胆囊切除术后胆漏和胆管损伤的当前场景在尼泊尔的三级转诊中心

抽象

客观的。随着在学术机构中采取安全胆囊切除术的原则，主要胆管损伤的风险下降。本研究旨在评估胆管损伤的现状，相比于指数中心发布的2013年研究。方法。这是胆漏和胆管损伤的前瞻性维护的数据库从2014年至2019年谁的病人胆囊切除完成胆漏或胆管损伤的治疗，并分别于定期随访包括了回顾性分析。结果。在2300例连续胆囊切除术中，有18例(0.78%)出现胆管损伤，其中主胆管损伤8例(0.35%)，胆漏10例(0.43%)，而2001年至2010年，主胆管损伤发生率为0.68%(92/11,345例)。损伤分为A型(52.9%)、D型(5.9%)和E型(41.1%)。8例(47%)的胆漏患者采用引流保守治疗，2例需要剖腹手术和灌洗。平均自发关闭胆汁漏的时间为11天。术中修复3例:2例行肝管吻合，1例行t管端到端修复。5例患者行延迟修复(Roux-en-Y型肝空肠吻合术)。胆囊切除术后平均住院时间为8天，无死亡率。在平均13个月的随访中没有限制。结论。随着安全培养胆囊切除术的采用，目前主要胆管损伤率已降低。经验丰富的肝胆外科医生对胆管损伤的修复效果良好。

1.简介

胆囊切除术是最常见的操作进行全球。它通常通过腹腔镜或通过公开方法中难以解剖或病理[的情况下执行1]。两者均存在胆管损伤的风险，腹腔镜胆囊切除术和开放胆囊切除术的风险分别为0.4-0.6%和0.2-0.3% [2]。胆管损伤显著增加医疗费用、发病率和死亡率，降低生存率[3.,4]。然而，胆管损伤的危险分层的数据是十年前。如今，随着在学术机构中收养的安全胆囊切除术和extravigilance的原则，主要胆管损伤的风险已经在某种程度上降低[5]。相反，腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的发生率近几天呈上升趋势[4,6]。在2013年，胆管损伤，管理，其结果（2001- 2010年）的速度从我们学院学习[7]。在本研究中，我们针对我们中心学习胆漏率的现状和（大）胆管损伤，其管理和成果，十年过去了。

2。材料和方法

本系列回顾了2014年4月至2019年5月在我们三级转诊中心发生胆道泄漏和胆管损伤的所有患者的数据库。该研究所是一个拥有750个床位的学术中心和一个独立的HPB单位。入选标准为完成腹腔镜/开放胆囊切除术后胆漏及胆管损伤治疗并定期随访的患者。拒绝介入、手术、治疗不彻底、失访、胆囊切除术联合其他腹部手术的患者除外(ñ = 4). The study was approved by the Institutional Ethical Board.

胆汁泄漏被定义为从胆囊管残端或与从外科手术或经皮引流肝外管和胆汁的外观保持连续性的异常胆管泄漏。它后来被正常超声，肝功能检查，或磁共振造影（MRCP）证实。类似地，（主要）胆管损伤被定义为所有的交易，段损失，或狭窄肝外胆管或主要节段性管道的需要hepaticojejunostomy或端至端胆管吻合术，或经历超过1个内镜逆行胰胆管造影（ERCP）一年胆囊切除术的范围内。影像学检查进行诊断胆管损伤和泄漏是超声，造影计算机断层扫描（CT），和MRCP取决于损伤的表现和严重程度。

根据Strasberg的分类对医疗记录进行单独检查，以提取人口统计学数据、胆囊切除术类型、胆囊切除术适应症、从其他中心转来的病例数与索引医院的损伤、出现方式、发现损伤的时间、损伤类型[2]和介入治疗（保守与手术）的类型。手术类型，维修时间，术后并发症发生率，死亡率，住院的总长度，后续也进行了记录。只要有可能，所提议的Cho等数据均呈现为一个标准的表格报告格式特定胆道损伤。[8]。

