文摘

目标。病态肥胖的患病率显著增加了在过去几十年在世界范围内,目前达到了燎原之势。胃泄漏(GL)仍然是致命的套筒胃切除术后的主要并发症为病态肥胖(SG)。据我们所知,没有标准化的GL腹腔镜袖胃切除术后治疗指南(汉莎天厨)。本研究的目的是为了代表我们机构的初步经验使用内窥镜double-pigtail导管(EDPC)内部排水的方法,并提出作为一线治疗的GL汉莎天厨之后。方法。一百一十七名患者承认我们的外科和接受腹腔镜袖胃切除术(汉莎天厨)从2014年3月至2019年6月病态肥胖。5例(4.3%),GL汉莎天厨并发症的发生。EPDC独立程序的内部排水和GL一线治疗。内部猪尾巴被使用内窥镜从30^th到40^th在所有情况下仓。结果。显示数据(临床、生化和仪器测试)显示一个完整的解决GL,促进pseudodiverticula和完整的愈合的泄漏。后续比平常更严格(临床7日访问和生化试验^th,14^th,21^圣天出院后;30日泛影葡胺的CT扫描^th从放电如果临床访问和考试是正常的)。结论。这是一个初步的回顾性观察研究,进行5例受GL汉莎天厨为病态肥胖的并发症。EDPC维护安全、功效和nonexpensive特点和可能被推荐为更好的减肥手术后的一线治疗,以防GL。

1。介绍

病态肥胖的患病率显著增加了在过去几十年在世界范围内,目前达到了燎原之势。减肥手术记录的总数在2018年的“国际肥胖手术联合会”394.431 [1]。最执行程序roux - en - y胃分流术(RYGB) 41.9%,套筒胃切除术(SG) 32.6%,胃束带手术(GB)用12%,one-anastomosis胃旁路手术(迷你旁路)5%。从2014年到2018年全球趋势似乎表明减少RYGB赞成SG(38.3%比45.9%)(1],可能代表了常见的减肥手术过程而不是遥远的未来。

胃泄漏SG后仍然是潜在致命的主要并发症。据我们所知,没有标准治疗指南(2]。

本研究的目的是代表好的结果使用内窥镜double-pigtail导管(EDPC)作为一线治疗的胃泄漏(GL)后腹腔镜SG(汉莎天厨)。我们报告我们的制度经验。

胃泄漏的泄漏(GL)可以被定义为从外科腔的内容联合两个中空脏器之间(或内脏和腹腔之间)和分类是基于GL的发病时间早(≤3天后手术),中间(≥4和≤7天后手术),和晚期(>手术后8天)(3]。

GL无疑是最常见的腹腔镜SG(汉莎天厨)和危及生命的并发症的发生率在出版系列1 - 10%的患者(4]。它的发病率上升到16 - 20%重复手术手术后(4]。因此,手术不能认为重做的一线治疗,以防GL。

其他主要的并发症是脓肿(通常由于胃瘘管,在许多情况下,可以形象指导下排水经皮)和出血(可以经常接受经皮治疗栓塞或医疗维持)。

经典,泄漏往往出现在5和6之间术后几天由于缺乏主要线路完整性(3,5,6]。GL的典型位置是近端胃的第三,靠近胃食管交界处(角附近的他的- 85.7%);一般较少发生在远端第三(14.3%)(4]。我们想强调,GL管理仍相对“经验”,还没有标准化指南(3]。

内窥镜double-pigtail导管(EDPC),作为一个方法的内部排水,扮演着一个重要的角色在微创管理各种术后减肥手术并发症(7]。

1.1。案例报告

我们系列的所有患者接受腹腔镜袖胃切除术对肥胖症在普通外科的单位,拉奎拉大学。

复杂的病人(表1)进行回顾性选择的作者和他们的同事。在这些患者中,GL是坐落在所有情况下的角附近。我们的全球平均年龄系列(表245年)(18 - 67年龄段),而GL集团的平均年龄是44.4岁。平均BMI在手术时间为41.6公斤/ m ^ 2(36.8 -45公斤/ m ^ 2 BMI范围)。病人复杂的没有以前的减肥手术(如内镜放置B.I.B.)或减肥手术(表1)。

