文摘

背景。肠系膜上动脉(SMA)综合征是一种罕见的疾病,可能管理手术如果保守治疗失败。描述了不同的外科技术,分工Treitz的韧带,胃空肠吻合术,duodenojejunostomy。本系列案件的目的是表明腹腔镜duodenojejunostomy是安全的和技术上可行的管理上肠系膜动脉症候群。方法。回顾性系列在这种情况下,我们所有病人腹腔镜duodenojejunostomy SMA综合症在我们的高等大学中心2016年12月至2019年7月。收集的数据包括人口结构、表现症状、并发症和术后身体质量指数(BMI)、手术方法,手术失血量、手术持续时间、临床和放射学结果,在医院/ 30天的并发症,死亡率和术后随访结果。结果。我们确定了11个患者,1 10个女性和男性,平均年龄23岁(范围17-43年)。所有患者耐火材料症状至少两个月后保守治疗,随后接受了腹腔镜duodenojejunostomy。没有术中并发症和没有确定住院或30天的术后死亡率和并发症。后续的数据显示,73%的病人(完整的决议n= 8),只有一个病人术后无改善。结果还显示平均BMI增加2公斤/米²(范围1 - 9公斤/米²)的平均随访16个月(范围4-48个月)。结论。腹腔镜duodenojejunostomy SMA综合征是一种安全的治疗选择,应考虑当病人不应对保守的管理。

1。介绍

肠系膜上动脉综合征(SMA)是一种罕见的疾病,第三部分十二指肠是压缩在脊柱和主动脉后方和肠系膜上动脉(SMA)在前面,因为它源于主动脉锐角。

Rokitansky描述的综合症是最初在1861年,但威尔基是第一个发布1927年一系列大的75名患者,因此同名的名字“Wilkie综合征”1]。

有一个协会之间建立快速减肥和sma材料的发展。这可能是由于失去肠系膜脂肪垫分离的SMA主动脉导致敏度的增加这两个结构之间的角度和随后的十二指肠压缩(2]。其他诱发条件脊柱手术、精神疾病或其他浪费吸收不良、烧伤、癌症、截瘫,肺结核3- - - - - -5]。

早期患者最常出现厌食、饱腹感,餐后腹痛、丰满和胆汁呕吐(6]。

sma材料的诊断通常是延迟由于缺乏意识的条件延长病人的痛苦。诊断的主要支柱是通过计算机断层扫描(CT)扫描辐射与肠系膜血管造影证实aortomesenteric角≤25°aortomesenteric距离≤8毫米的SMA穿过十二指肠(3]。其他调查包括上消化道内窥镜检查和对比餐(数字1- - - - - -3)。

sma材料管理的第一行是保守,主要旨在恢复体重恢复肠系膜脂肪垫,随后增加aortomesenteric角(7]。报告显示成功率高达71.3%的大系列80例;然而,有复发的风险3]。

手术治疗后建议保守治疗的失败。多个程序描述了包括释放的韧带Treitz”强大的过程,“胃空肠吻合术,和duodenojejunostomy。后者是目前最被广泛接受的过程。与日益增长的技能和进步在减肥领域,腹腔镜技术成为黄金标准是可行的和安全的(2]、[8]。

由于稀缺的情况下,大多数发表的证据是描述性的研究结果与少数病例和短期随访。此外,一些人口群体的特点和饮食习惯,如中东和非洲地区,并不代表。腹腔镜duodenojejunostomy被描述在文献中有多种变化包括病人设置和吻合技术。也没有标准化的外科医生的培训和专业对于这样一个罕见的操作。我们的假设是,最好的结果可能是训练有素的减肥手熟悉解剖学和intracorporeal吻合。

据我们所知,这是最大的情况下发表的系列研究描述sma材料的手术治疗和腹腔镜duodenojejunostomy中东和非洲的队列。所有病例都由训练有素减肥外科医生遵循标准化的技术。

2。方法

我们发现所有病人腹腔镜duodenojejunostomy明确管理SMA综合症后保守治疗的失败在我们的高等大学中心的外科数据库2016年12月至2019年7月。回顾性的分析收集的数据。平均随访18个月(夫人个月)。

