文摘
腹腔镜检查以来提出的管理nonpalpable睾丸不扩散核武器条约》(NPT),这种技术被广泛分散在小儿外科和泌尿科医师,但其应用程序仍然有争议。我们进行了一项回顾性研究强调如何选择腹腔镜诊断和手术指征,应针对患者个体。从2015年到2019年,135年《不扩散核武器条约》承认我们的手术患者。其中,35是明显的临床检查麻醉和95年接受了腹腔镜检查。主要的腹腔镜的发现被认为是:腹腔睾丸(IAT), blind-ending绳结构,完全缺席,或进入腹部环。病人的平均年龄为22个月。IAT被发现在48例,其中42接受主要睾丸固定术而6 Fowler-Stephens (FS)腹腔镜手术。第一组的一个病人经历了两个睾丸的reascent时睾丸萎缩。在FS睾丸固定术组,一个病人睾丸萎缩。索结构进入腹股沟内部环观察在35个孩子,和所有手术开放的探索。 In 3 cases of these, a hypotrophic testis was revealed and an open orchidopexy was executed. In the remaining the histological examination revealed viable testicular cells in four patients and fibrosis, calcifications, and hemosiderin deposits in the others. Eleven patients presented with intrabdominal blind-ending vessels and one a testicular agenesia. A careful clinical examination is important to select patients to submit to laparoscopy. Diagnostic laparoscopy, and therefore, the anatomical observation of the testis and cord structures are strictly related to develop a treatment plan. In IAT, many surgical strategies can be applied with good results. Laparoscopy offers a concrete benefit to the patient.
1。介绍
微创技术的出现提高了手术方法广泛的疾病,尤其是在儿童,腹腔镜检查经历了显著的发展在过去的几年里。值得注意的是,腹腔镜的应用已经证明非常有益的诊断和治疗nonpalpable睾丸不扩散核武器条约》(NPT) (1,2]。大约20%的隐睾症患者有一个《不扩散核武器条约》(2]。睾丸是定义为nonpalpable位于腹腔时一个变量内部腹股沟环,距离在腹股沟管有不同程度的发展,甚至缺席/或异位(2- - - - - -4]。也有可能睾丸可能消失在子宫内(一个条件称为“睾丸消失,”索结构结束盲目)由于扭转或血管事故发生在睾丸移植(3,4]。双边条约和患者临床症状性分化异常(即。尿道下裂)需要内分泌系统和遗传评估(4,5]。我们认为腹腔镜检查有助于诊断和手术策略不扩散核武器条约》,尽管这样的过程是有选择性的,应针对患者在个案基础上(3]。因此,这些病人临床检查尤为重要,必须重复几次甚至在麻醉手术前。为了找到一个不扩散核武器条约》,或确认其缺失,各种诊断测试和/或可以使用,包括断层扫描计算(TC)扫描和磁共振成像(MRI)。超声(美国)也可以用于验证位置、形态,最终剩下的睾丸6]。他们每个人假阳性和阴性,并依赖于放射科医生的能力。因此,腹腔镜检查是最有效的程序在建立《不扩散核武器条约》的命运和规划手术IAT [3,4]。在《不扩散核武器条约》的临床方法,重要的是要考虑病人选择:当一个萎缩性遗迹与对侧睾丸肥大(超过2 cc)被发现7],许多作者同意,睾丸损伤发生在其后裔的腹股沟管和阴囊8,9:因此,在这些患者中,腹腔镜检查可能是不必要的。当反复临床考试不能正确选择患者,腹腔镜检查总是表示。如果腹腔镜精索发现血管和血管,进入一个开放的腹股沟戒指,腹股沟勘探是强制性的(10]。患者一个条件称为“偷窥睾丸”,它面临着内部腹股沟戒指,腹腔镜技术给我们提供了执行的可能性腹腔镜睾丸固定术;这是一样有效的腹股沟的方法(11]。其他手术策略时可能会适用腹腔镜检查揭示了高腹内的睾丸(IAT) [2,3,12- - - - - -15]。因此,它可以区分两个级别的腹腔镜管理:诊断和治疗,这是每一个其他相关。
