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安德烈·佩雷拉,雨果·桑托斯苏萨,戴安娜Goncalves,利马Eduardo da Costa,安德烈•科斯塔Pinho Elisabete巴博萨,何塞巴博萨, ”消化性溃疡穿孔手术:腹腔镜检查是新的模式吗?”,微创手术, 卷。2021年, 文章的ID8828091, 6 页面, 2021年。 https://doi.org/10.1155/2021/8828091
消化性溃疡穿孔手术:腹腔镜检查是新的模式吗?
安德烈·佩雷拉
,1,2
雨果·桑托斯苏萨,2,3
戴安娜Goncalves,1,2
利马Eduardo da Costa,3
安德烈·科斯塔Pinho,2,3
Elisabete巴博萨,1,2
和
何塞•巴博萨1,2
1普通外科部门,圣若昂大学医学中心,葡萄牙的波尔图街头
2大学医学院波尔图,葡萄牙的波尔图街头
3肥胖综合责任单位(CRI-O),葡萄牙的波尔图街头
文摘
介绍。腹腔镜穿孔消化性溃疡的修复(PPU)仍然是有争议的主要是由于其安全性和适用性的危重病人。本研究的目的是比较腹腔镜检查的结果与剖腹手术治疗PPU。方法。Single-institutional,所有患者的回顾性研究提交给手术修复PPU在2012和2019之间。结果。在研究期间,169名患者接受了紧急手术PPU。腹腔镜的方法在60个病人和完全执行49人(转化率18.3%)。开放组120例(包括11转换)组成。比较腹腔镜与开放组,有显著差异在性别(男/女比例7.2/1和2.2/1,分别; )在脓毒症的存在标准(分别为12.2%和38.3%; ),虽然Boey)得分显示两组之间没有差异。腹腔镜组的手术时间长(中位数100和80, )。腹腔镜与一些早期术后并发症(18.4%比41.7%, ),死亡率(分别为2.0%和14.2%; ),更短的住院时间(平均6和7天, ),早些时候,口服摄入(中位数为3和4天, )。结论。腹腔镜修补PPU可能被视为非脓毒症患者的选择标准的过程如果专业知识和资源是可用的。这种方法是与更短的住院时间和更早的口服摄入。脓毒症患者的标准,需要更多的数据来访问PPU腹腔镜治疗的安全性。
1。介绍
消化性溃疡疾病(手)是一种临床条件,结果从一个失衡产生溃疡的因素和胃和十二指肠粘膜防御壁垒。
最近的数据显示异构全球前脚的发病率和患病率(1]。然而,几乎所有的作者都同意他们两人减少特别是由于根除幽门螺杆菌和使用质子泵抑制剂(PPI) (2]。过去3年,增加诊断的中值年龄从40年代到60年代;先前male-predominant疾病影响现在男女平等和溃疡的位置现在是更频繁的在胃十二指肠(3,4]。
尽管前脚的发生率降低,前脚的总数并发症,如出血和穿孔,保持稳定(3]。消化性溃疡穿孔是第二个最常见的并发症后出血但它代表了主要指示紧急手术前脚,短期死亡率和发病率高达30 - 50%,分别为(2,5]。
一些穿孔可能解决自发和非手术病人可以管理。脓毒症的存在、广泛性腹膜炎或失败的非手术紧急手术的管理是一项指标(6,7]。缝合的穿孔,有或没有一个网膜的补丁,已被接受为大多数情况下理想的过程。通常,这个过程是由剖腹手术,但腹腔镜广泛的程序和伴随的外科医生专业知识,一个微创方法越来越被优先。最近的研究指出,腹腔镜修补1/3的病人(PPU执行的8,9]。
本研究的目的是评估PPU腹腔镜疝气修补术的可行性和安全性,即使在脓毒症患者的标准,而经典的方法。
2。材料和方法
所有提交给手术患者胃或十二指肠PPU在我们的三级医院2012年1月至2019年12月被确定的内部电子数据库(Sclinico®)。人口统计学和临床数据检索。非手术治疗患者和患有胃或十二指肠恶性肿瘤被排除在外。
一个按方案分析比较患者提交腹腔镜PPU修复(n= 49)患者提交开放修复PPU (n= 120,包括11名患者腹腔镜手术开放手术)的转换。几个参数进行评估:人口和clinical-pathological特征(性别、年龄、并发症,出现脓毒症/脓毒性休克,Boey)得分,溃疡本地化和symptoms-to-surgery时间间隔),外科手术(切除缝合和;溃疡活检)和结果(手术时间,缝线裂开,reintervention,发病率,死亡率,Clavien-Dindo分类、恢复口腔摄入,以及住院时间)。
子群的分析患者脓毒症/脓毒性休克标准目前诊断(n= 52岁的30.8%)也执行。
2.1。严重程度评分
评估目前存在脓毒症或脓毒性休克的诊断、第三国际共识定义为脓毒症和脓毒性休克(Sepsis-3) [10]。PPU,患者脓毒症被认为如果≥2点出现的顺序器官衰竭评估(沙发)得分;感染性休克是假设如果升压为了维持平均动脉压≥65毫米汞柱和血清乳酸水平≥2更易/ L没有血容量减少。
Boey)分数评估是基于三个标准:存在的主要并发症,术前收缩期动脉压力< 90毫米汞柱,症状持续时间> 24小时(11]。
