腹腔镜缝合与补片直肠固定术治疗儿童持续性完全性直肠脱垂的比较随机研究

摘要

目的．目的比较腹腔镜补片切除术和腹腔镜缝合术的优缺点。患者和方法．该前瞻性研究于2010年2月至2015年1月在埃及开罗爱资哈尔大学医院儿科外科进行。78例持续性完全性直肠脱垂患儿接受腹腔镜下直肠切除术。14名家长拒绝参与。所有患者均接受初次保守治疗一年以上。其余64例患者随机分为两组。A组;B组32例行腹腔镜网状直肠固定术，B组32例行腹腔镜缝合直肠固定术。报告并评价各组手术时间、复发率、术后便秘及对大便失禁的影响。结果．持续完全直肠脱垂的六十四个病例是本研究的材料。他们是40个男性和24名女性。手术的平均年龄为8（5-12）岁。所有病例均在腹腔镜上完成。腹腔镜缝合线浸渍液中的平均手术时间比腹腔镜网状纤维纤维纤维纤维液组短。没有遇到早期的术后并发症。在缝合纤维树脂组中没有与网状直肠组进行复发的病例，为4例（14.2％）。术后便秘发生在一个案例中（3.57％）在缝合矫直组中，并在网眼直肠集团中发生一个案例（3.3％）。粪便尿失禁在26/28例（92.8％）中改善缝合线矫直物，而在网眼直肠上，它在30/30案例（100％）的病例中得到改善。结论．无论腹腔镜网格和缝合直肠固定术是治疗儿童完全直肠脱垂的可行和可靠的方法。然而，无复发，在便秘和失禁的改善高发病率低随访超过36个月，因此网直肠固定，我们认为网状直肠固定术是首选的治疗完全直肠脱垂的过程。

1.介绍

直肠脱垂是一种相对常见的条件在幼儿。发病高峰在1至3岁之间。多见于4岁以下儿童，男女比例约为2-3:1。它大多没有可识别的潜在原因，但便秘被认为是通过拉伸和耗尽盆底和肛门括约肌发挥作用。它可以从黏膜脱垂到全层脱垂，这需要手动复位[1］.诱发因素包括直肠走行更垂直，曲线不明显，骶骨和尾骨更平，直肠在骨盆的位置相对较低，提上睑肌支持差[2］.它通常是自限性的&病例对保守措施的反应。然而，对于全层持续性脱垂偶尔推荐手术治疗，尤其是伴有相关疾病的儿童[3.］.患者治疗的根本原因，如慢性便秘或急性腹泻，他们应避免紧张的厕所。一般情况下，保守治疗1年后才建议进行手术治疗。然而，这一时期是根据脱垂的严重程度和患者和家庭的相关压力而调整的[4］.完全直肠脱垂的修复依赖于直肠固定对骶前筋膜[5］.关于最佳的矫正手术存在争议，因为有很多手术选择，包括黏膜下注射硬化剂，蒂尔施环扎术，腹部直肠固定术伴或不伴乙状结肠切除术，后矢状面直肠固定术和会阴直肠固定术[6］.近年来，许多报道都提到了不同的微创腹腔镜入路治疗完全性直肠脱垂的成功案例，即缝合直肠固定术，后补网直肠固定术，而乙状结肠切除术，有或没有直肠固定术，用于直肠sigmid过多的顽固性便秘，以缩短结肠和减少结肠总运输时间[7］.

2.患者和方法

本前瞻性随机对照研究对埃及开罗Al-Azhar大学医院儿科外科于2010年2月至2015年1月期间的64例完全性直肠脱垂患者进行了列出和评价。经本机构伦理委员会批准，在对疾病性质和不同治疗方法进行说明后，所有患者均书面知情同意纳入本研究。随机化是通过在手术室打开的密封信封来实现的。然后将64例患者随机分为两组。A组32例;B组32例;腹腔镜下行直肠吻合术32例。

