完全Extraperitoneal疝修补术(TEP):教训解剖观察

文摘

背景。完全extraperitoneal疝修补术(TEP)是一种治疗的挑战,因为其复杂的解剖位置在腹股沟区。本研究的目的是描述相关通过腹腔镜外科解剖学观察和分享经验教训从250年回顾主要腹股沟疝修补程序在我们医院从2013年1月到2019年11月。患者和方法。有245男性和5名妇女(平均年龄:63.2年)。对疝(60.2%)是最常见的网站。斜疝(60.5%)是最常见的异常。II型(65.0%)的分类是最常见的形式。外科技术由retromuscular使用烧灼解剖方法,管理变化的弓状线,Retzius空间和Bogros空间解剖,减少疝囊,网格定位。结果。腹膜损伤的发生率在27 (10.1%)。没有上腹部血管受伤。有8(3%)血肿和18(6.8%)血清肿。没有网感染、慢性疼痛和复发被发现后随访平均35个月。结论。很好地理解在腹股沟区解剖复杂的自然可以更容易和更安全的学习TEP中的方法。TEP后早期和中期结果令人满意。

1。介绍

完全extraperitoneal疝修补术(TEP)是使用一个大网格重叠的疲软myopectineal孔(MPO) preperitoneal腹腹膜和筋膜之间的空间,直接,间接或股疝产生。没有打开腹膜,TEP减少内脏损伤的风险,切口疝、术后粘连(1,2]。然而,许多外科医生犹豫执行TEP自从在腹股沟区解剖复杂,工作空间狭小。同时,虽然罕见,有一种倾向在TEP血管损伤(2,3]。弓状线的变化也存在,因此,preperitoneal工作空间可能变得陌生的(4,5]。TEP比结论更长的学习曲线preperitoneal修复(TAPP)。所以,腹股沟解剖学的知识仍然是最重要的。正确preperitoneal解剖的成功在某种程度上取决于工作区域内的现有组织的质量,同样的,如果不是更多,完美的技术使用这些筋膜结构的外科医生。

本研究的目的是对压力的重要性透彻地了解腹股沟疝的解剖,特别是当它涉及到这些筋膜结构和弓状线,TEP修理期间使用retromuscular方法并总结教训解剖观察。

2。患者和方法

2.1。研究人群

从2013年1月至2019年7月,我们有250个连续的患者进行腹腔镜疝修补手术在主疝。这项研究包括245名男性和5女性,平均年龄为63.2年(范围:43∼78)。患者的临床资料进行了总结表1。总共有266疝,160年在右边,86在左边,10国(20疝)。有161个间接疝,103直接疝,2股疝。根据Nyhus分类等。6II型),有91,173的类型III, IV型和2。这项研究是获得医院伦理委员会的批准,并获得了知情同意的所有个体参与者包括在这项研究。

2.2。手术技术

我们执行所有操作使用后腹直肌方法(retromuscular方法)直接腹腔镜下视觉与全身麻醉。

2.2.1。第一步:切口,创建初始工作空间和套管针定位

脐上方1.5厘米了一个口子,然后扩展横向约2厘米。雕饰前腹直肌鞘(ARS)后,腹直肌肌肉(RAM)被收回了。retromuscular空间暴露和向下分离后腹直肌鞘(PRS)最初食指。随后,我们膨胀上级retromuscular隧道150 - 200毫升自制的气球(数字1(一)和1 (b))。10毫米套管针插入穿过隧道(图1 (c))和加压与有限公司10 - 13毫米汞柱₂。5毫米套管针然后直视下插入脐下,另一个5毫米套管针之间的中途脐和耻骨结节(图1 (d)。

2.2.2。第二步:解剖Preperitoneal空间

为了减少出血引起的RAM和PRS之间的微小血管,空间是尾切割表面的PRS电烙术(“扫地机动”),直到腹结弓状线和筋膜(图2(一个))。在这个阶段,我们测量的长度弓状线通过经皮针定位相关地标(图2 (b))。我们有有趣的观察到三种常见类型的弓状线:第一个是称为古典弓状线(脐下4 - 5厘米),其PRS敏锐地划定transversalis筋膜,创造与弓状线(图清晰的界限2 (b));第二个被称为低弓状线(6尺11寸厘米脐以下),为腹减毒PRS逐渐消失的纤维筋膜(图2 (c));最后没有弓状线,增厚完整的PRS由腹后腹直肌鞘和筋膜扩展到耻骨(图2 (d))。对于那些古典类型、弓状线刻为了进入的空间Retzius Bogros,然后解剖进行了尾。在这里,不如弓状线,我们观察到腹腹直肌建立直接在筋膜。而对那些患者弓状线的变化(或非常低的类型或类型)缺席,人造弓状线需要通过创建雕饰PRS和transversalis筋膜横向空间在一个方便的地方进入preperitoneal正确(这是另一篇文章中所描述的)(图2 (e))。通过这种方式,适当的preperitoneal空间以“spiderweb-like”可以正常进入松散的结缔组织,导致Retzius的无血管的空间(图2 (f))。很明显,除非这样做是,空间只能retromuscular空间(而不是preperitoneal空间)和并发症和复发的风险可能增加。

