最先进的点评:在印尼脱髓鞘疾病

文摘

脱髓鞘疾病比之前预想的更常见的在印尼。然而,这仍然是一个挑战对于一个国家如印度尼西亚实施科学的医学进步,特别是在脱髓鞘疾病的诊断过程,实现最好的结果对于这些组的患者,在约束的社会,技术,经济,从逻辑上可以实现的。在本文中,我们解决脱髓鞘疾病的4个主要类:多发性硬化症(MS)、视neuromyelitis(动),anti-MOG-associated脑脊髓炎(MOG-EM)和急性播散性脑脊髓炎(ADEM),并讨论他们的患病率,人口,临床诊断检查,印尼人口和成像特性,以及我们所面临的挑战在他们的诊断和治疗方法。我们希望本文将导致更好的意识中枢神经系统脱髓鞘疾病的光谱在印尼。

1。介绍

印尼是世界上最大的群岛。横跨赤道,印尼位于十字路口两大洋之间,太平洋和印度洋,和桥梁两大洲,亚洲和澳大利亚。人口最多的国家是东南亚和第四世界上最多的。印尼是一个中等收入国家,据世界卫生组织(世卫组织),有一个绝对高出六倍的负担神经障碍与高收入国家(1,2]。

脱髓鞘疾病,主要是多发性硬化症(MS)、普遍存在的慢性炎性疾病,中枢神经系统(CNS),与女士单独影响全世界超过200万人(3]。女士是最常见的在欧洲,美国,加拿大,新西兰和澳大利亚南部;它很少被发现在热带地区,如亚洲国家(4]。“维京基因”假说认为这个全球分布不均匀引起的遗传易感性与海盗,这解释了女士的高患病率地区和许多斯堪的纳维亚血统的居民(5,6]。我们所知,维京人从不访问印度尼西亚,即使他们远离他们的祖国在波罗的海国家,西欧和东欧,不列颠群岛,地中海,和北大西洋,加拿大。印尼是一个热带国家,然而,我们看到大量的脱髓鞘疾病,患者不仅在白种人荷兰殖民者的后裔,也在当地的人口。

在印尼,这通常是具有挑战性的确定的确切类型脱髓鞘疾病,因为无法完成一个完整的诊断,特别是关于有限设施测试水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)或anti-MOG抗体。博士Cipto Mangunkusumo国家公立医院是国家三级转诊中心在印尼,检查病人怀疑脱髓鞘疾病来自全国各地。部门的神经和神经学,博士Cipto Mangunkusumo国家公立医院,本文解决了4脱髓鞘疾病的主要类:多发性硬化症、neuromyelitis视(动),anti-MOG-associated脑脊髓炎(MOG-EM)和急性播散性脑脊髓炎(ADEM),并讨论了他们的患病率,人口,临床诊断检查和成像特性在印尼人口。有关医疗保健系统和信息成本和覆盖成像和实验室测试,以及药物,获得了从当地联系相关机构和实验室在印尼。

2。脱髓鞘疾病

2.1。多发性硬化(MS)

多发性硬化症协会的数据阿特拉斯女士表示,目前有160例2020年在印度尼西亚[女士7]。然而,全球疾病负担研究2016 (GBD 2016)估计女士病例数在印度尼西亚大约7056例(8]。从我们收集的数据中心,”博士。Cipto Mangunkusumo总医院,”国立转诊医院位于印尼雅加达,表明有56个新病例的女士在2015年和2020年之间。病例数似乎每年增加,每年新发病例报告1 ~ 2次。女士的增加情况下在印尼也被记录在2016年GBD,这估计从1990年到2016年增长37.1% (8]。