通过计算平均值，中位数，标准差和百分比在适当情况下与SPSS v 17.0软件进行了描述性统计分析统计分析。要查看胆管损伤在我们中心的趋势，相较于发表在2013年的研究中，Z-test两个样本比例而使用。一个<0.05为显著性。

3.结果

在2300例连续胆囊切除术中，胆管损伤18例(0.78%)，其中主要胆管损伤8例(0.35%)，胆漏10例(0.43%)。排除其他中心传入的5例损伤后，目前胆管损伤发生率为0.56%(13/ 2300例胆囊切除术)，主损伤发生率为0.21%(5/ 2300例胆囊切除术)。女性11例，男性7例，平均年龄40岁。15例(83.3%)行腹腔镜胆囊切除术，3例(16.7%)行开放胆囊切除术。术中发现4例(22.2%)损伤，术后发现14例(77.8%)损伤。

按照Strasberg的的分类系统，该损伤在9（50％）被归类为A型，在1（5.5％）类型d，并在8（44.5％）患者类型E（图1)。在E级，E1-1，E2-1，和E3 2例均可见。五名病人在医院指数持续E型损伤。目前还没有相关的血管损伤。8例（44.4％）的保守（表管理1和2)。一个mong them, 2 had indwelling surgical drains (one difficult cholecystectomy and the other following intraoperative closure of iatrogenic common hepatic duct rent) following laparoscopic cholecystectomy, which presented with controlled external biliary fistula, low output (<200 ml), and ceased spontaneously within a week. The remaining 6 patients presented with bilioma with sepsis, required image-guided percutaneous catheter drainage (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1, and 3 PCD-1), antibiotics, source control, and achieving controlled external biliary fistula. The leak subsided spontaneously at a mean time of 11 days (range: 4–34 days). None required endoscopic intervention (stenting/sphincterotomy), as the fistula volume was low-output, decreasing trend, improving the general condition of the patients and an unavailability of service at our centre at the time of writing of this paper.

其中18例十（55.5％）需要手术干预。有七个空肠Roux-en-Y-hepaticojejunostomy（赫普-奎诺法）由经验丰富的外科医生肝胆，五延迟和两个手术中进行。一个患者所需的端至端胆总管修复在所述T型管（术检测的）为完全横断无段损失开放胆囊切除术中。需要紧急剖腹，腹腔灌洗，以及用于腹膜炎漏极放置其余2个例，由于A类Strasberg的损伤（术后MRCP确认）（图2)。术后2例患者浅表手术部位感染（SSIS）。有在我们的一系列的患者无死亡（表2)。胆囊切除术后平均住院时间为8天(范围:5-28天)。经病史、临床检查、肝功能检查和超声检查(表)证实，中位随访13个月(范围:8-36个月)无限制3.)。对比损伤趋势，发病率明显下降(0.21% vs 0.68%); )表的索引医院主要胆管损伤（4)。

4.讨论

胆漏和重大胆管损伤后是开放的，腹腔镜胆囊切除术最可怕的并发症。它显著增加了发病率，死亡率和住院费用，降低生活质量[5,9]。此外，它与诉讼有关。尽管经验和熟悉程度不断增加，但腹腔镜和开放胆囊切除术后胆总管损伤的发生率仍分别为0.4% ~ 0.6%和0.2% ~ 0.3% [2,10]。相反，近几十年来胆漏率呈上升趋势(1.5% - 3%)[4,11]。在本研究中，胆汁泄漏和主要管道的损伤率分别为0.43％和0.35％，这是在与已发表的国际标准[线5]。

