发展中国家血液病腹腔镜脾切除术的挑战和结果

摘要

介绍．虽然在发达国家，腹腔镜是脾切除术的黄金标准，但我们在东方世界缺乏这方面的技术。在我们地区脾切除术多采用开放性手术。这是我们在国内推广腹腔镜脾切除术的努力。方法．本研究是对2013年1月至2016年12月在我院血液科和外科行腹腔镜脾切除术的血液病患者进行的回顾性队列研究。结果．50例患者，其中女性38例，男性12例。诊断为特发性血小板减少性紫癜31例(类固醇/硫唑嘌呤耐药，类固醇依赖)，遗传性球形细胞增多症9例，α -地中海贫血3例，β -地中海贫血2例，自身免疫性溶血性贫血4例，孤立性脾结核1例。术前平均血小板计数为 / mm3(范围52000 - 325000 / mm3)。平均手术时间为 分钟(108-224分钟)。术后平均住院时间为 天数(范围3-9天)。腹腔镜脾切除术45例(90%)。结论. 腹腔镜脾切除术可以成功地应用于血液病患者，尤其是脾脏正常或轻度肿大的患者，是开放式脾切除术的有利选择。理想资源的缺乏并没有限制我们在最低限度准入办法方面的进展。

1.介绍

在1991年首次报道腹腔镜脾切除术后，这项技术已迅速确立为一种安全有效的治疗一系列良性和恶性血液病的方法[1，2］.它的发病率低至18-26% [2- - - - - -4]和某些系列的零死亡率[5- - - - - -7]，最近其他国家报告的死亡率高达4% [2，4，8- - - - - -12].住院时间也较短[7，13]，而在最近的系列中，开放式操作的转换率报告为0–15%[14- - - - - -19］.虽然腹腔镜脾切除术在发达国家已被广泛接受，但在我们这样的国家，先进的腹腔镜手术大多被回避。然而，在我国，我们已冒险进行腹腔镜脾切除术。本研究的目的是评价单中心单外科医生在血液病患者腹腔镜脾切除术的结果。

2.方法

这是一项回顾性队列研究，对2013年1月至2016年12月在尼泊尔公务员医院(尼泊尔首都加德满都的一家政府医院)因血液病接受腹腔镜脾切除术的所有患者的前瞻性维持数据进行了研究，由一名外科医生完成。该方法已改编自Paddenden等人的个人系列[20.］.资料包括患者年龄、血液学诊断、手术时间、手术出血量、脾脏大小、开腹转换、术后并发症、住院时间、死亡率和随访时间。

排除标准如下:（1）创伤性脾损伤（2）脾切除术合并其他手术如远端胰切除术、胃切除术、胆囊切除术（3）脾肿大:可触及脐下及右侧的脾(4)术前低血小板计数<50000/ml。

患者还通过影像学检查来确定脾脏的大小，通常通过超声检查，如果脾脏较大且诊断可疑，则通过计算机断层扫描。根据英国血液学标准委员会的指导方针，进行了疫苗接种和抗生素预防;所有患者术前至少2周接种肺炎球菌、血友病和脑膜炎球菌疫苗，每年接种流感疫苗[21].ITP是一种固有的出血性疾病，未对ITP患者进行抗血栓预防；在所有其他血小板计数正常的患者（如地中海贫血患者）中，给予抗血栓预防。

