软件包的版本15.0是用于统计分析。

3.5。信度和效度

作者的原始56-item仪器(2)开发缩短版本通过因子分析对原始工具确保建构效度,减少项目通过保持项目的高影响因子的分析,和再形成的物品根据反应在前面的测量。缩短版本的工具还没有正式确认。调查问卷来回翻译从英语到挪威。挪威人流利的英语翻译从英语到挪威,一个英语的人翻译挪威版本回英语,最后,这与原始版本。只有一些小的修正是必要的。克伦巴赫α在本研究0.863。手动检查进行了问卷调查,数据清洗过程发现异常值。

4所示。发现

研究参与者的年龄跨度从21到68年(平均37.5年),7.9%是男性,8.3%的护士在单位工作5年以上,66%的人在1999年之前毕业,平均工作经验在他们目前的设置是4.9年。大约40%的参与者之间的正式继续教育1/2和1.5年,和25.8%的护士已经完成或参与了一项5年内部临床阶梯计划。

4.1。总样本护士CDM模型描述什么?

可能得分的CDM仪器是24 - 120。在整个样本,分数的范围是45 - 88(平均70.65,标准差4.35)。清洁发展机制的分布模型的总样本报道护士图表如图所示2。

图2表明大多数护士在CDM报道似乎合理的使用模型。几个护士在分数范围内下降表明intuitive-interpretive模型的使用。

4.2。选择独立变量之间的关系是什么(背景和人口统计学变量)和因变量(CDM) ?

背景和人口统计学变量计算测试标定数据和皮尔森的间隔级别数据。与清洁发展机制相关的变量,这些变量在统计学上被发表在表1。

4.3。多少方差在清洁发展机制可以解释为独立变量的分数吗?

与清洁发展机制相关变量统计进入最后的回归。方差分析统计报告在表2。

表2表明护士数量的年现在的工作和继续教育最大的对清洁发展机制。

4.4。有什么区别在CDM模型内的四个分量表CDM乐器吗?

护士报告利用CDM模型的差异的四个分量表CDM仪器如图3。

一般来说,护士清洁发展机制的报道似乎合理的使用模型通常analytical-systematic或intuitive-interpretive模型。然而,最大的变化在决策阶段的发生与报道使用后者的两个模型。

图3显示,护士的百分比报告使用analytical-systematic模型在数据收集和最高实现和评估。相应地,interpretive-intuitive模型低在这些阶段中使用,在使用过程中数据处理和使用期间大约高达analytical-systematic模型阶段的行动计划。

有变化模式见图3当人口和上下文变量被考虑。这些变化说明表3。

很明显,参与临床梯子没有显著影响护士报道利用CDM模型在任何阶段的决策过程。年龄和护士实践领域也影响不大的变量在四个分量表。

5。讨论

本研究的目的是探讨认知过程期间使用CDM据挪威的大样本护士和识别人口和上下文变量是如何与决策有关。因为没有研究缩短CDM仪器还没有报道,直接比较是不可能虽然从目前的研究结果可能与罗莉和Salantera的趋势的研究(20.,22,28]。基于评分系统为缩短开发工具,从目前的研究结果表明,在整个样本的护士感知似乎合理方法的“窗口”CDM很大。这类似于护士在维亚道丁等的研究(19]和哈蒙德的[5之间)的建议,这是最常见的摆动在决策分析和直观的认知模式。同时,analytical-systematic模型被认为是在使用多intuitive-interpretive模型。一种解释这可能与性格的调查问卷中概述的任务。选修病人情况提供决策和合理的时间是相对结构良好。因此属性,可能会引起这种情况分析(16,29日]。

自从CDM仪器数量较低analytical-systematic CDM和更高的直观解释,似乎合理的决策模式,一年可以得出结论,在目前的工作与intuitive-interpretive CDM相关显著,其次是继续教育,男性性别,更高的年龄,和外科实践领域。符合发现Benner及其同事的研究(9,30.,31日),有一个显著增加护士报告使用intuitive-interpretive CDM模型增加他们的经验的单位。这也类似于罗莉et al。(20.]报告CDM在护士在老年和急性护理设置在芬兰,瑞典,瑞士,加拿大和美国。在其他的研究中,然而,经验并不显著影响清洁发展机制(22,28]。继续教育也与认知相关的更直观的决策在挪威的护士。虽然早期研究教育水平和决策之间的关系是不确定的32),罗莉et al ., (20.]发现,专业教育的护士使用更直观的CDM护士只有2.5 - 3年以上的教育。年龄也是一个重要因素与CDM模型在目前的研究中,进一步教育和多年的工作经验往往平行年龄增加,很难衡量这些人口统计变量的贡献。

