文摘

介绍。腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)是理想的一天手术。建议至少70%应天情况下作为一个成本效益的措施。本研究的目的是(我)评估的速度真的天(TDC)手术,(2)识别预测与意想不到的住宿(uo)。方法。数据收集前瞻性连续1000年选修LIHR地区综合医院中执行了7年时间(DGH)。基线数据收集病人的人口统计,ASA分级,术中细节。进行多变量分析来确定预测uo。结果。男性1000例患者(927)进行了选择性LIHR。平均年龄为57.3±15.2年。915名患者计划一天情况下程序。天822/915例(89.8%)被关在同一天和93年(10.2%)出人意料地过了一夜。患者年龄、手术持续时间、病人槽操作列表中被发现uo的独立预测因子(p < 0.05)。结论。我们的结果表明,LIHR是一个“真正的”天例DGH过程。虽然有些因素与uo不能被改变,小心病人选择列表和操作计划是非常重要的为了减少医疗资源的负担。

1。介绍

2009年,欧洲社会疝(EHS)出版的指导方针对腹腔镜和开放的腹股沟疝修补术的适应症。他们建议腹腔镜的方法被认为是为两国后复发性疝疝和前前修复和所有女性。Lichtenstein修复建议大阴囊疝,腹部手术后,当全身麻醉不建议。主要单方面疝可以修复使用Lichtenstein或腹腔镜方法取决于外科医生专业知识(1]。在英国(英国国家临床优化研究所(NICE)已修订的指导手术治疗腹股沟疝的建议腹腔镜修补被视为一线管理的单边主疝(2]。的变化产生的推荐结果的荟萃分析强调了低利率的wound-related并发症,降低患者术后疼痛症状有经验,早些时候回到日常活动(3]。腹腔镜疝修补术的优点通过减少时间和精力病人的家庭或其他护理人员致力于护理,出院后(4]。Stylopoulos等人得出结论:腹腔镜疝修补术是成本有效的方法和相关的生活质量较高的福利以较低的成本在巨大的人口研究5]。

尽管潜在作用LIHR必须在有症状的腹股沟疝患者的管理,在外科医生过程并没有得到普遍的接受。在美国(美国)只有14 - 19%的腹股沟疝操作据报道被修复使用腹腔镜方法(6,7]。在佛罗里达州以人口为基础的分析显示,甚至大多数复发疝被修复(使用一个开放的态度6]。在英国有关腹股沟疝的首选修复的趋势似乎是类似于美国只有4.9%的疝修补手术进行使用腹腔镜方法在苏格兰(8]。我们无法找到发表数据UK-wide腹腔镜疝修补术的比例(与开放),但据坊间传言,它被认为是大约20 - 25%。低吸收被认为是由于这一事实LIHR是一项具有挑战性的过程与一个陡峭的学习曲线和病人的利益仍在讨论中。当外科医生所关心的一个问题考虑切换到常规腹腔镜腹股沟疝修复主要是增加营业时间表示的一些试验。八个随机对照试验的荟萃分析报道好指导报价意味着增加TEP修复操作时间7.9分钟,相比标准开放网格修复(2]。虽然这增加操作时间不是很好,当大量的维修执行每年被认为是(10疝修补手术在英国每年每10000人口),即使是很小的增加可能产生重大影响的卫生保健资源,效率,等待一天手术单位。但是认识到有经验的持续时间腹腔镜与开放手术技术可以减少平价(个人资料)。在国民医疗服务制度(NHS),有一个开车去考虑一天手术作为一线,而非住院手术,卫生部建议75%的选择性手术一天情况下程序执行(9]。

这份报告的目的是(我)来评估“真正”的LIHR表现“案例”,(2)识别眼前的术后并发症的病人,和(3)识别预测意想不到的病人DGH住宿。

2。方法

收集的数据是前瞻性连续1000病人LIHR使用腹preperitoneal (TAPP)方法在我们机构的情况下单位都柏林城市大学()在7年时间内(2010 - 2017)。基线数据收集病人的人口统计,术前的身体质量指数(BMI)、美国麻醉师协会(ASA)病人等级,操作医生的经验水平,持续时间过程,一侧的疝、术后并发症。天情况下手术被定义为“入院和出院当日手术,与天情况下手术目标管理”,最近被安德森et al。10]。

连续变量被报道为“的意思是”值和标准偏差(SD)。分类变量是报告为绝对频率/百分比(%)。连续变量进行比较(单变量分析)使用Mann-Whitney或独立样本t检验,根据数据的分布。卡方或确切概率法是用于比较分类变量之间。二元逻辑回归模型是为了识别开发意想不到的病人住宿的独立预测指标。一个假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。社会科学统计软件包(SPSS 24.0版阿蒙克,纽约)是用于分析目的。

手术技术

3端子位置。1 x 10毫米supraumbilical, 2 x 5毫米左右侧。病人放置在轻微的头的位置。

腹膜。横向切口腹膜扩展内侧脐外侧韧带,上面3-4cm疝赤字,使用透热剪刀;preperitoneal空间与钝性剥离了。疝囊减少使用钝性剥离;血管和睾丸血管是清楚地看到和保存。

