脊柱微创腰椎手术的生物制剂

文摘

使用微创脊柱(MIS)融合方法继续增长,增加被放置在其审查结果和功效与传统开放融合手术。虽然有很多因素,有助于实现脊柱关节固定术的成功,选择最优融合生物仍然是一个首要任务。不断扩大市场的骨移植替代物,重要的是要评估每个人的使用,因为它属于MIS技术。本文将总结各种脊椎生物制剂的重要特征和属性用于微创腰椎手术和比较它们的融合率通过系统回顾发表的文学作品。

1。介绍

Obenchain报道以来第一次使用腹腔镜腰椎椎间盘切除术方法早在1991年,微创脊柱手术(MIS)的发展大大多年来与机器人技术的发展,成像导航系统,和内窥镜检查1,2]。现在比以往任何时候都更微创技术被应用于各种脊柱疾病的治疗。超过400000例,每年在美国本土完成,脊柱融合已经成为最常执行的退化性疾病的有效治疗方法,脊柱创伤、肿瘤、和结构畸形(3,4]。

在考虑信息系统融合技术,重要的是要注意,不仅生物环境可能不同与传统开放融合手术也在不同的方法。例如,在微创transforaminal椎体融合(MIS-TLIF),访问磁盘空间有限的完全删除盘由于周围神经结构(5]。另一方面,前部和侧椎体融合方法如斜侧椎体融合(OLIF)、极外侧椎体融合(XLIF)和侧椎体间融合术(LLIF),更大的管式访问坐落在盘空间允许一个更完整的切除椎间盘。这相当于一个环境更有利的融合比较MIS-TLIF因为更大的表面积,使一个更大的笼子里的位置和更多的移植材料(5- - - - - -9]。尽管如此,选择理想的植骨材料每种方法优化有效性和安全性是很重要的。本文将讨论和总结不同类型的生物制剂用于微创腰椎融合,融合他们的特征,属性和功效。

2。生物学骨再生,修复、融合

与各种各样的融合生物制剂市场上可用的,重要的是要理解骨移植的基本特征,以选择最合适的移植材料和最大化关节固定术。骨再生骨生成的三个基本属性,osteoinduction, osteoconduction。骨被定义为骨的形成,和成骨的“潜在的腐败是能够提供适当的细胞环境中osteoprogenitor细胞移植能够生存和增殖并分化为成骨细胞和骨细胞(10]。论述一个贪污的属性是指其招募的能力不成熟的细胞,诱导增殖和分化成成骨细胞(11]。最后,osteoconduction描述移植材料的物理性质,使骨细胞如成骨细胞和破骨细胞附着,迁移和成长为了形成可行的骨(11,12]。这是所有这三个属性之间的相互作用orthobiologics导致骨形成和再生。

同样,将骨移植在脊柱融合高度依赖这些相同的原则。这个过程依赖于许多因素系统和本地贪污和主机之间的床上。根据我们目前的了解,这个过程发生在三个不同的阶段:(1)炎症阶段,(2)修复阶段,(3)装修后期阶段(12]。在炎症阶段(最初几小时到几天),osteoinduction驱动主机osteoprogenitor细胞的趋化性和分化(78年]。炎症细胞和成纤维细胞通过前列腺素调解招募肉芽形成和血管组织的移植。成骨细胞也开始形成。修复阶段(数周甚至数月)是由成纤维细胞形成的基质支持血管的生成,以及胶原蛋白沉积的矩阵类骨质分泌和矿化发生(12]。这种血管增长还提供了破骨细胞,能再吸收的表面贪污。最后,重塑阶段(月年)的特点是骨头的恢复到原来的结构和强度通过机械应力在随着时间的推移骨(12]。在这段时间里,移植骨的综合分析属性导致了吸收和替换与新骨移植组织的过程被称为“爬行替代”(78年]。