患者接受全身麻醉、麻痹和通气。麻醉诱导时给予预防性抗生素头孢曲松1克。将患者置于右侧半仰卧位(60°)[3.］.在锁骨中线使用钝性Hassan套管针以开放技术插入一个10毫米的脐孔。其余的端口是在直视下插入的。这包括三个进一步的端口，两个在左侧(10毫米和5毫米端口)，一个5毫米端口在上腹部，刚好在下剑突。所有病例均使用30°视野。使用单极、双极烧灼机(Valleylab烧灼机)和超声能量源(Ethicon谐波，美国)联合操作脾脏。切开胃短血管开放胃结肠韧带后，分别识别胃门血管和胃短血管，并在Hem-o-lok夹(Weg, UK)之间进行分割。未使用吻合器或肿块结扎。用单侧透热钩剪联合分割脾肾韧带和脾膈韧带。脾脏置于尿囊制成的内源性袋内(Romo-10，印度)，口部用可伸缩丝线缝合，用海绵钳在体内分碎，Yankauer吸头通过10mm口; and the spleen was retracted piecemeal through the midclavicular port with the urobag intact protecting the wound as well. Depending upon subjective assessment of the hemostasis, occasionally, 14-Fr suction drains (Romovac-Romson, India) were placed in the splenic beds. For large spleen, when the spleen was not possible to be kept in a bag and in which splenectomy was performed for diagnostic purposes, the spleen was delivered through transverse left lumbar or Pfannenstiel incision. The patients were transferred to a surgical postoperative ward for 4-hourly observations of pulse, blood pressure, and temperature. The following morning, the hemoglobin and platelet count were checked. The drains, if present, were removed provided the drainage was less than 50 ml over 24 hours. They were monitored for consequent hemoglobin and platelet increases daily and chest x-rays and ultrasound of the abdomen if any problems. Patients were discharged with oral analgesia once they were sufficiently comfortable, antibiotics for 7 days postoperatively, and their observations were satisfactory. The patients were seen once in general surgical outpatients to ensure good healing of wounds. The hematological follow-up depended upon the underlying diagnosis.

3.结果

在研究期间，连续进行了50例腹腔镜脾切除术。50例患者，其中女性38例，男性12例。平均年龄为 年(14-56范围)。症状平均持续时间为 年(范围1.3-12.23年)。术前测定脾脏平均大小为 厘米(范围10-23.5厘米)。诊断为特发性血小板减少性紫癜31例(类固醇/硫唑嘌呤耐药，类固醇依赖)，遗传性球形细胞增多症9例，alpha-地贫症3例，beta-地贫症2例，自身免疫性溶血性贫血4例，孤立性脾结核1例。术前平均血小板计数为 / mm3(范围52000 - 325000 / mm3)。平均手术时间为 分钟(范围108-224分钟1）.平均失血量为456毫升(从可忽略到1600毫升)。腹腔镜脾切除术45例(90%)。其余5例(10%)需转开(导致脾静脉出血过多、脾包膜撕裂、血小板计数过低伴明显渗出)2）.5例患者在完成腹腔镜手术后需要额外的Pfannenstiel或腰椎切口取脾。本组3例(6%)患者发现并切除脾(副脾)。术后发病率为8例(16%)。术后1例患者发生脾脏和部分门静脉血栓形成，开始使用肝素，后来使用华法林;腹部重复多普勒超声监测;他的血管在随访1.5年后再通，没有任何症状，他目前停用华法林。7例(18.52%)患者需要填充细胞输血。术后2例发生肺炎，腹腔镜组无一例(4%)。术后平均住院时间为 天数(范围3-9天)。1例患者在一个10毫米的端口处出现小血肿，需要打开皮肤缝合线。没有患者出现胰瘘。血小板计数上升可达120万/mm3。除1例患者外，所有患者均可停用类固醇和/或硫唑嘌呤;在2.47年的随访中，他仍然需要低剂量类固醇来使血小板计数保持在50,000/mm3左右。血红蛋白升高可达16gm/dl。30天死亡率为零。未发现其他长期并发症。

4.讨论

由于缺乏资源和贫困，先进的腹腔镜手术在尼泊尔很大程度上被排除在外。早期的报道多为腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术，以及一例腹腔镜疝[22- - - - - -25］.尽管腹腔镜脾切除术已于2010年在尼泊尔引入腹腔镜辅助脾切除术[22，这是尼泊尔任何中心首次尝试为先进的腹腔镜手术(如脾切除术)做最大容量的贡献。由一名外科医生完成的50例腹腔镜脾切除术是该地区引进和建立先进腹腔镜手术的一个步骤。