2.2.3。第三步:解剖内侧间室(Retzius空间)

继续从preperitoneal空间,腹Retzius空间切割的筋膜,preperitoneal筋膜浅层(或extraperitoneal筋膜的膜层),和上腹部血管内侧。库珀韧带,耻骨联合和电晕的僵化,被确定。股或直接腹股沟疝很容易识别和减少中间室在这个阶段。直接疝囊大于5厘米被缝合耻骨支(倒2,7]。

2.2.4。步骤四:解剖外侧间室(Bogros空间)

Bogros空间外侧Retzius空间然后被释放的腹膜和更深的层之间preperitoneal筋膜(或内在extraperitoneal筋膜脂肪层)的全面运动,横向髂前上棘。附近的侧弓状线弓下缘也经常为最优网格切割位置,特别是在较低的弓状线的存在,扩大手术领域工作(8]。

2.2.5。第五步:减少斜疝囊和Parietalization精索

Retzius Bogros,空间之间的谎言只有的锥形结构精索和斜疝封闭。进入了精索内筋膜切开或钝分离的纤维。斜疝囊被轻轻拉然后逆转腹膜颅(9,10]。至于非常大或阴囊疝疝囊可分为内环的水平,和冗余囊可以左腹股沟管后止血。这两个空间之间的连续性(或不同的解剖飞机preperitoneal招牌)上建立了成就interfoveolar韧带,创建一个preperitoneal空间足够大,以适应网格。应该切割输精管,直到遇到了脐动脉(图2 (g))。应该剥夺了颅,睾丸血管从内环至少6厘米。住宿的网之前,最后一个系统应该进行检查。任何组织,阻止了观察库珀韧带的内侧或股疝,应减少。任何大腹膜眼泪应该立即修复,防止粘附腹部脏器的网。

2.2.6款。第六步:定位网格

疝修补术是通过使用一个大型网(3 D的10.8厘米×16厘米;巴德Davol Inc .沃里克,RI, 02886年,美国)完全覆盖MPO transversalis筋膜之间的重叠和preperitoneal筋膜像三明治(图2 (h))。吟游诗人3 D Max符合和压缩网格的形状和骨盆壁,网并不是固定的,而不是依赖于腹腔的压力保持在适当的位置。

2.2.7。第七步:手术出口

套管针撤军后,前腹直肌鞘与吸收性缝线缝合。皮肤切口和缝合关闭。

3所示。结果

病人的人口统计和疝特征如表所示1。共有249名患者成功进行了TEP修复。在的过程中,我们有26个小腹膜损伤,需要充分缝合和一个大撕裂导致直接转换。没有上腹部血管受损。弓状线的经典类型占16.8%(42/250)的变化,较低的类型,36.0%(90/250),和没有类型,47.2% (118/250)。表2显示术后并发症。,18例在全身麻醉后急性尿潴留,这需要导管插入术几天。有八例血肿:7他们所需的愿望和需要的阴囊排水。16例血清肿被发现:六个需要一个愿望,十人自发地解决。一个病人有异物感的腹股沟,六个月后,症状消失。没有感染,慢性疼痛,或平均随访35个月后复发。

4所示。讨论

在我们的经验中,TEP一样,可以使用一个大型网,已被证明是优秀的校正后在成人腹股沟疝中期随访。结果提供了一个低风险的术后并发症(9%)与TEP中的方法。没有慢性疼痛和复发。