3所示。方法文献之回顾

MEDLINE被用来搜索英文出版物从2005年到2017年11月与关键字的“微创”和组合如下:“后路椎体间融合术,”“transforaminal椎体间融合术”,“前椎体间融合术,”“极外侧椎体融合,”“斜侧椎体融合,”“直接侧腰interobdy融合”和“侧椎体间融合术”(图1)。虽然这搜索产生了总共710篇论文,另外文章hand-retrieved从各自的参考书目。入选标准使用如下:(1)临床研究和案例系列最低的10位病人(2)成人患者的最低年龄18岁,(3)明确研究移植物材料用于融合的类型,和(4)研究报告融合率由计算机断层扫描(CT)或普通x光照片的评价。研究利用超过一种类型的骨移植物,病人可以被归类到多个组。共有66名研究满足入选标准,从每个研究和病人分组基于骨移植物(表使用3)。

4所示。植骨材料

4.1。自体移植:髂骨植骨植骨和地方

一个自体骨移植物被定义为从一个身体的一部分,移植骨收获到一个不同的站点在同一个人。两个最常见的网站自体骨移植是源自髂骨或当地尖尖的过程,板或方面。髂骨植骨(ICBG)历来被视为脊柱融合的黄金标准由于其成骨的,有和综合分析属性以及它的生物相容性和机械稳定性79年,80年]。此外,它还具有最小的抗原因素和疾病传播的风险,消除被拒绝的风险(12]。然而,这个过程而变得不太受欢迎在脊柱外科医生近年来由于需要额外的手术部位,增加手术时间和失血,数量有限,术后疼痛,供区并发症(12,79年,81年]。这些利率已报告文学和9至49%范围从轻微的表面的感染和血清肿主要神经与血管的损伤,严重感染,或腰椎间盘突出腹部内容通过收割的网站(81年,82年]。的六项研究符合入选标准,利用ICBG MIS融合过程,其中两个报告供区并发症。Ohtori等人报道施主能级在髂嵴的位置疼痛的十二个病人(41]。彭的前瞻性研究et al .,有2例(29)ICBG网站需要术后伤口清创术和抗生素治疗的感染。由于这些缺点ICBG,当地骨收获已成为更受欢迎和可行的选择,当可用时,是一种常见的骨移植物的选择微创脊柱融合手术。

无论自体骨的收获,重要的是要理解的生物力学性质不同类型的自体移植物:自体松质与皮质骨(78年,80年]。松质骨孔隙度远高于皮质骨移植展览,可以显著降低最初的机械强度(78年]。然而,较高的孔隙度允许简单的血管再生和细胞的多样性和生物活性使成骨细胞形成新骨。当重构发生和新移植成功合并,松质骨的机械强度逐渐增加(78年,80年]。另一方面,皮质骨是非常密集的,有限的生物形象。尽管它提供了初始强度和机械稳定性好,血管的生成是具有挑战性的。因此,破骨细胞必须先启动的过程中吸收,导致瞬态机械强度下降,可能会发生在血管再生和新骨形成(80年]。

自体的功效已经广泛报道的文献。根据我们的评估,共23个研究涉及1209名患者满足入选标准和当地利用自体骨没有额外的填充剂,取得了一个融合率为91% (68 - 100%)。同样,ICBG单独使用时,融合率为96%(90 - 100%)是计算在3研究和101名患者。毫不奇怪次要可用性,没有研究发现只使用本地缺损或组合的地方和ICBG横向方法。Ohtori等人是唯一的研究,利用ICBG独自在OLIF 12例,报告融合率为90% (41]。

4.2。自体:骨髓送气音

骨髓抽出物(BMA)是细胞移植骨,可以从髂骨或椎弓根和利用作为替代ICBG (83年]。它提供了一个自生的成骨前体细胞来源有可能分化成成骨细胞合成新的骨骼组织(79年,84年]。而BMA还拥有其他多能间充质干细胞和施主能级发病率低于ICBG,缺点包括变化处理,难以获得足够的骨髓有足够的祖细胞,和osteoprogenitor下降与年龄相关的细胞(79年,84年- - - - - -86年]。

