Extracervical甲状腺手术方法:进化和审查

文摘

在过去的二十年里,科技进步和适应导致各种内镜甲状腺切除术的程序执行。推动extracervical过程主要受到了渴望改善手术美容通过避免明显的伤疤。Extracervical技术显示相当大的进化方法包括腋下、乳房、postauricular,经口路线。有不同的证据基础的这些方法对技术可行性、安全性、病人满意度,和成本效益。近年来,机器人甲状腺手术已经得到全球日益流行的介绍达芬奇机器人。改善术后结果和病人满意度的报告已经在财政负担相比,手术时间长,和增加培训要求,到目前为止,广泛应用有限。本文的目的是描述的进化extracervical程序包括手术方法,结果,优势,劣势。也在考虑未来的方向extracervical甲状腺手术关于安全、可行性和应用程序的机器人系统。

1。介绍

甲状腺手术大幅进展在过去的30年里从原始执行的开放甲状腺切除术手术方法通过一个衣领切口(8 - 10厘米1]。目前,开放甲状腺切除术通常是通过4 - 6厘米横向切口在前低的脖子。20世纪末期,新技术开发了用于甲状腺切除术包括extracervical远程访问和微创手术。微创外科技术自1980年代以来吸引了兴趣,因为这些程序启用“物理侵袭性”的水平,减少皮肤切口的大小(2,3]。

在1996年,他所描述的第一个内窥镜小计甲状旁腺切除术对甲状旁腺功能亢进获得良好的临床和美容效果(4]。技术进步包括总甲状腺切除术和随后的研究报道主要并发症,更好的美容效果,早日重返活动相比,传统的甲状腺切除术(5,6]。技术修改原来的微创甲状腺切除术(MIT)技术已经不断地试图进一步改善麻省理工学院等实验的结果导致了微创的发展电视甲状腺切除术(MIVAT)。最翔实MIVAT技术是由保罗·米科利等人(1998年7)和内镜方法已经成为最广泛的。MIVAT技术使用一个1.5厘米的皮肤切口折痕高于胸骨切口。由于较小的颈部切口和减少解剖,MIVAT与提高病人满意度,减少术后疼痛,减少住院时间,减少手术并发症比公开的甲状腺切除术(1,8]。

直接内镜方法被认为是入侵的麻省理工学院的程序。尽管如此,直接的方法仍高度可见区域内切口疤痕的脖子。这些疤痕通常是耐受性良好;然而,在某些个人、疤痕可能仍然是有问题的,导致高度的自我意识(9]。Extracervical甲状腺切除术移除切口从脖子到胸部,乳房、腋窝或postauricular地区,但它不是真正的微创手术,因为从远程站点所需的额外手术解剖。因此,这些间接的技术可能被归类为最小访问但最大限度地侵入性方法(创始人兼首席执行官MAMIA) [10]。手术的技术分类的角度介绍了套管针和方法有一段亲密关系的整容的结果,安全,和侵袭性水平。目前利用腋窝的方法方法(11,12),前/乳房的方法[13,14),axillary-bilateral乳房的方法(15),双边axillo-breast方法(16],postauricular方法[17),经口方法(18]。

女性患者需要甲状腺手术的优势,特别是在青少年手术美容具有十分重要的意义,一直是影响发展的extracervical方法(19]。Farahati et al。20.)发现F: M甲状腺疾病的比例可以达到高达14:1在某些研究人群,与发病率的差异在青春期达到顶峰。文化影响也发挥了重要作用;在亚洲的许多技术已经开发出来,可见疤痕是受到社会指责1]。Extracervical技术有证据显示技术可行性与良好的美容效果15- - - - - -17,21- - - - - -24];然而,到目前为止,这些方法并没有被广泛接受,许多研究专家中心进行的有经验的甲状腺外科医生的手中。这可能是由于技术要求越高自然过程需要广泛的皮下剥离(10]。

近年来,机器人技术的应用导致了进步extracervical甲状腺手术(25]。机器人的使用可以克服一些extracervical方法的局限性;优势包括一个三维视图的操作领域,更大程度的运动从“而”工具的使用,和消除手颤抖24,26- - - - - -28]。缺乏工作空间和参与重要的神经和血管最初延迟extracervical机器人的应用方法;然而,在2009年,一名韩国团队发表的第一大系列(n = 100)机器人通过一个腋窝内镜甲状腺切除术的方法使用的达芬奇机器人手术系统(直观手术,美国)29日]。从那时起,一系列不同的方法描述:腋下,retroauricular(也被称为“整容”方法),和trans-oral。腋下和retroauricular方法是最常见的方法,最在文献中描述。最初的热情导致了广泛的机器人extracervical甲状腺手术在远东(30.- - - - - -32];然而,在西方世界,吸收慢得多(33]。

这种叙述审查的目的是首先讨论内窥镜extracervical进化方法(图1),包括手术技术、结果和并发症。其次,审查讨论了机器人的发展extracervical甲状腺手术(图2)最终导致的问题,这些方法是否可行被纳入广泛的外科实践甲状腺病理。

