改良腹腔镜的临床有效性Fimbrioplasty最小的治疗子宫内膜异位症和不明原因的不孕

文摘

客观的。研究生殖的结果修改腹腔镜fimbrioplasty (MLF),外科技术旨在提高的工作表面有毛缘的输卵管。我们假定通过MLF fimbrial功能的改善将会改善生殖的结果。设计。回顾性队列研究。设置。三级护理学术医疗中心。病人。最小的女性子宫内膜异位或不明原因的不孕症,期间经历了MLF诊断腹腔镜()或单独诊断性腹腔镜检查()。干预。MLF温柔,圆周的扩张的伞和裂解fimbrial粘连弥合fimbrial折叠。主要结果测量。主要结果是怀孕率和二次结果是怀孕的时候了。结果。MLF组的怀孕率为40.0%,而对照组为28.7%。MLF组的平均时间怀孕13周,相比对照组18周。MLF组的妊娠率明显高于对病人≤35 y(51.5%和28.8%),而不是那些> 35 y(17.6%和28.6%)。结论。MLF在怀孕率显著增加患者≤35 y。

1。介绍

卵子皮卡发生在midcycle优势卵泡,卵巢,fimbrial结束管交互背后的独头巷道附近的子宫(1]。导致卵子皮卡的因素,除了输卵管和fimbrial结构,尚未在人类特征但可能包括趋化因子、弹性黏液状的预测从伞,输卵管的蠕动或压力变化或周围的韧带2,3]。我们小组设计了一个程序指定为改良腹腔镜fimbrioplasty (MLF),提高卵子小伞,目标和正确的亚临床fimbrial病变,并提高工作fimbrial表面积。

对于喇叭咽鼓管功能正常,管必须专利,接近卵巢,自由移动。此外,伞必须为卵子皮卡有足够的表面积。伞需要密切不是为了获取卵子从卵巢表面各方;这可以可视化的内窥镜视频排卵(4]。

咽鼓管功能异常可能是一个因素在超过20%的夫妇原发性不孕(5]。评估输卵管架构可以用腹腔镜检查,可发现盆腔粘连或子宫内膜异位的存在。然而,腹腔镜检查是现在不经常不育的标准初步评估的一部分。Falloposcopy,插管的技术和可视化整个输卵管通过光纤成像通过子宫腔,能够检测和目标病变,碎片,粘连不可见或可检测异位或诊断性腹腔镜检查。即使今天这种技术是不那么受欢迎,很少利用,falloposcopy的结果表明,通常是有病理目前比被HSG和腹腔镜(3]。

目前,经验治疗原因不明的不孕通常包括三个卵巢刺激周期与克罗米酚柠檬酸盐或促性腺激素与宫腔内人工受精(IUI)。如果这种方法是成功,夫妻可以继续到体外受精(IVF)或诊断性腹腔镜检查6]。

这个项目的目的是检查MLF的有效性,执行一个小说,简单的手术技术,在最小的子宫内膜异位症患者的诊断性腹腔镜检查或原因不明的不孕。本研究回顾性分析妊娠率和时间MLF后怀孕。我们假设fimbrial MLF功能增强。

2。材料和方法

2.1。研究设计

相比这是一个回顾性队列研究,女性的生殖结果MLF在诊断性腹腔镜检查女性独自接受诊断性腹腔镜检查。这项研究是大学医院的机构审查委员会批准的医疗中心。生育史、手术信息,所有受试者和生殖的结果来自于先前存在的记录。本研究的主要结果是怀孕率,和二次结果是怀孕的时候了。

2.2。主题的选择

患者从数据库中发现511患者腹腔镜手术执行的生殖内分泌部门在2006年和2012年之间。MLF组由女性MLF在诊断性腹腔镜检查由詹姆斯·h·刘(JHL)。对照组由女性接受诊断性腹腔镜检查没有MLF的生殖内分泌部门其他成员。其他入选标准年龄小于42岁,最小的子宫内膜异位或不明原因的不孕症的诊断和适当的后续尝试怀孕。

我最小,或阶段,子宫内膜异位的定义根据美国生殖医学协会(ASRM)分类为表面的损伤小于3厘米(7]。不明原因的不孕症的诊断是当病人与正常排卵的不育和咽鼓管功能正常的精子数她的伴侣。这些都是由月经周期的规律性,HSG集团)分别和精液分析。子宫内膜异位病变很少时,他们可能会错过腹腔镜,导致病人被定性为“不明原因的不孕。“因此,在很多研究中,最小的子宫内膜异位和不明原因的不孕是在分析相结合。