纳入标准包括适当保守治疗失败后的全层持续性直肠脱垂，频繁的脱垂>2次需要镇静下手动复位，以及相关的直肠疼痛和出血。排除标准:经钡剂灌肠或全结肠运输时间延长、既往腹部手术广泛粘连证实的顽固性便秘(少见、排便疼痛或两周或两周以上，足以引起儿童窘迫)病例，年龄大于14岁，直肠息肉(继发性直肠脱垂)病例。所有患者均接受初期保守治疗(16例既往单次环扎，26例两次环扎，12例注射硬化治疗，10例连续注射后环扎)。决定手术是基于患者的年龄，保守治疗的持续时间和复发性>脱垂的频率2次需要手动复位，伴有疼痛和直肠出血症状。他们接受了全面的临床评估，常规的实验室检查，包括粪便分析、x线平片、钡灌肠、直肠出血的乙状结肠镜检查，以及术前和术后(6个月后)休息时肛门外括约肌和耻骨直肠肌的肌电图(EMG)活动。关于最小意志和最大挤压。本研究的主要结果参数包括;手术时间、复发率、术后便秘及对大便失禁的影响。采用Wexner评分法对术前和术后大便失禁进行评估1和图1)．

2.1。手术技术

Each patient underwent colonic preparation by twice warm saline enema (one at night before surgery & one at the morning of surgery) and received one dose of cefotaxime, 50 mg/kg, and metronidazole, 7.5 mg/kg in the morning of surgery. In both groups, after induction of general end tracheal tube anesthesia, a uretheral catheter was inserted and the patient was placed supine in Trendelenburg’s position. The surgeon and scrub nurse stand on the right side while the assistant surgeon stands on the left side of the patient. A 5 mm trocar was placed above the umbilicus by open method was done, then pneumoperitoneum was created to a pressure of 8–12 mmHg· 5 mm 30 scope was introduced through the umbilical port to visualize the abdomen and pelvis. Two 3-mm accessory trocars (one at each lateral quadrant at or below the level of umbilicus according to child’s age & body built) were placed via stab incision under direct vision for insertion of working instruments. The redundant rectosigmoid was delivered from the pelvis using a traumatic grasper. Laparoscopic exploration started and by assessment and manipulation of rectosigmoid redundancy in all cases. A percutaneous suture was inserted through the seromuscular layer of sigmoid colon for traction on the rectosigmoid. The peritoneum over the sacral promontory on right side of the rectum was incised using hook electrocautry or a scissors, extending to the posterior rectal wall with great care to save to the mesorectum, the ureter and external iliac vessels to enter the retrorectal space and presacral fascia with preservation of the lateral rectal ligament.

这右边的方法是首选,便于操作与良好的可视化和适当的曝光retrorectal空间的高度和牵引的直肠前壁前部外侧转向左边,左手抓紧器允许足够的飞机之间的解剖的直肠和后壁骶骨既安全又迅速(右手外科医生)。

腹腔镜补片直肠固定术和腹腔镜缝合直肠固定术均包括从骶前突水平到齿状线上方3-4厘米的盆底直肠后清扫。在直肠缝合术中，将直肠后外侧壁与骶骨岬骨膜及骶前筋膜用不可吸收线(2\0脯氨酸)缝合于直肠右侧两个相距2cm的浆液肌块处。

通过插入约（7×2cm）定制的聚丙烯（脯氨酸）网格（脯氨酸）网格来完成网状纤维螺母，使用果花2 \ 0将其插入并固定到直肠和前围栏的后壁中间。在两种技术中的任何一种结束时，通过连续可吸收（ViCryl 2/0）缝合线闭合腹膜缺陷。

后路网直肠固定术是由同一医生，谁曾约不前路后路好经验，为A组的所有情况下完成的。

在手术结束时，直肠在骨盆中以轻微的张力直伸。腹部放气，用可吸收缝线(poly半乳糖素- vicryl - 2/0)缝合。

早期口服获悉，通过液体摄入手术后的几个小时内完成大多数提高采收率项目。

术后，患者于2^nd术后第一天对乙酰氨基酚和或非甾体抗炎药治疗疼痛/不适，建议通过保持高纤维饮食、充足的液体和乳果糖等泻药来避免紧张和便秘。

所有患者均通过使用正式问卷的双盲观察贡献作者，通过贡献负责的作者进行外门诊。他们在术后1周的休息位置检查了患者，用于临床评估复发，持续程度，持续1,3,6个月，然后每年三年。EMG外部肛门括约肌和骨盆底部肌肉在几个月后重复，然后是指示。

