并发症,微创手术技术,与食管切除术后增加的成本

文摘

背景。微创食管切除术(米氏)技术提供类似肿瘤和手术结果开放的方法。米氏医院成本的影响并非良好的文档记录。方法。我们回顾了电子记录病人的食管切除术在一个学术机构在2012年1月和2014年12月之间。食管切除术技术分为开放、混合、米氏,transhiatal食管切除术。单变量和多变量分析来评估手术的影响食管切除术后医院总成本。结果。80名患者被确认:11、11开放,41混合,和17米氏。住院的平均总成本是31375美元,是类似的手术技术组之间。米氏与术中成本较高,但不是医院总成本。多变量分析显示,并发症的存在,增加了年龄,美国麻醉医师学会四级(ASA4)和术前冠状动脉疾病(CAD)显著增加成本。结论。尽管米氏的协会与更高的操作成本,医院总成本并不是不同的手术技术组之间。术后并发症和严重术前并存病是医院的重要动力与食管切除术相关成本。基于临床外科医生应选择技术因素,而不是成本的影响。

1。介绍

微创技术是一个流行的替代传统的公开方法在几乎所有外科学科。早期关注这些技术潜在的增加操作成本相对于开放手术(1]。在腹部外科手术的研究成本,包括胆囊切除术,阑尾切除术,手术回流,胃分流术、腹疝修补术,和结肠切除术,驳斥了这种担忧,表明微创技术可以降低ICU招生,减少并发症,缩短住院时间,资源利用率和减少出院后,所有这些导致医院总成本(2- - - - - -4]。作为卫生保健预算受到审查,手术的费用应该评估,以确保卫生保健资源的最优使用相对于他们的临床受益。特别是接受食管切除术的患者与高发病率相关的并发症和长期发病率(5]。

外科技术的进步和围手术期标准大大降低发病率和死亡率与食管切除术(6]。大量的研究集中在微创食管切除术的临床结果(米氏)已经证明了改进的手术和临床结果,如减少失血,减少住院时间,减少肺部并发症(7- - - - - -9]。混合方法,利用内窥镜和传统方法的组合,也被研究过,说明临床益处相比传统技术(10,11]。然而,有小米氏和混合过程的经济数据结果与传统方法相比。很少公布数据显示米氏可能导致减少或类似的成本(12]。刘易斯2009年欧洲研究米氏和开放的艾弗食管切除术报告了类似的成本和安全,但这个报告并不是混杂因素调整的成本在他们的分析13]。

我们旨在分析与食管切除术相关的成本评估微创之间是否存在成本差异,混合,和开放的方法,如果是这样的话,哪些地区的病人遇到包含成本差异。我们假设会有微创和开放的技术和成本差异,单个组件,如术中成本或ICU成本将占大多数的差异。

2。方法

所有患者进行食管切除术学术医学中心被确定通过前瞻性维护数据库2012年1月至2014年12月。临床数据被从机构的数据库中提取和匹配与制度成本数据从UH-Socrates平台(苏格拉底分析,克利夫兰,哦)。本研究的机构审查委员会批准的机构。所有的数据进行了分析使用占据/ SE,版本13.0(占据Corp .,大学城,TX)。

从临床数据库变量提取包括人口、术前并存病,过程特点和术后并发症。术前特征提取包括年龄、身体质量指数(BMI)、高血压、冠状动脉疾病(CAD),化疗或放疗之前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、充血性心力衰竭(CHF) Zubrod类,和美国麻醉医师协会(ASA)类。术前化疗或放疗被用作代表肿瘤的特点。手术类型分为transhiatal(颈部和腹部切口),开(开放开胸和开放剖腹手术),混合(视频辅助胸外科(槽)或腹腔镜检查程序的一部分),或纯粹的微创(大桶和腹腔镜检查)。艾弗·刘易斯和tri-incisional食管切除术可以使用混合动力和米氏执行技术。其他地方有完整的解释这些程序(7]。决定使用一个特定的技术在主治医师的自由裁量权。再次手术和/或术前化疗或放射治疗没有禁忌症进行微创的方法。并发症从数据库中提取和验证了图表回顾。并发症包括返回手术室记录,术后感染、心律失常、呼吸系统问题(包括再插管和肺炎),术后输血,意外进入重症监护室,被归类为定义的胸外科医师协会(14]。病人有任何记录并发症,无论并发症严重,被归类为有并发症。

