单切口腹腔镜方法的作用在肝脏和胰腺对于手术

文摘

介绍。单切口腹腔镜手术(SILS)已经得到了越来越多的支持在过去的几年里。叙述审查的目的是分析发表证据的使用和潜在益处SILS在肝和胰腺手术对于良性和恶性病变。方法。Pubmed和Embase数据库搜索使用的搜索条件“单切口腹腔镜”、“单端口腹腔镜肝脏手术”,和“胰腺手术”。结果。二十相关手稿肝脏和确定胰腺SILS切除术9。关于肝脏手术,尽管缺乏比较研究与其他微创技术,结果是可接受的,当考虑到某些局限性。对胰腺切除术,相比传统的腹腔镜方法,SILS产生了类似的结果关于内部和术后参数,包括住院治疗和并发症的长度。同样的,结果与机器人胰腺摘除术,除了手术时间越长报道与机器人的方法。讨论。尽管限制,发布的证据支持,SILS为肝脏和胰腺切除术是安全、可行的三级设置当由经验丰富的团队。然而,没有实质性的好处已被确认,特别是相对于其他微创技术。

1。介绍

单切口腹腔镜手术(SILS),首先描述了井上et al。1]二十多年前阑尾切除手术,获得了支持,改善手术美容的好处相比,多端口腹腔镜的方法,以及潜在的减少在此行中并发症的风险,如出血和内脏损伤,减少术后疼痛,缩短住院时间,和更快的恢复工作2- - - - - -6]。这种创新的方法进一步应用于广泛的操作,如胆囊切除术、胃切除术,结肠切除术,脾切除术7- - - - - -11]。对肝脏和胰腺手术,使用数据SILS仍局限于案例报告和小系列。

叙述审查的目的是分析发表证据的使用和潜在益处SILS在肝和胰腺手术对于良性和恶性病变。

2。方法

的文献搜索Pubmed和Embase数据库是由两个独立的研究人员(南汽和KD)使用搜索词“单切口腹腔镜”,“单端口腹腔镜肝脏手术,“胰腺手术”。搜索限于英语手稿。由于这是一个叙述评论,伦理批准并不是必需的。相关参考文献引用的文献进行了综述,包括在适当的地方。

3所示。结果

最初的文献检索发现51肝脏和21胰腺手术的出版物。例肝囊肿deroofing排除在分析之外。由于数量有限的数据,包括案例报告。出版物审查后,20手稿肝脏和胰腺SILS对于手术的9被认为相关和包含在分析(图1)。

3.1。肝脏对于手术

在过去的几十年里,已经取得了重大的进展领域的微创肝脏手术。现在完善,腹腔镜肝切除术是可行的和安全的,产生类似肿瘤的结果打开切除术,而导致更短的住院时间和失血(40- - - - - -42]。SILS是最近发展的腹腔镜肝脏手术方法与文献中给出的数据量增加。然而,没有研究比较SILS张开或者传统的多端口腹腔镜肝脏或机器人对于手术目前文献中可用。

各种限制与SILS被描述的方法,主要对病变的大小和位置,病人的身体质量指数(BMI)。交通便利,表面的病变段II, III, IV, V,八世(20.,28)更可取,即使大或技术上更有挑战性的位于肿瘤切除术较优惠的被描述技术(表增加经验1)。对病变的大小,大多数组织采用< 2.5直径5厘米的切断恶性和良性肿瘤(< 10厘米12,14,20.- - - - - -22,27,28,31日]。更大的恶性病变的切除也被描述(15,20.,22];不过大的潜在延长切口的提取标本失败SILS[的目的27]。其他禁忌症包括血管或肝外参与和病态肥胖20.,27,28]。尽管上腹部手术史是某些群体的相对禁忌症(28],SILS肝切除术前肝切除术患者(22),以及一个同步肝脏和结肠切除术(22),已被描述。

技术的详细描述超出了本文的范围。简单地说,逆向定位病人仰卧位仰卧,双腿分开促进初级医生的位置(15,21,22,26- - - - - -28]。病人在左外侧或semilateral定位位置也被描述(15]。Transumbilical切口3-trocar技术已经被大多数团体,在右上象限的切口也被描述(15,24]。后者可能成为有用的设置的门脉高压与脐静脉曲张或病变在遥远的片段。标准的肝切除技术是使用超声波和其他能源设备的组合,剪辑,订书机。阐明仪器和范围也在某些情况下使用。

平均手术时间(表70至227分钟1)。对于较大的切除术手术时间(左或右肝切除术)报道不同的110至545分钟。0 - 26%转化率多端口腹腔镜或开放手术和可接受的肝脏对于手术失血报告(表1)。平均住院时间报道1 - 11天(大切除术2 - 10天),住院时间较长的被归因于术后并发症。

