绞窄性疝可能是腹腔镜经腹腹膜前修补术后血清瘤的危险因素

摘要

目的．血清肿是腹腔镜经腹腹膜前修补术(TAPP)腹股沟疝成形术后的一个术后并发症。在大多数情况下，血清肿自然消退，但它会导致门诊次数增加，并可能导致患者焦虑。腹股沟区局部炎症是血清瘤形成的病因。绞窄性疝累及严重的腹股沟疼痛，可导致严重的炎症和随后的血清肿。没有报告表明浆液瘤和绞窄性疝之间的联系。本研究旨在回顾性评估TAPP术后发生血清瘤的风险，并确定绞窄性疝和血清瘤之间的关系。方法．2013年至2016年，我们在仓石中心医院使用TAPP治疗了300例腹股沟疝。我们使用卡方检验。在每个关联中有意义的因素进一步使用多个后续logistic回归进行检验。结果．共有222例疝可供分析。血清瘤的发生率为11% (n=25)。其中绞窄性疝9例，其中3例(33%)导致血清瘤。血清瘤组绞窄性疝发生率显著高于对照组(p<0.03)。多个后续logistic回归显示绞窄性疝与血清瘤形成风险显著增加相关(p = 0.023;或6.564;95%可信区间1.29 - -33.3)。结论．本研究显示绞窄性疝可能是血清瘤形成的危险因素。这种风险应纳入TAPP治疗绞窄性疝的管理计划，并仔细考虑患者的担忧。

1.介绍

血清瘤是腹腔镜经腹腹膜前修补术(TAPP)用于腹股沟/股疝成形术的术后并发症。在大多数情况下，血清瘤自然消退，但它会导致门诊就诊次数增加，并可能导致患者焦虑，因为他们误解血清瘤是疝复发。手术中残留的液体疝囊是产生浆液瘤的主要风险。此外，由于腹膜前层剥离和使用假体材料覆盖耻骨肌孔导致腹股沟区域的局部炎症已被报道为血清瘤形成的病因。然而，血清瘤的确切病因仍需明确。绞窄性疝是一种常见的疾病，常在外科和急诊室观察到，累及严重的腹股沟疼痛。绞窄性疝可导致严重的炎症和随后的血清肿。绞窄性疝的手术方法尚未达成共识。

本研究旨在回顾性评估TAPP术后发生血清瘤的风险，并确定绞窄性疝和血清瘤之间的关系。据我们所知，这是第一个证明绞窄性疝可能是浆液瘤的危险因素的报告。

2.材料和方法

这项回顾性研究是在一家机构进行的。我们获得了所有参与患者的书面知情同意。

我们每年大约进行12000例选择性手术和600例紧急手术。2013年至2016年，我们在仓石中心医院使用TAPP治疗了300例成人腹股沟/股疝。如果没有关于疝大小的信息，我们就排除患者的数据，因为疝大小与血清瘤的风险相关[1］.我们也排除了联合手术的患者，因为我们不能准确评估多次手术后的术后疼痛和并发症。我们对所有患者进行目视检查，检查腹股沟肿胀的征象，并在术后第7天在门诊进行触诊，对发现有血清肿的患者进行进一步的超声检查或计算机断层扫描(CT)(图)1)．

绞窄性疝的诊断是基于物理检查，如疼痛的可触及的隆起和/或腹股沟区不可复位的肿块。对于不可还原疝，我们进行了紧急手术，但对于可还原绞窄疝，我们在术前评估后进行了早期择期手术(诊断后48小时内)。腹腔镜可以识别疝囊内容物(小肠或大网膜)。绞窄性疝采用人工和腹腔镜操作相结合的方法复位。如果需要切除小肠或大网膜，我们首先进行腹股沟补片修补。直径大于3cm的疝定义为大疝，小于3cm的疝定义为小疝。各手术单元的护士分别于术后0、6小时及第二天采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛评分。评分最高的定义为VAS MAX。我们将病例分为两组(VAS MAX<0或VAS MAX>1)。

我们将患者分为血清瘤组和无血清瘤组。患者的统计资料包括性别、年龄和体重指数(BMI)。收集疝气资料，包括疝气的位置、疝气的类型、疝气的解剖结构、绞窄性疝气及疝气的大小。术中、术后检查手术时间、气道装置、术中并发症、补片类型、VAS MAX、镇痛效果。