1.2。案例1

病人的临床场景1暗示GL和腹部脓肿早期,与心动过速(120打/分钟以上),白细胞计数为18.5×10⁹以78.9%的中性粒细胞/ L, c反应蛋白是22 mg / dL, PCT 15 ng / ml,发烧和腹痛1^圣豆荚。手术引流输出出现微粒。销售税(2^ndPOD)显示GL的胃食管交界处(图1(b)和对比度增强CT扫描(CT-Figures进一步调查2(一)和2(b);3^{理查德·道金斯}POD)和内镜控制(图3(a))。所有临床诊断和仪器研究结果支持GL。4 EDPC替代了^th豆荚。

1.3。案例2

病人2对应于一个年轻的女受病态肥胖的影响。汉莎天厨是常规术后课程后,病人完全无症状开始时:生化测试的1^圣和3^{理查德·道金斯}豆荚没有显示异常;甚至在2销售税^ndpostop天是负面的。诊断是由临床异常出现在4^th5^thPOD(心动过速、发热、呼吸困难,突然增加的CRP)和CT扫描证实了泛影葡胺/ os。EDPC是放置在7^th豆荚。

1.4。案例3

一名女病人遭受的一个中间GL发生在8^th豆荚。另外,在这种情况下,诊断是由临床异常出现在6^th7^th豆荚。证实了GL CT扫描和内窥镜控制,与上下文EDPC离开。

1.5。例4

中间的GL发生在6^th豆荚没有临床和生化令人担忧的特性。2销售税的测试执行^nd豆荚概述边界的情况下,没有放射性GL的迹象。手术质量流失成为暗示的GL 5^th豆荚,GL然后由CT证实。

1.6。例5

场景5:男性患者迟发的GL的影响发生在9^th豆荚。一个大缺陷被发现在内镜控制。EDPC放置后,临床场景需要放置一个nasojejunal管肠内营养。

1.7。后续

通常,病人恢复口服饮食内窥镜手术后的第二天。CT扫描与泛影葡胺进行1个月评估收集和瘘的通畅。如果集合还没有吸收,支架交换进行新的大小和形状的瘘,促进肉芽和改善内部排水(5例);如果再吸收,除支架进行,证实了内窥镜fistulography的决议。

对5例,随访比平时更加严格,由临床访问和生化测试的7^th,14^th,21^th天,出院后,一个C扫描与泛影葡胺30^th从放电如果临床访问和考试是正常的。

在我们的情况下,临床、生化和仪器检测证实GL的完整决议,促进pseudodiverticula和完整的愈合的泄漏。内部猪尾巴被使用内窥镜从30中删除^th40(例1 - 4)^th在所有情况下舱(5例)。临床访问和生化试验重复3、6和12个月后删除。所有控件显示完整的决议的并发症。

2。方法

从2014年3月到2019年6月,117名患者接受腹腔镜袖胃切除术(汉莎天厨)外科(表2)。手术技术和团队总是相同的。

协议的管理受病态肥胖的患者提供了定义良好的程序,包括心理和营养术前监督。符合SICOB指南(5汉莎天厨来),我们建议患者身体质量指数(BMI)包括40到45岁或35到40之间诊断并存病(高血压、高血脂、糖尿病、invalidant关节或低疼痛)(5,6,8]。

2.1。手术过程

标准化手术技术始于4端口的位置,探索sovramesocolic区域后,使用一个能源设备(Ultracision Ethicon®),并从胃解剖大曲率的注意胃网膜的血管。36-French探条放置到胃的方式正确的尺寸袖胃切除术,缝合是由雁行Flex™ENDOPATH®订书机(Ethicon)。我们放置一个负吸排水管沿着线,主要是删除5^th术后一天(POD)。不需要一个鼻胃管。蓝色染料测试通常是执行在干预结束之前,确认紧张的线性缝合和排除泄漏的存在。此外,我们用来执行一个吲哚菁绿(ICG)测试处理,评估充足的血液灌注的主食,尤其是旁边的临界角[9]。

