文摘
复发患者汇款多个ScierosisβInterfaerons和醋酸Glatiramer第一个被授权接受治疗。本文处理的一个主要问题:什么时候开始治疗?通过探索疾病的独特的特点和治疗我们建议的方法应有助于决策的过程。
1。介绍
直到年代初期,多发性硬化症(MS)神经学家的主要挑战是建立病人呈现出诊断临床征象女士暗示治疗MS患者主要由教育、支持措施,对症治疗。女士看上去是一个无法改变的疾病有很多失望的故事当使用免疫抑制剂治疗。当beta-Interferons(干扰素)和醋酸Glatiramer (GA),并大力推广,女士的世界,病人和神经学家的潜在改变女士和集中管理转变。现在,专家在世界各地的女士努力最好的回答这个问题,似乎每一次新诊断的患者:什么时候开始疾病修饰治疗药物(诊断)?使用哪个药物吗?
本文处理前的问题。我们将解决第二个问题在后面的评论。尽管缺乏类我建议,我们支持全球趋势的早期治疗。我们探索这一共识背后可能的原因。我们也解决早期开始治疗的影响,以及一个可以解释一些MS患者不愿开始诊断尽管这些药物被部分或完全支持在许多国家健康福利。我们回顾这些治疗在复发汇款(名RRMS)女士,因为当我们讨论本文干扰素和GA的许可这种疾病表型。功效没有显示主要进步女士(项目组合管理系统)。我们得出结论,详细说明我们的方法的问题是什么时候开始,我们强调个性化的重要性决定病人的情况。
综述我们专注于干扰素和GA一线治疗和广泛使用。我们不会详细审查何时开始米托蒽醌或Natalizumab。我只想说,我们特别使用它们作为一线当复发汇款(名RRMS)女士似乎迅速导致残疾。Fingolimod没有商业化的时间足够长,其在医疗设备对女士还可以确定。
2。什么时候开始诊断?为什么它是一个有争议的问题吗?
2.1。疾病的特征
女士在本节中,我们讨论的特点使它具有挑战性的疾病。女士是真正神秘的出现在个别病人,因此讨论早期和晚期的治疗仍然是一个相对的而不是绝对的论点。在这里,我们先简要探索神经诊断女士可能面临的困难和未来其路径在个别病人。
2.1.1。女士做诊断的复杂性
尽管患者可能表现为一个高度提示临床征象(典型的年龄组和症状)支持的一个大脑MRI实现Barkhof广泛接受的标准(1),多次诊断并不是直接的。没有一个完美的标志,MS的诊断只能后实现传播的标准时间和地点(麦当劳的标准)2),积极排除模仿别人的人。在开始治疗之前,延迟可能导致从等待第二个临床攻击。MRI常规实践的介绍女士神经学新概念铺平了道路,临床孤立综合征(CIS),或“第一脱髓鞘事件暗示女士”。能够真正“看到”疾病之前,充分体现临床治疗前完成诊断标准的概念出现了。一个问题是,虽然异常MRI地方高危病人CIS发展进一步的攻击,患者的数量仍将是一个永远不会发展赛车女士随着时间的推移,一些神经学家将重复几个月后MRI, MRI是更敏感的疾病活动比临床复发3]。这可能加速建立诊断和允许一个更自信的早期治疗方法。
2.1.2。个别患者的预后女士无法预测
女士最令人费解的一个方面是它的大变化的自然规律。相当比例的15 - 20%的病人女士将继续动员自由和独立生活在他们的生活没有治疗4]。巨大的挑战是能够告诉谁,谁不良性运行。百分之八十的病人临床孤立综合征(CIS)和患有脑部MRI异常,将转换为临床明确的女士(探测器),在两年内,大多数最初的演讲(5]。MRI大脑已经被证明是到目前为止最有用的工具在确定临床场景转换的可能性。但仍无法预测疾病进展的长期在这个阶段,甚至可能是10年之后从疾病发病6]。