女士是一种慢性炎性疾病,临床上分为4种疾病课程:临床孤立综合征(CIS),复发缓和女士(名RRMS),次要进步(spm)女士,女士和初级进步(项目组合管理系统)。在全球范围内,女士是经常会出现在年轻的成年人,在女性更突出,导致身体和认知障碍。在印尼,影响患者在不同年龄方括号,女士与老年年龄段病例发生在儿童,虽然在年轻人中有明显的优势。医学患者疾病发病的平均年龄是25岁(范围15至48岁)。印尼医学患者主要是女性,4:1比男性,符合全球人口报告。女士在我们中心的患者来自不同的印尼民族,即爪哇,巽他语,Minang,塔克,巴邻旁,中国人,万鸦老,和阿拉伯。爪哇人的民族占最大比例的女士在我们中心的患者(36.4%),其次是中国下降(24.2%)。然而,没有一个我们的报道患者的最东部的印尼民族,即。摩鹿加群岛的,或者从巴布亚地区民族。这可能是由于我们中心的地理位置,因为雅加达位于西部的Java和相对遥远的印度尼西亚的岛屿最东部的地区。最常见的类型在印尼女士是名RRMS(76.8%),其次是spm(19.6%),这是符合全球流行病学数据。

根据本指引,MS诊断是基于麦当劳标准2010 (9]。依靠临床表现和证据的标准从辅助测试,如磁共振成像(MRI)的大脑和脊髓,以及脑脊液(CSF)分析。在我们的中心,患者出现神经赤字可以兼容女士通常接受血液的研究帮助排除其他疾病,如抗核抗体(ANA)相关的自身免疫性疾病(排除其他自身免疫性疾病的可能性),感染,或内分泌异常。腰椎穿刺是定期执行,即使不是全部同意接受手术。在我们的中心,有平均4 - 5每月病人腰椎穿刺。此外,尽管寡克隆带屏幕设备可用,这个测试不是由国家健康保险和被认为是昂贵的。

女士的主要鉴别诊断之一是neuromyelitis视(动),从女士通常是有区别的存在血清水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)。为病人AQP4-IgG测试的成本是昂贵的,因此,我们很遗憾,我们不能经常执行这个测试的病人女士的嫌疑。

2.1.1。成像

在我们的中心,MRI检查进行磁场强度为1.5 T,用5毫米片厚度。脑部核磁共振的协议疑似病例由轴向和径向T1WI女士没有对比;轴向、矢状面和冠状T1WI与对比;轴向和日冕T2WI;轴向天赋;轴向T2gradient-echo (GRE);和轴向醉酒驾车。三维薄片序列,如3 d T2-FLAIR或3 d T1WI MPRAGE,并不经常使用由于考试所需时间越长。基线和随访检查都做相同的协议。对于脊髓磁共振成像,我们使用轴向和径向T1WI,没有对比,常规T2WI矢状,轴向和径向T2WI涡轮级反转恢复(TIRM)序列。然而,在我们的中心,脊髓先生是不会自动与大脑先生怀疑女士的案例。这主要是由于在印度尼西亚国家健康保险的政策,并不总是涵盖多个考试先生在一个约会。

根据磁共振成像在女士(MAGNIMS)共识,疑似或确诊MS患者的脑部核磁共振检查应该包括一个multisequence MRI,执行至少1.5 T的磁场强度(最好是3.0 T)最大切片厚度3毫米和一个平面的空间分辨率 毫米(10,11]。比较我们的标准协议和MAGNIMS推荐表中描述1。

女士病变MRI上被定义为一个区域的焦点hyperintensity T2加权(T2, T2-FLAIR或类似)或质子density-weighted序列。特征位置的室周的女士,juxtacortical, infratentorial区域和脊髓。女士疑似病例中,成像诊断标准是基于疾病传播的示威活动在时间和空间dual-echo和增强对比度T1WI。有几个MRI标准传播在时间和空间上对女士来说,包括MAGNIMS标准,标准提出Swanton et al .,和修订的《国际板标准(12,13]。在印尼,成像MS诊断标准按照MAGNIMS共识。

在印尼MS患者的脑部核磁共振成像,我们发现多个hyperintense T2加权序列(T2或T2-FLAIR)病变,最常见的在室周的地区(93.1%的患者),其次是其他特征区域,如juxtacortical(82.7%)和infratentorial(69%)(图1)。Infratentorial病变更可视化在T2WI天赋相比,由于减少了对比后颅窝病变的天赋序列(14]。大多数病人(69%)和室旁病变具有延长病变沿轴的髓静脉(“道森手指”)(图2)。皮质病变不太经常观察(51.7%)。病变在印尼,病人往往是多个卵圆形形状,小。在脊柱MRI,大多数病变患者脊髓的背列。脊髓病变颈椎地区更为常见和身高有短直径(覆盖不到两椎段),在轴向图像,它们位于脊髓的外围部分(图3)。的位置和损伤特点,我们观察到类似的影像学表现MS患者之间在印度尼西亚人口和其他人口描述在文献[13]。然而,对比度增强病变是罕见的病人。随访MRI检查在印尼,患者根据患者个人的临床课程,通常每6 - 12个月。

