文摘
超过半数的多发性硬化(MS)患者在沙特阿拉伯王国(KSA)是育龄妇女。抚养一个家庭是一个重要的人生目标,女性在我们地区的世界。然而,恐惧和误解的临床课程复发缓和女士(名RRMS)和(诊断)疾病修饰药物对胎儿的影响已经导致许多女性减少的预期养家,有时甚至完全避免怀孕。数增加可用的诊断管理名RRMS和最近的研究在怀孕的影响已经扩大为这些女性管理选项。干扰素β在欧洲已经表明了在怀孕期间使用(根据临床需要)和哺乳期间可以使用。醋酸Glatiramer进一步可能的选择水平较低的女性名RRMS疾病活动,或将成为怀孕;natalizumab可以使用30周患者更高水平的疾病活动。在可能的情况下,医生需要支持和鼓励女性追求自己的梦想的实现家庭生活,支持在必要时通过主动干预名RRMS,越来越多的证据基础。
1。介绍
复发缓和多发性硬化(名RRMS)常发生在中年的时候可能会计划孩子的家庭(1]。最近(2020)调查数据从一个注册在沙特阿拉伯王国(KSA)显示,大约三的每四例MS患者40岁或更少的时间诊断[女士2]。此外,三分之二的沙特本研究MS患者女性,表明大约一半的患者在KSA女士是女性的生育潜力(2]。此外,MS的患病率不断上升近几十年来,暗示越来越负担的女士在这人口(2]。
名RRMS本身并没有产生不利影响怀孕的过程或结果(3]。但有证据表明,包括中东,在女性的存在导致女性避孕(可能完全)女士,由于恐惧或担忧女士在他们的一般健康的影响,MS治疗的不良反应在怀孕或生育,和可能的限制生育治疗的使用一旦女士被诊断(4,5]。误解女士和怀孕的患者普遍一个样本,在美国(6]。女士的女性,他们的合作伙伴,享有同样的权利,追求家庭生活和其他人应该鼓励这样做(1]。然而,限制使用大多数诊断怀孕期间(下面讨论)女士的管理复杂化。
名RRMS复发的频率减少在妊娠中期和晚期,但这种风险并不消失,平均(7]。此外,一些研究已经表明有一个增加复发的风险在交付后的几个月(7,8]虽然这不是我们群中发现最近[9]。女士继续疾病活动消耗的能力恢复中枢神经系统从复发,和有一个共识,即早期和持续医疗干预MS患者复发的风险可能会改善长期残疾的进展,在哪些国家10),和其他地方一样11]。
诊断为名RRMS因此有可能扰乱正常的家庭生活对于很多夫妻来说,在需要尽可能地促进一个正常的家庭生活必须与保护母亲的长期平衡的结果。专家共识管理名RRMS怀孕期间可供英国[12等),但指导国家KSA缺乏。在本文中,我们,一群医生从KSA女士的管理专业知识,提供指导名RRMS怀孕期间的管理共识,特别参考DMD-based治疗这些患者的应用。
2。背景:在沙特阿拉伯计划生育
抚养一个家庭是一个重要的人生目标KSA的人,和女人在那个国家(那些没有MS)在一项调查希望有五个孩子在一些地区(13]。诊断系统有严格的禁忌在怀孕需要连续避孕措施的应用,然而。避孕是接受很多沙特人,主要是口服避孕药或子宫内的设备,防止怀孕或间距的出生(13,14]。籍调查发现大多数妇女使用避孕措施,尽管支持的医疗建议在有限程度上14,15]。教育水平越高的女性和老年妇女与现有较大的家庭更有可能使用避孕[14,16]。
缺乏避孕,害怕副作用,宗教问题,和丈夫的反对是重要的障碍为沙特妇女使用避孕措施,在2018年发布的一项调查表明16]。数据意外怀孕的比例在KSA稀缺,虽然频率的12% (17)和23% (18所有的沙特妇女怀孕已报告。上面的信息总结表明,很多,但不是全部,沙特与女士准备育龄妇女使用避孕措施,但由于DMD的治疗需要这样做往往会与一个大家庭的愿望之间的冲突。
3所示。疾病修饰药物和怀孕
3.1。治疗适应症在欧洲和美国
近年来相当数量的扩张诊断管理名RRMS可用。在目前可用的显示名RRMS患者治疗使用,阿仑单抗,cladribine平板电脑,fingolimod, natalizumab,高效和ocrelizumab被认为是诊断,通常保留给患者使用更高的疾病活动的历史(19]。分布式监测诊断系统在欧洲的标签(产品特征的总结)和美国(处方信息)不提供KSA处方中强制性规则,但它们确实提供了有用的信息来源,对怀孕的风险程度。本节提供了一个简短的概述的禁忌症和注意事项在这些标签使用诊断系统。
