实施机器人综合训练计划后子宫切除术路径的趋势

摘要

客观的．评估在引入和实施全面的机器人手术计划后，子宫切除术手术入路的趋势。方法．本研究回顾了在2010年1月至2014年12月的五年时间里，在同一卫生系统的两家机构，一家社区医院和一家郊区三级护理教学医院所做的所有子宫切除术。在研究的第一年实施了机器人手术培训计划，并在随后的几年评估了子宫切除术路径的趋势。结果．共有5175例接受子宫切除术的患者，包括良性和恶性适应症，被纳入研究。在社区医院和教学医院，采用腹部入路手术的病例比例显著下降(各机构均下降19.3%)。社区医院和教学医院的机器人手术比例均呈显著负相关(分别为44.5%和17%)。在此期间，仅在社区医院进行阴道切除术的病例数下降了25.2%，而在教学医院进行阴道子宫切除术的病例数略高于本研究期间(2010年21.9%，2014年24.1%)。结论．腹部和腹腔镜子宫切除术数量的减少和机器人子宫切除术数量的增加与全国趋势一致。机器人培训计划的启动并没有阻止机器人的广泛使用，但目的是确保在获得病人使用特权之前熟练掌握机器人。这种类型的综合培训和监控项目可以应用于未来的技术进步，以确保外科熟练程度的标准水平。子宫切除术路径的趋势明显是多因素的，涉及患者、提供者和可能继续变化的特定位置因素。

1.介绍

子宫切除术是美国最常见的妇科外科手术，估计每年有60万例病例[1，2］.传统上，子宫切除术是通过剖腹手术或直杆(也称为“传统”)腹腔镜或阴道手术进行的，而机器人辅助子宫切除术的引入为患者提供了另一种微创选择。随着美国食品和药物管理局于2005年批准机器人子宫切除术，达芬奇手术平台被引入[3.与腹式子宫切除术相比，可以为女性提供更小的切口，更短的住院时间，以及更少的并发症。然而，将这项技术转化为实践，让提供者有责任为每个手术方法确定最佳患者。根据ACOG，阴道子宫切除术应“在可行的情况下”进行[1，4］.当它不可行时，外科医生只能选择不同的手术方法。

在引入机器人模式的子宫切除术之前，如果阴道入路不可能，通常会考虑传统的腹腔镜入路。然而，传统的腹腔镜检查需要非常具体的手术技能的发展，与陡峭的学习曲线。传统腹腔镜检查的主要抱怨包括反直觉的手部运动，2D可视化，以及器械在体内的移动程度有限[5］.

机器人妇科手术已经产生了很多令人兴奋的事情:提供了更多的“腕式”运动和3D可视化，使外科医生可以坐在远离病人的控制台。然而，现有的关于机器人辅助子宫切除术结果的数据是有限的。2014年Cochrane对机器人手术治疗妇科疾病的综述发现，有6项随机对照试验(rct)， 371名妇女通过机器人辅助或传统腹腔镜技术进行了子宫切除术。根据这项研究，两项主要结果(包括术中并发症和术后并发症)均无可测量的差异[4，6，7］.基于这些系统综述和其他可用数据，目前还没有足够的证据表明机器人辅助子宫切除术与传统腹腔镜子宫切除术相比具有决定性的意义[3.- - - - - -5，8，9］.尽管如此，妇科医生在他们的设备中采用这种技术的速度比采用传统腹腔镜手术的速度要快得多，他们只能根据当前的研究、个人的外科专业知识和病人的个人特点来选择子宫切除术的路径。

2.材料和方法

这是一项回顾性的、重复的横断面研究。在这项多位点研究中，信息是从博蒙特健康系统内的两家独立医院收集的。第一个是博蒙特罗亚尔奥克(Beaumont Royal Oak)，这是一家拥有1070张床位的三级护理中心，每年大约要做4.8万例手术。它被认为是一所教学医院，有24名妇产科住院医生和完整的次级专科服务。第二个地点是博蒙特特洛伊，这是一家拥有458张床位的私人社区医院，没有住院医师，亚专业咨询服务有限。这两家医院在人口统计学和社会经济病人人口方面非常相似。本研究纳入2010年1月1日至2014年12月31日期间行子宫切除术的受试者。2010年被选为研究的第一年，因为这是机器人手术培训计划和资格准则最初实施的年份。然后选择5年的研究期，以充分跟踪这些变化的影响，以子宫切除术路径的比率为代表，将完全实施前的第一年与随后的年份进行比较。