本研究的目的是强调的重要性和病人之间的关系与不扩散核武器条约》,腹腔镜检查发现,外科手术治疗。
2。材料和方法
从2015年1月至2019年12月,所有的孩子与不扩散核武器条约》呈现给小儿手术单位坎帕尼亚大学的Luigi Vanvitelli被研究了。随访6 - 18个月的长度。没有排除标准。研究根据《赫尔辛基宣言》。我们大学的伦理委员会批准了这项研究(0007953 /我,04/06/2020)。前得到一份书面知情同意程序。在所有患者双边条约,结合儿科内分泌学家,一个完整的评估,如缪氏抑制物质水平,促性刺激,LH、FSH,睾酮和雄烯二酮的水平。激素疗法使用人类绒毛膜促性腺激素(CHG)或促性腺激素释放激素(GnRH)诱导睾丸下降不建议,因为低成功率和长期疗效缺乏证据16- - - - - -18]。所有患者麻醉检查确认不扩散核武器条约》。如果不是这样,这些患者都是被一个开放的睾丸固定术。腹腔镜检查是执行与患者仰卧放置抬起骨盆和动员肠道向头部地。5毫米套管针然后引入脐与一个“开放”的方法,避免任何损坏腹腔器官(2]。气腹建立根据孩子的体重。髂区、骨盆和腹股沟环仔细探索。在腹腔blind-ending绳结构,腹腔镜检查停止过程(图来说是足够的1)。如果腹腔镜检查显示一个IAT,腹股沟取决于内心的距离环(±3厘米),它是归类为高或低。此外,流动性,精索血管的长度,腹股沟和内部状态的环被仔细检查病人的手术管理适当的信息。高IAT,腹腔镜两步Fowler-Stephens (FS)睾丸固定术是通过两个额外的5毫米套管针(9,12),放置在左和右下腹的脐,横向腹直肌肌肉。在第一阶段,至少在精索血管解剖执行尽可能高,双剪切或结扎(图2)。第二阶段four-six,几个月后,一个广泛的解剖是在精索血管周围的区域,为了尊重腹膜血管蒂所需抵押品睾丸血液供应:这也是获得的最小使用烧灼。当睾丸和腹膜椎弓根是完全免费的,一个横向切口底部的同侧阴囊。创建一个subdartos袋和抓钳,引入到腹腔和睾丸在阴囊通过腹股沟管或脐内侧反射的韧带(状态操作)。在较低的IAT,腹腔镜原发性睾丸固定术提供使用两个额外的3毫米套管针。我们开始通过一个切口沿前打开阴道管如果存在。然后,睾丸收回到腹部和睾丸引带是分裂。腹膜精索血管周围是内侧切割及其后附件发布使用最小烧灼为了尽可能尊重的血管化的睾丸在阴囊FS睾丸固定术。我们不执行关闭内部内部环和下套管针总是提取直接目视检查。
在精索结构的情况下进入腹股沟内环,规模和开发仔细检查和比较正常的,如果合适,以及开放的内部环(图3)。在这些患者中,内环时打开和/或一个正常的维管束在场,一个开放的腹股沟探索腹腔镜检查后进行。所有标本组织学研究腹股沟勘探被删除。如果没有发现精索结构,一个腹部腹腔镜进行探索,直到精索血管的来源,和睾丸被视为完全缺席。随访包括临床检查每6个月到18个月手术后患者和超声波在FS过程。
3所示。结果
总共有130名儿童与不扩散核武器条约》包括在这项研究中。孩子们平均年龄22个月(范围9-38月)的手术。六十六(50.8%)儿童右侧不扩散核武器条约》,13(10%)两国。其中,35例(26.9%)患者表现出明显的睾丸在临床检查的麻醉开放睾丸固定术。因此,95名儿童进行了腹腔镜检查根据上面描述的过程。在35个孩子(36.8%)、腹腔镜腹股沟发现精索结构进入内部环;IAT的48例(50.5%);11(11.6%)消失腹内的睾丸;和睾丸发育不全1例。