2。内镜前/乳腺癌的方法

2.1。手术途径

2000年,Ohgami et al。34]发达前/乳房的方法进行内镜甲状腺切除术。手术途径和过程完全由Ohgami描述的一篇论文中提出的结果前乳房的方法在一系列5例(34]。病人在手术台上放置在仰卧位与颈部延伸到暴露手术区域。15毫米横向皮肤切口乳房的胸骨旁的边境。前胸部的皮下组织和subplatysmal空间可以使用解剖器解剖直白。一个12毫米套管针插入通过横向的皮肤切口。工作空间使用维护有限公司₂气体吹气压力的5 - 6毫米汞柱。上边的两个circumareolar区域,插入套管针:10毫米和5毫米端口。

进一步的钝性剥离使用超音速驱动手术刀infrahyoid上方确保足够的工作空间(带)创建的肌肉。甲状腺,旁边的病变,是完全暴露后带肌肉的解剖。开放甲状腺切除术的过程是那么相似,和初始解剖腺的低杆,然后开始下级后外侧的移动,实现良好的高程和暴露的腺。甲状腺的解剖和甲状腺血管和薄壁组织分工实现与使用超音速驱动手术刀RLN的承认和保护。甲状腺上动脉和静脉划分和样本检索通过胸骨旁的端口。

2.2。迹象

自2001年推出以来,通过前/内镜甲状腺切除术患者乳房的方法一直在良性甲状腺结节< 5厘米和滤泡性肿瘤术前细针穿刺细胞学证实了(23,35]。一些专家现在执行这个技术高分化甲状腺癌和甲状腺机能亢进36),虽然这应限于甲状腺肿大(100克13]。目前的前/排除标准乳房的方法包括前颈部手术、术前甲状腺炎诊断的生物化学或超声(美国),乳腺恶性肿瘤的历史,胸骨下的甲状腺肿。必须采取谨慎考虑这个手术为男性,由于小数量的皮下脂肪,与高分化肿瘤直径超过10毫米(35]。

2.3。手术的结果

在最初的研究Ohgami et al。34),5例治疗成功通过前/乳腺癌的方法。所有患者接受了成功的hemithyroidectomy,不需要转换到一个开放的态度,没有术后并发症。内窥镜视图被形容为优秀和RLN甲状旁腺腺被确定在所有的个人。只有最小的皮下气肿脖子周围观察到没有hypercapnic并发症与有限公司₂吹气的方法。平均手术时间为226分钟(范围177 - 281分钟)。结果伤疤都是由病人的内衣和化妆品所有患者满意的结果。在2008年以后的研究佐佐木et al。37公布的结果92例良性甲状腺疾病甲状腺切除术通过前/乳房的方法在一个机构。这项研究包括化妆品满意度得分,范围从0到10:非常不满意,非常满意。总体满意度平均分9.3最高得分记录是最年轻的人口(为20 - 29岁)进行了研究。晒黑后的研究等。38]相比2015年34岁接受甲状腺切除术的患者通过乳房的方法30例接受常规开放甲状腺切除术。所有患者乳头状甲状腺癌的直径小于2厘米,接受预防身体的同侧的中央室节点解剖结果。结果组间没有统计学意义的解剖淋巴结,阳性淋巴结,存在淋巴结转移暗示,身体的同侧的中央淋巴结解剖可以安全地执行经前乳房的方法。

2003年,公园等。23)报道,100名患者接受的结果前/乳腺癌的方法和得出结论,前/乳房的方法是可行的和安全的手术切除的甲状腺结节,较低的公司提供₂吹气压力。一个潜在的担忧与内镜手术在颈部有限公司₂吹气的并发症。他(4)和Gottlieb et al。39]报道严重的皮下气肿和高碳酸血当执行初始甲状旁腺内窥镜手术使用有限公司₂吹气。然而,在这些报告,压力相对较高水平的有限公司₂吹气(15 - 20毫米汞柱)。在extracervical方法中,需要解除,因为只有颈阔肌的吹气压力降低< 4毫米汞柱就足够了。没有不利影响时记录如此低的吹气压力在整个使用不同的方法,包括腋窝和前/乳房的方法[40- - - - - -42]。

在这项研究中,Ohgami [34),初始程序长期平均手术时间,记录在226分钟;然而,当一个学习曲线是预期新技术介绍。在公园的研究等。23),前两年平均运行时间是136分钟;然而,这是第三年减少到67分钟。2009年,刘等人。43)提出,150年左右的学习曲线操作之前需要外科医生有先进水平的技能,能力和稳定性与内镜甲状腺切除术。刘等人。43]因此表明,很难比较新颖的技术,到一定级别的经验。

2010年,张等。44)评估手术前/乳腺癌的侵袭性的方法。研究人群包括24个人经历前/乳房方法和那些传统的甲状腺手术19。手术时间两组之间没有明显不同。内镜组减少了切口的长度和较低的失血的体积。血碳酸过多症等并发症,RLN麻痹和低钙血症研究小组并没有观察到。主观的术后疼痛记录使用视觉模拟量表(血管)。根据血管的结果,报告的疼痛严重程度明显高于第一天比内镜组常规组;然而,无统计差异发现手术后48小时。侵袭性的客观术后标记记录使用炎症标记物(白细胞介素- 6 (il - 6)和c反应蛋白(CRP))。炎症标记物的显著的高于常规组相比,内镜组手术后24小时和48小时。

到目前为止,前/乳房方法的广泛应用是有限的。的原因是相似的:更长的操作时间,值得注意的是,当外科医生不能完全熟练(43),需要额外的手术设备,需要外科训练。这些缺点导致进一步持续发展的方法包括axillo-breast(混合)的方法,这种原始的改性技术。