2.1。术前检查

11例,诊断放射检查确认。使用动脉重建阶段,CT扫描诊断标准包括aortomesenteric角< 25°(数字1和2)。两个病人边缘型aortomesenteric角度进行了对比餐支持sma材料的诊断(图3)。

在工作期间,所有患者接受上消化道内窥镜检查排除其他疾病。心理咨询也安排所有患者排除饮食失调。

考虑手术之前,所有的病人接受了至少两个月的保守治疗的护理下当地的胃肠病学的团队。然而,11例在我们的研究中没有显著的改善与保守的管理。十一个患者评估我们的多学科小组(联合化疗)的顾问包括胃肠道手术,血管外科、胃肠病学、放射学。共识是实现联合化疗在继续之前的手术。

2.2。数据收集

患者基线人口统计变量包括年龄、性别、身体质量指数(BMI)、症状持续时间、术前并存病被记录。有效数据包括方法、兼职过程估计失血,术中并发症,手术时间。住院病人住院时间被记录。所有患者随访至少12个月。结果症状缓解,体重增加,复发症状,晚期并发症,重新接纳和死亡率都被记录下来。

2.3。手术技术

病人定位在法国分腿位置。外科医生站在病人腿和相机支架病人的权利。费尔斯用于建立气腹针。infraumbilical 10毫米相机插入端口,紧随其后的是一个12毫米和5毫米港口在左和右肋下的视觉下区域,分别达到足够的三角测量。程序开始收起大网膜和横结肠系膜向头部地访问3^{理查德·道金斯}十二指肠的一部分。后者可以被识别的右侧SMA脉动。动员的第三和第二部分十二指肠被覆盖的部门开始使用谐波手术刀内脏腹膜。十二指肠自由调动后,一个合适的空肠约30厘米duodenojejunal结被确认为吻合。标准吻合是intracorporeal钉左右duodenojejunal吻合的近端第三部分十二指肠(图4)。

两个保持使用2/0 PDS缝合线被放置在预定的地点。肠切开术四肢都是通过使用一个谐波手术刀。45毫米EndoGIA雁行订书机是通过12毫米先进港口和准确的反对派肠循环装订前检查。止血是检查。常见的肠切开术是关闭使用单一的连续层2/0 PDS缝合线。Nonsuction下水道被附近的吻合。鞘关闭使用PDS 10毫米和12毫米的2/0端口。

术后:病人被允许自由流体从第一天开始,然后建立正常饮食是容忍。排水管被建立了完整的饮食。

3所示。结果

3.1。基线人口统计学

的平均年龄是23岁(范围17-43)。平均BMI是19公斤/米²(范围投15公斤/米²)(表1)。男女比例是10:1。症状的持续时间从12到60个月,平均18个月。所有患者出现呕吐症状(n=11、100%)和所有除了一个出现腹痛(n=10日,90.9%)。之前一个病人有一个强大的程序未能解决的症状。精神术前评估并没有透露任何相关精神状态的病人。动脉期CT成像显示平均aortomesenteric 21°角(范围13-28°)。所有患者保守治疗的试验前至少2个月手术管理被认为是。

3.2。术中

有效时间范围从125到285分钟,平均手术时间160分钟(表2)。记录失血中位数为70毫升(范围50 - 160毫升)。没有术中并发症报道和没有腹腔镜打开转换。

3.3。术后随访

平均随访16个月(范围4-48个月)(表3)。10的11例(n=10 91%)都获得了改善术后症状,8个病人(73%)没有完整的决议和复发症状的最新后续任命。一个病人报道偶尔呕吐和另一个在随访复发性腹痛。只有一个病人没有明显的症状改善后16个月随访,尽管实现一些体重(体重指数增加1.2)。所有患者术后体重增加。平均体重指数提高了2公斤/ m²(范围1 - 9公斤/米²)。重新接纳,没有术后并发症和死亡率记录。

4所示。讨论

SMA综合征是一种罕见综合症可用有限的文献[2]。SMA综合症主要是案例报告和案例的形式给出。这些病例来自世界的不同地区,表明种族综合症相关有限。系列是我们的情况,据我们所知,一群中东最大的病例系列。