在古普塔等人发表的一项研究。[7]，我院(研究时间:2001 - 2010年)，主要胆管损伤发生率较高(0.68%)。在腹腔镜手术盛行的十年间，主要的胆道损伤发生在92例(在11345例胆道切除术中)，其中83例需要胆肠吻合。伤后死亡率为3.3%。当然，十年后在同一研究所，主要胆管损伤的比率(0.21%对0.68%; )在指数医院，它的死亡率显著下降。这可以归因于“文化安全胆囊切除术”,采用安全的关键观点,Rouviere沟的具有里程碑意义的解剖的起始,纾困选项或胆囊切除术早期转换困难,暂停在附近“colleaguography”剪裁,在学术中心和extravigilance胆管损伤的风险和后果4,12- - - - - -14]。

同样，腹腔镜下胆囊管残端或异常/管(Strasberg A类损伤)的胆汁泄漏率也增加了。如果出现迟发脓毒症或诊断延误，胆汁漏同样危险[15]。在通过Viste等的研究。[1]，胆汁漏率为0.9％，从胆囊管所有归因或假定从肝床，这损害总胆管损伤的52％管道。四人死亡一出来自腹膜炎由于从胆囊管残端泄漏。在我们的研究中，9例患者从钩椎的假设胆囊管或管和一个从肝总管租金封漏胆漏。其中，需要两个腹膜炎剖腹探查和灌洗，而其余用bilioma排水管理保守。一个ll developed controlled external biliary fistula, which closed spontaneously, with a mean fistula closure time of 11 days. None underwent ERCP, sphincterotomy, or stenting, which nowadays is the treatment modality of choice, as the facilities were not available at our centre [16]。更多over, due to the logistic reason (financial constraints), lack of health insurance, and geographic status of the country, patient refused to move to other higher centre (700 km) for ERCP endoscopic intervention. There is no debate that early ERCP endoscopic intervention is safe, effective, and considered the first line of therapy in bile leak. It improves the clinical outcome, decreases bilioma formation, decreases the rate of laparotomy and number of percutaneous interventions, removes the missed common bile duct stones as a cause for leak, and decreases time to fistula closure and even deaths [15,16]。幸运的是，在本研究中，除了增加了经皮介入的次数和瘘管闭合时间外，并没有由于保守处理胆漏而增加剖腹手术率或死亡。

本研究的重要发现是正在进行修复的主要胆管损伤患者的优秀成果。它主要用于胆管损伤得到了很好的描述了第一修复应该是最好的修复，而不是由主要操刀，但在经验丰富的中心专家肝胆外科医生[2,4]。我们必须进行修理延迟（> 6周），与腹内脓毒症等的控制和患者营养的稳定，或者如果诊断术一间表修复的政策。胆肠引流（7例空肠Roux-en-Y吻合）为主要胆管损伤首选的治疗方法;然而，端至端胆总管通过T型管（1名患者）导管修理也是尖锐交易伤害无段损失和nonelectrocautery损伤[安全的选择2,3.]。有那些在中位随访13个月表和延迟修理所需谁名患者中没有restricture。

本研究的局限性在于其回顾性设计、短时间框架、样本量小、我们中心缺乏最先进的ERCP来处理胆漏，以及缺乏长期的随访来检测限制。尽管如此，这项研究完美地显示了在我们中心主要胆管损伤率的降低，以及良好的短期效果。

五，结论

胆漏和主要胆管损伤是胆囊切除术最可怕的并发症，并导致显著的发病率、死亡率和医疗费用。随着胆囊切除术安全培养的采用，与十年前在我们中心的结果相比，主要胆管损伤的比率已经下降。同样，从Luschka的胆囊管/管中流出的胆汁也越来越多地被发现。非原发性和经验丰富的肝胆外科医生修复大胆管损伤的效果良好。

