文摘

目的。哈特曼的逆转是一个复杂的操作具有高发病率。微创手术已经被用于减少手术的影响脆弱的病人。比较研究的目的是观察哈特曼的逆转过程的结果用不同的方法。方法。所有病人的回顾性搜集哈特曼的逆转(124例)。六十四名患者(50.4%)有一个开放手术,6例(5%)与传统腹腔镜治疗方法,34个病人(28.1%)接受单切口腹腔镜手术(SILS)和20例(16.5%)需要其他额外的套管针。结果。SILS操作略长于公开程序(175分钟、150分钟),术后并发症和手术相同的(p= 0.83,p= 0.42),但与更短的住院时间(5天p= 0.007)。年龄(p= 0.03),手术时间长(p= 0.01)和ASA的分数(p= 0.05)被确定为影响术后并发症的独立因素。粘连造成的品位更长的手术时间(p= 0.001)和转换的风险更高 ,和短直肠树桩保护回路回肠造口术的风险增加(p= 0.008)。2 - 3年级的粘连患者停留的时间长度(p= 0.05)。结论。微创手术住院时间较短,而且没有任何增加的发病率相比,开放情况。年龄、手术时间长、ASA得分增加术后并发症的风险。此外,患者短直肠残有更大的几率defunctioning回肠造口术。

1。介绍

哈特曼的逆转(人力资源)是一个具有挑战性的手术因为发病率高(30 - 60%)和不可预测的结果1]。尽管哈特曼的过程(HP)一直被视为一个安全的选择在紧急情况下,气孔的形成往往是永久关闭由于并发症,防止未来的结肠造口术(2]。事实上,只有50 - 60%的病人肠连续性恢复(2- - - - - -6]。

开放的方法来扭转了许多老年患者结肠造口术是一个很大的事业,和经济复苏往往是影响术后疼痛,因为他们不能轻易动用。另一方面,微创的方法是技术上的困难主要是由于粘连,需要良好的腹腔镜技能。一个单独的端口的方法,然而,可以更具挑战性由于仪器非常接近彼此的冲突,导致更少的自由运动,不舒服的测角,可以使用更少的端口(7,8]。

许多作者都试图解决这个问题通过比较传统的腹腔镜方法打开一个。大部分的结果显示与微创手术减少发病率,考虑安全(2- - - - - -5]。尽管如此,没有多少文章已经发表在广泛手术通过气孔网站。

本研究的目的是确定单切口腹腔镜手术的作用(SILS)通过气孔站点在人力资源管理过程和分析结果不同的技术。此外,我们分析了因素可能导致术后发病率和引起的挑战。预测这些因素可以改善病人的选择,改善结果,减少转换的机会。

2。材料和方法

一个三级的所有患者结直肠接受人力资源中心在2010年和2016年之间被确定通过一个在线系统,和信息有关人口、术前、手术、术后细节是在数据库中。有时候回顾医疗记录是必要的,以验证获得进一步信息或收集相关数据。

以下变量进行分析:(我)术前:这包括人口结构细节,指示为惠普和紧迫性,腹部外科手术,从主操作时间逆转。(2)手术:包括美国麻醉医师协会(ASA)得分,直肠树桩长度、时间操作,粘连,手术并发症,打开或腹腔镜方法,转化为开放手术的患者数量,转换的原因,联合作战。(3)术后:这包括发病率、死亡率、再次手术率术后30天内,医院住院时间,吻合的泄漏。

所有的程序都是由5经验的结直肠腹腔镜外科医生已完成他们的学习曲线。试图单一手套机方法标准,并决定执行一个开放的操作被当其他程序需要在同一时间(例如,切口疝修补)或其他复杂因素被识别(例如,密度极大的粘附在哈特曼的过程)。气孔是动员,被认为是一个手套机的可行性方法。亚历克西斯伤口保护器是放置在气孔网站,和手套是应用而不是通常的封面。各自的3端口腹腔镜仪器和相机被放置在一个开放的手指手套。这允许更多的自由运动和减少成本。这种方法已经在文献中描述,效果很好(9,10]。所有的吻合形成端到端和钉循环装置。按照公共协议,所有的病人被认为适合逆转了脾曲动员在惠普为了促进腹腔镜逆转。循环回肠造口术保护低吻合或成立的一个积极的空气泄漏测试。