术前,患者治疗的两组患者的整个生殖内分泌部门类似的术前疗程。Clomid和IUI的周期是由同一组以相同的方式管理护士。决定进行腹腔镜检查三组临床医师之间的相似,通常经过三次失败Clomid和IUI的周期。唯一的区别在他们的治疗是JHL选择执行MLF和另一组临床医生没有。

患者在腹腔镜检查排除其他程序执行时如宫外孕,双边输卵管切除术或salpingostomy,卵巢钻孔,或肌瘤切除术,因为这些可能会混淆MLF对生育的影响通过改变女人怀孕的能力。同时,10从每组的受试者失访。最后的样本大小是50 MLF病人和87个对照组。这项研究是动力至少50 MLF 57控制病人,病人和支持双重的怀孕率增加20%的基线(8]。

2.3。外科手术

在诊断性腹腔镜检查MLF的程序执行。JHL的患者,进行MLF作为额外在腹腔镜手术,无论存在与否的病理可见。

盆腔调查之后,两个5毫米附件港口被放置,一个在右下腹,另在左下象限。如果任何子宫内膜异位的证据指出,一个小确认活检拍摄,和骨盆的任何最小粘连细胞溶解。每个管的有毛缘的结束当时高架nongrasping仪器,和染料注入为了更容易识别输卵管腔。染料挤压的时候,一个小直角胆囊管夹是插入到fimbrial腔,轻轻打开5 - 7次,同时夹实现圆周旋转扩张,试图扩大表面积的伞(图工作1)。这是然后用相反的管重复。

在手术之前,管腔内的粘连除了有毛缘的结束没有可视化;然而,在某些情况下,管腔内的粘连是指出一旦夹开始扩张状。指出在这个时候没有的粘连严重阻塞输卵管腔,而是经常fimbrial折叠之间的桥梁。这些管腔内的粘连并没有持续记录,没有导致改变手术或术后管理。

2.4。统计方法

每个病人的图表了长达70周后过程或直到她怀孕。每个病人试图怀孕过程自然或补充后卵巢刺激各种治疗方案。其中包括克罗米酚、促性腺激素或clomiphene-gonadotropins组合,有或没有子宫内受精。手术后的治疗方法的选择是一个联合的决定由病人和她的医生。和排卵的刺激打算怀孕的女性,每个周期跟踪和记录的一篇论文中图表,包括长度和剂量的治疗和超声监测子宫内膜厚度和共显性的毛囊数量,有优势卵泡由平均直径至少15毫米尺寸。怀孕跟踪通过纸和电子图表的血清β人类绒毛膜促性腺和超声波,阳性血清β人类绒毛膜促性腺结果定义为大于10 IU / L。八MLF和13控制病人选择进行体外受精与上面的方法试图怀孕后平均为6个月。治疗周期的数据包括体外受精之前开始。

两组的人口统计和分析总结了单变量分析。生存分析使用kaplan meier情节是用来显示累积怀孕率两组,并确定平均怀孕时间。治疗(例数十分)所需数量计算治疗周期的数量需要达到一个怀孕。对于每一个结果,值小于0.05(双尾)是用来确定意义。受试者进一步一分为二成年龄组,≤35岁或> 35岁;然后这些年龄段的人口统计数据和结果进行了比较。

3所示。结果

3.1。基线特征

MLF和控制人群的人口统计特征如表所示1。两组相似的年龄、体重指数、吸烟史、伴侣的吸烟史、和长度的关系。有统计上的显著差异在两组之间的种族分布,具有更高比例的MLF集团报告种族白(80.8%比60.2%,MLF和控制)和较低的百分比为黑色(分别为6.4%和27.9%,)。没有观察到这些特征的差异对女性≤35岁y当比较MLF组和对照组;然而在体重指数有显著差异,平均BMI较低的年轻MLF组相比,年轻的对照组(24.9和28.5,)。