感兴趣的主要结果是总成本的住院治疗。实际医院成本从机构的金融数据库提取数据。患者不完整的成本数据被排除在外。成本分为以下成本中心类别:麻醉、重症监护室(ICU)、实验室、手术室、遥测地板,和所有其他费用,包括心脏、制药、放射学和物理治疗成本。每个病人的总成本计算成本的总和为所有类别的成本中心。

描述性分析来确定术前的分布特点和并发症。由于非正态的分布成本数据由于几个异常值高,非参数测试是用于成本分析。数据中位数和四分位范围。卡方或确切概率法,如合适,是用来确定分类变量组之间的差异。克鲁斯卡尔-沃利斯执行单向方差分析,以确定是否存在成本差异;两两组间比较差异确认时被执行。p值小于0.05被认为是显著的。

并利用多元回归方法分析术前和手术变量成本的影响,包括相关的术前变量以及手术类型。术前临床变量,如年龄、术前化疗,和辐射,包括在模型中潜在的混杂因素。并发症被发现是一个重要的成本动因在最初的多元回归分析,因此我们进一步分层多元回归分析基于术后并发症的发生。模型1包括所有病人。为了区分并发症对成本的影响,我们创建了两个额外的多变量模型。模型2只包括患者无并发症和模型3只包括患者的并发症。

3所示。结果

在研究期间,86食管切除术4外科医生。八十例有完整的医疗记录和成本数据分析(表中1)。病人年龄范围从32到85岁,平均年龄为65年。最常见的术前合并症是高血压(55%),其次是糖尿病(,20%)。没有术前手术技术团体之间的特征差异。大多数患者术前化疗(,65%)和放射治疗(,63.8%)和术前化疗和放疗是类似的特工组之间。最常见的混合方法是(51.25%),最常见的表现与剖腹手术和大桶(,47.5%)。停留的平均时间(LOS)食管切除术后8位差7 - 9天。在洛杉矶手术类型(没有区别)。没有死亡在这群在食管切除术后的30天内。并发症发生在42例(52.5%)。最常见的并发症有心房纤颤((15%),吻合口漏(13.75%),肺炎,13.75%)。16例(20%)需要返回,其中包括患者需要内镜或支气管镜检查(即使没有干预进行)。频率表,列出了所有的并发症和回归的原因或者是可用的在线补充(表S1,在网上补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2016/7690632)。没有差别的并发症率不同的程序类型()。


	(差)或中值频率(%)					价值
	所有	的	开放	混合动力	米氏	价值

病人变量

(%)	80 (100)	11 (13.75)	11 (13.75)	41 (51.25)	17 (21.25)

年龄	65.2 (59.6−75.3)	67.4 (60.4−76.2)	65.1 (59.7−75.6)	64.7 (56.8−75.4)	63.4 (59.5−73.8)	0.891

性别						0.241
男性	59 (73.8)	10 (90.9)	6 (54.6)	29 (70.7)	14 (82.4)
女	21日(26.2)	1 (9.1)	5 (45.5)	12 (29.3)	3 (17.7)

术前并存病或治疗
高血压	44 (55.0)	4 (36.4)	6 (54.6)	25 (61.0)	9 (52.9)	0.550
计算机辅助设计	15 (18.8)	4 (36.4)	1 (9.1)	7 (17.1)	3 (17.7)	0.502
CTS之前	11 (13.8)	1 (9.1)	2 (18.2)	6 (14.6)	2 (11.8)	1.000
Preop XRT	51 (63.8)	7 (63.6)	5 (45.5)	29 (70.7)	10 (58.8)	0.455
Preop化疗	52 (65.0)	7 (63.6)	6 (54.6)	29 (70.7)	10 (58.8)	0.729
慢性阻塞性肺病	10 (12.5)	1 (9.1)	2 (18.2)	5 (12.2)	2 (11.8)	0.955
瑞士法郎	5 (6.3)	2 (18.2)	1 (9.1)	2 (4.9)	0 (0.0)	0.189
糖尿病	16 (20.0)	2 (18.2)	1 (9.1)	9 (22.0)	4 (23.5)	0.904

