技术细节的腹腔镜袖胃切除术导致降低泄漏率:1070例连续病例的讨论

文摘

介绍。腹腔镜袖胃切除术是戏剧性的广泛利用和有效的外科手术减肥的肥胖病人。泄漏在袖短行这个过程是最严重的并发症,发生在1 - 3%的病例。技术来最小化袖胃切除术泄漏的风险已经出版虽然不存在普遍商定的一组技术。这份报告描述了一个single-surgeon经验的方法预防套管泄漏导致进步降低泄漏率超过5年。方法。1070例连续的袖子胃切除术病例并回顾2012年至2016年之间。病人的特征、套管泄漏和体重丧失率每年在6个月时被报道。概念和技术的变化旨在减少泄漏。结果。与描述的实现技术的套筒胃切除术,套管泄漏率从2012年的4%下降到了2015年的0%和2016年体重没有显著变化,描绘的6个月体重和BMI超过了损失百分比的变化。结论。在这个single-surgeon经验,套筒胃切除术泄漏率已降至0%实现特定的技术修改的过程。

1。介绍

袖胃切除术已成为最广泛的进行减肥手术,估计有75000例执行2013年在美国(1]。胃泄漏仍然是最严重的并发症,发生在1 - 3%的病例和高达7%在一个案例中系列(2- - - - - -5]。胃主要线泄漏发生最常见的主食线的近端方面,往往是亚急性在自然5- - - - - -9]。泄漏与高度的发病率为病人和照顾机构和纳税人的成本。报道技巧来减少泄漏的发生包括校准管尺寸的变化,短筒的变化,利用纤维蛋白胶,主要线缝合,和使用的主要线路加固材料(3,4,10- - - - - -12]。

2。方法

所有情况下套管的胃切除术综述了由一个外科医生在5年时间内,在一个IRB-approved协议。文献的全面审查套筒胃切除术泄漏进行。我们报告连续1070例腹腔镜袖胃切除术,胃短纤维线泄漏时间从1月1日,2012年,到2016年年底。过去的情况下包含在分析发生在2016年12月,通过2017年3月的监控泄漏的迹象。

所有患者评估营养和心理评估和医疗专家评估按照全国认证中心的协议。每个病人进行了评价与上消化道系列或esophagogastroduodenoscopy和对临床问题GERD症状的存在与否。18%的患者被诊断为食管裂孔疝术前和修复与套筒,和一个额外的9%被诊断为处理和修复。在所有情况下,基线与腹腔镜技术套管程序执行。四套管针插入后,内桑森肝脏牵开器被提升肝脏的左外侧段。探条校准管被放置在较小的曲率,和大曲率血液供应被划分射频密封,开始从幽门5厘米。三个梯队绿色订书机墨盒利用腔,使用短行钢筋的牛心包(Peristrips)。胃体和底钉不同梯队订书机墨盒,2014年后成为一致的两枚子弹中期身体后跟两个蓝色的墨盒在近端眼底。左小腿完全暴露出来。最近端订书机是远离食道角度2 - 3厘米。 The hiatus was repaired with anterior cruroplasty without posterior dissection when a hiatal hernia less than 3 cm was present and with hiatal dissection and anterior and posterior cruroplasty when >3 cm. A methylene blue leak test was performed at the end of the procedure.

3所示。结果

病人特征详细表1。在过去的5年,1070例腹腔镜袖胃切除术病例进行,共有14个(1.3%)发生泄漏。研究期间,泄漏率从2012年的3.8%的速度下降,到2013年的3.7%,到2014年的1%,到0%之后(表2)。所有的泄漏(100%)发生在胃食管交界处的3厘米,近端套短纤维线。所有的泄漏与内镜治疗后支架解决,或结合内镜治疗和外科手术。没有任何的死亡率的1070例病例中,包括所有的泄漏的情况下,但一个病人经历了长时间的ICU停留和再手术手术大约26周的持续复苏。减肥结果相比的情况下执行从2012年到2015年,84%的病人体重在6个月后的跟踪记录他们的袖子过程在2012年,2013年的86%,2014年81%,2015年为88%。减肥结果报告为失去体重的百分比(% BW)和体重指数超过了损失百分比(% EBMIL)。平均体重损失百分比在6个月时为22%,23%,26%,和24%,分别,不是每年显著不同(方差分析)。