病人都是18岁以上,经历了哈特曼的逆转被包括在研究中。

患者分为3组:开放,经典的腹腔镜,SILS。SILS组的情况下需要额外的港口作为adhesiolysis复杂,并进一步为更好的收缩套管针和可访问性是必要的来完成操作。腹腔镜和SILS团体之间的差异是在摄像机的位置。在后者,相机放在手套机(使操作更具挑战性,因为它接近其他两种乐器)。腹腔镜和SILS操作将被认为是微创手术。

粘连的严重程度分为四组通过一个特别的分类:(我)等级0意味着没有粘连(2)1级意味着更少的和软粘连(3)2级意味着许多粘连,不会阻止腹腔镜的方法(iv)三年级意味着与致密粘连,防止敌对腹部腹腔镜方法和示踪剂放置。

我们进一步把粘附在低等级(0和1级)和高级(等级2和3)在统计分析。粘连的严重程度总是记录在操作指出,患者包括在上述团体之一。

直肠树桩的长度是在本文中定义为长或短取决于是否高于或低于腹膜反射。这是评估术中部分远端直肠树桩哈特曼的过程。

在炎症的迹象,我们包括管状器官或穿孔有以下原因:吻合的泄漏,憩室炎,炎症性肠病(IBD)。

排除标准包括病人年龄小于18岁和废弃的人力资源。然而,所有的尝试小时完成微创或开放的态度没有流产的过程。所有的操作进行transanal或机械的方法。

这闪光灯后进行回顾性研究的指导方针。这项研究是进入当地审计注册并符合所有的道德需求3451 (ID)。

单变量分析采用卡方检验分类数据,而与学生的连续数据进行分析t以及或Mann-WhitneyU根据分布测试。多变量分析,逻辑回归等,用于调整分析二项数据的变量之间的关系。统计学意义的定义 。所有统计分析进行使用R3.1.1 Studio版本(R基金会,波士顿,麻萨诸塞州,美国)。

3所示。结果

在一段7年,124名患者接受了人力资源;60是女性(49.58%)和61年男性(50.41%),平均年龄为59.57岁(年龄20 - 84)。

惠普的迹象被分成5组(表1)。联合作战人力资源被发现在27个病人(22.31%)和包括腹壁修复、卵巢切除术/输卵管切除术,切除enterocutaneous漏管。总结了联合作战和转换过程表1。传统腹腔镜6例不分析作为一个单独的组,因为数量太小,有一个可靠的结果。

本研究联系地址两个不同的主题:SILS在人力资源中的作用和影响因素手术的复杂性在逆转。这是给一个广泛参与人力资源的问题。我们将描述他们在这个秩序。

因此,从手术方法,只有两个惠普进行腹腔镜(1.65%);相反,49.58% (n= 60)逆转的微创。6个病人(4.95%)接受传统腹腔镜方法,34例(28.09%)有一个SILS程序,和其他20(16.53%)所需套管针除了它。20例(33.33%),因为转换致密粘连和2(1.65%),直肠残肢短,整体转化率为36.66%。

分析所有的转化率和SILS程序7年期间,没有趋势表明未遂手套机逆转在研究期间增加(p= 0.30)或转换的频率降低(p= 0.68),所有的顾问已完成数据收集前的学习曲线。总体平均手术时间为165分钟(IQR 125 - 215)。排除的情况下同时操作,SILS比公开的技术需要稍微长的时间(177分钟和158分钟),但没有统计学意义(p= 0.06)。考虑到广泛的程序,有正相关(p= 0.01)的长度之间的操作和额外的端口数量,显示手术复杂性的增加。

比较所有的微创手术(SILS /腹腔镜操作)转换/开放操作,有一个显著的差异在住院p= 0.007(5天、7天)。术后并发症(Clavien-Dindo 2-3-4-5)和计划外手术单端口和开放手术(没有差异p= 0.83,p= 0.42)。