Zubrod类						0.851
正常的活动	33 (41.3)	5 (45.5)	4 (36.4)	15 (36.6)	9 (52.9)
有症状的	47 (58.8)	6 (54.6)	7 (63.6)	26日(63.4)	8 (47.1)

ASA类						0.573
二世	7 (8.8)	2 (18.2)	0 (0.0)	4 (9.8)	1 (5.9)
三世	69 (86.3)	9 (81.8)	11 (100.0)	33 (80.5)	16 (94.1)
四世	4 (5.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	4 (9.8)	0 (0.0)

手术的结果

或时间(分钟)	441 (399−511)	330 (307−348)	449 (397−486)	437 (410−480)	527 (461−581)	< 0.001

洛杉矶(天)	8 (7−9)	7 (7−12)	8 (7−13)	8 (7−9)	7 (6−9)	0.476

术后并发症	42 (52.5)	5 (45.5)	5 (45.5)	23日(56.1)	9 (52.9)	0.912

数据提交(%)为分类变量或中位数(四分位距)连续变量。
p值显示确切概率法对分类变量和克鲁斯卡尔-沃利斯单向方差分析测试连续变量。
差:四分位范围。:transhiatal食管切除术。米氏:微创食管切除术。Preop:术前。CAD:冠状动脉疾病。CTS:心胸外科手术。XRT:放射治疗。慢性阻塞性肺病=慢性阻塞性肺疾病。瑞士法郎:充血性心力衰竭。ASA:美国麻醉医师学会。 LOS: length of stay.

这个过程的平均总成本和相关的住院是31375美元(差26487 - 48906美元)。图1描述了每个手术技术范围的总成本。手术室成本是成本和最大的子类型占10449美元(差9108 - 14599美元)或大约33%的总成本与过程有关。平均总成本和成本与每个手术技术关联子组表中列出2。每个程序类型相似的医院总成本()。麻醉,或者和地板non-ICU食宿成本,然而,不同的组()。具体来说,米氏与增加或成本相对于每个3其他手术类型,增加麻醉成本相对于transhiatal和混合食管切除术,并增加non-ICU食宿成本相对于。有一个趋势在米氏患者降低ICU成本()。中位数为所有手术操作时间是441分钟。操作时间大大延长了米氏相比其他手术(、表1)。手术时间有关或成本(图S1),这占大多数的变量或成本上升与米氏有关。


成本中心	中值(%)位差					价值
成本中心	所有的病人 ()	的 ()	开放 ()	混合动力 ()	米氏 ()	价值

或	10449美元(33%) 9108−	7703美元(28%) 7274−	10903美元(31%) 9992−	10099美元(35%) 9081−	15732美元(44%) 11721−	< 0.001
Non-ICU食宿	8294美元(26%) 6791−	5556美元(20%) 5261−	8334美元(24%) 6660−	8294美元(29%) 6945−	10845美元(31%) 8294−	0.005
加护病房	4414美元(14%) 3111−	8117美元(29%) 4139−	8277美元(24%) 4541−	4316美元(15%) 2270−	4139美元(12%) 2270−	0.085
麻醉	2204美元(7%) 1918−	1644美元(6%) 1413−	2374美元(7%) 2016−	2148美元(7%) 1920−	2946美元(8%) 2382−	< 0.001
实验室	1807美元(6%) 1274−	1610美元(6%) 1294−	2238美元(6%) 1782−	1692美元(6%) 1167−	1817美元(12%) 1570−	0.271
其他	3706美元(12%) 749−	3411美元(12%) 1311−	6067美元(17%) 1544−	3518美元(12%) 0美元−	4151美元(12%) 2241−	0.659

总	31375美元 26487−	27835美元 23626−	35002美元 24589−	28710美元 26469−	35508美元 30101−	0.135

其他费用包括制药、放射学、心脏和物理治疗成本。
值表明克鲁斯卡尔-沃利斯单向方差分析测试连续变量。
差:四分位范围。ICU:重症监护室。或者:手术室。:transhiatal食管切除术。米氏:微创食管切除术。