3所示。内窥镜腋窝的方法

3.1。手术途径

Ikeda et al。21]给出初步结果腋窝方法的甲状腺手术2001年,证明它可以成功地执行最小并发症率。手术途径的技术已经有了很好的描述,无论是Ikeda最初的文章和随后的文本(10,21,45,46]。手臂在手术方面提高暴露腋窝。在腋窝切口放置,这样的自然静止位置的手臂将隐藏的伤疤。两个5毫米套管针插入通过30 mm的皮肤切口;有限公司₂吹气发生在4毫米汞柱压力和灵活的插入腹腔镜。另一个5毫米套管针然后放在皮肤切口。subplatysmal空间然后通过钝性剥离扩大的部门带肌肉,使用超声激活手术刀,公开的甲状腺侧叶。和结扎血管然后确定使用超声手术刀激活。下一个腺收回内侧。喉返神经(RLN)从甲状腺仔细识别和分离结扎甲状腺下动脉的紧随其后。从气管完全释放甲状腺,贝瑞的韧带解剖器必须使用内窥镜剪刀和解剖。甲状腺的地峡划分使用超声波设备和甲状腺可以被释放。提取标本通过30 mm的皮肤切口。然后缝合伤口并关闭,其次是切除手术后排水。

3.2。迹象

腋窝方法的适应症包括腺瘤甲状腺肿或滤泡的存在结节的最大直径< 6厘米和良性结节的诊断根据细针穿刺细胞学(47]。低风险的乳头状microcarcinomas也可能表示在叶切除术是一种公认的实践的地区对这些甲状腺癌(48]。这些肿瘤必须< 15毫米,局限于甲状腺,没有淋巴结转移,必须没有当地可能入侵的证据。严重的疾病患者也可能表明这种方法,提供的腺对术前评估量< 100毫升(48]。

3.3。手术的结果

2004年,Ikeda et al。47]相比20总甲状腺叶切除术病人内窥镜通过20个患者接受MIVAT腋窝的方法。两组患者手术的适应症包括滤泡囊肿< 6毫米和细针穿刺活检诊断良性滤泡腺瘤。每个过程的手术侵袭性是使用操作时间相比,术中失血,排水时间,住院时间,和痛苦的程度。两组无统计学差别在年龄、性别、和甲状腺肿瘤的大小使结果具有可比性。手术三个月后,整容的结果进行评估和比较。

腋窝方法的操作时间明显延长(175 + / - 42分钟)比传统手术(84 + / - 24分钟)。没有一个研究中的患者都有任何证据RLN损伤或甲状旁腺。5名患者(33%)治疗腋窝方法和4个病人(27%)接受开放手术抱怨颈部和前胸部疼痛超过中等水平在术后第一天。一个病人,在腋窝方法集团,抱怨极其严重的胸痛。

所有的腋窝方法组整容的结果感到满意,有80%是非常满意。相比之下,11的15例(73%;开放手术组p < 0.01)抱怨整容的结果有两个病人报告极端不满的手术疤痕。因此,这项研究表明腋窝方法是化妆品的主要优势的结果。其他研究也报道了高级化妆品的好处腋窝方法不仅在传统的方法还包括其他内镜程序(15,21]。

在迄今为止的最大研究康等人(2009年22),接受腋下甲状腺切除术的581例患者,并发症率与传统的方法;3.2%的病人有短暂的低钙血症,1.5%的患者有瞬变嘶哑的声音,0.2%的患者有一个永久RLN麻痹。手术时间比传统方法在129.4分钟和135.5分钟为良性和恶性肿瘤,分别。

侧腋窝的潜在好处的方法,在MIVAT,是更大的肿瘤或结节可以提取通过30 mm腋窝切口,这意味着更多的病人表示这种方法[46,49]。甲状腺的侧面图,在腋窝的方法,可能有一些优势,如侧RLN的容易识别和甲状旁腺腺[49]。成功的中央淋巴结解剖报告在一系列的37例(50]。然而,这种方法也有一些缺点。Ikeda et al。47)描述困难甲状腺侧叶的解剖,发现一个大大增加了操作时间。他们报告说,有限的单边视图和限制手术领域意味着执行通过腋窝全甲状腺切除术的方法是具有挑战性的,因为侧RLN的可视化是贫穷和难解操作时间长。

技术上的困难是腋窝方法的另一个潜在的缺点。三个套管针插入非常近,只有一条狭窄的操作空间和干扰的手术器械发生频繁16]。这种所谓的“剑战斗”以及所有演习必须执行从一个方向已经被提议作为潜在原因较长的手术时间看到在这样的过程中,即使在最熟练的外科医生的手15]。

迄今为止,几个因素广泛应用有限的腋窝的方法包括工作空间不足,需要特殊的设备,需要熟练的外科手术培训;腋窝的方法给出了一个横向的观点的甲状腺非典型大多数外科医生(10]。除了这个,腋窝方法不仅操作时间超过传统的甲状腺手术但还其他等过程(51,52]。问题仍然在于手术仪器的成本,操作时间长,手术培训成本真正超过上级的美容效果。