2.2。统计分析
卡方检验是用于比较分类变量和连续的非参数Mann-Whitney U测试数据分析。优势比被认为通过逻辑回归和调整的性别和年龄。一个值< 0.05被认为是具有统计学意义。SPSS 24.0 Mac (SPSS Inc .,芝加哥,IL)被用来执行所有统计分析。
3所示。结果
2012年1月至2019年12月,169名患者提交PPU手术修复。在这些患者中,125(74%)44(26%)的男性和女性。中位数年龄为52年(范围21 - 97)。以前的医学并存病中97例(57.4%)。Clinical-pathological特点、手术过程和结果展示在表1。
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腹腔镜修补的PPU试图在60例(35.5%)患者和81.7%的患者(49/60)完成这种手术治疗的方法。有一个转化率为18.3% (11/60)。转换的原因是技术上的困难在7例,穿孔后在2例,胃壁穿孔的腹主动脉Veress针在一个病人,和通气不耐受气腹在另一个病人。
患者分为两组:腹腔镜组(49例)和剖腹手术组(120例)。患者需要转换包含在开放手术。
观察两组相比时,显著差异在性别分布(男:男女比例是7.2:1腹腔镜组和2.2:1的剖腹手术, )腹腔镜组和年龄(平均年龄是48年,剖腹手术组是53年, )。
在诊断、33例(19.5%)患者伴有脓毒症感染性休克患者19例(11.2%)。52例操作优先的剖腹手术(38.3%和12.2%, )。同样,患者Boey)得分≥2被剖腹手术操作优先(分别为35%和20.4%, )。
大多数患者(n= 102;60.4%)在不到24小时后,症状的发作。两组之间没有差异被发现对于symptoms-to-surgery时间间隔( )。
胃PPU观察80年(47.3%)患者中,63名(37.3%)患者幽门PPU,十二指肠PPU在25个(14.8%)病人。一个病人(0.6%)有PPU先前gastrojejunal吻合。
nonresection过程(缝合±网膜或圆韧带修补)164例(97%)患者行。有提交给胃切除5例;都是由开放手术:4典型胃切除术和1远端胃切除术gastrojejunal吻合(Billroth 2)。
只对胃的位置,活检的溃疡墙进行术56例(70%)患者:8例(36.4%)患者在腹腔镜组48例(82.8%)病人剖腹手术组, 。所有病人没有恶性肿瘤的迹象。
剖腹手术组平均手术时间和腹腔镜组80和100分钟,分别为( )。
早期并发症(< 30天)被发现在59例(34.9%)患者:9(18.4%)在腹腔镜组和剖腹手术组50例(41.7%), 。关于Clavien-Dindo分类、等级I / II并发症(主要是呼吸道或伤口感染用抗生素疗法)治疗16例(27.1%)患者的观察,三级并发症12例(20.7%)患者的记录,和第四年级并发症13例(22.0%)患者出现。整体死亡率为10.7%(18例):1(2%)患者在腹腔镜组和17剖腹手术组(14.2%), 。脓毒症与multiorganic失败是最常见的死因。
需要再次手术16个病人:3腹腔镜组(6.1%)和13(10.8%)剖腹手术组( )。有7例溃疡缝线裂开:2腹腔镜组(4.1%)和5(4.2%),开放手术集团( )。缝线裂开导致手术reintervention非手术治疗6例和一个病人用抗生素和经皮引流。所有手术都由中线剖腹手术。其他原因的再次手术三级腹膜炎(5例),取出内脏(3例),医源性损伤的脾(一位病人),和溃疡复发(1例)。
腹腔镜与平均住院时间为6天(4 - 79)相比,7天(1 - 152)剖腹手术, 。中位数时间恢复口腔摄入腹腔镜组的手术后3天4天剖腹手术组相比, 。
晚期并发症(> 30天)5例(10.4%)患者出现提交PPU腹腔镜检查修理,15例(16%)患者接受开放手术( )。这些并发症的多数(14/20)切口疝。
尽管任何选择性偏差,腹腔镜检查的概率减少术后并发症和死亡率在68.5%(原油或0.315;95%可信区间0.140 - -0.707, )和87.4%(原油或0.126;95%可信区间0.016 - -0.967, ),分别。
女性性别(原油或2.378;95%可信区间1.175 - -4.812, )和年龄(原油或1.057;95%可信区间1.034 - -1.081, )术后早期并发症和死亡率的危险因素(原油或4.301;95%可信区间1.574 - -11.752, ,和原油或1.047;95%可信区间1.016 - -1.079, ,职责)。因此,腹腔镜检查调整的性别和年龄的时候,没有意义达成关于postoperatory并发症( )或死亡率( )。
3.1。脓毒症亚组分析