然而,最近的研究表明,该疾病临床发病后最初几年期间,和之前扩大残疾状态量表(eds)达到3到4分,是最相关的预测残疾进展。806年他们的自然历史研究基本上未经治疗的患者中,女士Scalfari et al。7)显示,有复发的频率之间的相关性的最初两年期间复发阶段的疾病和eds的时间发展成绩6,8、10。这种相关性会缺席两年后复发频率在任何时候从临床发作(定义为第一症状)的日期。这些结果是根据与另一个Leray和他的同事们最近的研究(8]。这些研究同意Confavreux等人的早期的和Debouverie et al。9,10]表明复发的数量不再是预测未来的残疾一旦达成了eds得分为4。
另一方面,仍没有共识的定义良性女士虽然通常是定义基于长时间(超过15年)和低分数的eds(没有截点已经商定),重要的是要记住,eds评分系统不平行功能、生产力,和生活质量。eds并不占高度流行和禁用女士像疲劳症状,抑郁症,认知能力下降,和痛苦11]。
为了更好地理解良性女士和达到一个更好的定义这种疾病表型,Rovaris et al。12)回顾了MRI发现两组名RRMS患者之间的差异,那些满足当前定义的良性女士根据疾病持续时间和edd得分和那些没有。两组之间没有差异数量的T2病灶。然而良性MS患者的大脑MRI显示的相对贫乏的雄辩的地区,相对节约的皮层和infratentorial结构,少在宏观损伤和严重损害这些病变以外的弥漫性损害。有趣的功能磁共振成像(fMRI)研究显示模式改变的皮质激活和网络连接在良性女士通过大脑皮层重组可能代表一个补偿机制。作者解释了这些差异可能有助于理解良性女士和强调排除认知能力下降的重要性在定义这种表型,因为有证据显示的更多的灰质损害磁化传递和fMRI良性患者女士和认知能力下降13]。
2.1.3。女士的“早期”是什么
女士的一个重要事实是这种疾病过程开始几年临床表现之前,如果没有早期的生活。流行病学研究,特别是在移民人口,强烈建议的环境因素可能会影响基因易感个体早期在生活中,如果没有出生之前14]。
发现这个提议是放大的高百分比的异常CIS患者转换为传统的大脑核磁共振成像探测器(15,16),发现异常在CIS患者视觉诱发电位和没有历史的视神经炎(17],存在认知能力下降的MS患者的早期阶段最小运动残疾患者甚至在独联体(18- - - - - -20.]。此外,很频繁的CIS患者后来回忆过去的事情,可能会代表第一个临床表现麦克唐奈等人的女士一个有趣的病例报告描述了一个病人临床表现项目组合管理系统整个十年后异常MRI大脑。这个病人作为“正常控制”在研究帕金森病的MRI大脑研究[21]。
先进的核磁共振成像研究揭示出一些变化在早期阶段的女士或由常规MRI (CIS患者未被发现22- - - - - -31日]。甚至在T2病灶出现之前,一个特殊的白质被描述:脏出现白质(32]。
2.1.4。女士“太晚了”是什么时候
有时候遇到一个病人年后临床疾病的发作,并开始一个DMD的问题在这个阶段可以同样具有挑战性。两个问题需要考虑。分布式监测诊断系统保持其功效首先是,即使在复发汇款开始得较晚阶段的女士吗?换句话说,将为诊断治疗窗内复发疾病保持开放的汇款阶段只要有复发和/或钆增强病变,可能结束时达到进步的阶段(没有复发)?临床研究证明干扰素和GA是更有效的二次进步(spm)[女士33),第二个问题就会是,当一个病人会注定要进入二次渐进阶段吗?