我们也指出,对于所有程序执行,并发症的发生明显增加医院总成本。未经调整的总成本增加的一个相关的术后并发症是17804美元(95%可信区间7840 - 27758美元)。与最大的成本增加是再插管相关的并发症和相关成本增加了20777美元。吻合的泄漏与平均14025美元的额外费用。

通过多元回归、ASA四级增加年龄、术前冠状动脉疾病和并发症的存在与医院总成本增加(表相关联3)。与每个手术类型相关的总成本在统计学上具有可比性。术前诊断高血压似乎成本“储蓄”21226美元。患者无并发症,没有单因素增加(或减少)的总成本。患者并发症、年龄、术前冠状动脉疾病,和ASA四级与医院成本较高有关,和高血压也是成本在这组“储蓄”。


变量	所有情况下		情况下没有并发症		例并发症
变量	系数	价值	系数	价值	系数	价值

并发症	17385美元	< 0.001

年龄(y)	695美元	0.001	240美元	0.196	804美元	0.025

HTN	−21226美元	0.000	−1438美元	0.770	−33324美元	0.001

计算机辅助设计	16189美元	0.006	−5831美元	0.502	22838美元	0.008

Preop ChemoXRT	−5173美元	0.252	6317美元	0.186	−10660美元	0.119

慢性阻塞性肺病	−7118美元	0.341	5156美元	0.555	−17171美元	0.152

瑞士法郎	2995美元	0.770	−4522美元	0.745	6547美元	0.680

糖尿病	−630美元	0.910	9901美元	0.142	−216美元	0.980

Zubrod症状	90美元	0.984	4887美元	0.270	2197美元	0.777

ASA类
二世	1		1		1
三世	13691美元	0.076	7406美元	0.246	28676美元	0.053
四世	47180美元	< 0.001	n /一个		60294美元	0.003

过程
的	1		1		1
开放	8332美元	0.308	2304美元	0.746	13865美元	0.319
混合动力	−2581美元	0.698	−6988美元	0.259	13858美元	0.907
米氏	9127美元	0.216	6457美元	0.353	1375美元	0.909

常数	−17170美元	0.275	2845美元	0.838	−11753美元	0.655

观察	80年		38		42

R平方	.5546		.4349		.6713

:transhiatal食管切除术。米氏:微创食管切除术。HTN:高血压。CAD:冠状动脉疾病。CTS:心胸外科手术。XRT:放射治疗。慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病。瑞士法郎:充血性心力衰竭。ASA:美国麻醉医师学会。

4所示。讨论和结论

在这项研究中,我们报告的并发症,术前特点,手术技术,食管切除术后影响住院病人住院费用。我们没有发现差异指数住院成本之间的各种手术。在其他研究中评估微创成本和开放食管切除术,Parameswaran等人发现手术成本上升和降低住院病人护理成本米氏和开放经胸廓的手术,但整体相似的成本(13]。值得注意的是,他们的成本分析利用计算成本,而当前的研究能够提取实际医院成本。据我们所知,目前的研究首次分析食管切除术手术技术对医院的影响成本实际病人使用成本。我们的研究也证实了Parameswaran的结果扩展使用的风险分析。

在分解成本,我们发现米氏与增加或有关,所有患者麻醉和遥测地面成本,尤其是在病人没有并发症的经验。增加遥测地面成本发现基于米氏反映增加non-ICU食宿成本由于减少ICU的时间比例。尽管没有达到统计学意义,我们相信米氏达到成本平价与其他程序抵消更高的术后护理,术中成本较低的成本在很大程度上降低成本与ICU的利用率。这是类似于其他领域的手术结果提出自2003年以来,(3]。

我们的数据支持越来越多的文献,微创手术可能会增加或成本,但可能总体成本节约当其他变量被认为是(4,15,16]。本研究证实了,我们还发现,这些发现米氏与更长和更昂贵的操作,但不与医院总成本增加有关。虽然在米氏的大部分成本增加与手术时间长,其它原因造成的高米氏运营成本可能与专业和/或一次性工具的使用。