3.统计方法

3．1.样本大小的理由

MedCalc®版本12.3.0.0“Ostend Belgium”程序用于计算样本量，基于95%置信区间的统计计算器和80%的研究功率α误差5％，样本大小是根据这些值计算出产生25例每组的最小样品尺寸。

３．２．统计分析

所收集的数据会，汇总，并使用SPSS程序（统计软件包社会科学版）软件版本20.0（SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）进行统计分析。推理分析均使用卡方检验独立组定性数据来完成。显着性水平采取了值<0.050是显著，否则就不是显著。这 -值是一项研究中观察到的结果可能偶然发生的概率的统计度量。

4.结果

自2010年2月至2015年1月，64例完全性持续性直肠脱垂患儿在腹腔镜下进行修复。手术时的平均年龄为8岁(5-12岁)。男性40例(62.5%)，女性24例(37.5%)，男女比例为1.6:1。平均症状持续时间为2.9±1.8年(范围5个月- 7年)。两组在人口统计学数据和术前临床表现方面具有可比性。在所有病例中，腹腔镜检查的结果均表现为轻度腹膜反应、直肠乙状结肠赘余和肠系膜淋巴结肥大。所有手术均在腹腔镜下完成，无转阴。所有病例的出血量都是有限的，可控的。腹腔镜缝合直肠固定术的平均手术时间为45.7分钟(34-60分钟)，而腹腔镜补片直肠固定术的平均手术时间为62.05分钟(35-105分钟)。本研究未发生术中并发症。 Oral intake was resumed within a mean period of 24.3 hours (range, 20–30) after suture rectopexy & 27.3 hours (range, 22–35) after mesh rectopexy. Mean hospital stay was 2.5 days (range 2–5) for suture rectopexy and it was 2.4 days (range 2–4) for mesh rectopexy. No early post-operative complications such as port-site infection, port-site hematoma or hernia, bowel obstruction, pelvic collection, or fecal impaction had ever occurred. Six cases were lost to follow up. The remaining 58 patients were 30 cases in group A, and 28 cases in group B (Table2)．腹腔镜缝合直肠固定术后平均随访36个月(30-42个月)，腹腔镜补片直肠固定术后平均随访40个月(30-50个月)。对每直肠出血的患者进行乙状结肠镜检查(均正常)。钡灌肠也做了少数病例，没有患者有其他病理。一例膀胱异位不包括在我们的病例中。A组无复发，B组复发4例(14.2%)。1例(3.57%)在缝合直肠固定术后出现新发便秘，而1例(3.3%)在补片直肠固定术后偶尔出现便秘(表3.)．便秘很好地回应保守治疗的所有病例。无副作用网，如糜烂，瘘管，迁移或感染时有发生。通过Waxener得分的应用，并根据EMG状态，56/58（96.5％）与来自3级和4级〜1级的改进大陆例;缝线直肠固定组，而30/30（100％）26/28内（92.8％）属于啮合直肠固定基团。我们的病人都没有囊性纤维化。

5.讨论

我们的研究有沿五年期手术的干扰表示的大量案例，提到我们大学医院排水拥挤的广域也，脱肛是埃及比较常见的因营养不良和寄生虫感染。

直肠脱垂(RP)是一种常见于儿科人群的实体，最常遇到的年龄在1至3岁之间。儿童的病因通常是特发性的。通常是在训练上厕所时，家长鼓励长时间坐在马桶上[8］.

在儿童中，这通常是一个自我限制的问题，所以最初的处理是保守的[9，10］.在少数病例中，特别是4岁以后出现的病例，这个问题是持久性的，并会引起出血、里急后重和疼痛等各种症状[11］.

兰德尔等人[12]表示的直肠脱垂情况下小于10％的需要手术治疗，而Koivusalo等。宣称的比率为约14％。

在一些报告中，囊性纤维化与近20%的直肠脱垂发生率相关，但大多数脱垂儿童没有诊断出CF，特别是在没有症状的情况下[13］.