4所示。机器人腋下甲状腺切除术

腋下方法最初是由韩国开创钟教授领导的研究小组在2007年(29日正在执行),最初通过一个腋窝和单独的前胸部切口。的方法已经被修改为一个腋窝切口。最大的研究迄今为止被禁止报道等。24),3000名患者接受机器人腋窝甲状腺手术由钟教授和团队。病人选择主要是低BMI(平均22公斤/米²)相对较小的甲状腺结节(平均0.66厘米);全甲状腺切除术的平均时间是141分钟,并发症率报告为类似传统的甲状腺切除术。

机器人的使用可以克服一些extracervical方法的局限性;优势包括一个三维视图的操作领域,更大程度的运动从“而”工具的使用,和消除手颤抖24,26- - - - - -28]。这种方法的优点包括易于检测RLN和甲状旁腺腺[29日),更容易操纵的上部和下部的两极甲状腺,总甲状腺切除术和能力来执行中央和侧颈部解剖为晚期癌症。的安全性和可行性的方法很好地描述与并发症的比率(失血,低钙血症,RLN损伤)看到与传统的方法(53]。

机器人腋窝方法的主要缺点是可能的风险前胸部感觉异常和臂丛神经损伤和气管和食管损伤的潜在并发症。前胸部感觉异常这种方法不可避免的并发症是由于感觉神经损伤颈丛链的创建过程中遇到的subplatysmal工作空间。在大多数情况下,感觉异常是暂时的,但永久的病例报告。此外,由于身体的同侧的手臂位置,臂丛神经损伤的风险。尽管低事件(0.2%)和瞬态性质在文献中被报告到目前为止,它仍然是显著的令人担忧的并发症(54,55]。臂丛神经损伤的风险已经减少了将手臂弯曲90度位置(扩展致敬的位置),这样可以减少神经上的牵引(56,57]。气管和食管损伤的罕见并发症已报告;然而,发生率没有高于传统开放的态度(58]。

一个荟萃分析和系统评价杰克逊等人在2014年发表的(59]总结共有九个研究比较颈机械腋下甲状腺切除术内镜甲状腺切除术和传统的甲状腺切除术。分析包括1122其中共有2881名患者接受了机器人甲状腺切除术。机器人甲状腺切除术手术时间更长的时间比传统方法,42分钟,但没有发现显著差异之间的机器人和内镜甲状腺切除术。术后并发症发生率是所有组之间的比较。住院时间显著增加开放甲状腺切除术;内窥镜和机器人之间保持相当的长度的方法。化妆品的满意度也发现相当高的机器人腋下甲状腺切除术与开放甲状腺切除术相比。这项研究的结果得出的结论是,机器人腋窝方法甲状腺切除术是安全、可行的替代内窥镜和开放甲状腺切除术,比较术后并发症,缩短住院,和更高的病人满意度57]。研究分析了学习曲线与机器人腋下甲状腺切除术。在最大的坎迪尔地区进行研究等。59),减少总手术时间45例后被发现。

5。内窥镜Axillo-Breast(混合)的方法

5.1。手术途径

2003年,Shimazu et al。15]给出的结果的技术称为axillary-bilateral乳房的方法(ABBA)。前ABBA的修改版本/乳房方法即胸骨旁的切口被转换为一个腋窝切口在病理方面。

在全身麻醉下,病人仰卧,双臂被绑架。一个2.5厘米circumareolar切口在身体的同侧的一边。钝性剥离与气球解剖器然后使用创建皮下和subplatysmal工作空间。然后插入一个10毫米套管针保持工作的空间,与低压(4 - 6毫米汞柱)有限公司₂气体吹气。另外两个10毫米套管针被插入同侧腋窝和对侧的通过一个circumareolar切口。其余的过程遵循类似的方法前胸部/乳房的方法;然而,额外的腋窝港口提供了一个广泛的三角测量仪器来促进甲状腺的解剖和动员。切除甲状腺最终删除通过circumareolar伤身体的同侧的一侧。

5.2。迹象

引入以来,适应症axillo-breast包括低风险(nonmetastatic)甲状腺癌不大于1厘米,甲状腺滤泡性肿瘤小于3厘米,良性的质量。甲状腺体积的上限为40毫升在一项研究中被定义为(60];然而,这是其他研究(定义糟糕的15,16]。

5.3。手术的结果

这个修改的原因之一是,前/后的胸骨旁的疤痕常常变得肥厚性乳房手术(这与乳晕切口上并非如此)(15]。Shimazu et al。15]给出的结果ABBA技术相比,12例,这四个病人甲状腺切除术通过前/乳腺癌的方法。所有患者是女性平均年龄为35岁(范围15-52);所有的病人有滤泡细胞癌的术前诊断。所有程序都是成功;两组术中并发症或术后并发症。作者报告更好的手术美容ABBA组,由于腋窝瘢痕完全覆盖的胳膊;相比之下,在前两个病人(50%)/乳房的方法组显示肥厚性胸骨旁的网站。由于差距的大小两个病人组研究,查看它美化报告上级必须小心。

Shimazu [15)报道,腋窝切口不仅改善手术美容,也允许一个更好的观点从手术器械和减少干扰。手术器械的multiangle方法提供更容易处理,避免了“剑战斗”腋窝的方法。这是反映在ABBA组显著缩短操作时间(188分钟和270分钟,p < 0.01)。进一步,Barlehner et al。6013]发表的结果成功的甲状腺切除术过程通过神父在2008年的一项研究。6这些程序的双边甲状腺切除术;能够去除较大的标本和操作双边可能意味着这种方法的广泛应用越来越多的甲状腺疾病可能。

