真正的天情况下的腹腔镜胆囊切除术在单位和大容量专家评论的因素导致意想不到的住宿

文摘

介绍。腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆结石的黄金标准。英国一天情况下手术协会建议至少60%的LCs天执行情况。本研究的目的是评估我们的真正的天LCs和审查因素防止当天出院。方法。我们前瞻性地收集数据的所有选修LCs中执行一个地区综合医院超过32个月。结果。共有500例病人接受了信用证在此期间;病例和438例(88.2%)患者计划天59个病人(11.8%)计划过夜。计划一天的情况下,75.8% (n = 332)出院当天,106(24.2%)有意想不到的住宿(uo)。大多数患者体重指数> 35和ASA3例患者成功出院计划的一天。排水管插入,再操作,和后期恢复uo离职的主要原因。相比,这组有更多的并发症病例。结论。本单元有一个真正的天情况下的率高75.8%。高BMI和ASA3不应该绝对禁忌症情况下手术。大多数意外是不可避免的,但是这可能是过夜减少病人选择,严格的术前评估、操作调度,减少不必要的流失插入。

1。介绍

腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆结石的黄金标准(1]。增加选择性LCs的数量表现天情况(至少75%)是一个关键的目标在国民医疗服务制度(NHS)计划发行的英国卫生部(2]。英国一天手术协会(坏事)建议至少60%的信用证操作天情况下最佳的病人应该执行结果和成本效益3]。尽管许多研究已经报道那天例LC是可行的,有效的和安全的,是全国平均水平的成功例LC是据报道只有16%左右(3- - - - - -6]。这可能是部分原因在于使用所谓的“绝对标准的指导招生政策在许多单位。

仍有歧义的方式天例LC数据提出了在文献中,所谓的“23-hour”之间有相当大的混乱情况下保持和真正的天病人手术当天出院(7,8]。真正的天情况下的定义的过程按坏的指导方针如下:病人承认,有一个过程,需要恢复设施,出院当天,不过夜在医院(3]。然而,一些单位“重新解释”的定义,因此报告患者在那里待了一夜,第二天早上出院,一天情况下,基于23-hour保持指南(7]。

意想不到的入学第二天手术对病人是一个意外的结果,外科医生,和信任9,10]。住宿导致不便的病人和护理人员,并可能导致病人体验和满意度11]。承认这些患者急性病床和增加压力具有重大经济影响。意想不到的高入学率总是反映效率不佳的信任和被认为是一个失败的日托设施(12,13]。

本研究的目的是确定真正的天情况下的LCs的速度在大容量环境中,也学习的因素导致意想不到的LC后录取。

2。方法

我们前瞻性收集的数据对所有病人一天例LC的32个月2010年3月至2012年10月。上消化道单元在布鲁克医院执行约300每年LCs, 75 - 80%的选择性招生计划,其余作为紧急情况。所有患者为天例LC上市审查后在门诊或紧急入院后不需要紧急手术(当症状迅速解决允许放电和计划选择性过程)。在任何情况下胆结石在超声波扫描确认。

天例LC病人纳入和排除标准是基于同意当地信任准则情况下天手术,包括三类:社会因素、医学因素,手术因素。社会因素包括理解天案件过程中,他们的社会支持第一个24小时,国内情况和术后护理。医疗因素,如并发症和手术禁忌症天,综述了麻醉师的顾问或专业护士,有最终决定权在清单情况或计划录取。清单的外科医生决定对适合的腹腔镜手术,包括严重的并发症的风险,恢复postprocedure和机动性。

我们唯一的绝对标准分配隔夜招生组是社会,即。,those patients who do not have a responsible adult at home to look after them for 24 hours postprocedure. The other criteria such as American Society of Anaesthesiology (ASA) class 3 and above, body mass index (BMI) above 35, previous severe pancreatitis, and previous extensive abdominal surgery are considered to be relative contraindications to being listed as day case procedure; while some of these patients inevitably require overnight stay, many are routinely planned as day cases. Patients with multiple comorbidities are all assessed and treated in this unit and not referred to a tertiary centre. Diabetic patients are routinely placed first on the morning list and usually discharged on the same day. Patients on anticoagulation present a range of clinical risk: those on prophylaxis for uncomplicated atrial fibrillation can often be successfully treated as day cases whereas those with higher risk disease (e.g., coronary stents or recurrent DVTs) are usually planned for overnight stay with advice sought where appropriate from cardiologist and/or anticoagulant nurse specialists. A diagnosis of common bile duct (CBD) stones elevates the complexity of the case; if preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) successfully clears the duct, the patient may still be considered for day case surgery, but planned laparoscopic CBD exploration will inevitably require inpatient care.