由于缺少支撑结构和综合分析属性,bma往往结合支架包括自体、同种异体,陶瓷,植入实现脊柱融合术。bma可以收获从髂骨或椎体状使用针吸前混合与其他骨移植物材料(49- - - - - -51,53,87年]。例如,Nandyala等人描述一个椎体笼填满5毫升BMA的空心状,当地的自体骨移植,和rhBMP-2 MIS-TLIF [49]。在另一个应用程序中,Abbasi等人结合磷酸三钙浸泡在自体bma吸气的激素使用卷针之前包装到盘空间与斜侧椎体间融合术治疗脊柱侧凸(OLLIF) [51]。此外,其他研究报告混合bma收获从髂骨(1)β磷酸三钙和羟基磷灰石(HA)极外侧椎体融合(XLIF),(2)软化骨基质(DBM)和rhBMP-2用聚醚醚酮(PEEK)笼在一个斜侧椎体融合(OLIF),和(3)自体,本地DBM,多孔的同种异体移植物在XLIF过程(表3)[50,53,87年]。

共有109名患者从2研究利用bma骨移植填充剂(表1MIS-TLIF),实现了融合率为93% (93 - 94%)49]。此外,271名患者在4研究腹膜后椎体融合方法,如OLIF XLIF或OLLIF和实现融合率为97%(93 - 100%)(表2)。

4.3。同种异体移植物

人类同种异体移植物的植骨是一种从一个人转移到另一个,可能从惨白的组织或获得供体手术后病人如髋关节置换术后股骨头手术。的作用机制移植被认为是由于其综合分析属性,因为它提供了一个支架对骨形成和弱论述根据生长因子处理后的保护88年]。重要的是要注意,这些移植不拥有任何成骨的潜力,因为他们不包含任何可行的细胞(89年]。与自体骨移植物相比,同种异体现成的在低成本和避免额外的施主能级发病率和死亡率,使他们一个受欢迎的选择(79年]。同种异体移植相关并发症使用已报告在文献中主要涉及潜在的病毒感染和疾病传播的风险。尽管这种传输是非常罕见,有报道人类免疫缺陷病毒(HIV)的情况下,乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV),和某些细菌感染(88年,89年]。适当的筛选和处理后的血液制品,报告是1 63000年乙肝病毒传播的风险,1 100000年六氯苯,小于1(1000000年90年]。不足为奇的是,所有的研究包括综述,利用同种异体,没有allograft-related并发症的报道。

同种异体很少单独使用,几乎总是结合自体,bma, DBMs或rhBMP-2微创程序(表3)。从5研究同种异体移植物用作一个extender MIS-TLIF缺损,融合率为96%(表计算1)。Ahmadian等人是唯一的研究,仅使用同种异体移植物在侧椎体融合报道融合率为90%(表2)[47]。

4.4。软化骨基质

软化骨基质(DBM)是一种人类allograft-derived植骨在1991年首次引入替代或添加剂自体骨移植91年]。采购从人类尸体骨后,酸处理,消除了矿化部分,同时保持了胶原蛋白(主要是I型与某些类型IV和X), noncollagenous蛋白和某些生长因子(GF) [92年]。有机基质(胶原蛋白和noncollagenous蛋白质)提供综合分析属性而生长因子,它包括骨形成蛋白(BMP)、转化生长因子-β纤维母细胞生长因子等GFs,导致其有潜力(93年]。而DBM的优点包括其无限的可用性和避免额外捐助网站比较自体,缺点是有据可查的文献中,最重要的成分和功效显著变化不仅来自不同厂家的不同产品之间,而且在同一产品来自同一制造商(79年,94年]。

超过35个商用产品,DBM有多种不同的形式,如干粉、颗粒,可注射凝胶,灰泥,贴条,灵活的表,或块(92年,95年]。因为DBM成为微粒粉末或纤维初始处理后难以管理的临床外科医生,DBM通常是结合各种生物相容性运营商如玻璃酸钠,羧甲基纤维素,或甘油可塑腻子的形式,从而提高其处理性能(92年]。