	所有科目			年龄≤35
	MLF ()	控制()	价值	MLF ()	控制()	价值

年龄	33.3±6.5	32.2±5.1	0.28	31.0±2.9	30.1±3.8	0.23
身体质量指数	25.8±5.5	28.2±7.8	0.04	24.9±4.6	28.5±7.3	< 0.01
种族
白色的	38 (80.8%)	49 (62.0%)	< 0.01	23 (76.7%)	37 (61.7%)	0.09
黑色的	3 (6.4%)	22 (27.9%)		3 (10.0%)	18 (30.0%)
其他人	6 (12.8%)	8 (10.1%)		4 (13.3%)	5 (8.3%)
吸烟史
曾经吸烟者	13 (26.0%)	26 (29.9%)	0.63	11 (33.3%)	21 (31.8%)	0.88
从未吸烟者	37 (74.0%)	61例(70.1%)	0.63	22 (66.7%)	45 (68.2%)	0.88
伴侣的吸烟
曾经吸烟者	15 (31.9%)	23 (27.7%)	0.61	10 (32.3%)	20 (31.8%)	0.96
从未吸烟者	32 (68.1%)	60 (72.3%)	0.61	21 (67.7%)	43 (68.2%)	0.96
长度的关系(年)	7.9±5.1	6.8±4.1	0.20	7.5±5.8	6.3±5.4	0.18
妊娠
0	24 (48.0%)	46 (52.9%)	0.59	36 (54.5%)	16 (48.5%)	0.57
≥1	26 (52.0%)	41 (47.1%)	0.59	30 (45.5%)	17 (51.6%)	0.57
第三天FSH	57±3.3	6.3±3.2	0.39	6.0±3.9	5.7±2.3	0.78
第三天雌二醇	45.1±38.4	36.5±27.1	0.22	50.7±45.2	36.7±26.6	0.11
(OCP之前使用
是的	30 (78.9%)	64例(83.1%)	0.59	19 (73.1%)	47 (82.5%)	0.33
没有	8 (21.1%)	13 (16.9%)	0.59	7 (26.9%)	10 (17.5%)	0.33
Chromopertubation
专利	47 (97.9%)	80例(96.4%)	1.00	31 (96.9%)	61例(98.4%)	1.00
≥1了	1 (2.1%)	3 (3.6%)	1.00	1 (3.1%)	1 (1.6%)	1.00
精液分析
正常的	15 (31.3%)	18 (26.1%)	0.54	12 (37.5%)	11 (22.0%)	0.13
不正常的	33 (68.7%)	51 (73.9%)	0.54	20 (62.5%)	39 (78.0%)	0.13

注意:腹腔镜fimbrioplasty MLF =女性接受修改。(OCP =口服避孕药片。数据表示为平均数±标准差年龄、BMI,长度的关系,第三天FSH水平,第三天雌二醇水平。数据表示为分子和百分比为所有其他因素(种族、吸烟史、妊娠(OCP使用之前,chromopertubation发现,和精液分析)。p价值观得到确切概率法或双尾t以及。

两组基线患者的生殖特征也显示在表1。两组比较,无显著差异在妊娠,第三天FSH水平,第三天雌二醇水平,之前使用口服避孕药丸,术中chromopertubation发现,精液分析结果。

单个周期导致怀孕和那些没有子宫内膜厚度(毫米和毫米,)和优势卵泡的数量(与,)具有可比性。

单变量分析检查了每个变量对生殖的影响结果,即年龄、BMI、种族、吸烟史、FSH水平,雌二醇水平,HSG发现,术中chromopertubation发现,和精液分析。这些变量被发现产生重大影响的结果(数据没有显示)。

两组手术时间十分相似(分钟和分钟,,MLF和控制)。最小的手术并发症指出每组(分别为0%和3.5%,,MLF和控制)。

3.2。生殖的结果

kaplan meier分析累积妊娠率如图2。总的来说,MLF组的怀孕率为40.0%,而对照组的28.7% ()。怀孕MLF集团的平均时间为13.4周相比对照组18.4周()(表2)。


	所有科目			受试者≤35
	MLF ()	控制()	价值	MLF ()	控制()	价值

怀孕的百分比	20 (40%)	25 (28.7%)	0.13	17 (51.5%)	19 (28.8%)	0.02
怀孕的平均时间(周)	13.4	18.4	0.27	10.8	15.7	0.27

注意:腹腔镜fimbrioplasty MLF =女性接受修改。数据表示为分子和比例的数量和百分比怀孕的女人。数据表示为平均怀孕时间对于那些怀孕的女人。p价值观得到确切概率法或双尾t以及。

图3显示了累积和女人怀孕率一分为二成两个35岁年龄组的截止y。这表明,年轻的群体,一个更高比例的MLF集团()怀孕相比对照组()(分别为51.5%和28.8%,)。然而,没有差异超过35年的妇女(17.6%比28.6%,)。MLF组的平均时间怀孕的年轻群体是10.8周相比对照组15.7周()。