最近,先进的成像技术,如DTI,获得强调评价的女士先前的研究观察到扩散的变化正常大脑和脊髓实质的MS患者,表现出扩散磁共振成像的有效性评估显微结构的变化,即使病变并没有检测到常规磁共振成像(15,16]。此外,扩散变化与临床相关方面,如认知功能障碍(17]。在我们的中心,我们最近进行的一项研究使用ADC和FA值评价正常白质(NAWM)的MS患者和发现之间的显著相关性的ADC和FA胼胝体NAWM大脑体积,在较小的程度上,临床残疾(18]。

2.2。视Neuromyelitis(动)

动,或德维克的疾病,是一种中枢神经系统的炎症性疾病,表现为视神经的单相或复发性攻击(视神经炎)和脊髓(脊髓炎)。一个新的术语“动谱系障碍(NMOSD)”,以及新的诊断标准,自发现以来一直开发特定的自体抗体反应对星形胶质细胞水通道水通道蛋白4 (AQP4)。NMOSD患病率在全球人口从0.0003%到0.0044%不等。建议NMOSD更为普遍在亚洲国家和民族偏爱中非白种人,由于高日晒和低维生素D水平在亚洲人口19- - - - - -21]。然而,来自不同国家的报道没有显示出明显的纬度梯度NMOSD患病率,和低维生素D水平NMOSD只是顺便报告(22];因此,这一理论并不证明。最近的研究在汉族人群显示NMOSD和GTF2I基因多态性之间的关联。这个基因在体液免疫调节过程中发挥作用;因此,在GTF21基因多态性可能使患者自身免疫和可能解释了为什么NMOSD具有强大的协会与其他自身免疫性疾病(23]。

在印尼,我们发现只有两个NMOSD研究,其中一个在印度尼西亚[19 NMOSD病例报道24,25]。必须指出的是,这些研究可能不能代表实际的疾病负担,并结合AQP4-IgG测试设施的匮乏,很可能我们低估了在印尼NMOSD患病率。已经有很长的历史的移民从中国到印尼,中国,目前,有相当数量的下降在印度尼西亚生活。然而,到目前为止,还没有相关的研究在印度尼西亚NMOSD患者的基因档案,无论是在中国下降和其他种族。报道NMOSD病人在印尼主要是女性的平均年龄 岁,类似与全球报告,文档在NMOSD女性居多。大多数印尼NMOSD患者(12的15)积极AQP4-IgG,复发率较高的血清反应阴性的患者相比(24]。这类似于其他研究显示更频繁地与负AQP4-IgG NMOSD单相(19]。再一次,它必须指出,印尼只有3 AQP4-IgG测试设施和这个测试不是由国家健康保险。2015年国际面板动(IPND)建议重复血清学检查诊断复发AQP4-IgG-seronegative NMOSD,因为病人可能随时间转化成为血清反应阳性的19,21]。然而,重复测试是很少在印尼NMOSD病人,因为很少有AQP4-IgG测试设施。可以归因于缺乏测试实验室测试的高成本和可能会阻碍测试病人在印度尼西亚在偏远地区,以及重复测试负AQP4-IgG患者。印尼这个问题并不是唯一的,因为跨国研究的可用性和可购性动诊断测试表明AQP4-IgG测试设施仅可在38%的低收入国家,表明差距获得诊断检测动(26]。