由于缺少机械强度和能力持有其结构完整,DBM很少单独使用。DBM的结果作为extender在腰椎融合被广泛报道的文献。康等人相比商业DBM贪污的功效(格拉夫顿™)与当地的自体移植物和ICBG患者获得了单层后腰椎融合,发现两组之间的融合率比较(86%比92%)(96年]。他们还报道,DBM组有一个更好的临床结果大大减少术中失血和更高的身体功能评分(尽管不是统计学意义)在术后24个月(96年]。在另一项研究通过Cammisa et al ., 120名患者接受ICBG植入的一侧脊椎和DBM(格拉夫顿)/自体复合另一侧相同的病人。在24个月的随访,影像学证据显示类似的融合率(ICBG, 54%;DBM, 52%),这表明DBM的功效作为像自体骨移植物extender同样成功。类似于融合率由康et al .,融合率为85%(77 - 97%)264例(表计算1)5研究我们确定使用DBM作为移植物extender在MIS后椎体融合过程。在微创前和侧椎体融合,共有203名患者接受DBM除了其他生物制剂和实现融合率为98%(97 - 98%),明显高于任何移植骨材料( )除了BMA extender和rhBMP-2前/侧椎体融合(表的方法2)。

4.5。陶瓷

陶瓷是主要用作钙基合成骨移植骨移植填充剂,因为他们拥有只有综合分析属性没有任何成骨的或有属性89年]。他们是由一个过程被称为“烧结”,这实质上使用高温强迫各种化合物共同债券(97年]。因为他们是通过化学过程控制,生产形式,成分、疏、生物降解性等特征可以修改。陶瓷的一些优势包括直接的力量,没有疾病的传播风险,无限供应,长期保存生命,在许多不同的形式和成分和可用性,而其缺点包括其脆性和缺乏皮质稳定(79年,89年]。

常见的陶瓷材料包括羟磷灰石(HA)、磷酸三钙(TCP)、磷酸氢钙和硫酸钙。商业上,它们有不同的准备,要么发现单独或与另一个成分提供不同性质的生物降解性,孔隙度和效用(98年]。最重要的一个属性来理解当在整形过程中使用陶瓷的孔隙度是不同类型的陶瓷,以及它如何导致移植物的生物力学强度。βtcp具有较高的孔隙率和孔隙大小比哈,导致一个更大的表面积和更低的抗压强度。然而,这允许一个更高的生物反应,监测吸收更快,随后的成骨细胞的骨形成。哈,另一方面,更密集,经历了一个缓慢的吸收,但提供了一个更为强大的生物力学稳定性(10]。考虑到这些因素,哈哈βtcp经常修改,结合来提高每个材料的功能和利用的优势(10,99年]。多个研究也报道使用哈,βtcp或磷酸钙单独作为一个论述的补充来源前/侧或后MIS融合方法13,51,59]。

总共4研究满足我们入选标准陶瓷单独或作为骨移植填充剂。在陶瓷用作填充剂的研究论述当地自体融合率为86%(83 - 88%)是观察(表1),这是符合文学开放脊柱手术(98年]。仅在唯一使用陶瓷的研究报道,Alimi等人报道融合率为76.3%硅酸在MIS-TLIF代替磷酸钙(Si-CaP)使用64年]。尽管MIS-TLIF融合率越低,作者认为Si-CaP本身仍然是一个可行的选择作为植骨替代,因为整体融合率为82.9%,当所有融合过程研究中被认为是(64年]。在腹膜后途径,集体融合率95%(80 - 100%)和88%(80 - 100%)对应于陶瓷用作extender和孤独,分别(表2)。较低的融合率与陶瓷本身可能是由于缺乏论述的代理。

4.6。骨形成蛋白2

是内源性骨形成蛋白(bmp)、可溶性蛋白质转化生长因子-的成员β(过渡政府-β)家庭中发现的人体79年]。他们生长因子,参与多种细胞反应包括分化、成熟和间充质干细胞(msc)扩散成成熟的软骨细胞和成骨细胞(79年,One hundred.]。我国被认为拥有有属性绑定serine-threonine激酶受体在细胞表面和激活Smad (Smad1/5)复杂的蛋白质,导致他们的易位到细胞核和诱导成骨细胞表型相关的基因表达101年]。后发现通过马歇尔Urist部分纯化提取DBM的1965年,超过20每个位置已经确定,发挥积极作用在骨折愈合和新骨的形成102年,103年]。随着基因组技术的出现,他们已经成为商业化的形式重组蛋白,成为最受欢迎的骨移植替代物在MIS融合过程103年]。