纳入研究的受试者由现行程序术语(CPT)代码确定。所有包含“子宫切除术”字样的代码都被用来生成患者名单。因任何适应症而行子宫切除术的患者也包括在内。

子宫切除术的定义是手术切除子宫。在本研究中，子宫切除术的类型分为以下几种:(我)腹部子宫切除术(AH)是通过在腹部创建一个切口来完成整个手术并移除子宫。(2)阴道子宫切除术是指主要通过阴道进行的手术，包括切除子宫。两种亚型如下:(一)阴道子宫切除术(VH)，整个过程是通过阴道进行的，没有任何腹部切口的帮助。(b)腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)，通过阴道进行子宫血管的分割，但腹腔镜在一定程度上帮助了整个过程。在绝大多数病例中，腹腔镜应用于单侧或双侧输卵管卵巢切除术。因此，实施阴道子宫切除术所需要的手术技巧仍然被使用，这使得将其归类于其他阴道子宫切除术是最合适的。(3)腹腔镜子宫切除术是指主要通过传统(直杆)腹腔镜进行的手术。子类型如下:(一)腹腔镜宫颈上子宫切除术子宫血管在腹腔镜下结扎和子宫颈在子宫血管的水平被切断。(b)全腹腔镜子宫切除术(TLH)，整个过程，包括缝合阴道袖口，是在传统腹腔镜下进行的。(iv)机器人辅助子宫切除术，以下两种亚型都使用达芬奇手术平台作为腹腔镜模式。子类型包括以下内容:(一)机器人辅助全腹腔镜子宫切除术(RATLH)，包括使用机器人切除宫颈、子宫和双侧附件结构。(b)机器人辅助宫颈上子宫切除术(RASCH)，包括切除子宫和宫颈以上的附件结构

一项全面的机器人手术训练和监测项目在研究的第一年就启动了。由于直到第一年的年底才全面实施，所以2010年作为一个指标年，用来与培训计划全面实施的后续年份进行比较。该项目包括机器人模拟、指导、监督和技能维护(Box1）.更具体地说，每年预计有> 15例机器人或先进腹腔镜(包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、骶结肠切除术和广泛切除子宫内膜异位症)病例的外科医生符合该计划的条件。培训的第一步是完成在线学习模块。这些模块可以在达芬奇的网站上找到，旨在教授机器人及其组件，设置设备和使用/理解电外科的基本原理。一旦完成，学员必须在达芬奇或Mimic控制台上完成模拟模块。每个模块必须以70%或更高的通过率完成。接下来，受训者必须观察至少两次机器人辅助子宫切除术。监考员和培训医生随后在机器人控制台上共同完成了三到五个病例。培训计划的最后一步是三个或更多的监测病例。接受培训的医生应在六个月的时间内完成所有培训步骤。 After successful completion, surgeons were granted probationary privileges for one year. After the first year, a QA committee reviewed the surgeon’s case volume and patient outcomes and subsequently granted or denied continued privileges.

3.结果

有任何适应症的子宫切除术患者被确定并纳入研究。结合两家医院数据，共5175例，其中2010年1036例，2011年1072例，2012年1054例，2013年999例，2014年1014例。这些患者根据所进行的子宫切除术的类型进行分类，并计算百分比并进行趋势分析。

在五年的研究期间，通过腹部入路手术的病例百分比显著下降。社区医院剖宫产率由2010年的37.1%上升到2014年的17.9%1,图1(一)）.教学医院剖宫产率由2010年的50.2%上升到2014年的30.9%(表1)1,图1 (b)）.综合观察各医院，在研究期间，腹部子宫切除术的总体发生率下降了20.2%(见表)2,图1 (c)）.

非机器人腹腔镜病例的发生率也降低了。在研究初期，只有16.7%的社区医院和12.5%的学术医院采用这种方法进行子宫切除术。尽管已经是最不常用的子宫切除术方法，“直杆”腹腔镜的比率进一步下降。在社区医院，2014年剖腹产率下降了15.2%，其中该路径子宫切除术的比例不到2%(表)1,图1(一)）.在学术医院，这种方法的比率下降了5.2%(表1,图1 (b)）.这两家医院加起来下降了9.4%2,图1 (c)）.

与此同时，机器人病例显著增加，呈负相关。这在社区医院都可以看到，机器人病例增加了59.6%(见表)1,图1(一))，以及教学医院，机器人病例增加了22.2%1,图1 (b)）.结合两家医院的数据，机器人病例的发生率上升了38.4%(见表)2,图1 (c)）.