2.2。术后管理

关于术后管理(101),禁食是必要的^圣豆荚,如生化测试包括c反应蛋白(CRP)和原降钙素(PCT),重复3^{理查德·道金斯}和5^th豆荚;泛影葡胺吞下测试执行(销售税)2^nd豆荚;和一个透明液体饮食是允许在3^{理查德·道金斯}POD和柔软的小病痛(例如,水果慕斯)4^th豆荚,消极的销售税。从5^th仓,一个适当的饮食介绍符合营养团队;卸货是允许在5^th/ 6^th豆荚。通常情况下,正常的饮食建议从手术2周后如果没有并发症发生。定期随访建议所有病人临床和实验室检查,需要从手术2周;在1个月临床和销售税;在3个月的临床和实验室检查;和临床检查后6、12、18、24个月(5,6,8]。

2.3。内镜手术

所有患者的诊断GL被称为我们医院内窥镜检查部门与放置EDPC GL治疗。obtention知情同意后,病人接受胃镜检查。

所有程序都与异丙酚镇静病人在仰卧位更好地可视化瘘和避免采用anti-Trendelemburg位置,尽可能对比回流和吸入过程。二氧化碳注入技术(奥林巴斯加州,奥林巴斯欧洲,汉堡,德国)是在所有情况下使用。

治疗胃镜(奥林巴斯GIF-1T140,奥林巴斯欧洲,汉堡,德国)与3.7毫米工作通道用于轻松地部署大型支架如果需要,一次性的帮助下,柔软,有窗的远端连线(奥林巴斯欧洲,德国汉堡)改善视野,在动作和稳定范围提示。准确评价内镜是强制性的辨认瘘孔,其形状和位置。

在失败的情况下,一个duodenoscope(奥林巴斯TJF-Q180 V,奥林巴斯欧洲,汉堡,德国)可以是一个可行的选择。评价胃残余的而且重要的排除扭曲或狭窄调节内部排水性能。

壁缺陷识别后,与6 fr导管瘘得到中空不透射线的标记(库克医疗欧洲,利默里克,爱尔兰)和流体是微生物colture吸气。与生理盐水洗涤集合的执行,和不透明的瘘是由泛影葡胺注射液形象化瘘管的呼吸道和集合的大小和形状。这一步是至关重要的决定正确的长度和直径的猪尾支架及其数量完成足够的排水系统的集合。0.0035后引入斜导丝导管,适当的支架(Advanix,波士顿科学,波士顿,马萨诸塞州,美国)部署。

3所示。讨论

泄漏我们的系列报道是看似不寻常的频率(4.3%表2)和时机,许多四舱之后才出现的。这种趋势,尽管正常上限的报告在文献[4,10- - - - - -12),可以考虑手术的学习曲线来解释我们的部门(即由意大利社会认可的减肥手术2018)。

我们的减肥部门不是一个高容量的中心:为了避免不必要的不适我们的病人和区域医疗系统的有效增加费用,我们宁愿出院患者5^th6^thPOD(大容量减肥中心出院患者2^nd4^thPOD (5,13]),因此些微realimentation和相对安全的手术并发症。

为了尽快确定和治疗这种可怕的并发症,我们中心采用放电谨慎的方法。

工作(11,14)证实,GL患者最重要的临床症状是发烧和心动过速(其他人同意心动过速是最早,最重要的是,和持续的临床发现,表明GL的存在;心动过速120打/分钟以上是一个强大的泄漏和系统性指标妥协),授权使用腹部CT,导致上消化道系列和/或胃镜检查。