在撰写本文时,只有干扰素β(正无穷β)有一个明确的指示在怀孕期间使用,这是合理的临床需要,根据最近更新欧洲标签。其他诊断系统没有正式在欧洲禁忌使用在怀孕期间glatiramer醋酸(GA),富马酸二甲酯(DMF),阿仑单抗,natalizumab ocrelizumab:欧洲标签为分布式监测诊断系统把所有这些声明的影响,他们应该避免在怀孕期间使用只有当自己的利益显然超过了怀孕的风险。fingolimod Teriflunomide, cladribine平板电脑,siponimod正式怀孕期间禁忌。标签从美国更为严格。fingolimod的绝对禁忌症,siponimod cladribine平板电脑,和teriflunomide存在,但与欧洲标签,不支持使用ocrelizumab natalizumab,阿仑单抗或DMF。正β可以小心使用根据风险/收益评估在美国,而美国监管机构考虑到数据glatiramer醋酸不足以得出结论。
3.2。实际考虑关于DMD-Based治疗或计划怀孕的妇女
3.2.1之上。持续管理诊断
考虑一个女病人的计划开始一个家庭当处方模式是很重要的。在理想的情况下,病人会在(应对)模式,进行必要的更改治疗方案,当她决定怀孕,等到原始模式已经从系统中清除如果必要,立即怀孕,然后恢复治疗。在实践中,需要停止改变,病人和风险的DMD是破坏性的疾病活动的恢复。还有一个真正的风险暴露于DMD的意外怀孕之前发现。
表1总结欧洲标签的指示分布式监测诊断系统对计划生育管理。治疗正β(并可能GA)可以持续到怀孕,所以是一种合理选择治疗降低患者的疾病活动可能希望怀孕的人。Ocrelizumab有着悠久的推荐洗脱期(12个月)前一个病人应该怀孕。推荐的冲刷fingolimod期限较短(2个月),但撤军DMD风险反弹复活的疾病活动[女士20.,21]。Siponimod,类似的细胞机制的行动fingolimod [22),有更短的半衰期和洗脱期只有10天。当前欧洲指示该代理是次要的进步与活动性疾病女士,然而,而不是名RRMS。
如果病人被认为是疾病复发的风险活动fingolimod或siponimod撤军后,我们建议缩小正无穷β直到治疗可以恢复产后或切换到natalizumab女士如果病人有很高的活动需要一个高效模式。我们还建议继续现有natalizumab治疗直到怀孕30周的,根据个人的需要耐心。使用natalizumab以后怀孕会导致轻度到中度贫血和血小板减少症在新生儿23]。
3.2.2。免疫调整治疗
免疫重建疗法(红外热成像)出现了近年来代替连续的应用DMD的治疗(24]。Cladribine平板电脑(口服)和阿仑单抗(由输液)是当前可用的两个代理,相信作为红外热成像,和不持续管理。都被认为是高效诊断(19,25,26]。
临床表现与代理证明一个潜在的长期无病段2疗程后,显然很久之后的影响淋巴细胞逆转了(24- - - - - -26]。高女士疾病患者活动需要一个高效demand media,但谁不希望DMD怀孕期间,可能愿意考虑权衡,红外热成像疗程后,她等到及其推荐的洗脱期(阿仑单抗的4个月,6个月cladribine平板电脑)怀孕,以换取一个好的可能性进行怀孕不复杂的复发或DMD的治疗。这个等待时间~ 20个月cladribine平板电脑或~ 16个月,阿仑单抗(图1)。
3.3。当前状态的艺术致畸性诊断
临床药理学和安全监测诊断的研究仍在继续,和药物标签一定并不总是反映知识的当前状态。表2简要的概述现有的证据有关的安全监测诊断怀孕期间(27- - - - - -44]。大量的怀孕接触到正无穷β支撑近期放松对其欧洲标签在怀孕期间使用。GA的生殖安全也支持实质性的证据基础,尽管其标签没有改变,以反映这个写作的时候。其他诊断系统还没有足够的证据来支持一个指示用于怀孕,尽管大多数医生将准备使用在怀孕natalizumab患者高疾病活动比正需要一个更有效的药物β。数据意外怀孕患者暴露于cladribine平板电脑也安心,虽然这DMD保留一个正式的禁忌用于怀孕。进一步的研究,特别是从怀孕登记,将继续通知适当的分布式监测诊断系统与名RRMS孕妇的治疗用途。
Teriflunomide leflunomide活性代谢物,用于风湿性关节炎的管理。因此,表的部分2处理teriflunomide leflunomide-exposed怀孕,还包括数据完整性。几乎没有什么可用的数据的结果怀孕的女性伙伴正在名RRMS诊断系统。两项研究报道没有不良妊娠结果共有254名怀孕妇女与合作伙伴采取teriflunomide或leflunomide [42,45]。
总的来说,这些研究结果令人鼓舞,但与大多数报道(除了EMA fingolimod的分析数据)并不是说这些DMD的存在标志着畸形形成的影响。这些信息可能是特别有用的咨询和建议病人意外怀孕而采取名RRMS DMD。