仅在社区医院进行阴道手术的病例数有所下降，在研究期间下降了25.2%(表)1,图1(一)）.在教学医院，2010年进行阴道手术的病例比例为21.9%，2014年增加到24.1%(虽然没有达到统计学意义)(表)1,图1 (b)）.

4.讨论

机器人手术的引入对子宫切除术的走向产生了重大影响。在这个医院系统中，实施了一个全面的机器人培训和监控程序，旨在确保在使用前熟练掌握。与此同时，腹部子宫切除术的执行率显著下降，而腹腔镜子宫切除术，特别是机器人辅助子宫切除术的执行率呈负相关增长。这些结果与2013年发表在《美国医学会杂志》上的一项研究一致，该研究收集了全美441家医院(N = 264758)的数据。[3.］.这项研究历时4年，从2007年到2010年，发现腹腔镜和机器人辅助子宫切除术的数量都有大幅增长，而阴道和腹部子宫切除术的数量都有所下降。虽然我们的研究结果与之前发表的数据相似，但它也让我们了解到不同的医院环境可能会如何影响这些趋势[3.，10- - - - - -13］.我们的研究的一个独特优势是，除了小型社区医院外，还包括了大型教学医院的数据。因此，我们的数据可以外推到更大的患者群体。这也有助于确保观察到的趋势不是学术中心所独有的，学术中心可能反映的采用率与社区医院不同。此外，这项研究还提供了一个相对较长的研究周期，即5年，在此期间监测这些趋势。

两家医院分别分析数据的能力有其自身的优势。在研究期间，社区医院的阴道子宫切除术率下降，而在学术医院的比率上升。一种貌似合理的解释是，在私人医院环境中，这种做法更多地受到消费者需求的影响。广告和宣传渗透到公众的头脑中，似乎暗示机器人手术是当前的实践标准。阴道子宫切除术被认为是不可取的和过时的。相反，学术中心非常强调教育和循证实践标准。在这种情况下，外科技术的教授和一般执行按照当前的实践指南。阴道子宫切除术的比率在研究期间保持不变，这与ACOG的建议保持一致。此外，学术中心提供完整的亚专科服务，包括泌尿妇科，以协助和监督外科医生实施阴道病例。所有这些因素都有助于解释不同医院阴道子宫切除术率的差异。

该研究的一个弱点是，设计类型在本质上是观察性的，并没有为观察到的趋势提供因果关系。决定子宫切除术的路径涉及外科医生和患者的具体因素。与传统的阴道入路相比，本研究主要针对的是外科医生的技能和传统腹腔镜和/或机器人手术的舒适度。这项研究中的机器人培训和认证项目允许外科医生学习并随后选择进行机器人子宫切除术，如果他们有兴趣这样做的话。相反，那些不常规进行阴道子宫切除术的医生可能不喜欢使用这种方法，即使在手术需要时。其他外科医生特有的因素，如获得腹腔镜设备和补偿不同的子宫切除术路径，增加了手术计划的复杂性。患者特异性因素包括病理和患者特异性特征(即肥胖)以及它们随时间的变化。最后，成本是医疗保健各个方面的驱动力，极大地影响了手术方法的发展趋势。一些保险公司要求任何非阴道子宫切除术都要事先获得批准[14］.虽然本研究调查了子宫切除术路径的总体趋势，但下一步可能是进一步分析原因，并对这些公认因素的影响进行分层。

子宫切除术路径变化率的一个有趣的暗示是，这将如何影响未来的妇产科住院医师培训。美国医学研究生教育委员会(ACGME)报告称，从2003年到2011年，每位居民进行腹部和阴道子宫切除术的平均数量分别下降了27.4%和43% [15，16］.这一趋势与社区医院的数据一致，在社区医院，阴道和腹部子宫切除术均呈下降趋势。这意味着更少的剖腹和阴道子宫切除术，这随后威胁到基础广泛的外科技能的发展，以培训妇科医生。然而，我们发现在研究期间，在学术中心进行阴道子宫切除术的比率没有变化。尽管这是一个全国性的趋势，但随着机器人的日益普及，保持阴道病例的数量显然是有可能的。实践妇科医生有责任承认阴道子宫切除术是acog认可的护理标准，这样它就不会被充分利用或遗忘。虽然不是对每个病人都可行，但应该讨论并在可能的情况下提供这种方法。如果目前的趋势继续下去，培训妇科医生的阴道和腹部手术技能的发展将受到重大影响。