同样,在我们的系列中,心动过速和发热是最重要的GL post-LSG诊断的临床因素,当然,诊断管理是基于evidence-medicine。

外科reintervention (GL腹腔镜缝合或转换的汉莎天厨roux - en - y胃旁路手术- RYGB)可能被理解为最好的一线治疗15]。即使手术指南尚未标准化,很多文学日期显示,GL率可以增加重复手术后(胃食管交界处往往错过了在所有的生理灌注的上部汉莎天厨后胃管)(4]。也考虑到常见手术并发症发生,并坚持病人已经经历了一次失败的手术(16),手术应该考虑更多的正确治疗的最后一行,然而,在失败的情况下的微创手术17,18]。汉莎天厨RYGB也有类似的并发症,仅需要更长的手术时间,主要的住院治疗,并增加成本。整体泄漏RYGB rate-related死亡率很低(0.6%);然而,燃料泄漏死亡率明显高于(14.7% - -17%)18,19]。结果是相似的在SG人口1%的发生率-2.7% (20.),整体leak-related死亡率0.14%,燃料泄漏死亡率9%。

可用sleeve-gastrectomy泄漏后内镜方法(PSGL)从主要和次要关闭技术通过使用内腔缝纫设备,over-the-scope剪辑、纤维蛋白胶,和转移self-expanding覆盖或部分覆盖金属支架,开斋节技术使用nasocystic下水道或double-pigtail支架,内镜治疗真空,septotomy有或没有气动膨胀的远端套管阻塞17]。

因为主要内窥镜关闭是很少为慢性泄漏和瘘管理可行的或成功,内窥镜内部排水(宰牲节)[21)通过double-pigtail支架插入越来越作为一种有效的方法管理泄漏,减肥手术后瘘。这种新方法侧重于优化压力梯度与闭包允许内部排水的外部集合二级腔的意图,通过肉芽组织形成和纤维化。

这种内镜方法(有几个潜在的优势22),包括其微创性自然,缺乏BMI的影响,产生的最小的炎症过程,并不妨碍愈合过程(23]。

亚急性或慢性泄漏收集组织与世隔绝,EDPC是有效的临床和从成本角度分析24]。只要可行,内窥镜探索perigastric腔可以执行清洁和去除坏死感染,加强排水。管理一个下游狭窄、扭曲或扭结在套筒内,创建一个不利的压力梯度在这种情况下加强排水和决心是至关重要的。

不幸的是,上面描述的所有技术都不同程度的技术和临床报道成功和相关的不良事件,生成一个缺乏共识而微小的随机试验,评估这些不同的方法。

警告(25]:特殊情况包括形成gastropleural或gastrocutaneous瘘管需要转诊到三级减肥中心内镜和手术技术。在这些情况下,一种混合内镜和腹腔镜的微创方法,扰乱了瘘和后续修复可裁制成衣的bioabsorbable塞矩阵最近提出(26,27]。

3.1。限制

有几个限制在我们的研究:本研究(i)是在一个容量进行中心EDPC同质性的技巧;(2)研究是回顾性的,而不是未来的;和(3)病例数相对较低,不足,结果可能是有偏见的。

记住这些限制,我们的数据表明,EDPC可能有效作为一线治疗的GL汉莎天厨之后。当然,我们的研究结果可以被视为初步数据对GL内镜治疗。

4所示。结论

PSGL和瘘管可能会继续上升,尽管改进技术,考虑到越来越多的减肥手术进行。外科医生和英国应该完善他们的协作,识别根本原因导致泄漏的形成和永久,个性内镜治疗(19]。

EDPC保持安全性和有效性的特点,我们认为这是第一线治疗的减肥手术后GL。相关优势的可能性仍然EDPC GL早期管理:这可以避免最严重的并发症,如胃食管交界处的坏死,脓毒性状态,或出血并发症。EDPC就像一个异物,促进生理组织愈合的泄漏,就像普通外科腹部下水道。

汉莎天厨和EDPC允许GL的早期治疗后与更短的住院时间和减少全球成本。系列也从不需要一个重症监护病房(ICU)因为EDPC的微创方法。

病人的角度评估的有效性非常重要EDPC:早期放电的可能性,如果相比其他已知的方法从大多数病人很感激。

最后,RYGB相比,EDPC不禁忌进一步评价上消化道内窥镜(没有正常解剖学的修改)。

数据可用性

使用的数据来支持这个研究的发现可以从相应的作者。

同意

知情同意是来自个人参与这项研究。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。