所有精索35孩子包从腹股沟管接受外科手术探索:在3例,发现hypotrophic睾丸,睾丸固定术进行; in the others, a testicular nubbin was found and removed for histological examination; viable testicular cells (without germ cell elements) were found in 4 patients; fibrosis, calcifications, and hemosiderin deposition in the remaining patients. No malignancy was recorded. In 42 of the 48 cases with IAT, a laparoscopic orchidopexy was performed; one patient experienced a testicular atrophy and two patients had a reascent of the testis; in the last, a redo orchidopexy was performed after 6 and 8 months, respectively. In six patients, due to the high position of the testis, a two-stage FS procedure was performed: one patient had a high bilateral IAT, for which the FS procedure was asynchronous. At follow up, one patient managed with the FS procedure presented with testicular atrophy. The remaining were in scrotal position, ultrasound showed normal morphology but hypotrophy (20%) compared to the contralateral side. There was no difference in hospitalization, and early surgical complications were not recorded in all patients except an umbilical granuloma.
4所示。讨论
腹腔镜手术已被广泛接受的不仅是一个诊断也是手术工具。病人的临床选择和腹腔镜诊断基本手术策略。指导方针强调第一的重要性腹腔镜诊断和治疗的不扩散核武器条约》(16,18]。因此,获得的数据从腹腔镜诊断是必不可少的准确地址手术过程和准备一个适当的管理计划对《不扩散核武器条约》。然而,病人的临床选择必须是准确的:在我们的系列130例,35(26.9%)显示明显的睾丸麻醉。这可能是由于病人运动访问期间或在腹股沟褶皱丰富的脂肪组织。有几种腹腔镜发现诊断在探索过程中可能遇到的(3]。首先,可能会遇到一个腹腔blind-ending精索包(图1)。第二,腹腔镜可以揭示一个IAT(图2),可以分类,根据其流动性年级,精索血管的长度,和它的位置,为高或低,这也取决于腹股沟内部环之间的距离(±3厘米)11- - - - - -13]。的IAT,睾丸局部髂窝,入口,骨盆和深侧膀胱,或者睾丸“偷窥”(面对腹股沟管)。第三,可能是精索结构的完全没有(发育不全)。在罕见的情况下,一个完整的腹腔镜勘探表明,直到精索血管的来源从降低肾腹股沟钢管内部环。此外,它是可能遇到进入腹股沟内部环精索结构。在这些患者中,精索血管的大小和发展应该仔细考虑并与另一侧,如果存在,特别注意内环方面(2,3,9,10]。最后,它可以识别一个跨越中线的精索捆(称为交叉睾丸异位)。IAT的手术治疗,应该考虑几个因素(图4):病人的年龄、腹股沟睾丸从内部环的距离(< 3厘米或> 3厘米),精索血管的流动,内部的开放腹股沟戒指,和睾丸的年级发展(11,13]。如果睾丸附近出现一个专利和/或距离小于3厘米从腹股沟的戒指,我们可以选择一个标准的腹股沟和/或腹腔镜睾丸固定术。