然而,它的局限性包括血清肿的潜在副作用/血肿形成,椎前肿胀、脊神经根炎,逆行射精,骨质溶解,异位骨化79年,One hundred.,104年]。回顾性研究的610名患者接受了MIS-TLIF,辛格等人表明,异位骨化和骨质溶解都并发症rhBMP-2使用[104年]。异位骨化的特点是骨形成在异常解剖网站,通常是软组织,骨通常不存在的地方。骨质溶解,另一方面,描述相反的过程哪里有病理破坏骨组织。此外,rhBMP-2使用颈椎与威胁生命的并发症如气道水肿和吞咽困难,导致FDA发出一个警告在2008年用于颈椎手术(105年- - - - - -107年]。此外,已有多项研究,尤其是研究从耶鲁大学开放数据访问(尤达)与美敦力公司合作,将使用rhBMP-2癌症发病率的增加(108年,109年]。然而,有两个大型的回顾性研究队列总计超过600000患者得出结论,没有证据的增加恶性肿瘤使用rhBMP-2 [110年,111年]。满足我们的8个研究入选标准利用rhBMP-2 MIS-TLIF, Nandyala等人记录的rhBMP-2相关neuroforaminal骨骼生长和笼迁移/骨质溶解和西迪基等人报告了两例与神经根病骨质增生,骨质溶解的情况下,2例脊神经根炎(49,70年]。

手术技术涉及rhBMP-2(注入)描述了MIS程序植入,盘空间,或两者兼而有之。例如,Tsahtsarlis和木材和Rouben等人都描述后插入一个笼子里充满了当地的自体移植物和rhBMP-2终极准备,而小王和格罗斯曼和西迪基等人rhBMP-2挤在前盘空间(69年- - - - - -72年]。另外两个MIS-TLIF研究插入本地自体和rhBMP-2浸泡胶原海绵在前面在磁盘空间以及椎体植入物(表内3)[73年,74年]。虽然rhBMP-2插入的站点可以根据外科医生的偏好和不同的病态,rhBMP-2的相对剂量也不同。包括MIS-TLIF研究我们Tsahtsarlis和木材,西迪基et al .,使用1.4毫克和Nandyala等人报道,4.2毫克,分别和4.2毫克或12毫克(49,70年,71年]。值得注意的是,大部分的这些研究用CT扫描的方法评价融合术后期间跟进(表3)。

患者利用rhBMP-2代替骨移植物除了自体或异体移植在微创后椎体融合方法中,一个集体融合率为95%(65 - 100%)报告(表1)。这个速度是一致的与报告的荟萃分析由Parajon MIS-TLIF [112年]。仅在唯一的研究,使用rhBMP-2, Dahdaleh等人得出的结论是,没有显著差异在患者接受MIS-TLIF单边和双边仪器融合率为93.8%和95%,分别为(77年]。合并这两组融合率为94.4%(表1)。虽然这些融合率强劲,独自ICBG相比没有统计学意义,自体和异体,BMA后的方法。rhBMP-2使用时仅在前/侧椎体融合技术和与其他融合生物制剂,融合率高达97%(96 - 100%)和97%(80 - 100%)计算,分别(表2)。

5。结论

不断扩大领域的融合生物制剂和植骨材料,重要的是要理解他们的属性,优势,劣势,以及他们的应用程序。虽然ICBG仍然脊柱融合手术的黄金标准,当地的自体骨移植是目前主要的植骨材料用于微创后椎体融合方法。在前/横向技术,陶瓷和rhBMP-2是最常见的,可能由于需要陶瓷的力学性能以及rhBMP-2s强劲osteoinductivity治疗更严重的结构畸形。总的来说,融合率高超过90%和95%计算出管理信息系统和MIS前/后外侧椎体融合方法,分别,不管骨移植使用。

的利益冲突

惠灵顿许博士是下面的公司和组织的顾问委员会:Stryker公司,美敦力公司,Mirus生物Bioventus, AgNovos医疗、Xtant医疗、Allosource,赖特医疗集团。

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