识别技术元素在泄漏率从3.8%到0%的变化如下:(1)使用40分级标定管(图1)。(2)允许慷慨的体积在分级标定管切迹的曲线(图2)。(3)避免混乱的cardiotuberosity分支作为供血动脉近端胃贲门地区,尤其是后方(图3)。(4)左斜线性订书机和超过15毫米远离真正的胃食管的结。(5)使用蓝色或3.5毫米组织订书机墨盒在近端胃没有主要强化(图4)。(6)应用纤维蛋白胶密封胶(Tisseel,巴克斯特公司)主要线。(7)上手,打断了缝合线转化主要行近4厘米的袖子。(8)并列的网膜在接近完成的主要线(图5)。(9)缝合网膜回到中期和更低的主要线防止潜在的阻碍“风筒”畸形。(10)避免1-stage校订的袖子随乐队移除。代表发生泄漏和时间表的实施技术更改显示在图6。

每个13校订的病例报道表示伴随腹腔镜切除胃带和转换成一个套筒胃切除术。一个在2013年和2014年期间各年的泄漏发生在一个修正的情况下,泄漏总量2/13的风险,或15%,在修正的情况下。最后泄漏发生在修正的情况下,2014年3月之后没有进一步修正的乐队与套筒进行删除。自2014年3月,超过650个连续腹腔镜袖程序执行没有泄漏。

4所示。讨论

胃泄漏后套胃切除术仍是套筒胃切除术最严重的并发症。泄漏通常亚急性性质和可能会出现一个懒惰的,几周,甚至几个月,手术后(5,13]。治疗包括建立足够的排水系统和利用内窥镜支架,内腔缝合,纤维蛋白封闭剂,和手术修正14- - - - - -21]。许多程序可能需要解决套管泄漏,病人和发病率和成本可能相当大。

胃套管泄漏的病因已被广泛讨论和辩论。在我们的中心,所有的泄漏套筒病例在过去8年,是否在我们的中心或中心然后转移到我们的护理外,发生在近4厘米或更少的袖子。高百分比的发表的病例发生在这个位置5- - - - - -8]。因素包括组织缺血,管腔内的压力升高,主机受损的治疗,和次优关闭技术包括可怜的订书机高度的选择,主要畸形,或血肿形成。血液供应一直作为一个关键因素在决定主要线和吻合的完整性。佩雷斯发表的最近的优雅的尸体的血管解剖学研究表明动脉血液供应的脆弱性近端套,几乎所有的泄漏。具体来说,中断后附件的近端套可能会扰乱cardiotuberosity胃左动脉的分支(6]。很明显的解剖研究,近端套容易破坏血液供应源于分工的这些小动脉近端胃后壁的。在手术过程中,常常可以看到后附件内小血管外科医生游行沿着套筒(图检查3)。保存这些附件船可能保存重要的近端套的血液供应,减少泄漏的风险。

病人的选择往往是理所当然地认为是最重要的因素在预测泄漏和其他并发症。烟草使用、类固醇和医学免疫抑制,supermorbid肥胖、非甾体抗炎药的使用,糖尿病、营养不良、克罗恩病、和修正的过程已经增加胃泄漏率(21- - - - - -23]。当我们努力修改风险因素可能被修改和屏蔽禁止患者风险,我们不能作为一个实际问题拒绝所有患者危险因素。8泄漏情况下的两个在过去3年的修正的过程消除胃乐队和转换成一个袖子。由于这些情况下,和其他文献报道[22],我们改变的政策进行了转换和6个月间隔带切除和套筒胃切除术和经历没有泄漏。

管腔内的压力被认为是一个因素,可能导致增加泄漏从主食行,一个逻辑论点和支持的测量内套筒内胃管腔内的压力高于roux - en - y胃旁路手术后胃袋(24,25]。胃出口梗阻和后续增加管腔内的压力可能会促进主要线泄漏。前所述狭窄、扭曲或“风筒”畸形可以导致胃出口梗阻,每个被描述的技术减少或抑制(26]。给敬而远之的校准管或上浆探条腔和切迹最小化缩小,并缝合网膜中期和远端主要线pex胃低阻碍扭曲或部分阻碍畸形。

主食高度和使用的主要行强化材料广泛讨论与泄漏率与他们联系。虽然初始爆破压力减少主食线强化使用时(27- - - - - -29日),有相互矛盾的证据表明,加固材料降低泄漏率的主要线路更多的延迟时间内最常见的胃袖泄漏(12]。更大的共识是发现目前主要与主要出血减少线加固材料,最常遇到的问题降低胃腔。很明显,在近端胃组织厚度相当薄腔。2012年之前,我们的情况下进行厚组织加载(雁行式4.1毫米,Ethicon公司)主要线强化使用牛心包的远端胃(Peristrips)。主食高度直径3.5毫米的近端套已经被认为是最合适的套筒胃切除术工作组(5),使用这种薄主要高度(雁行式3.5毫米,Ethicon corp .)没有主要在近端行钢筋套筒已经0%的技术泄漏的一个元素。