网。15 * 10厘米Premilene™网(b·布劳恩:Melsungen,德国)是放在preperitoneal空间和固定Securestrap™(Ethicon:美国新泽西州]钉放在较低的内侧,上内侧,和上外侧角,避免低侧角(所谓的“悲伤的三角形”)。腹膜关闭与钉避免腹壁下动脉。

关闭。“J”PDS深筋膜,3/0缝线的皮肤。

3所示。结果

在研究期间,1000名患者(927)雄性选修LIHR在我们机构的情况下手术。平均年龄的病人在手术的时候是57.3±15.2年。在这组761例(76.1%)和239(23.9%)例单侧疝修补手术。平均身体质量指数(BMI)(公斤/米²),记录在病人的访问我们的机构的preassessment诊所手术之前,为26.3±3.5。病人的美国麻醉师协会(ASA)患者等级如下:ASA - 1 n = 454 (45.4%);ASA 2 n = 487 (48.7%);亚撒3 = 59例(5.9%),分别为。执行LIHR平均运行时间为60.9±21.3分钟。这包括单边和双边情况。只有5个1000 (0。5%)腹腔镜手术被转换为开放式手术由于技术困难(例如,嵌顿性疝的不可约性)。患者基线和手术特点列于表1。

九百一十五名患者(91.5%)将接受LIHR招生“日”,而85名患者(8.5%)在一夜之间被prebooked住院通过案件考虑多种因素(病人发病前的状态/社会原因)。这些患者被排除在进一步分析。

对于那些(n = 915)病人将出院那天他们的过程,822年的915(89.8%)达到了TDC的目标,而所需的915名患者(10.2%)93 uo由于各种各样的原因,总结在表2。44例(47.3%)有经验的直接术后尿潴留和尿道导管插入。一个病人是catheterised尿潴留,但与导管于当天出院。麻醉等问题长期术后恶心、呕吐、低血压,稀释记录23例(24.7%)。另一个常见原因uo在16个病人术后疼痛;5例有经验的直接观察术后出血引起血肿,并承认;5例待由于意料之外的其他原因。

3.1。TDC与uo(单变量分析)

病人需要一个意想不到的隔夜住院是旧的(63.22±13.83年)相比TDC组(55.5±14.8年,p < 0.0001)。此外,平均手术时间明显延长uo组(66.8±24.2)相比TDC病人组(60.3±21.0分钟,p = 0.0091)。LIHR超过90分钟在15/93(16.1%)的患者uo组,而只有78/822(9.4%)的TDC组过程超过这个时间。的区别,然而,没有达到统计学意义(p = 0.068)。

大多数患者(68/93 (73.1%)]uo组下半年经营操作列表的TDC组相比,447/822 (54.4%,p = 0.0009)。这也解释了为什么大部分的uo患者左18:30小时后恢复,没有足够的时间来恢复同一天放电前,相比那些出院当天(23/93(24.7%)相比。50/822 (6%),p < 0.0001)。

没有差别的两组的术中并发症的患者;然而,直接尿潴留等术后并发症明显高于uo组(47.3% vs。0.0%;p < 0.0001)。主要的外科医生在84年的训练成绩的TDC组中822例(10.2%)和6 93程序uo组(6.5%)(p > 0.05)。病人的比例双边LIHR uo组(28/93,30%)相媲美,TDC集团(178/822,21.6%)(p = 0.067)。最后,两组之间没有显著差异的病人性别、BMI值和ASA年级(p > 0.05)。

3.2。意想不到的住宿的独立预测指标

我们创建了一个逻辑回归模型来识别非常规隔夜LIHR后病人保持的独立预测指标。下列变量进入模型:患者年龄、年级,BMI,持续时间过程,疝单侧性(即。,两国对抗。单边),等级操作外科医生和病人槽(即在操作列表。、点对点)。以下3个变量是意料之外的独立预测指标隔夜病人保持:患者年龄、时间程序,和病人操作列表中的位置。单变量和多变量分析如表所示3。

4所示。讨论

在这个报告中,我们目前的数据从1000年连续患者择期LIHR DGH。在我们的经验中,LIHR可以安全地作为一天情况下程序从而减小金融负担医疗资源。此外,我们发现三个因素(患者年龄、手术持续时间、和病人槽操作列表)uo的预测因子。作者建议,考虑到这些因素在术前的早期阶段可能导致操作列表的最大利用率,也会导致进一步降低医疗费用。