2.2.1。成像

MRI是NMOSD放射评价的主要形态。在脊柱MRI,我们常常看到在颈脊髓损伤印尼NMOSD病人(37.5%)。我们观察hyperintense T2WI和hypointense T1WI病变影响超过三个相邻椎段脊髓(“纵向广泛的横向脊髓炎”)。在轴向图像,病变主要涉及中央线和覆盖50%以上的绳表面积(横向广泛)。对比度增强的病变与外围环状模式(图中也可以看到4)。对大脑核磁共振,印尼NMOSD患者汇合的,不对称分布hyperintense T2WI /天赋病变,主要在periependymal地区(43.7%)(图5)。AQP4 periependymal地区持续表达,使它们的典型位置NMOSD病变。印尼NMOSD NMOSD病变的患者表现出典型的成像特征对脊椎和大脑核磁共振,类似于其他NMOSD人口中描述文献[19,27]。

视神经病变是证明血清反应阳性的和印尼NMOSD病人血清反应阴性的组,而纵向广泛的横向脊髓炎(LETM)主要被发现在AQP4-IgG-seropositive病人。多个大脑T2高信号病变中只有AQP4-IgG-seropositive患者(24]。在我们的中心,大脑和脊髓的MRI检查疑似动情况下执行相同的标准成像协议如表所示1。准确的评估视神经有时是困难,由于缺乏脂肪饱和序列和切片厚度5毫米。

2.3。MOG-IgG-Associated脑脊髓炎(MOG-EM)

免疫球蛋白G血清抗体的作用髓少突细胞糖蛋白(MOG-IgG),一个位于中枢神经系统的髓鞘表面糖蛋白,一直是近年来神经炎症研究的焦点(28]。MOG-IgG现在被视为一个单独的疾病实体女士和动,称为MOG-IgG-associated脑脊髓炎(MOG-EM)。它有大量的重叠与其他脱髓鞘疾病的临床和放射学特征;因此,诊断应该总是伴随着MOG-IgG测试。拟议的MOG-EM基于诊断标准[1]的结合单相或复发急性视神经炎、骨髓炎、脑干脑炎、或脑炎,或任何组合;[2]MRI或电生理(孤立的视神经炎患者视觉诱发电位)发现与中枢神经系统脱髓鞘兼容;和[3]为MOG-IgG血清阳性检测到的细胞试验采用完整的人类MOG目标抗原(28,29日]。

在印尼,到目前为止,还没有报道MOG-EM病例。流行病学数据目前还不可用,因为最近发现的实体。我们有3 MOG-EM疑似病例在我们的中心,但是在没有一个病人的诊断确认。目前没有报告和造成这种情况的可能underdiagnosis MOG-IgG血清学测试在印尼的不可用。目前,我们的中心有唯一MOG-IgG血清学测试设备在印尼和依然严格地为研究目的。

2.3.1。成像

成像,尤其是MRI, MOG-EM诊断中发挥着重要作用。MOG-EM要求病人的诊断标准有核磁共振的发现与中枢神经系统脱髓鞘兼容,不是特定于MOG-EM,诊断为该实体。这主要是因为MOG-EM MRI结果的重叠与其他脱髓鞘疾病,特别是与动女士。然而,最近的研究表明,核磁共振成像还可以用来与动女士MOG-EM分开。大约1/3的病例MOG-EM,视神经炎的炎症和增强perioptic神经鞘,部分扩展到周围轨道脂肪。此外,视神经参与双边在25%的情况下,更前,拉伸,水肿,延长炎症,区分从女士的特点或动(30.]。大脑病变MOG-EM往往局限于脑桥和第四脑室旁31日]。我们目前没有数据关于印尼MOG-EM病人的成像特性,因为在印尼还没有确诊病例。

2.4。急性播散性脑脊髓炎(ADEM)

急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的炎性脱髓鞘疾病之前的中枢神经系统常见的感染。ADEM主要影响孩子,估计有0.4/100 / 000年发病率在20岁以下的人;表示范围的平均年龄从5到8年。亚当没有性别偏好,相较于女性优势和NMOSD女士32,33]。没有发表关于亚当的患病率在印尼。然而,回顾搜索pac的放射科显示患者14亚当在2015和2021之间。病人的年龄范围从1到38岁(平均11岁);他们主要是男性,1 4:男女比例。这种明显的男性优势不是按照文献,报告发病率在男女平等或只有轻微的男性优势(32,34,35]。成人患者的诊断也更复杂的ADEM的嫌疑。病人在这种人群可能有几个可能的鉴别诊断,尤其是那些面对ADEM临床特征典型,如持续脑膜迹象或头痛,和类似中风事件。原发性中枢神经系统血管炎、继发性中枢神经系统血管炎(如遗传病疾病和中枢神经系统狼疮),和传染性脑炎的差异。这些实体可能对成像研究也显示类似的外观。然而,这些差异的广泛的测试,包括传染性病原体的筛检试验,可协助诊断(34]。