4所示。疾病修饰药物和母乳喂养
正β是唯一DMD的明确的指示使用母乳喂养期间,在欧洲标签。排泄的注入正β母乳是最小的:一项研究表明,正的剂量β1,婴儿通过母乳将获得相当于0.0006%的剂量受到母亲(46]。此外,正β当口服不活跃,如图所示的随机研究涉及六个月口服正吗β,一半每周最大剂量皮下注射管理名RRMS [47]。没有证据的系统性影响,相对于安慰剂。这些数据是一致的和缺乏临床大量接触新生儿正无穷β在母乳喂养。
Natalizumab分泌到乳汁,为婴儿提供剂量可能功能的影响(48,49]。服用这DMD产后的女性不应该母乳喂养。阿仑单抗、DMF和GA可以使用母乳喂养期间受到风险:评估在欧洲受益。Cladribine平板电脑,fingolimod (siponimod), natalizumab(见上图),ocrelizumab, teriflunomide正式在母乳喂养在欧洲使用的禁忌症。我们标签允许大多数诊断系统的使用在母乳喂养期间,再次根据益处和风险的评估;只有cladribine平板电脑和teriflunomide在此设置绝对禁忌症。快速消除cladribine从系统允许母乳喂养1周后就停止与该代理的治疗,根据其欧洲标签。
5。专家意见的影响与计划生育有关的问题上开一个DMD育龄妇女
专家的作者这篇文章进行了一个练习,排名的重要性的一系列7预选的问题(见表3)有关分布式监测诊断系统在育龄妇女的治疗用途。首先,作者分配1分(低影响)到5(高影响)一样,这些问题的重要性的潜在司机一个处方决定;每个允许的平均分数排名的重要性,如下所示,在重要性降序排列。临床的存在表明怀孕期间使用的是最高级别的因素,已知的低风险的致畸性后,在短时间内冲刷,在需要的情况下开关治疗怀孕的事件。积极的临床数据的存在treatment-exposed怀孕被评为第二最高,和相对较低的排名这个问题反映了普遍缺乏对大多数诊断数据。提供控制疾病的时间窗口允许怀孕的过程中被评为第二最高。最后,相关问题哺乳期(治疗适应症和积极的数据)的存在是额定最不重要。
相关问题潜在的妊娠和哺乳的影响被认为是单独的个体诊断,根据病人的疾病活动女士。考虑未来可能怀孕会开处方的正β,稍微较小程度上glatiramer醋酸,比DMF强烈或teriflunomide病人有轻度到中度的疾病活动。这是符合更大的可用性为正的临床数据β和醋酸glatiramer设置。积极的证据natalizumab在怀孕,其缺乏正式的禁忌怀孕在欧洲,对于孕妇开车更高评级的这个代理高疾病活动的潜力。红外热成像提供了一种疾病——的潜力和免费治疗机会追求怀孕开高评级cladribine平板电脑与这个问题有关,虽然一般限制使用阿仑单抗由于潜在的安全问题被发现。怀孕期间正式禁忌症(怀孕,需要退出治疗应该发生),和长时间的冲刷时期,负面影响ocrelizumab和fingolimod的处方。
6。结论
诊断为名RRMS一直被视为障碍实现满足家庭生活太久了。几项研究基于注册表,上面所描述的那样,表明,大量的少数民族妇女接受选择性终止意外怀孕,分布式监测诊断系统的接触过名RRMS (27- - - - - -44]。认知障碍有家庭的女性似乎减少女士:来自美国的数据显示,妇女的比例与女士怀孕稳步增长在2006年和2014年之间,相比减少比例的女性没有女士怀孕在同一时期(50]。这是一个可喜的发展,必须继续。很重要的是,医生继续安抚和支持女性(和他们的伴侣)女士感觉相信他们可以组建家庭,包括母乳喂养提供支持和安慰,这是可能的。
仍然是重要的在怀孕期间尽量避免复发,和增加选择诊断系统提供了更多的灵活性。实际治疗治疗选择包括怀孕现在可供女性活跃但更低的疾病活动女士需要积极治疗。例如,正β现在有一个正式的指示等患者,治疗,根据我们的经验,这种发展有助于说服患者维持治疗怀孕期间的好处,本来不愿继续治疗。GA代表了一个进一步对这些病人可能的选项。水平越高的女性疾病的活动需要维持一个高效治疗的DMD原则上可以接受natalizumab(30周),或可能与红外热成像准备推迟怀孕的妇女,直到疗程和相关冲刷时期已经完成。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