一个有趣的发现是男性性别和清洁发展机制之间的关系。男护士的CDM分数相似的护士有十多年经验的单位。然而,男护士有较少的多年的经验进一步教育和年轻。这表明男性在CDM的本身可能会影响感知模型。研究报道性别之间的关系和决策是稀缺的。领域的人际关系和管理,伯克和米勒(33)发现最小支持性别刻板印象的女性的直觉。从51采访经验丰富的专业人士,他们发现,男性被认为使用直观的技能在工作中过多或者超过女性。相比之下,520年的一项研究,医生、护士和卫生经理,男性更喜欢理性的推理而女性更喜欢直观推理(34]。

护士感知清洁发展机制的研究与实践领域,作为主要外科护士单位比护士更直观的解释主要是医疗单位。患者在手术单位可能经历更多突然之间的转变,他们的健康状况比病人的医疗单位。护士在外科领域的实践可能因此面临任务的特点是不确定性和许多线索在同一时间。这种情况下支持一个直观的方法在清洁发展机制(5]。

在整个样本,CDM模型也明显的变化在不同阶段的决策过程。如前所述,护士一般使用似乎合理的模型最清洁发展机制。Analytical-systematic CDM模型被认为是比intuitive-interpretive模型在使用期间的数据收集和实现和评价阶段。Intuitive-interpretive模型报道在使用更多的数据处理,而在规划模型被认为是同样使用。这个不匹配的结果罗莉和Salantera2),他们的一个主要发现是分析决策模型加权的所有护理领域的数据处理阶段。护士在本研究提示将他们的回答与他们如何看待他们的清洁发展机制与未知但选择性病人。据我们所知,这不是罗莉和Salantera做的研究2),可能在这些研究结果差异的原因之一。然而,当CDM跨阶段的决策过程分析根据人口统计变量,一些组织护士做报告的比其他群体更analytical-systematic模型在数据处理过程中。

5.1。限制

虽然在这个研究是大样本,调查方法有一定的局限性为问卷调查的答案可能不代表护士实际的决策。自我报告的数据协会正在调查可能的偏见。这是一个限制。然而,我们没有任何理由相信以任何方式被视为敏感的问题。问卷的受访者也被告知,没有对或错的答案。因为这是一个方便的样本,它可能不是所有的护士在挪威的代表。我们也承认,这项研究是在一个国家在斯堪的纳维亚半岛,因此可能不反映CDM在其他国家使用。分析也仅限于一个选择性病人情况。有潜力nonresponse偏见的反应率为45.5%。人事部门在挪威医院不让员工列表自动包括,例如,性别和年龄,所以很难访问这些数据来验证人口相似反应者和nonresponders之间。 However, all Norwegian RN’s have the same undergraduate nursing education as there is only one form of educational program in the country. The limitation of mean imputation methods is discussed in the literature although mean substitution for items in multiple-item scales is often used [35)为了不浪费信息得分整个规模失踪。数据检查时,失踪是相当小的大小和均匀分布的物品(27-40反应之间的第一个12件,和61 - 65年之间反应过去的12项)。

6。结论

研究提出了扩展我们看着清洁发展机制的方法基于哈蒙德(5)可能的CDM模型的新见解。我们的研究结果支持护士的患病率之间的振动分析和直觉,至少当护士面对的决策情况介绍了这项研究。这项工作的探索本质不邀请护士决策权威的结论。然而,我们相信它可以刺激的想法和讨论额外的理解思维方式过程护士在实践中使用。这是第一次的缩短版本罗莉和Salantera [2报告]护理决策工具。CDM模型的更广泛的评估在其他国家,因此在不同的实践设置需要为了探索这种概念化方式护士清洁发展机制的优点。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

我们要感谢Britt Sætre汉森,Gro Beate Samdal教授Tørstad帮助本研究收集数据。这项研究是由挪威卫生和社会事务理事会。

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