6。内窥镜双边Axillo-Breast方法(爸爸)

崔书记et al。16),2007年,修改ABBA的发展双边axillo-breast方法(BABA)获得最佳可视化通过添加一个侧腋窝港口总甲状腺切除术。共有102名患者被该方法治疗,结果相比25例接受神父的过程。他们报道优秀的整形结果;没有肥厚性疤痕的102名患者,和76.5%(78 102)说整容结果好。进一步研究崔et al。61年)发表了一系列更大的512名患者。这个报告率低的永久永久RLN麻痹症等并发症(1.7%)和低钙血症(4.2%)。瞬态高钙血率为31.1%,瞬态RLN麻痹率为20.1%;面部神经也容易牵引操作期间的伤害。

几种不同的作者报道更好的接触使用这种技术与视图和方向类似于观察传统的甲状腺切除术。进一步,对称的方法降低了仪器之间的干扰过程中(17,61年];中央淋巴结解剖已经执行使用巴巴的方法(62年]。一个潜在的技术问题,然而,是乳房的疤痕。尽管上面的乳晕切口很少形成肥厚性疤痕的神父和爸爸15,35),一些病人,尤其是年轻的女性患者,不愿有伤疤的乳房63年]。此外,操作都是在技术上具有挑战性的,即使他们避免periareolar解剖,这些技术并没有证明和腋下的方法一样受欢迎。

7所示。内窥镜Postauricular和腋窝的方法

7.1。手术途径

2009年,李et al。17]提出的第一个结果在10个病人postauricular方法。这种技术利用两个腋窝和两个postauricular端口从而避免乳房切口。12毫米腋窝切口损伤侧和皮下空间是通过血管隧道掘进机的钝性剥离。这之后,一个12毫米套管针插入到腋窝切口和低压有限公司₂(5 - 6毫米汞柱)是用于吹气。一个侧腋窝切口5毫米套管针的插入。双边postauricular切口完成与两个5毫米套管针的插入。

带之间的执行中线切口甲状软骨肌肉从胸骨上切迹。双边带肌肉然后收回横向通过postauricular直角责任者港口。超声波剪切机是用来把中线地峡然后用于凝结甲状腺的优越的船只。识别和保护RLN的甲状旁腺腺排除甲状腺的切除。切除甲状腺切除在类似的方式前常规方法通过较大的12毫米腋窝和删除端口。然后执行一个侧甲状腺叶切除术通过相同的技术。中线切口修复与endosutures,吸入排水是留在地方,最初的最后关闭切口。

7.2。迹象

适应症postauricular和腋窝的方法包括良性甲状腺肿瘤<最大直径4厘米,低风险的乳头状甲状腺癌< 1厘米,滤泡性肿瘤< 3厘米,甲状旁腺腺瘤局部术前(17]。

7.3。手术的结果

李的最初研究et al。17]报道一系列小的10位病人使用腋窝和postauricular方法共有7进行双边甲状腺切除术。所有患者是女性;7病人乳头状甲状腺microcarcinoma,甲状旁腺腺瘤,有microinvasive滤泡性甲状腺癌,和一个腺瘤甲状腺肿。作者报道,估计从手术失血是最小的;没有描述转换为开放式手术病例。平均手术时间为210.0±43.7分钟;这是超过上述腋窝和前/乳腺癌的方法。然而,作者指出,这是一个比爸爸手术时间短方法首先内窥镜的情况,并建议操作时间可能会变得短随着技术和仪器的发展。声带麻痹和3例术后监测和观察到有一个短暂的声音沙哑的声音由1个月在所有情况下解决;然而,使用术中neuromonitoring不是手术中所描述的技术可能导致更高的瞬态RLN麻痹。 Transient hyperaesthesia was noted in the dissected area in the distribution of the great auricular nerve, which was managed with pain control and reported to be normal within several months after surgery. The average time to discharge was 3.4 days ± 1.07. The study stated excellent cosmetic results due to the hidden location of incisional scars; however, no patient reported outcomes were documented. One of the concerns with dissecting the postauricular area is the close proximity of the facial nerve: although no permanent cases of facial nerve injury were reported in Lee’s study, patients did complain of sensory loss in the dissected area; the authors claim this returned to normal within several months but did not quantify an exact time frame.

李的方法等。17)开发,目的是推进巴巴的方法。预示巴巴方法的优点是维护两国和对称的重要解剖结构结合内侧的方法类似,允许开放甲状腺手术。这个新技术的发展使避免吓到乳房周围/网状地区postauricular解剖的优势提供了一个路线的解剖熟悉头颈外科医生(64年]。

7.4。机器人Retroauricular“整容”的方法

2011年,特里斯et al。65年)描述了一个机器人retroauricular(整容)方法在最初的一系列14个病人,一个开发的李等人在2009年[描述postauricular方法17]。其目的是帮助克服机器人腋下方法的局限性,据报道(65年]。一个更大的系列Kanhil等人于2012年(59)报道,91名患者接受机器人retroauricular(整容)的方法。平均手术时间为108分钟和118分钟hemithyroidectomy和总甲状腺切除术,分别。有两个转换开放甲状腺切除术的病例。没有永久的声带麻痹的实例报道。