患者承认天情况单位原定于早上07:30时如果他们操作列表,如果安排在下午11点。患者血栓栓塞威慑(TED)穿长袜,除非禁忌。所有的病人在诱导和抗生素预防术中温度是由气候变暖的毯子。所有患者接受LC使用四个端口的技术标准。腹内的有限公司₂吹气压力设定在10-12mmHg。港网站bupivacaine注射20毫升的0.25%。下水道没有放置经常但使用选择性手术表示,例如,与意想不到的特别困难的解剖后出血。本单位经营术中胆管造影术的选择性政策,根据术前血液和成像;很少需要很难的解剖学。

所有患者手术的顾问,或有经验的注册顾问提供建议。初级学员没有独立在这个操作是由顾问监督擦洗剧院。

术后患者转移到恢复,然后再回到病房,一天从他们可以排放到22:00如果他们遇到天情况单位排放标准附录所示。如果有任何禁忌症放电,他们承认住宿。

所有患者通过电话随访手术护理执业在术后4 - 6周完成了后续问卷和收集结果数据可能包括任何伤口感染等术后并发症,血肿和再入院。

在这项研究中收集的数据包括人口过程的细节和操作细节包括时间(上午或下午)列表,操作的长度,使用餐桌上胆管造影照片,插入下水道、术中并发症,离开剧院时复苏,等级操作外科医生,和任何直接的术后并发症。隔夜入院的原因被归类为疼痛控制,恶心和呕吐,流失原位,尿潴留,其他麻醉和社会问题,积极的餐桌上胆管造影照片(如果需要紧急手术后内镜逆行胰胆管造影),长操作,在深夜的完成过程。长时间操作被定义为90分钟或更长时间和后期操作被定义为恢复晚于18:30离开。离开后恢复时间不允许恢复时间的4个小时之前关闭的情况下单位在22:00。

2.1。统计分析

分类变量表示为频率和比例(%)和连续变量平均值±标准偏差。分类变量被确切概率分析或卡方检验,未配对学生的连续变量t以及或单向方差分析(方差分析)。P值< 0.05被认为是显著的。

变量显示统计学意义(p值< 0.01)对单变量分析进一步使用逻辑回归模型进行多元分析,并与95%置信区间计算比值比。多变量分析的变量显著(p值< 0.05)被视为独立的预言家意想不到的住宿。所有使用SPSS统计分析进行了Windows 20.0版(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。

3所示。结果

在研究期间,500名患者接受了选择性信用证在我们单位。3例患者被排除在研究,因为他们需要CBD勘查;因此497例进行分析。其中共391名女性和106名男性(比例4:1)。的平均年龄是52范围16 - 85年。平均身体质量指数(BMI)是29公斤/米²与一系列17-50公斤/米²。ASA状态ASA 1 = 192(38.6%),亚撒2 = 266(53.5%),亚撒3 = 39 (7.9%)。59例(11.8%)患者术后住宿计划,因为社会或医疗原因。因此,整体438例(88.2%)患者计划一天LCs,其中332(75.8%)成功完成一天情况(真正的天;TDC)和106年(24.2%)病人呆一夜之间由于各种原因(意想不到的住宿;uo)。

4所示。人口:TDC和uo

患者住一夜第二天例LC是老(uo;54.7±15.0年)相比,TDC组(49.8±15.6年;P = 0.005)。两组之间没有差异的性别和体重指数分布;76%患者体重指数> 35岁,是计划日例手术当天出院。有更多ASA uo组2例,相比TDC组(分别为65.1%和49.1%;P = 0.005)。正如预期的那样,TDC组更健康ASA 1状态病人(46.4%)相比,uo组(28.3%;P = 0.001)(表1)。亚撒的22个3患者计划一天的情况下,68%的人成功手术当天出院。

5。意想不到的隔夜录取的理由

意想不到的隔夜招生表中列出的原因2。有些病人由于多种原因过了一夜。26例(24.6%)患者流失插入uo的主要原因。uo的其他常见原因离开剧院复苏后18:30(19.8%)、麻醉/社会问题如长期术后恶心和呕吐或意外的在家里缺乏支持(19.8%),和过程持续超过90分钟(17.9%)。

6。因素uo

有更多的超过50岁的病人uo组相比,TDC组(分别为64.1%和46.7%;P = 0.001)。平均运行时间也不再uo组,这也解释了为什么有意想不到的隔夜承认这组(82.5和64.9分钟;P < 0.001)。LC带超过90分钟在uo组35.8%的患者,而只有12.9% TDC组过程中比这个时间长(P < 0.001)。正如预期的那样,更多的病人uo组的各位执行(分别为35.8%和25.3%;P = 0.046),这些都是更常见的LC带超过90分钟(分别为15.1%和4.5%;P < 0.001)。同样,uo组中24.5%的患者有排水管插入,而没有TDC组的患者(0.0%)(P < 0.001)。