惠普和人力资源之间的平均运行时间是16.39个月,憩室炎,12.92个月对于癌症患者,对克罗恩病的情况下,10.66个月和19.06个月,术后并发症。保护循环回肠造口术成立人力资源中10个病人(8.26%)由于低吻合或积极的空气泄漏测试。短直肠残患者更有可能要求保护回肠造口术(p= 0.008)。

最重要的发现导致手术复杂性是粘连的年级和直肠树桩的长度。优质的粘连(等级2和3)被发现在71.90%的病人(n= 87)和22.31%(短直肠树桩n= 27)。更糟的是粘连显示增加转换的风险 ,延长的长度过程( ,0 - 1年级平均时间为124分钟和204分钟2 - 3年级),并增加住院(p= 0.05)。

如图1没有区别,时间逆转4层粘连严重,没有早期的逆转和更糟的结果之间的联系。然而,惠普憩室炎显示更多的粘连与癌症组(相比p= 0.01)。

30例(24.79%)术后并发症与Clavien-Dindo 2或者更糟,而主要的并发症(Clavien-Dindo 3-4-5)发生在11例(9.09%)。记录只有1例死亡(死亡率0.82%),从意外泄漏引起的肠切开术。两名患者有吻合的泄漏(1.65%)。

术后并发症率不受年级粘连(p= 0.35),直肠残肢长度(p= 0.44),原惠普的紧迫性(p= 0.79)、性别(p= 0.68),切除和逆转(之间的时间p= 0.17)。然而,年龄(p= 0.03),亚撒的分数(p= 0.05),有效长度(p= 0.01)是独立因素增加术后并发症的风险(表2)。

4所示。讨论

本研究描述了人力资源执行的结果与单一切口手套机,腹腔镜和开放的技术。此外,术后并发症和手术复杂性影响因素定义使用一个临时系统的分类等级的粘连和直肠树桩长度。在这同时手术技术和影响因素的分析结果,我们试图给出一个详尽的人力资源包括,允许外科医生更好地选择病人和计划的过程。

微创的方法减少了术后发病率在这个虚弱的病人由于更少的术后疼痛,早期动员,恢复肠道功能,恢复正常的饮食。1993年,安德森等人发表了第一例腹腔镜人力资源,在2011年,史密斯等人所描述的第一人力资源通过气孔的网站,它利用气孔开放的访问比传统腹腔镜手术创伤进一步最小化(11- - - - - -14]。人力资源被广泛的经典腹腔镜方法描述在文献和被认为是安全的和几个优于开腹手术。比较研究显示类似的平均手术时间(171 167年腹腔镜和开放)和更短的平均长度保持(6 vs 11天)。此外,术后并发症(16.4%)和死亡率低(0.7%)。腹腔镜转化率是5至25%,主要是由于粘连(67.4%)和第二矮树桩(7.2%)(2- - - - - -7]。

另一方面,通过气孔SILS网站没有相同的系统分析,目前很少有相关文章和有限的情况下。最近的一项系统回顾(2020)分析了开放、腹腔镜和SILS过程(15]。然而,文章的数量考虑SILS方法只有4,以显示数据的缺乏这一主题。

报告在74年到165年之间平均手术时间范围最小,3 - 8天的住院(16- - - - - -18]。蔡等人描述23 SILS患者,1流产病例和4术后并发症包括吻合口漏(4.5%)接受切除和肠子再通过粪便引流(18]。克莱蒙特等人,Thambi等人相比SILS程序打开的和显示,前有一个更短的住院时间,减少术后并发症,包括伤口感染(8- - - - - -19]。达利山德罗等人进行了病例对照研究腹腔镜与SILS方法和得出结论,后者有手术时间短,住院时间(20.]。

在我们的经验中,平均手术时间(165分钟),住院时间(5天),主要并发症率(9%),和死亡率(0.8%)与文献报道相比毫不逊色的单端口和腹腔镜手术。SILS操作长度几乎相同的开放的态度,而住院略短。总体并发症的风险很低,只有一个死亡。尽管如此,很难比较完成微创操作与转换和开放的情况下,因为有一个案例选择偏向于更复杂的情况下通过一个开放的方法执行。尽管预计更高的发病率在开放的情况下,在并发症两组之间没有差别。然而,吻合的泄漏率(1.65%)与腹腔镜相比显著较低(3.6 -12%)和单独的端口病例(4.5%)中所描述的文献[1,7,14- - - - - -21]。