大多数医学患者中关键的干扰素和GA试验有一个疾病持续时间一年以上的;在一项研究疾病持续时间6个月被允许,在另一个疾病持续时间必须超过3年。否则,疾病持续时间不是一个排除标准除了在一项研究中当患者被排除在外女士如果有超过15年。然而患者被排除在外,如果他们有一个eds分数超过5.5或6,在一项研究中,当eds是超过3.534- - - - - -36]。另一方面,在利益试验患者临床孤立综合征(CIS),它已经表明,患者开始治疗手臂比那些跨越了治疗手臂(37]。也证明了名RRMS患者纳入棱镜交叉研究(38],在GA美国研究[39]。
2.1.4摘要。女士的诊断必须谨慎地为其终身的影响。这是一个耻辱的社区和影响生活的各个方面,包括人际关系、就业和医疗保险。预测预后的工具缺乏,自然病程是非常变量。疾病行为在头两年和MRI改变在疾病早期把承诺当女士猜测的过程的方法。
为了讲述真正的女士出现,大脑核磁共振成像可能需要针对高危人群在很小的时候(例如,影响父母的后代MS)的高流行地区,但是可能仍然很难知道没有女士的生物或遗传标记。
2.2。治疗(干扰素和GA)的特点
直到最近,干扰素和GA是唯一批准治疗女士和保持最好的研究到目前为止。尽管增长的趋势早治疗,诊断系统将不会总是尽快建立一个诊断,或预期的CIS。为了理解为什么,我们回顾当前可用的诊断系统的影响和限制,他们的安全,证据支持在以下部分独联体后开始治疗。
2.2.1。在MS诊断:效率和成本效益
(1)影响复发spm和转换
相关的随机临床试验疗效的监测诊断名RRMS测定它们对复发频率和严重程度的影响的基础上,对核磁共振的影响参数(新的T2病灶,T2病灶负载,病变增强,脑萎缩,等等),对证实eds的变化和影响。在CIS患者的研究中,主要的焦点是探测器的时间转换。
导致授权的关键研究干扰素和GA异构在某种程度上,很难比较。每个都有自己的长处和局限性。在文献中有相当数量的评论和荟萃分析,有趣的是变量和有时相互矛盾的结论,根据每个作者给出的重量或评论家某些点的缺点或局限性,分析时做了(之前或之后其他研究或开放标签扩展完成),可能和个人经验。
一般来说,可以说,所有目前干扰素制剂和GA证明优于安慰剂效应在名RRMS患者复发的频率。在关键的试验40- - - - - -44),他们都减少了复发的频率相似度,近30%相比安慰剂组(39,44- - - - - -46]。干扰素的保护作用和GA复发是公认的在治疗的第一年。评论认为,这种效果是没有更多的礼物给GA和干扰素不能证实,在第二年。干扰素,辍学的原因是高数量和未能做意向性治疗分析45]。
另一方面,开放标签研究为代理人,尽管这个研究设计的固有局限性,建议持续对这些诊断复发频率。但是MS患者的预期减少复发的疾病持续时间增加,当退行性改变覆盖炎症活动。也很难做出绝对的结论从这些研究由于只有部分病人最初包括继续跟进。可能想知道如果病人没有进入跟进实际情况更糟。偏见倾向由于试验随机化可能使损失少的自然历史名RRMS的代表。此外,病人可能没有监控,可能已经停止了药物大量的时间,又转战另一个模式,或添加另一个47,48]。
除了对复发率的影响,开放标签扩展的原始研究和nonrandomised回顾性研究显示延迟时间转换spm和达到高eds分数治疗组(47- - - - - -50]。虽然这些nonrandomised前瞻性或回顾性研究较少分量在循证医学,因为讨论的原因,事实上,他们都去同一个方向会被作为证据。然而制药行业支持他们的能量可能会剥夺他们的相对优势。
(2)对磁共振成像参数的影响