大多数病人在uo组操作点列表中(69.8%)相比,TDC组(49.7%;P < 0.001)。这也解释了为什么大部分的uo患者18:30后离开了复苏相比,那些被关在同一天(分别为22.6%和1.8%;P < 0.001)。

没有差别的术中并发症两组之间;然而,直接从港口站点术后并发症,如出血和尿潴留明显高于uo组(分别为6.6%和0.0%;P < 0.001)。没有区别LCs的数量由学员注册或员工TDC和uo团体之间的等级,分别(分别为18.1%和11.3%;P = 0.131)。

在多变量分析,年龄超过50岁(或2.1 (95% CI 1.15 - -3.78);P = 0.015),平均运行时间(或1.0 (95% CI 1.00 - -1.04);P = 0.017),离开剧院18:30后恢复(或15.1 (95% CI 5.41 - -42.34);P < 0.001),点列表(或2.4 (95% CI 1.30 - -4.61);P = 0.005)是独立的预言家导致意想不到的隔夜招生LC(表后3)。

没有转换打开程序或再次手术在两组在研究期间,也没有胆汁泄漏或胆管损伤。没有区别的TDC和uo团体的数量再入院后放电(9(2.7%)和2 (1.9%);P = 1.000)(表4)。

7所示。讨论

它早就建立了,信用证可以安全有效地执行作为一天的例子程序。然而,这通常应用于所选组患者使用严格的排除标准,从而导致整体低利率真正的天情况下手术对过程成本和床上的可用性。许多单位仍然经常书高BMI患者,糖尿病患者,所有那些被列为ASA3过夜。

在这项研究中在大容量LC环境专家DGH单位,四分之三(75.8%)的计划一天情况下病人出院当天,给一个优秀的“真正天情况下的速度明显高于先前的报道在文献[5,8,9,11,13- - - - - -19]。

天例LC已被证明是安全的,有效的,和高度经济。Cochrane综述2013年出版池6试验的数据包括492名患者接受信用证,当天有239患者253例和住宿。审查报告无显著差异在术后疼痛视觉模拟量表得分,严重不良事件,再次住院率、时间恢复正常活动,返回工作岗位,LC后的生活质量。他们得出的结论是,天例LC是一样安全的住宿LC。然而天中放电似乎并没有导致任何改进patient-oriented结果等恢复正常活动或返回工作(早些时候19]。

在一个大样本大小我们已经证明,75.8%的病人可以安全地LC当天出院。一些小研究证明高符合天信用证;然而,他们中的大多数涉及放电在23小时的手术,这实际上意味着病人呆一夜,第二天早上出院。贾殷等人报道269名患者在5年时间内接受信用证,其中79%是在8小时内手术出院,95%是出院当天,一夜之间,5%的人承认。病人在这项研究是高度选择挂牌天只有26%的病人例LC,而我们列出所有病人的88.2%天信用证。还在他们的研究中,大多数病人ASA 1(88%)和ASA 2(12%),其余部分没有术中胆管造影照片,和16%的病人呆超过8小时暂时转移到主要医院外科病房。虽然这项研究的结果是值得称道的,任何使用普通外科non-day情况下床后信用证应该被视为失败的情况下意图20.]。同样,大量的研究已经证明,信用证可以表现为天如此小心病人选择。梅特卡夫等人报告结果没有区别之间进行比较时天例LC患者选择和没有严格的排除标准如胆囊壁厚度、病人年龄超过55岁,先前的括约肌切开术(21),但这将不可避免地导致更高的入学计划住院率(7,22,23]。

许多中心采用严格的或“绝对”的标准选择的病人为天例LC (21,24,25]。常见的排除标准是超过70岁,体重指数> 35公斤/米²ASA三年级以上,复杂胆道疾病(胆总管结石的证据或前内镜逆行胆管造影照片,严重的胰腺炎,并与胆囊炎反复招生),以前广泛的腹部手术,或严重术后恶心和呕吐的历史8,26]。Tescani等人发表了20天发表的随机对照试验的系统评价LCs 2000年1月至2008年6月。20次试验,只有一个试验包括病人的ASA三级天信用证情况下,患者和只有三个试验包括高BMI(35岁以上)为天例LC (24]。我们唯一的绝对排除标准是没有一个负责任的成年人在病人出院后。我们建议标准以外的社会应该考虑相对和选择应该在通过案件的基础上完成的。我们也表明,绝大多数患者体重指数> 35公斤/米²可以计划和成功完成案件,这同样适用于患者年龄超过50年,ASA三年级。