关于进行脾切除术的疾病的流行病学，-地中海贫血特征是尼泊尔最常见的血红蛋白病，在尼泊尔的一项筛查研究中，血红蛋白病在6.66%的正常人群中发现[26］.然而，在我们的系列研究中，遗传性球形细胞增多症是贫血最常见的原因，因此需要进行脾切除术。除血红蛋白病外，ITP也是尼泊尔人口中的一种常见血液疾病，常见于年轻女性[27］.Poudyal等人研究了硫唑嘌呤作为ITP患者的二线治疗方式;我们对硫唑嘌呤和类固醇同时存在难治/依赖的患者进行了研究[27］.Shrestha等人之前已经建立了开放脾切除术对这些患者有显著的反应;我们尝试了微创手术[28］.大多数患者由于无力承担其他昂贵的选择，如IVIG和Rituximab相对容易接受脾切除术。

脾切除术并不是没有发病率和死亡率的，而腹腔镜脾切除术是腹腔镜手术的高级手术之一。我们总是有一个抑制因素，那就是我们是否能成功地从基本的腹腔镜手术中走出来。然而，我们敢于前进，因为我们获得了一些昂贵的资源，比如超声波能量。我们的可接受发病率为16%，死亡率为零，与文献中的其他研究相当[2，5，7- - - - - -10］.然而，这些资源仍远不像发达国家那样理想，如内包袋、粉碎器和内固定器等增加了手术成本，尽管有报道称它们的使用减少了手术时间。当有手剪时，可以利用超声波能量;在大约一半的病例中，它们是不可用的，解剖是在单极和双极透热的帮助下完成的。此外，平均手术时间为130分钟比较有利，平均住院时间为7天，与其他系列的大多数相当[11- - - - - -15］.在本研究中，开腹脾切除术的转换率为10%，再次优于文献[2- - - - - -6，9，10，14，15，18，19］.

腹腔镜脾切除术有两种入路:前入路和侧入路[3.］.我们学习了侧入路;我们还没有尝试在非常大的脾脏(达到脐以下)进行腹腔镜检查，在这种情况下，前入路更合适。外侧入路大脾悬吊会堵塞手术间隙。对于如此巨大的脾肿大，腹腔镜脾切除术仍有争议，传统上是禁忌的[7]文献中的数据表明出血、发病率和转为开放手术的风险增加[29- - - - - -31]然而，文献充分证明，腹腔镜脾切除术由于术后疼痛低、住院时间短、术后肺部并发症和伤口相关并发症发生率低而被普遍接受。与其他实体器官腹腔镜手术一样，它也面临着特殊的技术挑战，如缺乏触觉反馈，难以评估副脾脏，由于固有的出血可能性，特别是血小板计数低，需要使用谐波手术刀和内吻合器等先进能源，最后是在不破坏脾脏包膜的情况下切除脾脏的高技术操作[32- - - - - -34］.所有这些原因使得这是一个技术上困难的过程，学习曲线陡峭。然而，这些问题可以通过外科医生持续的经验和对继续进行手术的坚持来克服。

5.结论

本病例系列是发展中国家一系列完全腹腔镜脾切除术中的一个，可成功用于血液病患者，尤其是脾脏正常或轻度肿大的患者。理想资源的缺乏并没有限制我们在最低限度准入办法方面的进展。这份初步报告强调了腹腔镜脾切除术的安全性，并在我们这样的发展中国家扩大了腹腔镜脾切除术和高级腹腔镜手术的视野。

缩写

嗯:	毫米
Fr:	法国
ml:	毫升
国际旅游业伙伴关系:	特发性血小板减少性紫癜。

数据可用性

在本研究中使用和/或分析的数据集可从通讯作者在合理要求。

伦理批准

该研究得到了尼泊尔公务员医院机构审查委员会的批准。确保了匿名性和保密性。

同意

所有参与者均提供书面知情同意参与本研究。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

Anang Pangeni、Vikal Chandra Shakya和Bishesh Poudyal对文章的概念和设计以及材料的获取做出了重大贡献。Bikram Byanjankar、Anir Ram Moh Shrestha和Rabin Pandit对手稿的关键修改和起草做出了重要贡献。所有作者阅读并批准了手稿的最终版本

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版权

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