2．1．外科手术

术前仅对绞窄病例给予抗生素治疗。所有手术均在全身麻醉下通过3个端口，使用硬质内窥镜(30°)进行。只有在需要时才使用导尿管。腹部有限公司₂手术过程中压力设定为10mmhg。我们采用Sandwich入路解剖腹膜前层，因为它对粘连明显的患者是可行的，而且年轻的外科医生可以安全的操作[2］.我们解剖了所有疝囊，但没有收缩腹横筋膜。我们使用两种类型的mesh: L尺寸的3DMax mesh (Bard, Cranston, RI)和M尺寸的Parietex解剖mesh (Covidien, Mansfield, MA)。绞窄性疝，评估后同样使用相同的补片作为清洁手术。采用AbsorbaTack (5mm固定装置;Covidien)至少在库柏韧带和横腹肌上。补片固定后，如有必要加剥离，以减少多余的器官切口和手术时间。所有病例均用3-0维乔树脂封闭腹膜瓣。所有手术均由具有3-5年手术经验的外科住院医师实施，并由一位经验丰富的医生指导，该医生同时也是一名外科医生。

2．2．统计分析

所有统计分析均使用社会科学统计软件包21.0版软件进行。通过卡方检验计算疝的位置、疝的类型、疝的解剖结构、绞窄疝、疝的大小、气道装置、网片类型、vas max、镇痛使用和血清肿之间的关系。P<0.05为差异有统计学意义。在每个关联中有意义的因素进一步使用多个后续logistic回归进行检验。

3.结果

排除后，222例疝符合分析条件(图)2)．

表格1显示TAPP术后并发症。

血清瘤发生率为11% (n=25)，复发疝发生率为1(0.4%)。1例出现腹膜炎。腹膜炎的病因尚不清楚，但使用抗生素后情况有所改善。4名患者出现了港口感染，但他们在没有抗生素的情况下自然好转。血清瘤组与无血清瘤组患者临床特征相似(表)2)．

表格3.显示两组疝资料。

在疝的位置、疝的类型和疝的解剖结构上无明显差异。其中绞窄性疝9例。所有病例疝囊内均有肠或大网膜。2例患者因肠缺血需要部分切除肠。绞窄性疝3例(33%)导致血清瘤。所有病例均为间接疝。血清瘤组绞窄性疝发生率显著高于无血清瘤组(p<0.03)。疝大小也有显著性差异(p<0.02)。

表格4显示了两组患者的术中和术后数据。我们没有遇到任何术中并发症。在两组研究中，气道装置、网片类型和镇痛药物的使用没有显著差异。无血清瘤组VAS MAX显著高于血清瘤组，但两组镇痛药物使用差异无统计学意义。

多个后续logistic回归显示绞窄性疝与血清瘤形成风险显著增加相关(p = 0.023;或6.564;95%可信区间1.29 - -33.3)。疝大小在统计学上是危险因素(p = 0.055;或3.616;95% CI 0.97-13.4)(表5)．

4.讨论

我们发现TAPP治疗绞窄性疝可引起血清瘤。据我们所知，这是第一个表明绞窄性疝可能是形成血清瘤的危险因素的研究。

血清瘤是局部液体的积聚，TAPP术后血清瘤的发生率为3-11% [3.，4］.

血清肿不影响病人的康复，被认为是一种轻微的并发症。然而，血清瘤类似复发疝的症状。此外，TAPP术后血清瘤的发生率高于复发疝[1，5］.病人常误以为浆液瘤是复发性疝，这可导致门诊病人增加。这是一个严重的问题。

有若干关于血清瘤形成的报告[1，6］.手术中遗留的巨大疝缺损间隙是血清瘤形成的重要因素。在我们的研究中，疝大小在统计学上是血清瘤形成的危险因素。此外，手术中腹膜前准备和聚丙烯网片引起的炎症反应也有报道导致血清肿[1］.然而，血清瘤的形成机制尚不清楚。目前还没有报告明确表明绞窄性疝和浆液瘤形成之间的联系。在本研究中，多重逻辑回归显示绞窄性疝是血清瘤形成的危险因素。