干扰素和GA在磁共振成像参数的影响的关键试验女士更健壮的临床疗效,并进一步支持他们的角色在管理,研究,包括那些关键的试验后,建议持续出现在MRI对疾病负担的影响。有利的影响是提高病变的数量,黑洞的形成,以及脑萎缩的速度(51- - - - - -54]。重要的是,逆之间的相关性被发现hypointense T1和T2 hyperintense病变,和脑容量的绝对变化超过6年(54),有显著相关性的改变T1 hypointense病变从基线到第二年和幕上的脑容量的变化从2到6。
脑萎缩的速度之间的关系和残疾的后续发展充分展现出了费舍尔等人在一个8年跟踪研究的患者最初参与三期IFN-1a试验(55]。在这项研究中,脑实质的变化百分比分数(带通滤波器)在两年内与eds和功能性复合女士(所有)8年。这使得对脑萎缩诊断临床相关的影响,表明脑萎缩的速度可以被视为一个代理预测残疾进展的标志。然而,有趣的是,没有差别在跟踪带通滤波器和带通滤波器百分比变化,集团之间的最初的患者随机接受治疗和没有。换句话说,没有带通滤波器和带通滤波器之间的相关性变化百分比,和总时间模式从基线到8年随访。
在一个小非盲、单盲研究,积极影响的IFN-1a灰质分数(GMF)但不是白质分数(WMF)跟进后提出3年。这个发现可能表明不同的动力和机制落后于白质和灰质萎缩在女士,这有利的模式对脑萎缩的影响可能主要通过减少GMF萎缩(56]。灰质萎缩的重要性及其相关残疾特别是衡量所有被证明Rudick et al ., 70年之后的病人相比,他们17名健康对照组(高碳钢)平均时间为6.6年(57]。基于这项研究的结果,作者建议,eds敏感度较低,更多的残疾患者比所有脑萎缩,并提出所有相关更好比eds和病理学。在另一项研究中,颈脊髓萎缩也发现与残疾用eds和所有相关,独立于灰质萎缩(58]。
(3)终极目标:对残疾的影响
(我)残疾的eds
少虽然是可取的,温和的复发过程中女士,女士诊断治疗的最终目标仍然是预防,或至少推迟,残疾的进展。最近的一项荟萃分析索尔et al。59]表明,之间存在着显著相关治疗复发率的影响,出现新的MRI病灶,证实eds进展。这个发现支持使用eds女士端点在临床试验中,特别是有很强的相关性之间的eds变化的前两年三期干扰素试验随机化,并达到临床上重要的可能性eds得分8年后随机化(60]。(2)认知障碍
测量监测诊断的有效性的另一个重要方面是通过影响认知和疲劳;两个主要的残疾不被eds来源。分布式监测诊断系统在认知能力下降的影响可以从这一事实推断出他们可能减少脑萎缩,尤其是影响灰质,正如上面所讨论的。然而当然更有说服力DMDs-treated相比看研究和治疗MS患者认知障碍的程度。
Pliskin et al。61年)是最早研究MS患者IFN-1b对认知的影响。子群延迟视觉繁殖试验性能改善的患者接受高剂量IFN-1b。这项研究是在最初共有30 MS患者随机接受高剂量,低剂量,或没有IFN-1b治疗,作为关键的一部分IFN-1b审判。
然而,好吃的和力拓62年),通过回顾6研究诊断系统对认知的影响(1996 - 2003)包括Pliskin,得出结论,诊断系统对认知的影响还不清楚,结果是不确定的,需要进行更多的研究。
唯一关键干扰素研究合并神经心理测试是Avonex [63年]。结果显示显著的Avonex注射对认知功能的影响,尤其是域PASAT的衡量。只有少数研究最近发表在干扰素制剂对认知的影响;没有随机双盲安慰剂对照试验(64年,65年]。有限的结论可以由这些研究的结果。