优势腋下的方法包括显著降低解剖。歌手et al。66年报道一个解剖面积减少38%。进一步,retroauricular手术被认为是一个更熟悉手术方法广泛应用于腮腺切除术和颌下腺切口67年- - - - - -69年]。整容的方法可能更适合患者高BMI与作者评论技术更容易执行对肥胖病人腋下的方法(65年]。没有臂丛神经损伤的风险,没有关注前胸部与腋下感觉异常的方法(64年,70年]。然而,这种方法所固有的一些缺点;瞬态感觉过敏在耳大神经的分布普遍。虽然短暂,病人需要适当的建议(这并不是通过传统的开放的态度65年,71年]。另一个限制是,由于向量方法的双边切口必须执行总甲状腺切除术相比,所需的单一切口全甲状腺切除术在腋窝的方法(72年]。

8。内镜经口的方法

8.1。手术途径

2010年,威廉73年)是第一个执行经口甲状腺手术的外科医生在临床实践中,与甲状腺肿瘤切除右侧52岁的男性。这种方法的目的是开发一个完全无疤技术,减少广泛颈部解剖前extracervical方法。在描述的技术由威廉et al。73年),中线舌下切口和5毫米套管针然后放入subplatysmal层,通过嘴的地板。有限公司₂吹气在6毫米汞柱用于创建操作空间。第二个切口然后在前庭粘膜允许通过第二个套管针。仔细解剖手术领域后,第三个套管针放在门厅的嘴侧一侧。甲状腺囊暴露通过中线切口白线和带肌肉解剖暴露右上叶的甲状腺。甲状腺的地峡划分使用超声刀和船只上极分裂。然后RLN可视化和术中neuromonitoring是用于评估神经功能。极低的释放甲状腺后,肿瘤是通过套管针内侧切口,切除和伤口然后关闭用可吸收缝合线。

8.2。迹象

经口方法的适应症包括滤泡性肿瘤患者,症状大甲状腺肿,严重的疾病,没有明显的乳头状microcarcinoma淋巴结转移(74年]。最大直径6厘米结节大小通常利用(75年,76年]。

8.3。手术的结果

病人在威廉的(73年)初步研究显示没有并发症,除了最小的脖子肿胀和血肿。这之后,相同的团队进行了进一步研究的八个病人发生总全甲状腺切除术(77年]。在这项研究中,一个永久的观察RLN麻痹。也有6例短暂精神神经麻痹和报告了一例RLN麻痹决定后续观察。平均运行时间在239分钟被报道;三例转化为开放甲状腺手术由于大型肿瘤的大小。

第一临床应用经口手术后,几个不同的手术技术已经开发出来。8个病人的研究使用新的气腹经口电视颈部手术(TOVANS)发布的方法是Nakajo et al。74年]。没有hypoparathyroidism病例,伤口感染,或精神神经麻痹被报道。报道一例暂时性喉返神经麻痹。Richmon et al ., 2011年第一次描述了经口前庭的方法,把所有切口远离口腔的地板,在尸体的研究(78年]。公园等。79年]采用修改后的trivestibular方法早在2014年,第一临床应用这种技术的30岁的女性,没有任何并发症,2016年由同一个团队。公园等。80年)最近发表了一份报告的18个人经历trivestibular方法,肿瘤一样大7.5厘米过去也被成功删除。没有RLN或精神神经麻痹病例报告,没有手术部位感染的病例。术后并发症包括1例瞬态低钙血症和两例血清肿。

最大的临床病例系列,到目前为止,由Anuowng出版于2018年(81年),涉及一系列的425例患者进行经口内镜甲状腺切除术通过前庭的方法。手术时间为100分钟(SD 39.7)。术后并发症率也降低相比,初步研究;46(10.9%)例临时hypoparathyroidism观察,25例(5.9%)患者临时RLN麻痹和一个病人被观察血肿形成。三位病人(0.7%)有短暂的精神神经损伤。没有永久性喉返神经麻痹或永久hypoparathyroidism病例被报告。

以来的第一次描述过去的方法,该技术有浓厚的兴趣,特别是在东亚,由于可能允许手术没有皮肤切口(82年]。虽然尝试了不同的方法,经口前庭的方法被证明是最受欢迎的。另一个好处是较短的解剖隧道和微创的方法更extracervical建立方法;技术,如腋窝方法需要大量甲状腺组织解剖暴露,因此一些作者认为他们并不是真正的微创83年]。完成内镜激进为乳头状甲状腺癌淋巴切除术也被报道使用经口技术[74年),这种技术的潜力更广泛的适应症。

然而,这种方法的缺点。首先,身高,方法是外国的传统方法开放甲状腺切除术头颈外科医生。因此需要一个全面的解剖结构知识和可能是技术上的挑战。Kahramangil et al。83年]国家,尽管直接访问的脖子,横向边界的甲状腺叶的解剖在经口方法相比更加困难腋窝的方法。