在脓毒症患者组(n= 52),46例(88.5%)患者提交修复PPU开放。在这些子组的患者,术后并发症的观察显著差异(33.3%剖腹手术,腹腔镜组和76.1% )。腹腔镜手术与术后并发症减少84.3%(原油或0.157;95%可信区间0.025 - -0.977, )。性别和年龄没有在这个子群与术后并发症有关。然而,当腹腔镜组调整这两个变量,没有达到对术后并发症(意义 )。没有其他区别腹腔镜和剖腹手术小组发现:结果总结在表2。
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4所示。讨论
在这个系列的病人,PPU更频繁地发生在男性患者和52年的平均年龄,符合历史的军团。观察到的趋势在最近西方报道(3,9平等的性别分布和年龄是没有证实这个特定的人口。然而,像最近的这些和其他报纸报道,PPU现在更频繁的在胃十二指肠(3,4,6,9]。
由于PPU前脚的严重并发症,symptoms-to-surgery间隔是一个重要的预后因素与发病率和死亡率的增加有关11- - - - - -13]。每小时的延迟可能生存的概率降低2 - 4% (12]。大多数病人在本系列在第一个24小时运作。
危险分层进行使用Boey)得分,最具体的验证分数用于PPU [11,14]。此外,本研究使用了新的Sepsis-3标准来评估患者的严重程度和预测结果PPU:据我们所知,这些标准在PPU患者从未使用过。
根据Sepsis-3标准,在本系列中,脓毒症患者被剖腹手术操作优先,有更高的术后并发症率和死亡率。尽管Boey)得分≥2指的是预后不良的一个标志,在本系列中,只有34岁的患者52 Boey)得分≥2同时呈现脓毒症。Boey)患者得分≥2剖腹手术修复的PPU或没有显著相关性较高的并发症。因此,在我们的系列中,Boey)得分比Sepsis-3标准不准确预测病人的结果。
根据最近的指导方针从世界社会紧急手术(ws),腹腔镜的方法在PPU建议“稳定”的病人,虽然一个开放的方法应该执行没有腹腔镜技术和设备在“不稳定”患者(15]。腹腔镜疝气修补术,患者的PPU本质上执行的一个更好的预后(没有脓毒症患者)。有趣的是,我们观察到,脓毒症在承认是女性比男性更频繁。所以,当比较腹腔镜组与开放,男:女为腹腔镜组高。
这项研究有一些局限性。病人没有随机PPU剖腹手术或腹腔镜治疗。手术方法是决定通过案件,考虑在腹腔镜外科医生的专长。我们发现腹腔镜修复PPU完成29%的患者符合最近出版的数据报告,腹腔镜修理与PPU[3 - 33%的患者使用6,8,9]。
本系列的转化率(18 3%)低于其他报告(25 - 44%)8,9,16,17]。腹腔镜组平均手术时间更长,当观察到这些最近的论文。
活检溃疡的墙是由腹腔镜治疗时比较少。我们假设术中不利条件是这种差异的主要原因。虽然有争议,我们可以考虑手术修复的PPU是救命的手术往往在“控制”设置和明确的诊断可能推迟术后愈合的溃疡的内镜活检。这一战略可能会延迟诊断。然而,它是一个可接受的策略选择的情况下没有对预后的影响,特别是如果我们考虑最佳的肿瘤治疗的胃癌急性穿孔设置是难以实现。恶性肿瘤被认为是一个排除标准,我们无法分析这种差异,一些关于这个主题的数据是可用的。
PPU是布丁的严重并发症与死亡率和迁移率可达30%和50%,分别为(2,5]。术后早期并发症发生在59例(34.9%)患者的总死亡率的10.7%。当分析组,腹腔镜组显著降低并发症率和死亡率比剖腹手术。然而,有一个选择性偏差的患者更好的预后(年轻男性,没有脓毒症标准)。分析调整的性别与年龄的时候,没有发现显著差异有关并发症或死亡。因此,其他的研究报道腹腔镜和剖腹手术术后并发症无显著差异或死亡率8,17,18]。然而,较短的住院观察病人提交PPU腹腔镜修补,正如已经报道(6,17]。
脓毒症时,几乎没有患者接受腹腔镜治疗。然而,我们观察到的结果腹腔镜修补后一系列PPU开放修复的结果,即使在存在的严重程度的标准。我们预计,随着外科围手术期的护理不断提高专业知识和,我们可以观察到在不久的将来的全谱优势归因于微创技术,作为其他程序的描述。
5。结论
最近的指导开始显示什么样的患者可能受益于腹腔镜方法代替经典开放PPU治疗之一。然而,正确的选择标准作业还不是很清楚。具体的标准来确定一个“稳定”或“不稳定的”病人像ws是必需的。Sepsis-3标准被证明是一个精确的评分在预测结果PPU,也许他们可以用于这一目的。在我们看来,没有脓毒症患者受益于微创方法标准。脓毒症或脓毒性休克的存在可能不被认为是一个绝对禁忌症的腹腔镜修补PPU但需要更多的研究来评估患者的可行性和安全性的结果在这个子集。
数据可用性
的人口和clinical-pathological特点和数据相关的外科手术和结果用于支持本研究的结果包括在本文中。所有数据都从内部电子数据库检索(“SClinic”)。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突与本文有关。
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