同样适用于GA。10多年前,温斯坦和他的同事们(66年)进行了第一次大规模研究DMD女士对认知功能的影响认知能力,而提高在安慰剂组和治疗组1和2年随访。此外,在基线认知功能在很大程度上是完整的在两组的基线。作者得出结论,GA没有显示认知保护作用,这可能是由于多种原因,包括缺乏重要的障碍在基线,后续周期短和缺乏的恶化和对照组治疗,和不敏感的测试工具在两年内发生的变化在这个病人的人口。没有研究致力于测试GA对认知的影响发表之后,目前还不清楚如果GA可以防止认知能力下降。(3)对疲劳的影响
正如我们前面指出的综述,疲劳是女士最衰弱的症状之一,即使在eds分值较低的患者,影响生活质量和就业。疲劳的一个主要问题是周围人们有限的知识女士并不欣赏这种症状的影响在工作能力上。疲劳是女士的一个主要方面,从诊断治疗中获益。很多研究观察脑萎缩之间的相关性和疲劳。这种相关性的重要性依赖于分布式监测诊断系统实际上可能预防脑萎缩的事实,正如上面所讨论的。从那里我们可以推断模式可能会减轻疲劳的发病率或严重性降低率或程度的脑萎缩。研究中,然而,不同意,是否可以与MRI大脑疲劳的措施如病变负载或脑萎缩。问题等。67年连续),研究了71名RRMS和spm的病人。他们研究了疲劳的疲劳程度之间的相关性,以及一些常规MRI大脑的参数包括病变负载,焦度或全球脑萎缩,脑干病变的存在。他们不能找到一个疲劳和这些磁共振成像参数之间的相关性。这是按照Werf等人发现在他的书房的45名RRMS患者和spm (68年]。
另一方面,许多最近发表的研究确实显示脑萎缩之间的一个关联的证据在MRI和疲劳69年- - - - - -72年],在其中一些国家,主要是被发现的灰质萎缩相关,特别是深灰色核和大脑皮层顶叶。
没有安慰剂对照研究MS患者的诊断系统对疲劳的影响。在他的观察研究,Ziemssen et al。73年]发现,GA处理改善疲劳和减少的天数起飞工作,当进行了比较开始治疗前3个月和最后三个月的跟进后开始治疗(总观测时间的12个月)。正如作者指出本研究的局限性,本研究设计包括固有的弱点,特别是缺乏比较。在横断面的一项研究中,研究者不能证明疲劳患病率或严重程度差异治疗和治疗病人[女士74年]。治疗包括各种诊断和免疫抑制药物。
(4)成本效益
有许多研究处理的经济影响多发性硬化症通过观察疾病的直接和间接成本,如何诊断有助于总财政负担。
女士的指导费用是医疗费用包括支付为住院病人和门诊医疗卫生保健提供者,物理治疗,康复,实验室服务,药物,等等,相关的间接成本是那些失去生产力和生活质量(QOL)的损失。
通过这些研究的结果很明显,该病更先进的成本越高,而疾病的间接成本的主要因素是疾病的成本(女士75年]。间接成本增加的比例与生命质量的损失,而后者似乎改善干扰素治疗(76年]。
主要部分的分布式监测诊断系统成本效益的评价是通过横断面研究的直接成本,所谓的经济建模研究。成本效益测试通过测量成本调整后的年度生活质量(提升)。在许多方面研究异构,很难比较。帕金et al。77年)得出的结论是,治疗qaly IFN-1b没有产生长期收益。菲利普斯也在回顾研究[78年]。
其他经济研究得出不同的结论关于成本效益与干扰素治疗,治疗包括CIS(后79年,80年]。这些研究是由制造企业。
的不确定性诊断系统的成本效益反映测量这个端点的复杂性,和高可变性的研究设计阻止我们达到一个明确的结论。Detournay [81年]讨论了经济模型的局限性和困难分布式监测诊断系统成本效益评价的研究,不仅在表演,但也理解他们。
2.2.2。安全监测诊断
干扰素和遗传算法已经应用了约20年。他们被证明是安全的和耐受。
不良事件的使用干扰素和GA可以分为三大类。(1)共同但不威胁生命的副作用,主要与干扰素注射流感样症状,与GA注射和皮下脂肪组织坏死。尽管被称为“良性的副作用”,流感样症状和注射部位反应被认为是主要因素在受损的坚持治疗,我们在下面讨论。(2)罕见但严重的副作用:暴发性肝衰竭和皮肤坏死,分别使用干扰素和GA。(3)NAB的出现过程中使用干扰素进行治疗。