另一个潜在的缺点是潜在的口腔感染到前颈部区域的沟通;然而,在研究迄今为止,手术部位感染不似乎有问题74年,77年,80年,81年]。精神神经麻痹也未见并发症在腋窝和乳房的方法和已报告在两个案例系列75年,77年]。技术的修改Anuwong [81年]在2016年重新定位外侧套管针向唇的边缘(从而减少紧张精神神经)和未报告的病例永久RLN麻痹在上述情况下一系列的60名患者。这一修改已被广泛接受并大大减少精神神经麻痹的机会。在系统回顾山等。84年),总体并发症发病率的主要两个瞬态hypoparathyroidism跨研究(7.4%)和临时/永久RLN麻痹在研究(4.3%)高于未显示发病率报道在传统开放甲状腺切除术的研究[85年]。到目前为止,最大的良性肿瘤切除被公园7.5厘米等人在2017年的研究;但是,没有恶性肿瘤大于2.5厘米被移除经口(80年]。这可能限制了这种方法的广泛应用。

最后,经口的方法已被证明是安全、可行的最近研究和术后并发症在一个可接受的限制而初步研究。毫无疑问比化妆品外部无疤方法的结果可能导致进一步的实施在未来;然而,需要更多的临床研究来全面考察其可行性和潜在的局限性。

8.4。机器人经口甲状腺切除术

经口甲状腺切除术的最新概念,吸引了巨大的利益。动物和尸体的研究后,2015年,李et al。86年]报告执行经口机器人的第一次经历甲状腺切除术4例。尽管操作成功完成,三四个病人遭受了暂时的感觉异常的心理神经的分布。担忧心理神经损伤在这项研究开始停止进一步广泛吸收这种方法直到Anuwong [81年开创了一个修改经口内镜技术在2016年。Anuwong修改了方法的定位侧套管针向自由边的唇,防止过度紧张心理的神经。这一修改帮助解决心理问题的神经感觉异常诱人的进一步研究机器人通过经口方法的潜力。数量有限的研究迄今为止是可用的;由Richmon等人在2017年的一项研究[87年17]报道一个小系列的病人。平均手术时间为254分钟,其中一个转换开放甲状腺切除术。结节的平均尺寸报告为1.2厘米。下唇的并发症包括感觉过敏(n = 3),嘴唇虚弱(n = 1),一个小侧唇撕裂愈合(n = 1),激烈的颧骨地区(n = 1),和皮肤穿孔的下巴(n = 1)。

经口的明显优势的方法是完全避免皮肤切口,用无形的intraoral伤疤。方法提供了这种没有明显增加的数量需要解剖同时访问的甲状腺自然孔(82年,88年]。经口方法提供了平等的双方的颈部允许优秀暴露在双边甲状腺叶总甲状腺切除术相比其他方法。

这种方法的主要缺点之一是潜在的口腔感染因子引入脖子需要术后抗生素的必要性。术后住院时间被认为是比其他方法患者出院后1 - 3天过程(88年]。这是由于饮食限制(液体软饮食)在第一个24小时,要求排水清除术后三天(89年,90年]。最大的一个缺点是困难的横向边界的甲状腺的解剖技术挑战性的(88年]。

9。内镜方法的讨论

在过去的二十年里,extracervical方法获得了相当大的兴趣与众多提到的技术描述。如前所述,每个技术都有其自己的优点和缺点。Extracervical方法不断发展,越来越多的研究(43]。例如,最初主要适应症包括良性甲状腺结节的最大直径6厘米和最大甲状腺体积60毫升(16,21,46,49]。随着手术经验的增加,更大的肿瘤(直径10厘米),甲状腺肿大,和低度恶性肿瘤都成功地尝试(13,91年,92年]。常见的禁忌症包括以前的手术或辐照和侵袭性恶性肿瘤42]。肥胖患者的手术在技术上更有挑战性和一些作者提倡避免患者在高身体质量指数(93年]。

双边甲状腺的解剖与每种方法的可行性。侧腋窝方法等方法可视化差甲状腺侧叶,因此贫困识别侧RLN的限制两国进行甲状腺切除术在这样的方法(61年]。最近的方法包括爸爸和经口方法有更多的对称方法允许双边甲状腺的解剖和潜在的大结节(91年]。

低风险的甲状腺癌纳入extracervical方法适应症是最近的研究越来越普遍。肿瘤风险包括播种及局部复发,因此全面评估这些风险势在必行。执行手术治疗分化型甲状腺癌的能力取决于成功的中央淋巴结解剖。中央颈部淋巴结是由舌骨优越,颈动脉鞘外侧,无名动脉下级(94年]。这是一个高风险区域由于RLN的存在和甲状旁腺。成功的中央颈部淋巴结解剖报告extracervical方法(22,95年]报道复发率与传统方法。大规模的可行性和安全性评价中央淋巴结解剖不过是必要的。甲状腺癌也可以metastasise外侧淋巴结。可疑淋巴结外舱应由细针穿刺活检术前(94年]。同时研究报道成功案例的横向淋巴结解剖在内窥镜手术(96年),目前,侧淋巴结解剖不推荐在内镜方法由于曝光不足(38]。因此,前外侧淋巴结的识别限制extracervical方法的适应症的要求修改激进淋巴切除术在这些病人97年]。

另一个潜在的缺点是手术时间越长时间和大量的学习曲线与extracervical方法。所有的技术都需要一个更大的解剖区域和合成再手术方法导致增加手术时间98年]。与所有报告技术包括综述、增加经验和手术技巧的改进将减少手术时间越来越接近传统的技术。然而,手术时间,总是会更长的时间它美化extracervical方法和改进的好处必须平衡的金融影响再操作。