ADEM通常有快速进行性单相与良好的长期的预后(34,36,37]。儿科ADEM IPMSSG提出诊断标准,在2013年更新,需要临床和成像条件对大脑核磁共振(37,38]。在我们医院,对比度增强脑CT通常要求在急诊科排除其他原因,如感染或出血。在排除其他急性颅内异常,大脑核磁共振对比剂的要求。亚当的诊断是根据提出的诊断标准进行的。血清AQP4-IgG anti-MOG抗体并不是经常检查由于缺乏测试设施,因为他们没有被国家健康保险覆盖。外诊断在我们中心的另一个障碍是有限的操作时间和患者MRI设备的能力;因此,它不是用于病人在急诊科和要求后,等候名单可以长(有时几个月)。此外,在印尼有相对较少的磁共振成像设备,医院的转诊过程MRI设备可能会很长。因此,疑似ADEM患者可以有正常的脑部MRI当它终于完成了,由于急性期已经过去。这些问题可能导致印尼人口低估ADEM的患病率。

2.4.1。成像

头部CT通常是第一个成像模式要求在急性设置。在我们的中心,CT通常发生在急诊室排除其他原因,特别是感染,由于中枢神经系统感染的发生率相对较高。然而,在亚当的诊断,CT通常不出资,除非大病变存在,相比显得稍微hypodense大脑周围的薄壁组织(39]。

大脑核磁共振得到暗示的临床结果。对大脑核磁共振成像,我们观察到传播,双边、T2WI信号强度增加的不对称的白质病变患者印尼怀疑亚当。病变也会影响infratentorial地区,如小脑总花梗。病变与变量的大小和相对不太划定的室周的白质,ADEM的特征(40]。的病变特点、儿科(图6成人(图)和7印尼ADEM)患者相对类似的病变特征。我们观察到类似的影像学表现ADEM患者之间在印度尼西亚人口和其他人口中所描述的文学。然而,有几例胼胝体参与,这是根据文献[很少见到39,40]。

亚当的MRI外观有一些重叠的特性鉴别诊断,如女士和中枢神经系统血管炎。室周的爱惜和缺乏“道森手指”外观区分ADEM和女士(34从中枢神经系统血管炎)区分ADEM成像仅可能是困难的;然而,血管摄影显示异常的血管血管炎。继发性中枢神经系统血管炎如遗传病疾病和中枢神经系统狼疮会外其他器官参与中枢神经系统(41]。

我们没有一个特定的核磁共振成像协议患者怀疑亚当,和大脑核磁共振检查使用我们的标准协议(表1)。提醒造影剂是很少给儿科患者年龄在2岁或更年轻,和脊髓MRI是很少表现的同时,大脑核磁共振成像,由于国家健康保险政策,并不总是覆盖多个MRI检查在一个约会。

3所示。讨论和结论

最明显和最重要的结论是,脱髓鞘疾病比之前预想的更常见的在印尼。此外,脱髓鞘疾病并不局限于白种人,也影响其他种族在印尼,如表所示2。另一个重要的报告是高比例的印尼华裔民族在女士和动(动)女士的24.2%和16.7%。这是一个相对较大的比例,因为印尼华人下降仅占印尼人口总数的1.2% (42]。等人口特征的分布在印尼脱髓鞘疾病患者的性别和年龄有点与文献报道一致,除了亚当,显示男性优势明显,见表3。大,全国范围内的数据集需要订立更准确的人口模式在未来。然而,与此同时,数据聚集在博士Cipto Mangunkusumo综合医院可能会提供一个代表脱髓鞘疾病患者在印尼,因为它是一个三级转诊中心承认患者来自全国各地。