5.结论

无论从患者、住院医师还是主治医师的角度来看，机器人辅助子宫切除术的引入对妇科领域产生了重大影响。这些技能最终将如何融入实践妇科医生的工具箱还有待确定。本研究中详细介绍的机器人训练和监控程序，为确保提供机器人服务的医生的手术熟练程度提供了一种有效的方法。也许更重要的是，在教学医院的环境中，在为缺乏经验的外科医生提供支持的同时，解决新技术的适当应用是更可行的。这将包括亚专科支持，如泌尿妇科，潜在的阴道子宫切除术候选人。子宫切除术路径的趋势明显是多因素的，涉及患者、提供者和可能继续变化的特定位置因素。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

伦理批准

本研究已获得伦理批准:IRB 2017-258豁免状态。

信息披露

本文中的一些数据是在2015年AAGL全球大会的海报上展示的。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突，也没有什么可披露的。

致谢

作者要感谢John Leahy博士在2015年AAGL全球会议上以海报形式展示了这项研究的信息。此外，他们还要感谢Katherine Betcher博士在2016年ACOG年度临床和科学会议上以摘要的形式提出了这一观点。

参考文献

1. 美国妇产科医师学会，ACOG委员会意见no。444:选择良性疾病的子宫切除术路径。产科和妇科，第114卷，第2期。5, pp. 1156-1158, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. AAGL体位声明:机器人辅助腹腔镜手术在良性妇科中的应用妇科微创医学杂志，第20卷，第2期。1, pp. 2-9, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. J. D. Wright, C. V. Ananth, S. N. Lewin等人，“机器人辅助与腹腔镜子宫切除术在良性妇科疾病中的比较，”美国医学协会杂志号，第309卷7，第689-698页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. J. W. M. Aarts, T. E. Nieboer, N. Johnson等，“子宫切除术治疗良性妇科疾病的手术方法”，Cochrane系统评论数据库，第8卷，文章ID CD003677, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. A. P. Advincula和A. Song，《机器人手术在妇科中的作用》，《妇产科现况》第19卷第2期4，页331-336,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. Liu H.， Lu D.， Wang L.， Shi G.， Song H.， and J. Clarke，“良性妇科疾病的机器人手术”，Cochrane系统评论数据库,没有。2、文章ID CD008978, 2012。视图:谷歌学者
7. J. A. N. Dorresteijn, D. M. W. Kriegsman, W. J. J. Assendelft，和G. D. Valk，“预防糖尿病足溃疡的患者教育，”Cochrane系统评论数据库， vol. 12, Article ID CD001488, 2014。视图:谷歌学者
8. T. N. Payne和F. R. Dauterive，“腹腔镜全子宫切除术与机器人辅助子宫切除术的比较:社区实践中的手术结果”，妇科微创医学杂志，第15卷，第5期。3，页286 - 291,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. C. C. G. Chen和T. Falcone，《机器人妇科手术:过去、现在和未来》，妇产科临床号，第52卷。3, pp. 335-343, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. C. A. Walsh, S. R. Walsh, T. Y. Tang, M. Slack，“腹部全子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术对良性疾病的比较:一项meta分析，”欧洲妇产科与生殖生物学杂志第144卷第1期1，第3-7页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. M. Loring, S. N. Morris, K. B. Isaacson，“微创专家和腹腔镜子宫切除术的比率，”腹腔镜外科医师学会杂志第19卷第2期1、论文编号e2014.00221, pp. 1 - 6, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. E. B. Rosero, K. A. Kho, G. P. Joshi, M. Giesecke, J. I. Schaffer，“机器人和腹腔镜子宫切除术对良性妇科疾病的比较”，产科和妇科第122卷4, pp. 778-786, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. L. C. Turner, J. P. Shepherd, L. Wang, C. H. Bunker, J. L. Lowder，“子宫切除术的趋势:对过去十年的更准确的描述?”美国妇产科杂志第277期2, pp. 1 - e7, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. T. L. Beck, C. B. Morse, H. J. Gray, B. a . Goff, R. R. Urban, J. B. Liao，“全州妇科肿瘤患者子宫切除术的路径和手术结果:阴道子宫切除术是否有作用?”美国妇产科杂志第214卷第2期3、348 - 348页。e9, 2016年。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. D. Moola, L. B. Westermann, R. paul, M. Eschenbacher和C. Crisp，“机器人辅助手术对培训妇科住院医师的影响”，女性盆腔医学和重建外科第22卷第2期1，第11-15页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. E. E. Washburn, S. L. Cohen, E. Manoucheri, R. K. Zurawin和J. I. Einarsson，“子宫切除术住院手术经验的报告趋势”，妇科微创医学杂志第21卷第2期6, pp. 1067-1070, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者

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