最近发表的横断面研究,尽管对罕见的副作用,证明长期安全的IFN-1b名RRMS经过16年的跟进(82年]。在一个开放的扩展研究肌肉IFN-1a的III期试验的患者接受了治疗6 - 8年来为免疫原性和安全性进行评估(83年]。药物被证明是安全和well-tolerable。抑郁症的利率被发现类似女士在一般人群。然而专门研究干扰素治疗之间的相关性和抑郁的发生率和严重程度需要进行才可以得出明确的结论。米勒et al。49]评价一小部分患者治疗与GA 12年时间中值(范围22页年)在一个开放的设计。遗传算法被证明是安全的和well-tolerable。没有病人在这群46发达皮肤坏死。
最近的两项前瞻性研究少数患者(84年,85年]表明,GA或干扰素治疗怀孕期间可能是安全的。在一项研究[84年)9个患者暴露于GA整个怀孕期。然而,这可能会增加流产的风险,自然流产和低出生体重。此外还有待发现长期暴露胎儿发育不良事件。
2.2.3。治疗后独联体
当前文学丰富研究和分析支持启动诊断早期在名RRMS甚至第一个脱髓鞘事件暗示女士(CIS) (5,9,10,33,37,59,86年- - - - - -88年]。
这可能是一种全球趋势33,89年- - - - - -93年)对早期治疗,希望阻止不可逆转的损害。它也代表坚持不懈,努力积极的影响制造企业,以及可能的病人和媒体的压力,“做些什么”的年轻人口可能致残的疾病。
然而,这一趋势是合理的可用的证据。正如上面所讨论的,这种疾病的特点(MS)和治疗的特点(干扰素和GA)支持分布式监测诊断系统CIS后使用。Goodin和贝茨(5)列表的事实支持CIS后治疗的决定。(1)轴突损伤的证据,在疾病的早期(94年,95年]:轴突损伤在场即使没有残疾和进展更迅速地在疾病的早期阶段。(2)的证据,在疾病的早期脑萎缩;相比,更高的速度萎缩发生在名RRMS spm (55,96年- - - - - -98年]。(3)CIS患者,在基线MRI病灶,病灶体积的增加,第一个5年,同时与eds 14年(99年]。(4)用干扰素治疗或与GA延迟转换的探测器。此外,更大的治疗效果获得治疗开始时在独联体阶段比开始时在名RRMS阶段,和更大的名RRMS阶段开始时比开始时spm (41,42,One hundred.- - - - - -109年]。
2.2.3摘要。集体、干扰素和遗传算法是有效的在修改的自然过程,通过他们的部分,虽然意义重大,对复发频率的影响,疾病负担在MRI,时间持续的残疾。它们对其他方面的影响尤其是女士禁用等疲劳症状和认知障碍还有待证实。固有的有限的成本效益研究支持他们的使用,和上市后监测证明他们的安全。背后的基本原理早在开始治疗后CIS暗示支持的女士和异常MRI大脑似乎得到了很好的支持,越来越多的临床和病理的研究,然而其他重要因素,如下面所讨论的,反对CIS后开始治疗每个病人,早期开始,因此不能视为一个标准的护理。
2.3。影响早期开始治疗
2.3.1。长期承诺和依从性
女士是一种慢性疾病,它还不知道当它是理想的分布式监测诊断系统一旦启动停止。病人知道这对他们的治疗可能减少他们的宽容我们,作为医生,确定为轻微副作用,可能损害长期坚持。后开始诊断独联体可能意味着二十多岁开始在早期,当病人是繁忙的学习或工作,有许多计划和梦想。对于育龄妇女,决定开始一个诊断可能影响或影响他们计划怀孕,这应该被考虑到。