目前研究的患者均无囊性纤维化的临床表现，也不属于囊性纤维化的地理分布区域。

在我们的研究中，一个病例与复发性膀胱异位相关，这与Koivusalo等报道的类似关联相比较;我们的研究中，一个病例在Soave直肠内拉通后发生完全性直肠脱垂，这与Potter等报道的类似的后续相比较。

在我们的研究中，特发性直肠脱垂34例(53%);相比之下，Potter等报道的19例中有9例(47%)。

在我们的研究中，有22例(34.3%)患者术前存在便秘，这与Potter等人(32%，19例中有6例)的报道几乎相同，而Randall等人(27%，11例中有3例)的报道几乎相同。这一比例也在其他作者报告的范围(3-53%)之内[2，11，13］.

持久性直肠脱垂手术患儿很少需要。因此，理想的过程应该是微创并具有低的复发率和最小的功能后果的肠，主要是对便秘[14］.

全层直肠脱垂手术治疗的具体目标是通过控制直肠外脱垂，恢复解剖和生理功能，改善失禁，改善肠道功能(防止便秘或排泄障碍)，降低发病率和死亡率，降低复发发生率[15］.

腹腔镜手术具有早期恢复，出血少，痛苦小的药物，有利于疼痛和流动性得分的优势，但具有较长的工作时间[16］.腹腔镜切除直肠切除术和不切除的腹腔镜缝合直肠切除术都有各自的优点[17］.

腹腔镜结肠切除直肠固定的病人是顽固性便秘的历史和长时间的总结肠传输时间优选的，因为它是不明智通过针对在这些情况下[慢性束紧任何手段来固定直肠18］.

腹腔镜下全直肠后端活动固定骶骨成功率高，死亡率和发病率低，脓毒症和复发风险低[19］.

在我们的研究中，使用范围插入一个5毫米的脐口。与此相比，通过Koivusalo等人使用10毫米脐端口。的经皮结肠直肠乙状结肠牵引缝线放置在左下腹保存，是由其他作者添加用于相同目的的附加的第四端口。

单边右侧直肠旁解剖在研究中的所有情况下进行，没有接受双侧剥离，以避免手术过程中两侧输尿管和髂外血管暴露受伤的风险。这是相对于由普瑞和Gomes的-Ferreira等人描述的圆周（完整直肠周）解剖描述双边直肠旁解剖。

其他作者是Ismail等，Shalaby等人。＆gomes-ferreira等。描述了这一步。与其他作者使用的丝缝合在所有作者用作Koivusalo等人的情况下，使用聚丙烯（脯氨酸）缝合线。，Laituri等，＆Puri。显着的骨盆脓毒症是术后发病率的主要原因，曾在2-16％的假肢（网格）直肠患者中报告过[20.］.

在我们的研究中，由于所有患者都接受了头孢噻肟形式的抗生素预防，因此在腹腔镜直肠补片术中没有出现败血症。谨慎的直肠后清扫以避免盆腔血肿的形成和避免术后腹膜引流可能是其他的保护因素。

在我们的研究中，平均手术时间为45.7分钟(34-60分钟)，这与Koivusalo等报告的平均手术时间80分钟和Ismail等报告的平均手术时间60分钟相比很好。Potter等人报告的平均时间为72分钟，而Puri报告的平均时间为75分钟。而腹腔镜直肠补片切除术的平均手术时间为62.05分钟(范围35-105)，这与Ismail等报告的平均手术时间为90分钟和Shalaby等报告的平均手术时间为40分钟的其他研究相比较。此外，Gomes-Ferreira等报道了腹腔镜改良Orr-Loygue补片直肠切除术平均98分钟。

在我们的研究中，所有病例都保留了直肠外侧韧带(直肠柄)。如果能保留直肠外侧韧带，患者出现便秘和失禁的几率会更小;然而，这需要进一步的分析[21］.

在我们的研究中，在缝合直肠固定术后平均24.3小时(范围20-30)和补片直肠固定术后平均27.3小时(范围22-35)内恢复口服摄入。住院时间是病人康复和术后并发症的指标。

在我们的研究中，它是短的或与发表的相同。

其中一个重要的参数来衡量直肠脱垂手术的成功是复发率。缝合后直肠固定复发已被报告为范围从0％至3％[22］.相比之下，Koivusalo等人、Laituri等人和Ismail等人报道的复发率为0%。Potter等报告的全层复发率为5.5%，部分复发率为11%，Puri等报告的部分(粘膜)复发率为5%。Randall等人报道了腹腔镜缝合直肠切除术异常高的失败率[100%的病例( ）］.