TEP的成功取决于许多因素,包括疝的特点,身体体质的患者,主要是外科医生的腹股沟的解剖学知识正确的解剖。我们的经验教训提供了一些优势。

第一,上述切口PRS宝贵的透视效果,促进了两国疝修补。其次,我们利用方便的气球只喷洒retromuscular平面上的一面,创造了最初的工作空间,然后我们可以沿着PRS尾解剖空间电烙术。这样,在直视下,我们可以保持完整和清晰的PRS,我们不仅能够减少渗出细小的血管引起的盲目望远镜解剖也减少破坏性的腹直肌下腹壁下血管的风险。任等。11- - - - - -14)报道,血管损伤的发生率在TEP 1.3∼36.3%,这远高于在TAPP (0.8%)。他们指出,受伤的主要原因是,盲人解剖没有进入正确preperitoneal空间。如果腹壁下动脉不小心受伤,失血可能达到几百毫升,甚至上千毫升威胁生命(15]。在我们的系列中,然而,没有损伤腹壁下血管及其分支机构通过使用这种独特的技术。另一方面,通过完善的隧道,弓状线的形态及其变化能够观察清楚,确认和描述如上所述。在这个阶段,以下可以确定的解剖标志:内存,PRS,弓状线,上腹部的血管,等等。第三,我们都知道,TEP的基本原理是容纳大型网状preperitoneal空间。在进入之前,有必要先简单指腹解剖学弓状线和筋膜。根据教科书的定义,腹部的弓状线,也称为线semicircularis或道格拉斯的线,是一条水平线,划定了下限的腹直肌鞘后层。它发生在脐下4 - 5厘米。PRS transversalis筋膜深藏,弓状线以下,腹腹直肌建立直接在筋膜。然而,这种经典的安排的合法性遭到质疑,解剖和临床文献[5,16]。腹弓状线之间的过渡区和筋膜,我们设想,是打开“门”获得preperitoneal空间。的经典类型,preperitoneal空间进入只需雕饰弓状线,而对于那些低类型和缺失类型,一个需要刻意创造一个人工弓状线后腹直肌鞘为了进入preperitoneal空间。之后,它可以观察到transversalis筋膜将两个重要手术飞机腹直肌和腹膜之间(图2 (f))。retromuscular平面上,腹直肌和筋膜之间,包含腹壁下血管,而preperitoneal平面,transversalis筋膜和表面preperitoneal筋膜层,包含值和脐内侧韧带内脏筋膜包围的膀胱。这是理想的解剖面,导致尾Retzius的空间。胚胎发育preperitoneal筋膜,来源于中胚层,扩大之间的外胚层(transversalis筋膜)和内胚层(腹膜)。膀胱、输精管、睾丸血管包围的表层和深层preperitoneal筋膜,延伸到信封输尿管,肾和肾上腺后和肾筋膜前离开。因此,Retzius空间隔transversalis筋膜和表面层preperitoneal筋膜(17- - - - - -21)(或extraperitoneal筋膜膜层(22,23)(图3(一个))。因此,Retzius的解剖空间之间应该进行这两个招牌。

即使是现在,然而,争议仍然对确切的筋膜解剖学和Retzius空间嵌入。因此,更多的信息,包括尸体的一项研究中,需要澄清饰带和Retzius空间之间的关系。在这个解剖平面,地标,包括耻骨,库珀韧带,上腹部的血管,电晕,毫无生机,和髂耻束,或检查可触及。

与上述解剖Retzius面不同,Bogros飞机是位于preperitoneal腹膜和更深的层之间的筋膜(或extraperitoneal筋膜内脂肪层)22,23)(图3(一个))。这种preperitoneal空间划分可能归因于被弥漫整个膀胱表面和深层preperitoneal内侧间室,但没有相同器官中横向隔间。因此,腹膜Bogros的空间是在直接接触preperitoneal筋膜层越深,Bogros”的空间可以打开释放腹膜(使用全面运动)。

Retzius的空间和Bogros分离腹膜增厚带的或subperitoneal纤维组织,根据病人的身体体质和脂肪分布。看到从一个前和横向对腹壁和旅行后,内侧TEP前视图中连接到膀胱。显然,如果这个结缔组织(或interfoveolar韧带)沿着小路上腹部血管的故意切入,可以传达两个空间创建一个足够大的preperitoneal空间(图3 (b))。网格应放置在腹内侧compartment-between筋膜和表面层的preperitoneal筋膜外侧compartment-between preperitoneal的腹膜和更深的层筋膜(图3 (b))。“痛苦的三角形”的神经保护的preperitoneal脂肪组织保持安静,这可以减少术后慢性疼痛的风险造成上覆网状的刺激。一旦解剖Retzius和Bogros空间完成,三角形结构的线(由精索血管的外侧,内侧由输精管和优内环)变得清晰可见。疝囊只能减少或切断如果切割(精索内筋膜8,9,17]。分裂的树桩的囊应该经过彻底的凝固,防止出血。,血肿的发生率较高(3%),原因可能与更大的阴囊疝的比例。然后,精索的parietalization充分延长至少6到8厘米从内环。最后,“出手技术”是必要的,以减少网格感染的风险。网格定位所述,但并不固定,因为巴德3 D Max符合网格的形状和骨盆壁。nonfixation的主要优势是减少术后疼痛的发生率2,24]。

总之,很好地理解在解剖学上的复杂性质的腹股沟区可以更容易和更安全的学习TEP中的方法。我们发现这个技巧非常有用的过程中250例腹腔镜疝修补手术。

数据可用性

生成的数据在此研究可从相应的作者。病人的数据,但是,不能提供。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者欣然承认资金支持东莞科技局、广东省中国(批准号:202050715009218)。

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