数据可用性

用于支持研究的结果的数据可从根据请求相应的作者。

伦理审批

在涉及人类受试者的研究进行的所有程序均符合机构研究委员会（IRC-BPKIHS）的道德标准，并与1964年赫尔辛基宣言及其后修订或类似的道德标准。

同意

所有参与研究的个体均获得知情同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. A. Viste，A.喇叭，K.Øvrebø，B.克里斯滕森，J.-H.Angelsen和D. Hoem，“下面的腹腔镜胆囊切除术胆管损伤，”斯堪的纳维亚外科杂志卷。104，没有。4，第233-237，2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. J. T.科恩，K. P.夏邦杰和R. E.胡子，“医源性损伤胆更新：识别，分类和管理，”北美外科诊所，第99卷，第2期。2，第283-299页，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. S.雷，S.亚尔，S.达斯，K.亚娜，A. K. DAS和S. Khamrui，“手术治疗胆囊切除术后胆管损伤的成果：从三级转诊中心审核，”内脏外科杂志卷。157，没有。1，第3-11，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. 张德华，“胆道切除术后胆管损伤:外科治疗”，《胆道切除术后胆管损伤:外科治疗》。内脏医药卷。33，没有。3，第184-190，2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. 方志华，H. A. Pitt, S. M. Strasberg等，“胆漏和导管损伤患者存活率降低:处理策略和结果”，美国外科医师学会杂志第226卷，no。4, 2018年第568-576页。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. J. H.金，W. H.金，J. H.金，B. M.柳和M. W.金，“是谁返回医院腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者管理”杂志Laparoendoscopic与先进外科技术第20卷，no。4，第317-322页，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. R. K.古普塔，C. S.阿格拉瓦尔，S.萨，S. Sapkota，O. P. Pathania和P. L.萨，“开放式和腹腔镜胆囊切除术胆管损伤：管理和结果，”尼泊尔卫生研究理事会杂志第11卷，no。11，第187-193，2013。查看在：谷歌学术
8. J. Y.卓，A. R.积，D.E。桑福德，R. C.字段，S. M. Strasberg的“关于在上胆管损伤的修复主要研究示出观察外科研究的标准化表格报告，”美国外科医师学会杂志卷。221，没有。3，第678-688，2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术
9. D.马丁E. Uldry，N. Demartines和N. Halkic，“胆管腹腔镜胆囊切除术后损伤：在三级医疗中心11年的经验，”生物科学的趋势卷。10，没有。3，第197-201，2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
10. S. S.西科拉，A.库马尔，N. R.达斯，A. Sarkari，R. Saxena先生和V. K.卡普尔，“腹腔镜胆管损伤：在一个三级护理中心谱”杂志Laparoendoscopic与先进外科技术第11卷，no。2，第63-68页，2001。查看在：出版商的网站|谷歌学术
11. G. Tzovaras，P. Peyser，L. Kow值，T.威尔逊，R. Padbury，和J. Toouli，“腹腔镜胆囊切除术后胆漏的微创管理，”HPB卷。3，没有。2，第165-168，2001。查看在：出版商的网站|谷歌学术
12. s·m·斯特拉斯伯格，“腹腔镜胆囊切除术安全的关键观点”，腹腔镜和内镜手术的史册卷。2，没有。5，P。91，2017年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
13. V. K. Kapoor，用“同事造影术”代替胆管造影术，预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤，"杂志微创外科的第15卷第2期3，第273页，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
14. S. M. Strasberg的，“用于避免胆汁腹腔镜胆囊切除术导管损伤三步概念性路线图：一个邀请透视的综述，”杂志肝胆胰腺科学卷。26，没有。4，第123-127，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
15. F.艾哈迈德，R.桑德斯，G.劳埃德，D.劳埃德，G. Robertson和G. S.M。罗伯逊，“下面的腹腔镜胆囊切除术胆汁泄漏的管理算法，”英国皇家外科学会年鉴卷。89，没有。1，第51-56，2007。查看在：出版商的网站|谷歌学术
16. A.阿巴斯，S.塞西，P.布雷迪和P. Taunk，“胆囊切除术后胆漏的内镜治疗：何时以及如何？一项全国性研究，”胃肠内镜卷。90，没有。2，第233-241，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2020纳伦德拉·潘迪特等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。