Benoist等发表了48例腹腔镜直肠切除术的结果。他们评估了腹腔镜下采用补片、缝合和切除术的直肠固定术，并得出结论，三组在失禁和复发方面没有差异，补片直肠固定术与缝合直肠固定术相比没有任何优势[23］.Ismail等和Shalaby等报道的复发率为0%，Gomes-Ferreira等报道的复发率为0-5%。

在我们的研究中，两种案例经历了手术后便秘的一例（3.57％）报告腹腔镜缝合矫直物和一种情况（3.3％），遵循腹腔镜网状矫直。这与Koivusalo等人进行了比较。腹腔镜缝合术治疗后8例（25％）在腹腔镜缝合循环后的2例（25％）中发现术后便秘，与后矢状直肠直皮（PSRP）相比1例。Ismail等。报告1例40（2.5％）发育术后便秘。Shalaby等人。发现1例52（1.9％），具有术后便秘。同样，普里报告了1例19（5.3％）的术后便秘。相反，Gomes-Ferreira等。报告其系列后术后便秘零百分比。 It has been speculated that loss of compliance of rectum after rectopexy or a redundant sigmoid loop may be associated with constipation [24］.

在直肠切除术中，直肠外侧韧带未被分开。关于保留直肠外侧韧带的优点的报道是相互矛盾的。如果韧带能被保留，患者的便秘和失禁就会减少[25］.这可能是特别的，因为包含流入左结肠的副交感神经的外侧韧带可能在活动时被切断。至少有两项研究表明，当侧韧带被分割时，与未分割时相比，便秘发生率更高，直肠感觉发生显著变化[26］.

缝合直肠固定已被证明是在预防复发网状直肠固定同等有效的，但避免了手术后的败血症的问题和增加的便秘[27］.

在随机化的临床研究，相比韦尔斯啮合直肠固定用简单的缝合直肠固定，结果证实等于解剖结果，以及更好的功能的结果（以下便秘）和更少的并发症与简单缝合[28］.

在一系列42例完全性直肠脱垂患者中，Rose等报道90%的患者术后尿失禁水平得到改善[29］.

在我们的系列，术后便秘和脱垂的复发儿童的数量少可以归因于通过把它在一个良好的排列没有任何测角和防止肠套叠左外侧固定直肠乙状结肠冗余的例行修正。

这项研究的优势是，两组患者具有平衡的人口数据及术前临床表现，跟进，只有两名外科医生执行的所有程序和患者91.75％有目标的跟进，并通过肌电图准确的评估的长度。

本研究的局限性在于它是一个单中心的经验，中位随访时间比较短，而且我们还需要更大规模的随机研究，以评估和支持两种技术的价值，并与其他方法进行比较。

6.结论

腹腔镜下补片直肠固定术和缝合直肠固定术都是治疗儿童完全性直肠脱垂的可行和可靠的方法。术后无复发，便秘发生率低，术后36个月以上随访，失禁改善良好。因此，我们认为补片直肠移植术是治疗完全性直肠脱垂的最佳方法。

数据可用性

其他研究人员无法获得这些数据，因为这些数据来自注册或机构的患者数据库，提供了常规收集的数据。

信息披露

按下面的链接海报展示：这篇文章的早期版本已经呈现为抽象的英国欧洲协会内镜手术（EAES），伦敦，第26届国际大会，以及5月30日至6月1日2018年：https://link.springer.com/article/10.1007%2fs00464 - 018 - 6181 - 5。

的利益冲突

阿卜杜拉齐兹Yehya，易卜拉欣Gamaan，穆罕默德Abdelrazek阿什拉夫Seddek，穆罕默德·沙欣和Mohamed Abdelhafez没有根本的利害冲突，没有任何资金支持。

作者的贡献

工作设计：Yehya A和哈米德A.

数据收集:Mohamed Abdelrazek、Mohamed Shahin和Abdelhafez M。

数据分析:Gamaan I, Hamed A和Mohamed Shahin

手稿写作：Yehya A.

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