所有作者参与了封闭会议引发了本文中,由默克公司Serono组织和支持中东FZ-Ltd、阿拉伯联合酋长国、默克公司的子公司,达姆施塔特,德国。努哈AlKhawajah报告个人费用和非金融支持从默克公司提交的工作,非金融Genzyme的支持,从诺华和默克发言人谢礼,研究经费从默克公司和咨询费用从Hikma,默克公司和诺华公司在提交的工作。亚半岛Malik报告个人费用和非金融支持从默克公司提交工作。Ibtisam AlThubaiti个人费用从默克公司提交的工作报告和个人费用从诺华和默克公司在提交工作。赛义德Bohlega报告个人费用和非金融支持从默克公司提交的工作,授予阿卜杜勒阿齐兹国王科技城和萨尔曼·王残疾研究中心,个人费用/ Biologix,赛诺菲,诺华,Abbvie,和默克公司和非金融支持/ Biologix,赛诺菲,诺华,默克公司和Abbvie外提交的工作。雷姆·班扬从默克公司提交的工作报告个人费用,个人费用从罗氏、诺华的个人费用,从默克公司和个人费用,在提交工作。Marinella Clerico报告个人费用和非金融支持从默克公司提交的工作,从默克公司拨款,诺华,生原体,Sanofi-Genzyme,和个人费用和非金融支持Almirall,诺华,生原体,外Sanofi-Genzyme,罗氏,提交工作。爱德华J型报告个人费用和非金融支持从默克公司提交的工作,个人费用和非金融罗氏公司的支持,个人费用和非金融赛诺菲的支持,个人费用和非金融支持/ Biologix,诺华的个人费用,个人费用和非金融默克公司的支持,从MENACTRIMS和赠款,在提交工作。艾哈迈德ElBoghdady默克公司的一名雇员,利雅得,沙特阿拉伯。艾哈迈德·哈桑报告个人费用和非金融支持从默克公司提交的工作。 Mohammed Al Jumah reports personal fees and nonfinancial support from Merck for the submitted work, grants from KACST, KAIMRC, Merck, personal fees from Merck, Biogen, Biologix, Bayer, Novartis, Roche, Sanofi, Genzyme, and Genpharm, and nonfinancial support from Merck, Biogen, Biologix, Bayer, Roche, and Sanofi, outside the submitted work. Yaser Al Malik reports personal fees and nonfinancial support from Merck for the submitted work, grants, personal fees, and nonfinancial support from Roche, personal fees from Novartis, personal fees from Biogen/Biologix, personal fees and nonfinancial support from Genzyme, and personal fees and nonfinancial support from Merck, outside the submitted work. Eman Nassim Ali reports personal fees and nonfinancial support from Merck for the submitted work, personal fees from Biogen/Biologix, and nonfinancial support from Novartis, Sanofi, and Merck, outside the submitted work. Jameelah Saeedi reports personal fees from Merck for the submitted work and personal fees and nonfinancial support from Roche, Novartis, Biogen/Biologix, and Merck, outside the submitted work. A medical writer (Dr Mike Gwilt, GT Communications) provided editorial assistance, funded by Merck Serono Middle East FZ LTD, an affiliate of Merck KGaA, Darmstadt, Germany.