IAT一般被认为是高当局部髂窝,或通过骨盆,或在任何情况下,睾丸位于超过3厘米从腹股沟的内部环。睾丸位于骨盆深处,横向到膀胱,一般来说,有精索血管移动和可以很容易地从他们的侧腹膜后课程:在这种情况下,睾丸,在我们看来,直接被击落到阴囊的状态回旋余地。然而,这并非如此的睾丸位于髂窝,通常有短血管和通常不发达。在这些情况下,腹腔镜FS过程可能被执行12,13]。一般来说,这种技术,造成精索血管中断,可以应用在20 - 30%的IAT [13),还强调了在我们的案例中。腹腔镜FS技术代表一个有效的手术选择在高intrabdominal睾丸萎缩等并发症发生率高的和/或reascent腹股沟管比其他方法没有什么不同。基于我们之前的病例分析,我们认为腹腔镜手术技能和睾丸的解剖位置的腹部是重要的因素在决定适当的手术技术。腹腔镜FS过程必须计划之前,目前的腹腔镜观察:它不是一个打捞技术。然而,基于我们的经验和他人、萎缩的发病率和收缩,分别为12 4%,两个步骤的FS睾丸固定术(13,18]。为了减少并发症,研究表明,手术的目的保留睾丸引带减少萎缩的发病率(18]。对睾丸收缩时一项研究报告发病率增加专利突起养狐场关闭疝(没有一个明显18]。此外,在过去几年谢哈塔和其他作者提出的腹腔镜技术精索血管修复IAT细长的侧腹部的平均随访16个月。这种技术也可以被视为一个选项从一些研究验证其安全性和有效性的重要优势保留精索血管(14,15]。
当腹腔镜揭示blind-ending绳结构(睾丸消失),没有必要执行任何其他的外科手术。这类病人的一个特定的特征是恭敬的动脉是曲折和波形的前完成盲目(图2)[3]。这个特定的组患者的腹腔镜探索。在精索结构的背景下进入腹股沟内部环,我们必须考虑以下因素:精索血管外观(开发和侧枝循环),腹股沟的开放内部环,染色体异常的存在。在这些患者中,讨论是否探索腹股沟管(2,3,9,19,20.]。在我们的系列中,所有的患者腹股沟新兴血管和血管从内部环接受了腹股沟手术探索,和组织学检查发现睾丸细胞只在4。推荐手术勘探的主要原因是残余性腺的结构,如果存在,可以开发一个肿瘤转换从长远来看。然而,非常低的可行的睾丸细胞(8 - 10%)在这种情况下使这种可能性非常遥远。特别是,舞王和科尔。在系统回顾关于可行的生殖细胞的存在残余得出结论,没有确凿的证据证明其常规切除表示即使在腹股沟或阴囊位置(20.]。腹腔镜观察、解剖和病理结果(如钙化和萎缩性残余组织),支持假设的消失导致睾丸发生血管事故在睾丸的下降到腹股沟管激素控制(19,20.]。现有文献明确强调解剖方面的重要性在手术过程中当调查精索血管和内部腹股沟环。以前的研究报告,发育不全的精索血管腹股沟和一个封闭的内部环的特征缺失的睾丸在腹股沟管9]。因此,至关重要的,我们考虑为患者腹股沟探索正常精索血管腹股沟和开放环(2,3),当存在染色体异常(21]。染色体异常的案件更有可能有遗传倾向恶性转变(4]。此外,腹腔镜检查可能是非常有用的在极少数情况下,例如IAT扭转(22],splenogonadal融合[23),和腹内的异常在睾丸的主要管道24]。
5。结论
我们认为腹腔镜诊断和治疗的一种有效方法不扩散核武器条约》(2- - - - - -4,16,18]。有多个使用这种技术的优点:图像可以放大和增强通过摄像机提供的“放大效应”;有更快的术后恢复和更好的美容效果。然而,腹腔镜检查的最重要的优点是可能为患者选择最好的手术策略可以忽略不计的并发症发生率(13]。然而,睾丸的直接观察和绳的结构允许我们严格与腹腔镜手术治疗结果。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。
同意
知情同意是获得所有受试者参与这项研究。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
a . p .概念化的研究;c . n .开发方法论;l . t和gdp进行了调查;m . r .执行数据管理;美国c写的初稿;g r和c n .审查和编辑的手稿;a . p .监督执行。所有作者已阅读及同意发布版本的手稿。
确认
作者承认技术和行政支持和捐赠的材料用于实验。