10年以上观察等待患者急诊腹股沟疝修补的总发生率为2.5% [7］.对于绞窄性疝患者，我们首先尝试缩小绞窄性疝，但如果我们不能缩小疝，紧急手术或早期选择性手术是必要的。这些手术是在出现严重炎症时进行的。因此，除了疝绞窄引起局部炎症外，手术剥离和补片植入可能会引起进一步的炎症反应，从而导致血清瘤的形成。

然而，血清瘤的发生率因医生而异[8]，因为客观检查，如超声和计算机断层扫描，一般不进行[1］.此外，关于血清瘤诊断的适当时机尚未达成共识。血清肿被认为是术后正常的生理现象。因此，术后立即发生血清瘤的发生率很高[6，9］.Parl等人认为血清瘤只有在有症状且持续超过6周的情况下才能诊断[10］.在我们的系列研究中，在术后第7天通过超声检查或CT检查可见腹股沟肿胀来检测血清瘤形成，以确保正确诊断和评估其发生率。

认识绞窄性疝是浆液瘤的危险因素，并将其纳入治疗计划是重要的。首先，绞窄性疝的最佳手术入路尚未达成共识[5，11，12］.Schmedt等人发现，Lichtenstein修复手术导致血清瘤形成的发生率低于内窥镜手术[12］.TAPP比腹腔镜全腹膜外修复术更容易形成血清瘤[13］.然而，这些报告并没有将血清瘤的形成作为首要目标。我院对绞窄性疝常采用TAPP治疗，因其安全性好，未发生转开修补或器官损伤。因此，我们认为TAPP是一种可行的疝修补方法。然而，手术方法不应仅根据血清瘤的风险来确定。最好的治疗方法应与患者明确解释血清瘤的风险和管理。其次，最大限度地减少流体收集的潜在空间是重要的。国际疝内腔学会指出，在间接疝修补术中，完全复位疝囊可消除慢性浆液瘤的发生[1，5］.此外，当腹横筋膜松弛倒位时，直接疝患者血清瘤的发生率可显著降低，尽管将其固定在Cooper韧带上，但不会增加术后疼痛[5，8］.将松弛横筋膜缝合到Cooper韧带，而不是固定，也是一种可选方案，可降低成本[5］.第三，改变补片的类型可以减少血清肿的形成。

巨噬细胞、T细胞和肥大细胞是网片插入炎性反应的主要病因。Rosch等人比较了聚丙烯、丙烯和丙烯/聚乳酸网片的炎症反应。聚丙烯网片组术后炎症持续时间超过90天，但聚丙烯/聚乳酸网片植入可降低炎症和增殖[14］.然而，他们的研究是实验性的，在老鼠身上进行的。此外，炎症组织反应的减少与血清瘤形成的减少没有直接联系，其他并发症的发生率，如复发和慢性疼痛，尚不清楚。因此，有必要对这一问题进行进一步的研究。浆液瘤的处理并不总是需要有创的程序。如果患者因腹股沟肿胀而抱怨腹股沟不适和疼痛，经皮吸液可能有用，但这涉及到补片近端区域感染的风险[5］.在我们的系列研究中，我们经历了一例血清瘤吸入性的病例，但在所有其他患者中，这种情况无需干预就得到了解决。应告知患者可能出现的血清瘤，特别是绞窄疝修补术后，并建议患者通过触诊进行自我评估，以解决不安全问题。

本研究有一些局限性。首先，这是一项回顾性研究。第二，样本量小，可能导致随后的分配偏差。然而，我们在医院进行了许多选择性和紧急手术，我们认为这项研究可以推广到疝患者。

第三，众所周知，疝大小是血清瘤形成的危险因素，但本研究没有显示多重后续logistic回归的显著差异。第四，绞窄性疝患者因局部炎症引起腹水，腹水可积聚在疝腔内，形成血清瘤。本研究并未分析绞窄性疝腹水。因此，我们认为有必要进行进一步的研究。

5.结论

绞窄性疝可能是血清瘤形成的一个危险因素。这种风险应纳入TAPP治疗绞窄性疝的管理计划，并仔细考虑患者的担忧。

数据可用性

用于支持本研究结果的excel数据是由仓石中心医院授权提供的，因此不能免费提供。请向Ryu Mastumoto (rm15367@kchnet.or.jp)申请查阅这些资料。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

我们要感谢Paul Williams(仓石中心医院)审阅了这份手稿中使用的英文。

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