因为手术时间成本的一个重要因素,我们认为,继续实施微创技术可能导致节约成本随着时间的推移外科医生更容易与这些方法和手术时间相应减少。阮等人报道减少108分钟在米氏操作时期104年一系列微创情况下,最终会导致更短的操作时间相比,开放食管切除术(17]。

虽然手术类型成本没有显著差异,术后并发症是显示在我们的分析是一个重要的成本动因。当正确的术前并发症和手术技巧,与术后并发症相关住院(或并发症)与总成本增加17835美元。这支持了先前的数据,术后事件涉及成本的增加18]。然而,应当指出,对于本研究中,我们没有区分严重并发症。并发症的严重性等级被发现显著提高医院成本(19]。术后并发症的关系对医院成本可能与不同类型的并发症或其严重性。在我们的群体中,例如,术后心房纤颤没有改变成本,而肺炎和吻合的泄漏导致成本增加。这些子组也不同,肺炎与ICU和放射学相关的成本增加,而吻合的泄漏相关的成本的增加non-ICU食宿(不加护病房或放射学)。

两个意想不到的发现从这个研究高血压和冠状动脉疾病的独立影响医院成本,所揭示的多变量分析。术前诊断的高血压与成本有关储蓄所有的病人和储蓄之间的21226美元的33324美元的患者中,术后并发症。冠状动脉疾病与整体的额外成本16189美元,这效果更加明显并发症患者为22838美元,即使纠正术后心脏并发症的发生。我们的数据不解释高血压可以节省费用,但我们假设诊断高血压可能是代理提高术前医疗管理。围手术期治疗的患者诊断高血压与β受体阻断剂或阿司匹林,例如,可能会影响围手术期的结果(或其严重程度),因此成本(20.,21]。进一步研究这种联系是必需的。

我们的研究设计也有一些局限性。手术技术在外科医生的自由裁量权,形成偏见的患者如何选择程序。我们已经试图减轻这种偏见在我们的分析中,通过调整混杂因素,但潜在的影响仍是回顾性的研究。此外,分析癌症不调整阶段,这可能是一个“成本与手术有关。我们试图减少临床阶段的影响包括术前化疗和放疗的糊涂,我们相信这是一个代理晚期疾病,在我们的多变量分析。另一个限制是,这些成本数据可能并不适用于其他机构。术后使用途径减少停留时间和避免不必要的影像学研究的可能不是代表一个更广泛的人口。此外,我们群的大小,同时比其他微创外科技术的成本分析,研究相对较小。进一步细分为4组可使组太小,即使他们识别差异存在(II型错误)。过去的缺点是,检查给出的数据只有住院医院成本的指数住院,并不能反映真实的经济影响的卫生保健系统”,包括相关费用重新接纳。 We believe that our data is nonetheless important in examining this “narrow” segment of cost because this cost remains the largest cost associated with esophagectomy and should include cost associated with most complications.

随着卫生保健成本的日益关注,我们相信,外科医生应该积极在成本控制中的作用。新兴技术有潜力增加成本没有显著的临床益处。这项研究表明微创技术没有更昂贵比公开的程序在我们的机构。鉴于没有成本的差异在这些群体中,我们提倡,外科医生应选择技术基于临床因素,而不是成本。我们还表明,某些患者术前特点及术后并发症有显著增加医院的成本。我们不提倡以任何方式,这些数据被用来“配给”护理病人可能花费更少。相反,我们认为,这些数据支持使用基于证据的指导方针,减少并发症;降低成本将是一个受欢迎的次生效应有更少的并发症。未来的研究才能确定护理路径在食管切除术可以降低医院成本多水平有关。根据医疗成本的不断升级,我们相信协议考虑成本优化(除了其他临床因素)应该实现和研究。

缩写

ASA:	美国麻醉医师协会
体重指数:	身体质量指数
计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
瑞士法郎:	充血性心力衰竭
慢性阻塞性肺病:	慢性阻塞性肺疾病
加护病房:	重症监护室
差:	四分位范围
洛杉矶:	滞留时间
米氏:	微创食管切除术
或者:	手术室
大桶:	视频辅助胸外科。

相互竞争的利益

作者没有利益冲突有关的出版。

补充材料

此表列出了所有的频率再次手术并发症和原因。的并发症手术技术组之间是相似的。

补充材料

引用

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