校准管尺寸仍然是一个争论话题减肥外科医生,之间的共识小组推荐一个探条大小32 Fr和40 Fr (5]。一些作者报道更大成功减肥小探条大小,和一些作者指出协会增加较小的泄漏和狭窄的并发症探条大小(3]。因为主要线路泄漏有如此高的发病率和卫生保健费用的成本,我们已经等方法,防止泄漏是至关重要的。2013年,套筒胃切除术与34 Fr bougies程序进行;2014年34 Fr和40 Fr探条大小使用,在2015年和2016年,所有情况下进行与40 Fr探条0泄漏。

纤维蛋白封闭剂促进了它们的有效性,减少各种出血手术组织。科塔姆等人报道的成功使用Tisseel实现1.6%的泄漏率的一系列126高bmi指数个人经历的袖子胃切除术30.]。可能没有不利影响从纤维蛋白封闭剂的应用,并从研究肝和胰腺组织的间接证据,泄漏可能会降低应用程序的纤维蛋白封闭剂(Tisseel,巴克斯特公司)31日,32]。

网膜的同位语或网膜成形术,主食线可能会被认为是一个技术将一个页面从历史穿孔的外科修复胃使用一个网膜的补丁,一个广泛成功的技术(33]。在某些情况下,附件的网膜脾脏或腹侧壁防止网膜自由迁移到近端短纤维线,在这种情况下,我们认为是有意义的自由网膜,可能这样做,同时保持其血液供应。

伴随食管裂孔疝修复的作用,选择修复技术,加强脚修复是否继续在减肥中定义文学。中断和角度的增加解剖他理论上可能加剧已经荡然无存了灌注的近端胃底部已观察到在肥胖个体(34]。在发表的研究中,没有明确的泄漏率和性能之间的关系同时食管裂孔疝修复(35,36),最近的一项前瞻性研究中,96名患者接受了完整的通用电气结动员、曝光,hiatoplasty,和伴随的套管导致0泄漏37]。在本系列中,修复食管裂孔疝似乎没有影响泄漏的风险。食管裂孔疝修复的最佳作用在套管胃切除术仍有待定义。

“学习曲线”可以形容无形的改进来自经验和导致减少并发症。与其他研究已经完成(38],本文试图确定颗粒的元素“学习曲线”,可能导致减少套管泄漏。

每个元素可能讨论降低泄漏率,为其贡献和未来的研究无疑会进一步的这些元素只是不必要的漏率仍然达到0%。可以认为,在本系列中,小未定义的学习曲线神秘扮演了一个角色,因为外科医生在2009年开始执行的袖子胃切除术后执行超过2000 roux - en - y腹腔镜胃旁路手术的病例。发生了微小的变化与助理和员工过去7年。还有待观察,如果其中一些技术元素,改变一个40 Fr探条和减少紧张在探条远端胃和切迹地区将导致破坏减肥在较长时期。如果这是事实的话,那么我们面临一个复杂的讨论减少并发症的权衡与最大减肥导致套管胃切除术。我们认为它可能创新校订的和医学指导减肥选项包括内窥镜修订、饮食计划,处方药物疗法可以减轻体重的差异可能发生在较长时间内所述技术变化的结果,以防止泄漏。

害怕并发症仍是最被广泛引用反对减肥手术推荐中提到医生,它仍然是最广泛引用反对减肥手术患者最需要它(39]。如果我们要给更多的人带来这个拯救生命的干预措施,那么我们必须无情地减少并发症,套筒胃切除术最严重的泄漏。本文的主要弱点是这些技术元素提供了一种观察方式,每个不严格而以随机的方式。希望确定这些元素在这种细粒度的方式可以帮助刺激更详细检查的最佳方法,以减少并发症。

5。结论

在本系列在5年时间内,一个序列的技术变化是为了防止套筒胃切除术最严重的并发症,即主要线泄漏。总的来说,这些技术元素已经成功地减少了泄漏率从2012年的3.8%到2015年的0%和2016年6个月体重没有变化的结果。连续超过600套胃切除术手术现在已经执行没有泄漏。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

华纳博士负责数据分析和解释数据的手稿。他导致了草稿,重要的修订手稿和批准了最终稿。华纳博士持有的所有方面的责任手稿。船闸博士负责这项研究的概念和设计,以及数据采集和分析。他起草和修订后的手稿,批准了最终稿。船闸博士持有所有方面的问责手稿。

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