在多变量分析我们确定病人的年龄超过50岁,长的长度的过程中,点操作列表,和病人离开剧院复苏后18:30的独立预言家意外入院第二天信用证。其中的一些因素,如患者的年龄和长度的过程不能修改。长期过程主要是多因素的,和在我们的群体中,它可能是与场外所花费的时间,很难操作,术中并发症,和程序要求排水管插入。因此,我们建议程序不应该超过90分钟当天放电的禁忌。操作时间较长以前的研究已经报道的学员参与时(27]。然而,更长的营业时间在我们组没有相关经验的外科医生,38岁的只有两个长时间的操作是由实习医生。

患者50多年,那些拥有长时间的手术的风险如先前的胆囊炎,内镜逆行胰胆管造影过程中,和/或严重的胰腺炎,高BMI(> 35公斤/米²),和以前的腹部手术可以挂牌点而不是点的过程。适当的列表选择患者可能有实质性影响病人满意度和真正的天利率,进而将产生重大的积极的金融影响也信任和增加床可用性紧急招生时这是非常必要的。列表的操作和时间长度也同样导致隔夜承认在其他出版系列(6,28]。我们重新接纳率为2.5%为多与其他中心报道,和没有区别在重新接纳患者出院回家呆一天一夜之间或/进一步保持[28]。

排水LC后插入另一个方面我们已经审核是否可以降低利率。在这个单元我们不插入下水道经常只有在困难的过程,例如,败血症或重要的术中出血。流失的另一个选择是让患者回家原位,可以监控和被社区护士。然而,这并不是没有风险,涉及到利用社区资源。排水管插入其他并发症的局部疼痛(由于管的存在)和病人流动(29日- - - - - -31日]。最近12个随机对照试验的荟萃分析包括1939名患者随机排(960)和不排水(979)证明低发病率没有排水组(或1.97 (95% CI 1.26 - -3.10);P = 0.003),降低伤口感染(或2.35 (95% CI 1.22 - -4.51);P = 0.010),减少疼痛24小时(时间均标准化平均差2.30 (95% CI 1.27 - -3.34);P < 0.0001)。然而他们并没有表现出任何差异腹内的集合和住院32]。

8。结论

绝大多数(88.2%)的LCs是计划一天的情况下,这是高于大多数专家单位执行LCs。四分之三(75.8%)的计划一天情况下病人出院当天,使真正的天情况下的率高。大多数意外是不可避免的但这过夜可能减少病人的组合选择,严格的术前评估、操作调度,减少不必要的流失插入。我们建议一天情况下手术的报告应该是标准化的文献中意味着当天放电;病人预计将有一本很长或很难的手术应该预定早上名单允许足够的恢复时间,从而增加当天放电的机会。患者体重指数> 35或ASA 3人经常安排住宿在许多单位在我们的经验往往适合天手术。这些措施可能会增加整体的真正天例LC手术和有一个显著的成本效益降低隔夜的添加床压力和金融成本或进一步住院。

附录

一天中排放标准

放电

结果和排放标准	见过	如果没有请给详细信息
(我)疼痛控制有或没有镇痛	□
(2)病人出院后护理需要的了解	□
(3)病人同意扫描并返回	□

英国石油公司、脉冲和失血稳定在正常范围内	是的	没有	N /一个
失血	□	□
可容忍的恶心和呕吐	□	□
通常通过尿液是否相关	□	□
带食物和液体	□	□	□
移动而不感到模糊	□	□	□
静脉插管删除	□	□	□
敷料清洁干燥(请说明类型的选矿提供)	□	□	□
压力区域检查	□	□	□
病人安全拄着拐杖	□	□	□
术后指示和建议表	□	□	□
药物和用法解释道	□	□	□
病人意识到OPA_________ /细节被公布	□	□	□
医疗/自我证书	□	□	□
放电的信:GP□实践护士护士□□区	□	□	□
手术只有天:护送回家,职业过夜	□	□	□
社会支持(如果是,描述)	□	□	□
早上电话跟进安排	□	□	□
医生看到病人出院前吗?	□	□	□
程序完成特定的协议	□	□	□

放电时间:	时间:
的名字	签名	指定

我同意我适合放电。签名:……………………………………………

我已经通知我的手术后护理。签名:……………………………………………

数据可用性

数据存储在布鲁克医院电脑驱动,可以请求。

信息披露

早期版本的手稿是口头提出在21国际大会的欧洲协会内窥镜手术(ea),维也纳,奥地利,2013年6月19日至22日。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

a . Solodkyy a r·奥拉和a . m .哈里斯概念化和设计研究。答:Solodkyy和n·奥斯瓦尔德收集数据。a . Solodkyy和a·r·奥拉进行了统计分析和写的手稿。a·r·奥拉纠正手稿,准备最终稿。f·迪弗朗哥美国Gergely,哈里斯和a . m .回顾了手稿,并做必要的修正。a . m .哈里斯做最后的修正手稿,是通讯作者。

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