腹股沟疝修补手术中最常见的执行一般外科手术超过71000腹股沟和股疝修复在英格兰在2014/15进行。先前的经济分析估计,仅在英国,腹股沟疝修补术利用超过100000 NHS医院病床上面度过的资源。英国一天手术协会的建议,80%的腹股沟疝修复应天案件程序,不管所使用的技术。在2014/15,77.8%的初级腹股沟疝修复(单边)进行了一天的情况下,和跨机构的利率从67%变化到88%。此外,外科医生的医疗设备有不同的方法和材料(2,11]。它一直建立LIHR可以安全有效地执行为一天情况下过程。然而,这项技术的吸收并没有支持许多外科医生因为各种各样的原因。美国疝的社会成员之间最近的一项调查显示,超过50%的外科医生利用腹腔镜腹股沟疝的修补方法,缺乏训练,增加了操作时间,成本是最常见的理由选择开放的态度(12]。在我们单位,腹腔镜的方法修复的方法选择单边或双边腹股沟疝症状在过去的15年。典型的简单单侧疝修补术将需要大约30 - 45分钟和双边45 - 60分钟。结果表明,操作时间达到等效(开放手术)和经验;已经极低,转化率开放式手术发病率相关的过程已经很小。

的标准选择适合一天情况下手术的病人改变了过去15年的医疗资源的压力,缺乏医院能力,肥胖流行病。然而,当前的实践对于许多单位在英国(英国)患者经常书高BMI(> 30公斤/米²)、糖尿病患者和那些机密ASA 3一夜住院。2002年NHS现代化提高了BMI限制一天手术,从30公斤/米²1992年(皇家外科学院的推荐)35公斤/ m²;然而,其他专业机构(英国和爱尔兰麻醉师协会)建议患者手术BMI并不排除在天独自一人(10]。在7年间我们的经验是,BMI本身不应成为限制因素为外科医生执行LIHR天案件过程。然而,我们的标准实践作为一个单元是鼓励肥胖病人选择性外科手术之前减肥。

根据英国社会疝(黑洞),严格的病人选择标准越来越常见,原则上,腹股沟疝修补术是一天手术可能会几乎为所有患者提供满意的护理在家里(13]。结果表明,亚撒年级不应成为限制因素提供病人LHR作为一天的情况下,提供病人参加preassessment诊所。在美国大型队列研究的成本腹股沟疝修补术在临床环境中被发现是天手术(高于56%14]。此外,在德国,一天情况下手术报道产生更低的成本15]。因此,很明显,在一段时期内,医疗资源不是无限的,准确的术前评估是必要的,以便保持尽可能低的费用。

类似于他人,我们的部门政策是修复双边腹股沟疝腹腔镜从成本效用和患者的角度来看(16- - - - - -20.]。我们的分析并没有透露疝单侧性(即。,bilateral versus unilateral repair) to be an independent predictor of UOS. However, the regression model identified duration of procedure as an independent predictor of UOS. Changes in patient physiological parameters whilst under anaesthesia along with difficult dissection at the level inguinal region could be potential explanations for this finding. Furthermore, given that laparoscopic hernia repair has a relatively slow learning curve, as previous reports have demonstrated, one might expect a difference in the rates of UOS between qualified surgeons and surgeons in training. Comparison of the figures did not show a statistically significant difference. This can be explained by that fact that as a laparoscopic training unit the consultants are present for all training hernia cases and will step in if difficulties are encountered, which helps to control operation time and minimises morbidity/complications. A few trainees become very proficient at this procedure requiring less intervention (as would be expected) and as such their cases will not unduly affect the UOS rate.

在我们一天情况下手术单位仅适用于一个绝对排除标准缺乏负责任的成人留在病人出院后第一个24小时。我们建议标准以外的社会应该考虑相对和选择应该在通过案件的基础上完成的。然而,大于60岁的患者或有其他严重并发症(如糖尿病)应该为早上而不是下午上市程序允许更长时间恢复时间放电。这两个变量是uo的独立预测指标在我们的病人群体,强调术前病人规划的必要性以最小化成本和对床上的可用性的影响。

5。结论

我们的结果表明,LIHR可以作为“true”案件过程同样高天DGH放电率约为90%。虽然有些因素与uo不能被改变,小心病人选择和操作优先级列表是非常重要的为了减少许多意想不到的住宿。我们建议患者年龄和有多个并存病应该预定早上名单允许足够的恢复时间,从而增加同一天放电的机会。BMI≥35或ASA 3患者通常在许多单位安排住宿在我们的经验往往适合天情况下手术经过精心规划,良好的术前咨询,并建立沟通渠道,放电后他们应该需要建议或支持。这些措施可能会增加整体的真正天情况下手术LIHR和有一个显著的成本效益降低隔夜的添加床压力和金融成本或进一步住院。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

a . Solodkyy m . Feretis和a . m .哈里斯概念化和设计研究。答:Solodkyy和a .各方面收集数据。a . Solodkyy和m . Feretis进行统计分析和写的手稿和准备最终的草案。f·迪弗朗哥美国Gergely,哈里斯和a . m .回顾了手稿,并做必要的修正。a . m .哈里斯做最后的修正手稿。

信息披露

手稿是口头提出“26日欧洲协会的国际大会内窥镜手术(ea),伦敦,英国,2018年5月1日6月30日。