手术并发症extracervical方法类似于那些传统的甲状腺切除术与添加独特的皮下气肿的并发症,胸壁感觉异常,血清肿(14日17从Johri 2018)。初步研究报告较高的并发症(17,39- - - - - -43),降低了利率与传统技术手术技能和工具的改进(98年]。也许最重要的甲状腺手术并发症是甲状旁腺和RLN损伤。Geng-Zhen et al。98年),在2011年,发现无显著差异在低钙血症和颈之间RLN损伤率和extracervical方法在系统回顾。作者指出,一个放大的视图RLN的内窥镜手术允许更容易识别和甲状旁腺腺体减少损伤的频率。RLN监测extracervical技术的应用越来越普遍从Geng-Zhen(35)和已被证明会降低利率RLN损伤在某些小样本研究[99年,One hundred.]。

Yeung et al。63年)强调了文化对美容的影响结果。西方和亚洲年轻女性患者可能仍然发现乳房区域不可接受的疤痕;因此,过去也有重大价值的方法可能是在避免疤痕,特别是在地区或国家渴望它美化很高。社会歧视的影响对可见的伤疤是extracervical高度相关的问题的方法。福利等。101年),例如,讨论重大社会耻辱韩国和其他远东国家与可见疤痕的脖子。相比之下,一个美国研究Linos et al。102年),2013年,对691名患者甲状腺和甲状旁腺手术后疤痕感知显示高水平的患者满意度。这项研究而直接与传统开放手术内窥镜手术。病人满意度瘢痕的方法。大多数病人(81.2%)报告说,他们就不会喜欢腋下他们收到的程序的过程。作者得出结论,新手术方法旨在最大化它美化同时最小化疤痕大小应该为成本效益评估和临床结果,以及病人满意度,之前的标准护理。因此,文化观念可能会影响的程度采用extracervical甲状腺手术方法。

目前,吸收extracervical方法是有限的,与世界各地的变化中,技术是最常见的利用。在亚洲,例如,仍在使用腋下方法同时使用它很谨慎的在美国。到目前为止,增长最快的和最常使用的方法是经口内镜的方法。

10。讨论机器人的方法

当考虑机器人的优势方法,首先重要的是要考虑机器人系统给的好处。最常见的机器人系统使用,达芬奇系统(美国直观手术),提供一个三维10倍放大的视图,而用机械臂与7自由度和震颤消除可能提高手术的安全性和精度(103年]。优越的可视化和精确的组织与达芬奇系统操纵已报告在机器人腋下甲状腺切除术(57]。然而,文献中提到的缺点,需要进一步讨论。

两个最常讨论的机器人甲状腺手术的潜在缺点是更长的手术时间所需的程序和所需的陡峭的学习曲线。Extracervical机器人甲状腺切除术,即使在最熟练的外科医生的手,增加手术时间约45分钟(104年]。虽然这并没有承受任何对病人预后的影响,生活的质量。或住院时间、手术时间增加相关设备和人员费用增加机器人手术的成本已经很高。一个陡峭的学习曲线证明了机器人腋下甲状腺切除术;减少操作时间在40到45例(59]。病例的数量需要达到这个高原可能限制其广泛应用高度专业化的中心和少量的外科医生。卡伯特et al。105年)确定,为了使机器人通过腋下甲状腺切除术的方法是成本相当于传统的方法有效的时间必须手术时间电流相比减少了近一半。

早期采用的技术从程序未能占东部重要的人体测量这两个种群之间的差异,即个人在西方社会的更大的BMI和更大的甲状腺结节。更大的甲状腺结节所占的国家甲状腺癌筛查项目在韩国56给早期检出率。增加身体体质已经证明是有问题的;坎迪尔地区进行的一项研究et al。106年]在机器人发现了显著增加手术时间腋下甲状腺切除术患者体重指数大于30,担忧关于机器人在肥胖病人甲状腺手术的适切性。然而,以来几项研究已经证明,在有经验的手操作时间可以减少肥胖患者接受机器人腋下甲状腺切除术(59,106年,107年]。

最大的障碍机器人甲状腺切除术,到目前为止,是高昂的成本。卡伯特et al。105年]报道机械方法(腋下)的成本远远高于传统开放甲状腺切除术主要是由于相关设备成本和更长的手术时间。机器人系统的显著的成本可能会减少。到目前为止,所有远程访问甲状腺手术已经完成了达芬奇系统(直观手术,美国)108年)和机器人手术的成本可能会推动在未来竞争加剧与医疗设备公司进入手术机器人市场(109年]。在整个西方世界日益增长的医疗费用,成本效率是一个主要关心医疗服务提供者;目前,机器人的成本效率低下可能限制其广泛的应用。

11。结论

Extracervical甲状腺切除术方法尚未广泛用于临床实践全球;然而,努力改善它美化仍然是重要的在一些病人,特别是文化可见疤痕是社会所不齿。化妆品的优势在避免可见疤痕必须平衡费用增加,手术时间,手术训练的必要性。Extracervical内窥镜手术方法需要大量的经验来获得满意的结果;然而,它是一个有效和可行的选项选择患者渴望它美化很高。机器人系统的作用extracervical甲状腺切除术仍不清楚;还需要进一步的研究来评估病人是否机器人增加了相当大的足够的利益结果否定的更高的支出成本机器人手术。现在,这些技术仅限于高容量的中心,有足够的经验来达到美容的优势所预示的这种方法。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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