疾病的基本机制是肠系膜脂肪垫的损失导致肠系膜上角的缩小,从而使十二指肠的第三部分。这个事件导致sequala SMA综合症患者最常出现在减肥和较低的身体质量指数(BMI)(来源)。相比之下,我们的病人提出的平均BMI 19公斤/米²(范围投15公斤/米²)和七个病人在诊断正常BMI。这也代表了在文献中与几个例SMA综合征患者呈现正常BMI (3,9]。

年轻女性和青少年常常被描述为最常见的人口群SMA综合症患者(2]。然而,情况也出现在男性和老年团体(源)。我们的病人组平均年龄为27.3岁(范围17-43年)和一个大女多数女性对男性的比例10:1。两个40岁以上的患者(42和43年),这是比通常所描述的文学最古老但更年轻病人在91年(4]。

符合可用的文学,91% (n= 10)病人出现餐后腹痛和呕吐,最常报道的症状(源)。症状为非特异性,可能发生延误诊断。延迟诊断可能致命的结果由于一致的吸入性肺炎的风险增加呕吐、胃破裂,或十二指肠穿孔,据报道高达33%如果发生延迟诊断(10,11]。

持续的症状也可能进一步使减肥可能导致进一步缩小SMA的角。尽管放射成像用于诊断综合症,缺乏症状的严重程度之间的相关性和aortomesenteric角度观察9]。在健康个体,这个角是38°和60°之间夹角小于25°(6°-25°)表明,SMA综合症(12]。

图1显示了我们的一个的矢状面CT扫描患者的aortomesenteric角14°。我们的病例分析显示平均aortomesenteric 21°角(范围13-28°),远低于正常范围内。SMA综合症的治疗主要目的是缓解外在的第三部分十二指肠梗阻的主动脉。这是最初试图通过一段时间的保守管理重点是缓解症状,纠正异常生理二级减肥和呕吐,体重增加,从而增加肠系膜脂肪垫。李等人将成功定义为体重增加和改善症状随访12个月,80年报告的总体成功率71.3%患者医疗管理(3]。

11个病人在我们的群有至少12个月的症状前诊断(范围12-60个月)和所有失败的保守治疗。这符合报告说,保守的管理是更容易成功症状前诊断的一个较短的时间(13]。

保守治疗期间没有清晰的定义。甘斯等人建议不超过3个月的保守治疗(14),而太阳等人描述一个短的时间间隔的基础上长期保守的管理可能会导致病人恶化和可怜的术后结果。符合当前的文学,我们的病人被认为是一个有效的方法在至少两个月的审判保守的管理。

在文献中描述了不同的手术方法;动员的十二指肠韧带分工Treitz(强大的过程)2)、打开或腹腔镜胃空肠吻合术或duodenojejunostomy [2,15]、[16]。强大的程序不需要一个吻合的好处和与短术后恢复;然而,这并不总是可能由于粘连或短血管下十二指肠动脉和十二指肠之间的联系(7]。

膨胀的胃胃空肠吻合术可以缓解症状,但并不能改善患者的十二指肠梗阻(17]。可以考虑如果其他程序证明困难等情况下十二指肠显著膨胀增加吻合的泄漏的风险(15,18]。

Duodenojejunostomy技术上更有挑战性但比胃空肠吻合术生理和不携带胆汁反流的风险通常出现在后者过程(16]。进步的腹腔镜手术,微创方法已变得更为有利,但只有有限数量的案例报告和案例系列文献中可用。

PubMed搜索使用的搜索词腹腔镜duodenojejunostomy发现109篇文章总数少于180例描述了微创治疗方法在SMA综合症(19]、[20.]、[21]、[22]。

5。结论

SMA综合症是一个重要的条件有严重不良结果如果不能正确诊断和管理。我们相信腹腔镜duodenojejunostomy是更好的手术选择与其他文献中描述的程序相比,应该提供当症状不通过保守治疗来解决。腹腔镜duodenojejunostomy发病率较低的是一个安全的程序。我们与病例分析显示一个好的临床结果腹腔镜duodenojejunostomy之后,救援/缓解症状和可持续的体重增加。

数据收集是当地伦理批准下完成的。回顾性收集数据,得到病人的同意是不可能的对于这个系列案件的范围。

数据可用性

支持本研究使用的数据都包含在这篇文章。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项研究是由第三大学中心2016年12月至2019年7月。