治疗停药范围从14 - 44%,上市后长期研究干扰素(110年]。停药的副作用是最常见的原因(最常见的注射部位反应和流感样症状)和干扰素治疗的不切实际的期望。Tremlett和奥格111年)发现,中断的干扰素治疗的首要原因是缺乏有效性。百分之二十五的病人在诊断(干扰素或GA)被发现对治疗不依从,根据全球附着项目的结果(112年]。在这项研究中,不依从的两个最常见的原因是:忘记把注射,注射部位反应。
2.3.2。干扰素中和抗体(小伙子)
然而没有临床意义的全球共识的发展医学患者接受干扰素的家伙。然而一个欧洲专家小组认为,小伙子影响干扰素的临床疗效,并推荐一组行动,取决于病人做临床[113年]。
许多因素导致出现的家伙包括干扰素的公式使用,给药途径、剂量和频率(114年]。小伙子不坚持每个病人,与病人高滴度更可能持续积极测试小伙子。
发展中小伙子在发病的早期,在独联体后开始治疗的情况下,可能有不同的比当小伙子开发后对治疗成功率的影响。事实上这尚未被研究,但值得考虑当决定尽早开始治疗。
2.3.3。参与正在进行的或将来的临床试验
在一个当前的诊断可能剥夺机会参加临床试验的病人测试新的治疗方法在女士,或他或她可能会推迟进入学习。这也意味着它将更加难以形成一个治疗的对照组病人可以比较前瞻性或回顾性。
2.4。如何回答这个问题“当”在诊所吗
在患者一个脱髓鞘事件暗示着女士,决定是否治疗,当开始一个DMD由相互协议治疗神经病学家和他/她的病人。为了优化依从性和获得最大的受益于治疗,病人必须消息灵通的,有助于决策、舒适与决定,愿意提交。
2.4.1。承认患者的治疗态度的差异
罗斯(115年]讨论的重要性,了解病人对治疗持什么态度。有4组患者:treatment-believers treatment-suspicious treatment-seekers, treatment-disheartened。相应的讨论必须定制。因为坚持治疗的目标,答案什么时候开始这些组的患者之间的模式可能会有所不同,即使对那些疾病特征非常相似。
2.4.2。病人需要“见多识广”
病人应该意识到目前的治疗方法的局限性。现实的目标需要,病人应该知道这不是一个“症状”治疗。有复发并不一定表明治疗失败。副作用需要解决和策略来减少他们的频率、强度和影响他们的生活应该教。病人的个人情况可能会阻止他们在某种程度上开始治疗的时间,当他们不能处理额外的压力在他们的生活中。为了优化依从性,因此它可能是明智的,等到后病人更能够处理所有的困难在开始一个新的治疗。如果女士的不同公司安装支持服务病人在诊断开始,我们深切的信念,这些公司不能做一样好女士诊所护士已经知道病人,他/她的个人文化、性格和生活方式。这个护士应该在直接接触病人的人来帮助他/她做出适当的决定何时以及如何使用DMD。
病人会问新兴疗法。电流的影响在一个一线DMD开始治疗之前的一个更新的代理都不清楚。可能影响对治疗的反应与新代理或开发新的治疗的副作用尚不清楚。
2.4.3。当地政策和医疗保健系统
最后,在一个理想世界中,金融的限制不应扮演重要的角色在决定治疗。然而一个理想的世界是不存在的。一个神经学家的决定将在卫生保健系统经常受到监管。免费医疗到处都是不可用的。在某些领域,某些治疗并不提供给每一位病人,取决于许多因素,包括保险他们持有的类型,国家或省的规则和监管他们住的地方,和疾病的类型。赫尔辛基协议尚未签署的所有demand media公司,要求试验不发生在国家为患者提供药物不会被审判。不幸的是这些国家的数量一直在增加,而不是减少。我们希望这将说服大型制药公司提供更多可用的药物,而不是继续角逐最昂贵的产品。
3所示。结论
在考虑各种不同因素本文所讨论的,我们对这个问题的回答什么时候开始治疗仍然是高度个性化的。我们阅读的文献只有部分支持多发性硬化症的临床发病后早期治疗。我们不认为推迟治疗几个月后CIS影响长期预后。