博士Cipto Mangunkusumo总医院是一个拥有927个床位的学术中心位于雅加达,印度尼西亚的首都,它是国家印度尼西亚的转诊医院。我们的神经病学服务26顾问神经病学家,一个神经学家subspecializing在炎症和免疫相关疾病。radiology department有22参加顾问放射科医生,包括4放射科医生在神经放射学。有两个完全操作1.5 T磁共振成像单元,每个检查每天30 - 40例。这个病人负载限制了每个病人的考试时间分配,这意味着我们不能总是执行额外的或耗时的序列,作为推荐的文学。平均等待时间的MRI检查在我们部门2和6周之间的不同,取决于病人负载在特定时间。这意味着等待很长时间,在大多数情况下,疾病的急性期是错过了;因此,急性的影像学表现,比如,破坏血脑屏障(对比度增强)女士病变很少观察到。然而,总的来说,MRI出现脱髓鞘疾病的病人在我们的人口是按照文学。

在诊断,实现尽可能多的国际共识和指导方针。然而,印尼的实现面临着严重的障碍,从而导致诊断和可能导致次优underdiagnosis某些条件。总共有195个核磁共振单元在印尼,遍布25个有哪些省份(34个省)和印尼人口的覆盖2.66亿人。这导致一个核磁共振成像单元的比例每130万人。此外,9的34个省没有MRI服务,这可能会限制这些省份的诊断能力。需要核磁共振检查的患者必须是指医院在另一个省份,这有时是位于不同的岛和需要一个重要的旅行成本(图8)。脱髓鞘疾病患者的MRI检查是由国家健康保险,但这通常包括每个任命只有一个考试,这意味着它是不可能执行核磁共振成像的大脑和脊柱在一个会话中(除非病人愿意支付现金)。印尼是缺乏识别所需的可用性的测试套件脱髓鞘疾病的子群(MS,正常时差,MOG-EM ADEM)。AQP4-IgG测试可以在只有3设施在印尼。实验室在我们中心是严格地为研究目的(不执行常规诊断程序),第二个是一个私人实验室标本(转移到另一个实验室在美国),第三个是位于政府医院;所有这些设施都位于雅加达。MOG-IgG测试可以在我们中心但目前仅用于研究目的。更重要的是,测试AQP4-IgG、MOG-IgG和脑脊液寡克隆乐队不是由国家健康保险覆盖在印尼;AQP4-IgG测试成本98 - 243美元,脑脊液寡克隆带测试成本165 - 341美元。这意味着这些相对昂贵的测试往往是大多数病人负担不起,导致非常低数量的测试执行(3 - 4患者AQP4-IgG和0 - 1患者脑脊液寡克隆每月乐队)。 Other diagnostic facilities, such as visual evoked potential (VEP), optical coherence tomography (OCT), and fundus photography, are available in our center. VEP examination facilities are widely available and covered by the national health insurance. Albeit the utilization of a range of diagnostic and treatment facilities for demyelinating disease in Indonesia, we do not have neurology services, nor imaging facilities, specifically dedicated to demyelinating diseases. Nationwide availability of diagnostic facilities is described in Table4。

脱髓鞘疾病患者的治疗通常是由国家健康保险,除了治病的药物。串行MRI检查是在后续完成,通常每6到12个月,具体取决于个别病人的临床过程。支持医疗和康复对慢性疾病或残疾的病人,如散步艾滋病和物理治疗,被国家健康保险覆盖。然而,进一步服务,如辅助生活不介绍,只有病人负担得起的选择。还应该指出,专业护士小姐在印度尼西亚仍然是不可用的,这限制了选择的专业护理,尤其是那些需要家访。

总之,我们希望本文将导致更好的意识中枢神经系统脱髓鞘疾病的光谱在印尼。最近的研究发展已经重新定义了广泛的临床、生化、脱髓鞘的病理表型。这是一个挑战像印尼这样的国家实现这些科学医学进步的更大的好处我们的病人,在约束的社会,技术,经济,从逻辑上可以实现的。

数据可用性

对数据的访问限制是由于法律和道德问题。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者感谢Benedicta Suwita医学博士,印尼,协助数据准备。

引用

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