大约三分之一的微创病例转换,与总体率较高(36.6%)相比,腹腔镜数据(5 - 25%)和一些SILS病例(4.3%)在文献中报道。这一结果可以归功于SILS相关技术方法越复杂。Nonergonomic套管针位置使adhesiolysis通过气孔网站具有挑战性。一些报道的研究最初腹腔镜惠普,而在我们的系列中大多数情况下开放惠普[7- - - - - -18]。

文献报告的平均反转时间是9个月保证腹部更有利的与严重粘连少,允许完成辅助radio-chemotherapy和优化临床条件和营养状况。几乎所有的文章报道更短时间逆转惠普的最初迹象是由于憩室炎与癌症相比,可能是因为任何并发症,尤其是像吻合的感染性泄漏,可能会推迟一个辅助化疗1- - - - - -23]。在我们的经验中,整体平均反转时间更长(15个月)。意外,癌症患者有一个更短的逆转时间比憩室炎可能归因于更准确的结直肠癌和频繁的后续安排的护士。事实上,没有一个癌症病人,需要一个惠普被认为适合于术后化疗治疗,这可能是可能的延迟的原因。

逆转的时间是有争议的。一些作者认为,逆转了不到6个月后最初的手术术后并发症较少,特别吻合口并发症更频繁(5倍)(23- - - - - -25]。其他研究建议至少等待6个月,因为早期的操作与更长的停留时间和更高的手术困难由于粘连4,26,27]。

我们的结果显示没有粘连时间逆转和年级之间的联系,但它仍然是一个主要因素的复杂性和转化率增加,手术时间和住院时间。憩室炎患者比癌症更严重的粘连情况。

从惠普8 - 10周后,直肠萎缩是常见的,和短直肠树桩是难以想象7- - - - - -14]。在我们的系列中,短直肠残不影响整体转换的风险,但也增加的速度defunctioning回肠造口术。

最近的一些研究,包括文章惠特尼et al .,检查风险因素(白蛋白水平< 3.5 g / dL,肥胖或体重指数< 30、肝病和ASA分数)人力资源预测的发病率1- - - - - -31日]。,年龄,手术时间长,ASA得分(我们的病人都没有一个ASA得分4)术后并发症的发生率增加。

4.1。限制

我们有一个相对较大,但回顾和nonrandomised系列。除此之外,打开的情况下几乎是两倍的数量SILS港时不包括转换程序。

我们没有任何数据对术后疼痛和肠功能,相反,可以积极影响SILS方法。这些信息并不总是记录在笔记中。此外,我们还没有分析这些组的术后的生活质量。

并不是所有的患者作用域之前哈特曼的逆转评估直肠树桩的长度。出于这个原因,我们没有一个数值,但我们必须定义直肠残长或短的腹膜反射。

不幸的是,访问数据的整体操作执行紧急是困难的,我们无法知道有多少例惠普执行7年时间。这将允许我们收集更多的信息关于恢复患者的总百分比和下降的临床原因关闭结肠造口术。此外,数据库包括病人直到2016年,数据的收集是停止因为技术原因。更广泛的数据收集允许找到更多的人力资源程序。尽管如此,很多病例包括允许统计分析,将不会被包括最近的情况下,改变的学习曲线操作顾问已经在2010年完成。

系列不包括机器人或transanal人力资源,等我们单位不执行程序。这些技术可以方便的方法一个敌对的腹部(对于transanal解剖)和减少SILS操作的技术挑战(机械臂的关节可能有助于克服仪器在一个有限的空间冲突如手套机)。希望在未来,其他作者能够给我们更多的信息通过大型随机试验。

5。结论

单端口访问通过气孔网站是安全、可行的方法对哈特曼的逆转过程提供了额外的化妆品优点不增加发病率和死亡率相比,开放和腹腔镜手术。ASA得分,手术时间长,和年龄被认为是唯一的独立因素影响术后发病率。

数据可用性

数据请求。

伦理批准

获得知情同意的参与者,研究符合伦理要求。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。