3.2。胰腺癌手术对于

与肝脏手术、微创方法已经获得支持领域的胰腺癌手术。发表的证据表明,腹腔镜胰腺切除术有类似肿瘤结果开放手术和额外的好处对术后疼痛和发病率(43- - - - - -45]。SILS方法不完善,只有少数情况下和小系列文献中报道。SILS胰腺切除术的适应症包括各种病态,良性和恶性(表2)。由于技术挑战,通常使用严格的选择标准。较小的病变(< 3.5厘米)是可取的,虽然还有更大的描述。理想情况下,病人应该有一个低BMI,没有以前的腹部手术史,偏爱它美化(38]。所有发表的病例进行积极病变位于胰腺的身体和/或尾,包括远端胰腺摘除术、有或没有脾保存。例外两个局部病变的婴儿,割断与其中一个去核的情况下pancreatoblastoma从胰腺的负责人39]。

与每一个腹腔镜手术,病人定位非常重要。仰卧位(2,32,34,36,38,39),对侧(35],semilateral [33,37与[]的位置2,32,34,38,39)或没有腿分开描述,而反向仰卧建立气腹后所使用的所有组。报告中描述的手术技术是相似的小修改。脐切口为主,剩下一组描述pararectal切口非常远端损伤(33]。最常见的一种3-trocar技术(32,34,35,37- - - - - -39)是使用,而使用范围和仪器不同(具棱角和连续报道)。随后解剖后标准腹腔镜步骤使用能源设备密封的小血管,当主脾血管保护一般使用订书机或剪辑。订书机是用于胰腺实质横断。胃牵引缝线已经被一些组织来促进更好的曝光的胰腺2,32,34,35,37]。平均手术时间据报道在145和330分钟0 - 19%转化率和失血(表可以接受的水平2)。2和7天之间的平均滞留时间不同,而最常见的并发症是术后胰瘘的形成。

尽管小数量的情况下,两个单中心回顾性研究结果相比SILS方法与传统腹腔镜远端胰腺切除术(33,38]。都无显著差异在两组之间的病人的特点。更具体地说,没有显著差异对于患者的年龄(33,38],[ASA类33)、性别(38,体重和体重指数(33,38]。同样,没有显著差异的大小(33,38)或类型(38)的病变。术中参数,如手术时间(33,38],失血[33,38),和转化率打开程序38),也比较,以及术后的参数,比如疼痛(38),住院时间(33,38),和并发症33,38]。

比较SILS和机器人远端胰腺切除术和脾切除术也被报道,也基于单一中心的回顾性分析,其中包括病例进行恶性疾病(36]。除了长的手术时间报道的机械方法(297和254分钟,),没有发现显著差异对患者的年龄、BMI、失血、转化率和大小的肿瘤。值得注意的是,该组织承认的偏好向SILS方法患者正常或低BMI,操作空间在这些患者可能没有足够的有效使用机器人手臂。术后并发症率两组间可比性也;然而机器人组的死亡率的报道。

4所示。讨论

SILS是一种微创手术的最新演进,在腹部手术越来越多的利用。肝脏和胰腺中使用的证据对于手术是稀缺和有限的案例报告和小案例系列出版。

SILS的主要优势是它美化,最小的好处或没有伤痕访问所倡导的各种团体(14,15,27,30.,34]。这也带来了更低的港口网站相关并发症的风险,如内脏损伤和出血,以及潜在的减少术后疼痛,减少住院时间,和更快的恢复工作2- - - - - -6]。在肝脏和胰腺对于手术的好处SILS仍不清楚。由于缺乏前瞻性和随机SILS之间的比较研究和其他微创方法,如传统的多端口或机器人技术,目前的证据是基于小病例的回顾性分析系列(33,36,38]。然而,随着SILS是一种相对较新的方法和国际经验还小,未来的潜在益处可能更明显。

SILS被认为是比标准多端口腹腔镜微创但具有显著的技术困难和局限性。主要来自困难由于缺乏空间和三角测量仪表。因此,SILS主要局限于低BMI患者无腹部手术史。铰接腹腔镜望远镜和仪器也被利用来解决这个问题,但显著增加操作的成本(34]。在主要的背景下对于手术,如肝脏和胰腺手术,缺乏空间和三角可能妥协切除的解剖和潜在的利润,而重要的演习,如访问门,普林格尔,或其他紧急止血剂演习,变得非常困难申请(27]。仪器的长度也是一个潜在的问题对肝切除术和小远端胰腺病变。通过脐SILS切口,有时仪器不够长,达到整个解剖表面。有些团体所描述的使用左右上象限港口要解决这个问题(15,24,33),甚至定制了仪器的设计(15]。此外,少量的港口和空间限制收缩功能。这是特别重要的在胰腺的设置对于手术,在胃牵引缝线已经被一些组织使用(2,32,34,35,37]。