的影响排卵的刺激和IUI在手术后的管理也被评估。夫妻两组经常与不同的方法多次尝试怀孕。治疗周期的分析表明,两组,MLF和控制,试图怀孕比例没有额外的药物(分别为16%和27%,),克罗米酚(48%和59.8,),与促性腺激素(32%和26.4%,);然而,更大比例的女性在MLF组试图怀孕clomiphene-gonadotropin使用组合疗法(分别为36%和8.1%,)。

所有怀孕周期,MLF患者怀孕没有排卵的刺激相比,35%的时间为对照组(28%的时间)。两组实现怀孕与定时性交40%的时间和IUI 60%的时间()。

受试者年龄≤35 y, MLF总体每周期妊娠率为22.7%比13.3%控制()。

例数十分是手术后的数量计算周期需要实现一个怀孕。所有女性的例数十分MLF集团6比8的对照组。女性年龄≤35 y, MLF组的例数十分4比8的对照组。

4所示。讨论

当前队列研究表明MLF期间执行例行腹腔镜检查导致的怀孕率大大提高51.5%女性≤35 y和更高的妊娠率为40.0%的趋势在整个MLF队列相比,诊断性腹腔镜检查。MLF也显示出一个趋势更短的怀孕时间:平均10周的女性≤35 y和13周的女性。

每周期MLF的怀孕率为22%,女性≤35 y为16%,所有的女性;这可以比较每个周期妊娠率为32.4%,所有年龄段的女性体外受精与输卵管不孕(9]。MLF的例数十分组4对女性≤35 y和6对于所有女性,可相比的例数十分3为所有年龄段的女性体外受精和女性≤35 y不孕的原因,基于历史数据(10]。

大多数人口的控制和MLF组类似的特性,除了少数民族分布对象的年龄和体重指数较低的年轻群体。这些观察结果可能会考虑到群体并不是随机的。然而单变量分析表明,这些因素极大地影响了结果。

关于目前的治疗趋势,手术的作用不明原因的不孕症的治疗在很大程度上取代了试管受精。然而,各种各样的手术选择优化输卵管功能可用,包括neosalpingostomy,传统fimbrioplasty, MLF。这些可以替代外科手术选项或前任为年轻女性体外受精和潜在选项。

最近的一个委员会意见的文章从美国支持的角色输卵管手术代替试管受精。委员会描述输卵管不孕症手术的好处,包括一次性过程,通常微创,这个过程允许多个概念的尝试没有额外的治疗,随着时间的推移,它会导致多个概念。委员会建议近端输卵管管子和腹腔镜fimbrioplasty或neosalpingostomy治疗轻度hydrosalpinges年轻女性没有其他病理9]。

MLF过程有很大区别传统的过程,称为“fimbrioplasty。”后,常与neosalpingostomy是相似的,但不同,技术,可见periadnexal病变细胞溶解,管子与钳扩张,和fimbrial桥梁释放(11]。这个过程表示为输卵管积水或已知的远端输卵管梗阻患者继发于盆腔感染或手术。修改fimbrioplasty (MLF)是用于专利管最小的患者子宫内膜异位或原因不明的不孕。传统fimbrioplasty目标可见病变,MLF的目标是正确的亚临床病变。

然而当前的研究的一个限制是nonrandomization最初的手术,手术后的治疗。另一个限制是温和的术后追踪损失以及中等大小的群体组织。结论将更强更大群体的大小。同时,MLF的可比性和对照组,手术后的治疗方案的可比性,长期随访期间加强学习。

鉴于我们有前途的初步结果,作者提出,目前的描述方法,MLF,女性将是一个辅助程序已经接受诊断性腹腔镜检查。将作为一个额外的步骤执行例行腹腔镜检查期间,类似的子宫内膜异位或chromopertubation闪光或切除。在这一点上,作者不推荐进行诊断性腹腔镜检查的目的仅仅是为了表现一种MLF而是已经只有一个计划进行腹腔镜检查。

5。结论

MLF微创手术技术,可以安全地纳入诊断性腹腔镜检查,可能是一种有效的替代用最小的子宫内膜异位或原因不明的不孕女性体外受精。目前发现需要进一步验证的一个更大的前瞻性,随机研究,以评估是否这个过程仍然是有效的在一个更大的人口和评估是否受益延伸到女性,年龄在35岁以上的y。

胶囊

提高怀孕率在女性≤35 y腹腔镜fimbrioplasty后修改。

信息披露

文摘部分提出了在美国/敌我识别联合会议,波士顿,MA, 2013年10月15日。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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