许多外科医生喜欢离开腹部流失在肝脏和更常见的胰腺切除术的设置。有些团体报道脐端口的使用作为一个排水出口网站(2,35),而不需要使用额外的5毫米端口可以随后被转化为排水出口的网站也被报道(34]。尽管SILS的一个潜在的缺点可能是风险增加发展的切口突出由于长切口插入的SILS港口系统,这是不支持的证据(表发表1和2)。

关于它的主要潜在好处,改善手术美容,很多报告显示很好优秀的结果(13,21,26,30.,34,35,38),用更少的瘢痕(38)它美化和改善(15,28)对肝脏(13,15,21,26,28,30.和胰腺切除术34,35,38]。尽管许多系列报道高水平的病人满意度(13,14,21,28),只有一个研究测量在第一次术后复诊SILS肝切除术后(21]。当被要求归类他们的审美满意度差,公平的,很好,还是很好,大多数患者()非常满意,一个病人报告好的审美效果。

绝大多数的经验SILS在肝脏手术指小切除术(nonanatomical,左外侧sectionectomy和侧),只有7主要肝切除术的文献报道(表1)。限制高水平的技术困难,至少在一开始的学习曲线,使用SILS方法小,表面,容易损伤。人们普遍认为,理想的情况是,患者应该有一个低BMI和没有以前的上腹部手术,尽管这些异常也被报道(22]。尽管肝切除术在侦测可能会造成更大的挑战,SILS也被描述在这组病人。尽管如此,大多数情况下仅限于儿童早期阶段患者(12,20.,28,31日),只有在孩子的B(3例报告12,31日C)和1例儿童患者(31日]。少量的报道SILS肝切除术在文献中排除了直接与腹腔镜手术进行比较。尽管如此,平均手术时间70 - 227分钟不是大大不同的时间(99 - 331分钟)报道腹腔镜肝切除术(42]。同样,估计失血(< 50 - 500毫升SILS和50 - 659毫升腹腔镜(42])也类似。0 - 26%转化率的广泛反映了技术上的困难和长SILS方法的学习曲线。增加经验这预计接近4%的转化率42腹腔镜的方法。没有报道SILS肝切除术后,死亡率低并发症率和只报告了3例肝脏特定的并发症(表1)。这些结果与低死亡率(0.3%)和发病率(10.5%)利率的腹腔镜肝切除术后(42]。记住的技术局限性SILS方法,尽管缺乏随机控制试验和前瞻性对比研究SILS和多端口之间的腹腔镜手术,通常发表的证据支持这样的观点,SILS为肝切除术是安全、可行的三级设置当由经验丰富的团队。

关于胰腺癌手术,只有有限数量的报告可对SILS远端胰腺切除术有或没有脾切除术,支持其安全性和可行性在适当的设置。绝大多数病例的良性疾病只有4例为恶性病变(3胰腺导管腺癌和肾癌转移胰腺)(表2)。任何结论对胰腺癌的好处SILS对于手术应谨慎,由于缺乏随机试验和前瞻性研究。基于两个回顾性比较案例系列,结果SILS和传统的多端口之间腹腔镜方法是类似的,没有任何实质利益在手术时间、失血量、术后疼痛、住院时间、并发症率(33,38]。这凸显了问题的上下文中的任何实际价值的SILS胰腺手术。相反,这种方法的支持者认为,它实实在在的利益可能会变得更明显增加经验和不断发展的技术,一个论点也是有效的腹腔镜手术在开发的早期阶段。此外,这一问题变得更加复杂的后一个回顾性病例系列报道之间的比较结果SILS和胰腺的机器人手术36]。再一次,没有任何有力的证据(前瞻性随机试验),SILS变得可疑的价值,特别是胰腺外科手术机器人已经得到了广泛的接受良性和恶性肿瘤切除术。另一方面,尽管没有成本比较两种技术之间的已经发表,机器人的方法可能会有更高的资本成本。

发表的结论,没有证据显示任何实质性的好处SILS在肝脏和胰腺的背景下对于手术,尤其是相对于其他微创技术,如多端口腹腔镜手术和机器人。进一步研究的前瞻性、随机对照试验需要安全的得出结论的价值这一创新的方法。

缩写

SILS:	单切口腹腔镜手术
体重指数:	身体质量指数。

相互竞争的利益

所有作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者的写作的手稿。思·a·Chatzizacharias博士和哈立德Dajani进行了系统综述。

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